TIẾP CẨN QUẢN LÝ NGUY CƠ TIM MẠCH, CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ GÓC NHÌN CỦA NỘI TIẾT

Tiếp cận quản lý nguy cơ tim mạch chuyển hoá trên bệnh nhân đái tháo đường từ góc nhìn của nội tiết TS.BS Trần Quang Nam Khoa Nội Tiết BV Đại Học Y Dược TPHCM Bộ môn nội tiết, ĐHYD TPH

Trang 1

Tiếp cận quản lý nguy cơ tim mạch chuyển hoá trên bệnh nhân đái tháo đường

từ góc nhìn của nội tiết

TS.BS Trần Quang Nam Khoa Nội Tiết BV Đại Học Y Dược TPHCM

Bộ môn nội tiết, ĐHYD TPHCM

Được hỗ trợ bởi AstraZeneca Vietnam cho mục đích giáo dục Y khoa

Trang 2

Nội dung

1 Nguy cơ tim mạch chuyển hoá trên đái tháo đường

2 Kiểm soát nguy cơ tim mạch: Tăng đường huyết, THA, RL Lipid máu, béo phì

3 Chiến lược điều trị nguy cơ tim mạch, chuyển hoá

4 Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ của thuốc đái tháo đường

Trang 3

Đái Tháo Đường đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa làm gia tăng đáng kể nguy cơ

Trang 4

Tần suất ĐTĐ có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa ở Việt Nam

Tiểu albumin vi

thể

Tiểu albumin đại

thể

ĐTĐ khởi phát trẻ ĐTĐ khởi phát muộn

Yeung RO, et al JADE Programme Lancet Diabetes Endocrinol

2014; 2: 935–43

ĐTĐ khởi phát trẻ: trước 40 tuổi

ĐTĐ khởi phát muộn: sau 40 tuổi

Trang 5

Thách thức trong điều trị ĐTĐ trên

• Suy giảm chức năng tế bào Beta ưu thế

• Kèm bệnh lý đồng mắc, đặc biệt HC chuyển hóa và nguy cơ tim mạch

Trang 6

Nội dung

1 Nguy cơ tim mạch chuyển hoá trên đái tháo đường

Lipid máu, béo phì

Trang 7

Lợi ích kiểm soát đường huyết

Trang 8

1UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet 1998;352:854-65

2Holman RR, et al N Engl J Med 2008;359:1577-89

3The Diabetes Control and Complications Trial Research Group N Engl J Med 1993;329;977-86

4Nathan DM, et al N Engl J Med 2005;353:2643-53

5Gerstein HC, et al N Engl J Med 2008;358:2545-59

6Patel A, et al N Engl J Med 2008;358:2560-72

7Duckworth W, et al N Engl J Med 2009;360:129-39

Nghiên cứu Microvascular CVD Mortality

Action to Control Cardiovascular Risk in

Veterans Affairs

Theo dõi trong thời gian dài Nghiên cứu ban đầu

Các nghiên cứu lâm sàng chủ yếu về tác động của kiểm soát đường huyết tích cực

Trang 9

Mục tiêu điều trị ĐTĐ2 theo khuyến cáo của ADA 2017

<6,5%: nếu không bị hạ ĐH và tác dụng phụ

7-8%: tiền căn hạ ĐH nặng, bệnh kèm sống còn ngắn, BC tim mạch, có tình trạng bệnh làm khó đạt <7%

Tránh hạ đường huyết

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S48-S56

Trang 10

Lợi ích kiểm soát huyết áp

Trang 11

Giảm 10 mmHg HA tâm thu giảm tử vong mọi nguyên

CV disease CHD

Stroke Heart failure Microvascular disease Renal failure

Retinopathy Albuminuria

Favours BP lowering Favours control

Relative risk (95% CI)

Trang 12

Lợi ích kiểm soát RL lipid máu

Trang 13

CARDS: Statins Giảm biến cố tim mạch ở ĐTĐ

Colhoun HM, et al Lancet 2004;364:685

Trang 14

Lợi ích kiểm soát cân nặng

Trang 15

Nghiên cứu DPP: tác động của thay đổi lối sống

lên hội chứng chuyển hóa

Orchard TJ et al Ann Intern Med 2005;142:611-9

N = 3234 đối tượng RLDN glucose (FG ≥95 mg/dL); 47% không có HCCH lúc khởi điểm

0.75

0.45

0.15 0.30

0.00

0.60

Placebo (n = 490) Metformin (n = 503) Lifestyle (n = 530)

Trang 16

Can thiệp lối sống tích cực, tập trung giảm cân làm cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch (về ngắn hạn)

*p < 0.001 vs diabetes support and education

Look AHEAD Research Group Diabetes Care 2007;30:1374–83

Follow-up: 1 year

All 3 goals

Intensive lifestyle intervention

Diabetes support and education

< 7%

BP

< 130/80 mmHg

LDL-C

< 100 mg/dL (2.6 mmol/L)

20 40 60 80 100

2 4 6 8 10

Trang 17

Endpoint: Composite of CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke and hospitalisation for angina

Look AHEAD Research Group N Engl J Med 2013;369:145–54

Trang 18

Nội dung

Trang 19

Kiểm soát đường huyết và các yếu tố

nguy cơ khác để ngăn ngừa biến chứng

BP <130/80

HbA1C ≤7%

Thuốc:

Statins ACEi/ARB

Thay đổi lối sống khoẻ mạnh, giảm cân

Vận động thể lực Ngưng thuốc lá

Trang 20

Giảm nguy cơ tương đối sau 8 năm

Trang 21

Nội dung

Trang 22

Kỳ vọng gì về trị liệu hạ đường huyết lý tưởng

An toàn tim mạch,

Giá, dễ mua, phối hợp các thuốc điều trị khác giảm ĐH mà không tăng nguy cơ tim mạch

Trang 23

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Adapted from De Fronzo RA Diabetes 2009;58:773-95

Tăng đường huyết

Giảm tiết Insulin

Tăng tái hấp thu Glucose

Tăng ly giải mỡ

Islet- a cell

INSULIN Tăng tiết INSULIN

DPPIV Inhibitor GLP-1

Trang 24

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin

high low risk neutral/loss

GI / lactic acidosis low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

+ Metformin + Metformin + Metformin + Metformin +

high low risk gain edema, HF, fxs low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk neutral rare high

DPP-4 inhibitor

highest high risk gain hypoglycemia variable

GLP-1-RA Insulin§

Thiazolidine-+

SU DPP-4-i

TZD DPP-4-i

or

or GLP-1-RA

high low risk loss

GI high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk gain

hypoglycemia low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk loss

GU, dehydration high

SU TZD Insulin§

+

SGLT-2 Inhibitor

+

SU TZD

+

SU TZD

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Trang 25

Insulin và SU trong tốp 4 dẫn đến

nhập viện cấp cứu thường gặp nhất

Budnitz DS et al NEJM 2011;

Trang 26

Metformin

DPP-4 inhibitor

Thiazolidine-+

SU DPP-4-i

TZD DPP-4-i

GLP-1-RA

GI high

Sulfonylurea

SGLT2 inhibitor

+

SU TZD

Dual

therapy†

Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs

+

SU TZD

Trang 27

Thuốc cải thiện hiệu ứng incretin

Cơ chế tác dụng của ức chế DPP-4

Kieffer TJ, Habener JF Endocr Rev 1999;20:876–913; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;2:365–372;

Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940; Holst JJ Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430–441

(GLP-1 và GIP)

Sử dụng glucose tại cơ

GLP-1 bất hoạt

*Incretins luôn được tiết ra ở nồng độ nền

Sản xuất glucose tại gan

↓ ĐH khi đói

và sau ăn

DPP-4

inhibitor) X

Trang 28

Quai Henle

Đường được tái

hấp thu

Không có đường trong nước tiểu

Trang 30

Thuốc Giảm HbA 1c (%) Giảm ĐH đói (mmol/L) Giảm ĐH sau ăn 2 giờ

(mmol/L) Metformin 1 1 – 2 2 – 4 (40 – 70 mg/dL) -

1 Krentz AJ, Bailey CJ Drugs 2005;65:385-411 2 Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al Diabetes Care 32(1), 193–203 (2009) 3 Rosenstock J, et

al Diabetes Care 2004;27:1265-70 4 Van de Laar FA, et al Diabetes Care 2005;28:154-63 5 Ahrèn B Expert Opin Emerg Drugs 2008;13:593-607

6 Gallwitz B, Haring H-U Diabetes Obes Metab 2010;12:1-11 7 Amori RE, et al JAMA 2007;298:194-206 8 Aschner P, et al Diabetes Care

2006;29:2632-7 9 Diabetes Metab Res Rev 2014; 30: 204–221 10

http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/endocrinologicandmetabolicdrugsadvisorycommittee/ucm378079.pdf

Dapagliflozin kiểm soát hiệu quả cả 3 thông số đường huyết

Trang 31

Dapagliflozin kiểm soát hiệu quả đường huyết đói sớm chỉ sau 1 tuần điều trị phối hợp với Metformin

BL, basline; CI, confidence interval; DAPA, dapagliflozin; FPG, fasting plasma glucose; MET, metformin

Bailey C, et al Lancet 2010;375:2223–2233

Trang 32

Data are mean change from baseline after adjustment for baseline value Data after rescue are excluded Analyses were obtained by longitudinal repeated measures analyses

CI, confidence interval

Bailey CJ, et al ADA 2011 Poster 988-P

-1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2

n=57)

–0.78%

(95% Cl, –0.97 to –0.60%; n=57)

Trang 33

• Liều Insulin ngày càng tăng ở nhóm giả dược, trong khi được duy trì ổn định

sau hơn 104 tuần ở nhóm dùng dapagliflozin

Dapagliflozin phối hợp Insulin:

Giảm liều Insulin hàng ngày sau 104 tuần

Week 104 adjusted mean change, (95% CI)

Trang 34

Dapagliflozin kiểm soát đường huyết hiệu quả

với nguy cơ tụt đường huyết thấp

Accessed at: http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/ucm379657.htm

12th December 2013

Hiệu quả giảm HbA1C

Biến cố hạ đường huyết

Tương ứng giữa hiệu quả

giảm HbA1C và cơn hạ

đường huyết trong từng

PLA DAPA

10 mg

Add-on to insulin ± other OADS (48 weeks)

PLA DAPA

10 mg

Add-on

to metformin (102 weeks)

PLA DAPA

10 mg

Monotherapy (24 weeks)

GLI DAPA

vs

glipizide (52 weeks)

-0.1 -0.2 -0.3 -0.4 -0.5 -0.6 -0.7 -0.8 -0.9

Trang 35

Metformin

DPP-4 inhibitor

Thiazolidine-+

SU DPP-4-i

TZD DPP-4-i

GLP-1-RA

GI high

Sulfonylurea

SGLT2 inhibitor

+

SU TZD

Dual

therapy†

Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs

+

SU TZD

Trang 36

Lựa chọn thuốc theo ảnh hưởng trên CÂN NẶNG và HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

CÂN NẶNG

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Nguy cơ cao hơn

Tăng cân Nhiều hơn+

INSULIN

INSULIN SECRETAGOGUE SULPHONYLUREA GLINIDES

GLITAZONES

Trang 37

Lựa chọn thuốc theo ảnh hưởng trên CÂN NẶNG và HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

CÂN NẶNG

INSULIN

INSULIN SECRETAGOGUE SULPHONYLUREA GLINIDES

Ức chế SGLT2

ACARBOSE

Tăng cân Nhiều hơn+

Trang 38

Tác động trên huyết áp tâm thu của các thuốc SGLT2i

khi dùng đơn trị liệu

Trang 39

Ức chế SGLT-2 điều chỉnh một số yếu tố nguy cơ tim mạch

Adapted from Inzucchi SE,Zinman, B, Wanner, C et al Diab Vasc Dis Res 2015;12:90-100

Weight

Visceral adiposity

Trang 40

Kết quả các thử nghiệm lâm sàng đánh giá

• EMPA-REG là nghiên cứu đầu tiên trong nhóm ức chế

SGLT2 cho kết quả giảm tử vong tim mạch

• ELIXA nghiên cứu đầu tiên nhóm đồng vận GLP1

(lexisenatide) trung tính và an toàn trên tim mạch

• LEADER: liraglutide giảm tử vong TM, NMCT, đột quị

Trang 41

Nghiên cứu an toàn tim mạch của nhóm SGLT2i

ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; CANA, canagliflozin; CKD, chronic kidney disease; DAPA, dapagliflozin; EMPA, empagliflozin; ERTU,

Inzucchi SE, et al Diab Vasc Dis Res 2015;12:90–100

EMPA-REG Outcome

• HbA1c 7.0–10.0%

• Age ≥18 yearsa

• Established vascular complications (age

>30) or ≥2 CV risk factors (age >50 years)

• HbA1c 7.0–10.5%

• Established vascular complications or

≥2 CV risk factors

• HbA1c 7.0–10.5%

• Age >30 years

• Stage 2 or 3 CKD and

microalbuminuria and on ACEi/ARB

• HbA1c 7.0–10.5%

• Age ≥40 years

Primary endpoint

CV death, fatal MI, non-fatal stroke

non-CV death, non-fatal

MI, non-fatal stroke

Progression of albuminuria

ESKD, serum creatinine doubling, renal/CV death

CV death, fatal MI, non-fatal ischemic stroke

Trang 43

DAPAGLIFLOZIN THỎA MÃN YÊU CẦU CỦA FDA

VỀ TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH

Phân tích tổng hợp về biến cố tim mạch trong 21 thử nghiệm lâm sàng pha 2b/3 cho thấy Dapagliflozin không làm tăng tỉ lệ

tiêu chí gộp về tim mạch bao gồm tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ và nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định

• Biến cố tim mạch được thẩm định bởi Ủy Ban độc lập

CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MACE, major adverse cardiovascular event; MI, myocardial infarction; UA, unstable angin a

• FDA EMDAC background document Available at:

6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0

Kaplan-Meier estimate for primary endpoint (MACE + UA),

all phase 2b and 3 pool

3240 3097 2757 26 1 1 1955 1869 1484 970 924 873 828 805 749 137 131 129 125 123 1 19 1 13 11 1 107 106 90 80 1 Control

5699 5497 4943 4680 3518 3415 2770 1830 1780 1701 1627 1572 1498 263 254 249 242 236 234 222 220 221 210 189 176 3 Dapagliflozin

Patients at risk

HR=0.79 (95% CI, 0.58 to 1.07) Event rate: 1.62% vs 2.06% patients per patient year

Trang 44

Mục đích:

• So sánh nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 mới điều trị thuốc ức chế SGLT2 so với các thuốc

hạ đường huyết khác

• dữ liệu từ đời thực (RWE) ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 từ 6 quốc gia (Mỹ, Anh, Đức, Thụy Điển, Đan Mạch, và Na Uy)

Tiêu chí chính:

So sánh nguy cơ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 mới điều trị SGLT2i so với các thuốc hạ đường huyết khác

Tiêu chí phụ:

So sánh nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 mới điều trị SGLT2i so với các thuốc hạ đường huyết khác

https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02993614?term=sglt2+and+cvd&rank=1

Kosiborod et al ACC 2017; Washington DC [Presentation 415-14]

Định dạng
Số trang	59
Dung lượng	4,72 MB