Điều trị nội khoa - HỒI SINH TIM-PHỔI part 2 ppsx

1/ SỐC ĐIỆN để khử, xoá, phá RUNG THẤT, cũng gọi là Đảo nhịp tim QUY TẮC: Cứ hễ RUNG THẤT - RT và cả Nhịp nhanh thất - NNT mà mạch bắt không được, phải nhận diện nhanh chóng!: lập tức số

1/ SỐC ĐIỆN (để khử, xoá, phá RUNG THẤT, cũng gọi là Đảo nhịp tim)

QUY TẮC:

Cứ hễ RUNG THẤT - RT (và cả Nhịp nhanh thất - NNT mà mạch bắt không được), phải nhận diện nhanh chóng!: lập tức sốc điện ngay để khử rung càng nhanh càng tốt

Vì có đến 70-80% ngưng tim (ở ngoài bệnh viện) là RT cho nên cho phép khử rung mù khi không có màn hình theo dõi nhịp

Nhưng ngày nay hiếm khi phải làm vậy vì các máy khử rung hiện đại có thể theo dõi nhịp ngay ở điện cực (tránh chậm trễ do mắc máy monitor)

KỸ THUẬT:

 200w/sec (200j), nếu bn quá nặng cân, hoặc máy tới muộn thì dùng ngay 250-300j

 Đặt một điện cực dưới xương đòn phải, bên phải xương ức (tránh xương ức) và điện cực thứ 2 đặt ngoài núm vú với trung tâm ở đường nách giữa Điện cực không được tiếp giáp nhau (kể cả keo dẫn điện, bôi da dưới 2 điện cục)

 Chú ý ấn mạnh để mặt điện cực áp sát da (giảm điện trở)

 Trước khi phóng điện, người bấm nút phải kiểm soát lại, không ai chạm vào giường hay vào người bn

 Nếu cần, đánh sốc điện lần 2: 400j

Nếu chưa đạt: Na bicarbonat tm 50ml dd 8,4% (đạt 50mmol)

Lidocain tm 100-200mg (10-20ml dd 1%) Đánh sốc điện lần 3: 400j

Chú ý: thời gian giữa các sốc điện không bao giờ ngưng nhấn tim và hô hấp

NẾU RT SÓNG NHỎ:

Phải nâng thành sóng lớn trước đã: Adrenalin (tức epinephrin) ngày nay khuyến

cáo không được chọc thẳng buồng tim nữa, mà bơm mạnh vào tm trung tâm 0.5mg (0.5ml dd 0.1%)

Nếu không sẵn đường tm trung tâm, có thể bơm mạnh qua ống nội khí quản vào các

phế quản với liều lượng thuốc lớn gấp 2-2,5 lần

324

Nhân tiện cũng nói trước rằng quy tắc đó là chung cho nhiều thuốc tim mạch: Nếu

việc mở đường truyền tm bị chậm trễ thì đều có thể pha loãng các thuốc đẳng trương như atropin và lidocain trong 10ml nước muối sinh lý, rồi bơm mạnh qua ống nội khí quản vào các phế quản với liều lượng thuốc phải lớn gấp 2-2,5 lần liều thuốc dùng qua đường tm

Bị chú: Cũng nhắc trước một quy tắc khác là chú ý dành riêng 1 đường truyền cho

Na bicarbonat, không truyền nó chung một dây với Adrenalin, Dopamin, hoặc một catecholamin khác, thậm chí cả với Calci clorua vì Ca++sẽ bị kết tủa)

2/ KÍCH THÍCH ĐIỆN (‘TẠO NHỊP TIM’ ĐỐI VỚI VÔ TÂM THU)

NHẬN DIỆN VÔ TÂM THU:

Hình ảnh điện tim trên monitor là một “đường thẳng” Cần phải loại trừ các trường hợp lỏng điện cực, mất tiếp nối giữa bn và máy, chẩn đoán phân biệt với sóng RT quá nhỏ dạng ‘đẳng điện’ giả dạng vô tâm thu Xem nhịp tim trên hai hoặc nhiều chuyển đạo ghi song song sẽ giúp làm rõ ra nhịp cơ bản

XỬ TRÍ

1 Thử mức đáp ứng VỚI THUỐC:

a) Adrenalin, cách cho như đối với RT sóng nhỏ nêu trên

b) Sau khi đã Atropin tm 1,2mg (tổng liều < 3mg, vì tăng nữa cũng vô ích),

c) thử cho Calci clorua 10%, 10ml;

d) Isoprenalin (Isoproterenol)(bd Isuprel) 1mg (5 ống 1ml hoặc 1 ống 5ml) tiêm tm rồi 1-5g/phút truyền tm, tăng dần tới 10g/phút (để có 10g/phút đó: lấy 5 ống Isuprel 5ml = 5mg  +500ml Dextrose 5%, vị chi đậm độ sẽ là 10mg/1lít  1ml (tức 60 vi giọt nhi khoa) có 10g; nếu không đạt thì việc căn bản là:

2 TẠO NHỊP BẰNG ‘MÁY TẠO NHỊP’ (PACE MAKER) TẠM THỜI:

a) qua da

325

b) hoaịc/vaø xuyeđn tónh mách

F DÖÔÏC TRI LIEÔU

Thöïc ra ñaõ coù maịt trong nhöõng böôùc hoăi söùc tröôùc

+ Ñöôøng cho thuoẫùc:

Ñaịt ngay 2 ñöôøng truyeăn tónh mách (ngoái vi, trung tađm[coơ?, döôùi ñoøn?])

Cuõng coù khi ñaõ coù saün 1 ñöôøng tm trung tađm töø tröôùc khi ngöng tim thì cho thuoâc qua ñöôøng naøy

Neâu chöa coù gì, thì tám ñaịt canule vaøo tm caúng tay tröôùc ñeơ khođng laøm giaùn ñoán hoăi söùc cô bạn (coøn ñöôøng tm ñuøi khođng thích hôïp tröø phi duøng 1 catheter daøi ñöa leđn quaù möùc cô hoaønh) Khi tám duøng tm caúng tay vöøa neđu, muoân ñöa thuoâc nhanh hôn chuùt tôùi tuaăn hoaøn trung tađm, ngöôøi ta duøng 1 catheter tm daøi, vaø môû ñaău thöôøng bôm thaúng 20-30ml dòch truyeăn

Thöôøng ñöôøng tónh mách ngoái bieđn khođng ñát, neđn tröôùc sau vaên phại laôp ñöôøng truyeăn qua tm coơ trong, hay tm döôùi ñoøn

+ Coù truyeăn dòch khođng?

Dòch, khođng neđn truyeăn tm moôt caùch thöôøng quy cho mói bn ngöng tim maø khođng coù daâu hieôu giạm theơ tích (coù theơ gađy giạm töôùi maùu naõo vaø vaønh!)

Ngöôïc lái neâu coù caùc daâu hieôu maât maùu caâp, giạm theơ tích, hay tút huyeât aùp hoaịc ñoâi vôùi bn nhoăi maùu cô tim caâp, ñaịc bieôt laø nhoăi maùu thaât phại thì truyeăn dòch lái laø chư ñònh caăn thieât

+ Truyeăn Na bicarbonat (dung dòch 8,4% 50ml=50mmol) ngay 2phuùt sau ngöng tim, vaø ñeău ñaịn moêi 10ph (vì ñaõ ngöng tim laø coù toan hoùa); ñoù laø aùng chöøng, chính xaùc thì phại ño vaø tính theo cođng thöùc:

G- KHÍ TRONG MAÙU

1/ Laø choê döïa cho ñieău trò ñieău chưnh toan maùu, baỉng buø Na bicarbonat döïa cođng thöùc: Na bicarbonat = Hút kieăm x cađn naịng : 6

Nhöng cho thaâp hôn chuùt ñeơ an toaøn vì:

326

- Nếu dư Na bicarbonat  quá tải Na = tăng áp thẩm thấu (hyperosmolarity)

- Còn cần xét tốc độ tạo acid dựa so sánh con số khí máu làm nhiều lần

2/ Khí máu còn phục vụ thở máy

Oxy liệu pháp (qua một khí đạo đã được làm thông) là rất quan trọng đối với bất kỳ một nỗ lực hồi sinh tim-phổi nào (kể từ hồi sức cơ bản đến hồi sức tim cao cấp)

Cho bn thở oxy 100%

Và nếu kỳ hồi sức cơ bản chưa đặt được nội khí quản thì phải đặt càng sớm càng tốt (mà không phải ngừng nhấn ép tim quá 30 giây)

Khi thở máy, phải đánh giá vị trí của ống nội khí quản : phải nghe được âm thở đều cả 2 phổi (tức ống nội khí quản không bị đưa quá sâu chỉ vào 1 phế quản) cũng cần nghe và gõ ở vùng dạ dày để loại trừ đặt nhầm ống nội khí quản vào thực quản Nếu đặt nội khí quản để thở máy không được thì không nên cố đặt đi đặt lại, mà nên cho bn thở qua loại mặt nạ nhỏ đeo vừa mặt bn và hút đều đàm nhớt để thông đường thở Thử thủ thuật Heimlich

Có khi phải mở sụn giáp, thở máy qua catheter xuyên phế quản

H- CHỈNH HA / khi tim đã đập lại với nhịp ổn

HA thấp (cùng với mạch nhỏ biểu hiện Thể tích lưu thông thấp):

 Dopamin 5g/kg/phút, nâng dần = 10g/kg/phút (< 20g/kg/phút! vì?):

1 ống = 200mg/5ml (còn có loại ống = 400/5; 50/5; 50/10; 250/10)

 Bù dịch Lượng dịch truyền:

dựa CVP (ATT - áp lực tm trung tâm) giữ ở mức 5-10cmH2O

còn phải dựa áp lực đm phổi bít (đo qua ống thông nhỏ Swan –Ganz giữ được

ở mức 15mmHg) nhất là khi NMCT thất phải / trên nền 1 NMCT hoành: lúc này ATT có thể tăng với tm cổ nổi mà áp lực đm phổi bít  cần bù dịch!

I- ĐIỀU CHỈNH ION

327

Dựa xét nghiệm máu và Điện tim

+ K+ máu ( > 5mmol/L): Dùng Calci clorua 10%-10ml

Điều chỉnh toan huyết (cũng giúp K+ huyết) + K+ máu (< 3mmol/L): Dùng Kali clorua 20mmol chậm (> 10ph)

MỘT VẤN ĐỀ CUỐI đầy trách nhiệm:

Quyết định khi nào cần chấm dứt các nỗ lực hồi sinh: liên quan tình trạng trước ngừng tim (ví dụ di căn ung thư, nhiễm khuẩn máu, đột quỵ, xơ gan, suy nặng thất trái…), liên quan sự không đáp ứng với nỗ lực hồi sinh, và liên quan cả nguyện vọng đã được biết của bn./

328