Thuốc nhóm Ib Đại diện là Lidocain, tác động lên các Loạn nhịp thất, được dùng trong phác đồ hồi sinh tim, chống loạn nhịp thất ác tính, chỉ dùng đường tm, tác dụng ngắn.. Thuốc nh
Trang 1ĐIỀU TRỊ LNT
I ĐẠI CƯƠNG
A THUỐC TRỊ LNT (XẾP LOẠI VAUGHAM WILLIAMS 1972, 1986; 1998)
NHÓM I Ưùc chế kênh Na+ nhanh, chia làm 3 tiểu nhóm:
Thuốc nhóm Ia
Quinidin, procainamid, disopyramid, ajmalin
Thuốc nhóm Ib
Lidocain, mexiletin, tocainid, phenitoin (tức diphenylhydantoin), moricizin
Thuốc nhóm Ic
Propafenon, flecainid, (encainid, lorcainid)
NHÓM II: Chẹn bêta
Ví dụ pindolol, metoprolol, atenolol, propranolol
NHÓM III Chủ yếu chẹn kênh K+
+ Amiodaron
+ Sotalol; + Bretylium tm; + và mới: Ibutilid, Dofetilid
NHÓM IV Đối kháng Calci:
Verapamil, Diltiazem, Bepridil
B ĐỂ HIỂU BẢNG XẾP LOẠI:
NHÓM I
168
Trang 2Như trong bảng đã nêu, là nhóm thuốc tác động lên kênh Na+ ở màng tế bào (kênh này liên quan mức dài ngắn thời gian điện thế hoạt động của sợi cơ tim), do đó mới chia làm 3 tiểu nhóm:
+ tiểu nhóm Ia – kéo dài thời gian điện thế hoạt động của sợi cơ tim
+ Ib – thu ngắn thời gian này lại
+ Ic – không hoặc rất ít ảnh hưởng đến nó (nhưng đặc biệt làm chậm dẫn truyền)
Thuốc nhóm Ia
+ Quinidin đã được sử dụng lâu đời cho cả Loạn nhịp thất và ‘trên thất’, kháng
cholinergic rõ Liều uống 200-400mg/mỗi 6 giờ
+ procainamid còn có tác dụng làm dịu cơ tim Có thể phản ứng phụ ‘giống lupus’; + disopyramid: chú ý tăng dẫn truyền nút n-t! Có thêm tác dụng giãn mạch ngoại vi nhẹ Nhưng co-sợi-cơ âm
Nhóm Ia ức chế kênh Kali, kéo dài thời khoảng QT có thể dẫn tới Xoắn đỉnh hoặc một số Loạn nhịp khác!
Thuốc nhóm Ib
Đại diện là Lidocain, tác động lên các Loạn nhịp thất, được dùng trong phác đồ hồi
sinh tim, chống loạn nhịp thất ác tính, chỉ dùng đường tm, tác dụng ngắn
Thuốc nhóm Ic
Tác động lên cả Loạn nhịp thất và Loạn nhịp trên thất Chú ý không dùng khi đã tổn thương thực thể tim ví dụ BTTMCB nặng, loạn chức năng thất trái nặng
Propafenon xoá được RN mới bị, và duy trì được nhịp xoang, tốt đối với các Loạn
nhịp trên thất khác Liều uống 150-300mg/mỗi 8 giơ.ø
NHÓM II
Chẹn bêta có tác dụng chống LNT vì chống giao cảm thông qua sự choán chỗ của catecholamin ở thụ thể, giảm tính tự động và ngăn ‘tái nhập’ tại nút n-t
Pindolol (có hoạt tính giống giao cảm nội tại mạnh)
Metoprolol, atenolol (lựa tim)
Propranolol (không lựa tim, tan trong mỡ)
169
Trang 3NHÓM III
Sotalol được ưa chuộng vì hiệu nghiệm và dung nạp tốt (thử nghiệm ESVEM)
Liều 80-240mg/mỗi 12 giờ
Amiodaron được dùng uống 400-1600mg/ngày điều trị các loại NTT v.v…, cả
tm trị NNT, RT, nhất là uống 100-400mg (2-8viên)/ngày, dùng hết sức rộng trong điều trị duy trì ngừa tái phát (ví dụ tái phát NTT, NNT, các cơn NN trên thất kịch phát) Dùng được cả khi LNT do bệnh tim thực thể, khi chức năng thất trái giảm nhiều (vì so với các thuốc chống loạn nhịp khác, amiodaron ít gây co-sợi-cơ âm nhất, lại có giãn nhẹ động mạch vành) Tuy nhiên qua thử nghiệm GESICA ở bn STT, và EMIAT, CAMIAT ở bn sau NMCT thì sự cải thiện bệnh suất và tử suất chưa rõ
Bretylium tm để xoá Loạn nhịp thất, nhưng thận trọng vì gây tụt HA !
Ibutilid, Dofetilid (mới)
NHÓM IV
Verapamil và Diltiazem
+ chữa và ngừa cơn NN trên thất hoặc
+ kiểm soát đáp ứng thất nhanh trong RN
NGOÀI 4 NHÓM BẢNG TRÊN, PHẢI KỂ THÊM:
Isoprenalin (isoproterenol, bd Isuprel) đối với LN chậm
Digoxin đối với RN, cuồng động nhĩ; hoặc kết hợp nhóm II hay IV sẽ kiểm
soát tốt tần số của RN mạn
Adenosin (xem điều trị NN bộ nối ở dưới)
C MỘT SỐ NGUYÊN LÝ
1) Sự đáp ứng với các thuốc chống loạn nhịp nêu trên thật khác nhau ở mỗi cá thể
Vậy việc chọn thuốc chống loạn nhịp, chọn liều lượng tối ưu v.v…, phải dựa đáp ứng của mỗi người bệnh và dựa nồng độ thuốc trong huyết thanh nếu làm được
2) Nhiều thuốc chống loạn nhịp lại mang hiệu ứng tiềm tàng gây Loạn nhịp!:
170
Trang 4Bởi vậy, mặc dù xu thế điều trị học hiện đại nhiều bệnh lý tim mạch đang và sẽ là phối hợp trị liệu (PHTL), nhưng riêng trong Loạn nhịp học sự hợp lý của PHTL chưa chứng minh được đầy đủ, cho nên không được lạm dụng
3) Với 4 nhóm thuốc chính I, II, III, IV (nêu dưới đây) có thể ứng như sau
với 5 pha 0, 1, 2, 3, 4 của điện đồ sợi cơ tim: nhóm thuốc I cho pha 0; II cho pha 4; III cho pha 3; IV cho pha 2
Có thể nói khái quát:
Các LN nút xoang thì dùng digoxin, thuốc nhóm IV (và có thể II)
Các LN nhĩ thì dùng III, II (và có thể Ia, Ic)
Các LN bộ nối & nút n-t thì dùng II, (và có thể Ic, IV, digoxin)
Các LN thất thì Ib, III (và có thể Ia)
Tái nhập đường dẫn truyền phụ (ví dụ bó Kent) thì dùng adenosin, Ia, IV
4) Dựa vào điện sinh lý bệnh, có thể coi Thuốc chống LNT, chúng là những phân
tử cắt được vòng tái nhập hoặc biến đổi được các đặc tính điện sinh lý của các tế bào
cơ tim qua tác động lên các dòng ion xuyên màng tế bào góp phần quyết định các điện thế hoạt động
5) Ngoài Thuốc còn những biện pháp quan trọng khác trị LNT như sốc điện, máy tạo nhịp, triệt bỏ bằng năng lượng tần số radio qua catheter
II ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠN NHỊP THẤT
A ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT (NNT)
1/ Điều trị trong cơn cấp tính.-
Ưu tiên trướùc hết là
+ lidocain tiêm tm, nếu không đáp ứng, tiếp ngay bằng sốc điện đồng bộ
+ duy trì kết quả bằng truyền tm lidocain
Các phương thức khác:
171
Trang 5+ chẹn bêta tm (nhất là sau nhồi máu cơ tim)
+ amiodaron tm (nhất là khi thất trái bị loạn chức năng) khi các thuốc khác không
thành công
+ các thuốc chống loạn nhịp khác nếu dùng phải thận trọng về tiềm năng gây loạn nhịp của chúng (nhất là nhóm Ia) và tiềm năng co sợi cơ âm (ví dụ disopyramid)
+ Nếu NNT vẫn trơ, nên tạo nhịp tim vượt tần số
Chống chỉ định: Verapamil tm
2/ Phòng ngừa lâu dài.-
+ Dùng chẹn bêta lâu dài ví dụ khi bị NMCT cấp
+ Nếu có điều kiện, cấy máy tạo nhịp có chương trình, máy khử rung, hay loại máy kết hợp cả 2 chức năng đó (ICD = inplantable Cardioverter Defibrillator)(*),
+ hoặc triệt bỏ bằng năng lượng tần số radio qua catheter những ổ tạo loạn nhịp, kèm phẫu bắc cầu Chủ-Vành
B ĐIỀU TRỊ NHỮNG THỂ NNT ĐẶC BIỆT
1 Xoắn đỉnh.-
Chớ lạm dụng sốc điện (do lầm là RT!)
Tạo nhịp tạm thời vượt tần số, isoprenaline (tốt một thời gian ngắn)
Nếu xoắn đỉnh do hội chứng QT dài bẩm sinh, nên dùng chẹn bêta
Nếu do hội chứng QT dài mắc phải, rất cần xét điều chỉnh rối loạn điện giải (giảm Kali, Mg, Calci máu), hoặc xử trí nguyên nhân do thuốc (nếu có) (thuốc chống
loạn nhịp nhóm I, nhóm III, phenothiazin, thuốc trị trầm cảm 3 vòng, kháng histamin, kháng sinh họ macrolid [erythromycin, roxithromycin, clarithromycin], phosphát hữu
cơ…), hoặc xử trí bệnh gốc (TMCB, nhồi máu cơ tim, blôc nhĩ-thất, nhịp chậm)
2 NNT do gắng sức
Điều trị bằng chẹn bêta, nếu không chống chỉ định; có thể là do bệnh tim lực sĩ
(thường có NTT thất báo động trước), do Hẹp van ĐMC, BCT phì đại, BTTMCB và
sa van HL
3 NNT do thất (P) loạn sản, thường trẻ tuổi, có BNT (blốc nhánh trái)
172
Trang 6Điều trị thuốc (như các NNT khác) hoặc phẫu
4 NNT của nhánh bó His, ổ phát xung từ phần dưới vách liên thất, có BNP với trục điện tim đổ về bên trái
Điều trị bằng adenosin, verapamil (NNT này, khác NNT nói chung, dùng
verapamil được)
5 NNT của bệnh cơ tim
Đáp ứng điều trị với amiodaron
6 NNT “chậm” (nhịp tự thất gia tốc)
Chỉ khi bệnh ảnh hưởng huyết động thì điều trị: dùng atropin (nâng tần số tim), hoặc đặt máy tạo nhịp nhĩ (để xoá NNT)
C CUỒNG THẤT
Rất cần phải điều trị vì cuồng thất dẫn tới cơn Stokes-Adams, hoặc có thể tiến triển xấu thành RT gây đột tử Điều trị giống như trong RT (xem ở dưới)
D RUNG THẤT (RT)
Điều trị phải rất khẩn trương vì RT lập tức tiếp nối bằng cơn Stokes-Adams và mất
ý thức ¾ của tất cả “đột tử do tim” là do RT Luôn cảnh giác cấp cứu RT không chỉ trong nhồi máu cơ tim cấp, mà cả trong các bất ổn định điện (do thuốc, do rối loạn điện giải , khi xuất hiện NTTT nguy hiểm), BCT, tổn thương van, hội chứng QT dài, hội chứng WPW, hội chứng PR ngắn, cả trong những nguyên nhân ngoài tim như ngộ độc thuốc tâm thần, thuốc chống loạn nhịp, bị điện giật, rối loạn cân bằng kiềm toan - điện giải (nhất là hạ Kali, Mg máu)!
Nếu cơn RT xảy ra ở bn đang được theo dõi liên tục bằng monitor:
+ hồi sức cơ bản (đấm xương ức, thông khí đạo, khởi hồi sinh tim-hô hấp),
+ nếu có được chẩn đoán RT, hay NNT vô mạch: thì khử rung ngay (khởi đầu 250-300J, (J là Joule=watt/sec)
+ adrenalin mỗi 3phút, Na bicarbonat chống toan hoá mỗi 10 phút
173