Bị biến chứng trong lúc nong MV bóc tách hoặc huyết khối cấp ĐMV + Quy trình: Ống thông như trong chụp MV cản quang được đưa qua da ở động mạch đùi, đi lên theo động mạch chủ luồn xuyên
Trang 1cầu, nếu biến chứng Hạ tiểu cầu (<30.000-50.000) thì ứng phó bằng Lepirudin (một
chất ức chế trực tiếp Thrombin)
Liệu pháp chống đông:
Heparin truyền tm, hoặc heparin phân tử trọng thấp tiêm dưới da, kháng vitamin K
uống cần được dùng kèm theo để bổ sung cho thuốc chống kết vón tiểu cầu trong điều trị ĐTN KOĐ/hoặc NMCT không ST
Heparin tm đã được chứng minh có lợi ích cộng thêm vào lợi ích của aspirin Đang dùng Heparin tm phải làm xét nghiệm đông máu song hành
Tiêu sợi huyết?
Không tìm thấy lợi ích của Liệu pháp làm tan huyết khối bằng nhóm thuốc tiêu sợi huyết (ví dụ streptokinase) khi không ST (trong ĐTNKOĐ/NMCT không ST)
Nhưng nếu HCVC tiến triển xấu (đau ngực vẫn dai dẳng, blốc nhánh trái mới)
người ta đã dùng thuốc Tiêu sợi huyết tm nhằm làm tan huyết khối
C “CAN THIỆP” TÁI PHÂN BỐ MẠCH (NONG, PHẪU) SỚM?
Theo dõi: Làm chất đánh dấu tim 3 ngày liên tiếp,
Theo dõi liên tục ĐTĐ, tần số tim
Nếu thấy xấu (mặc dù đang điều trị nội khoa đầy đủ), ĐTNKOĐ dai dẳng, thì làm
ngay Chụp MV tương phản cấp cứu để xét kiểu can thiệp nào
1 NONG MV (có thể làm cùng buổi chụp MV)
+ Chỉ định (của Nong MV đang giữa lúc HCVC như thế gọi là Nong MV khẩn/
sớm/ tiên phát/ bậc 1:
ĐTN dọa NMCT, dọa biến chứng lớn
(Chú ý: không có chỉ định đối với ĐTN Prinzmetal, ĐTN với MV bình thường tức
“hội chứng X”)
+ Chống chỉ định :
Bít hẹp thân chung ĐMV trái (mà không sẵn stent kép kiểu ngã ba);
Bít hẹp nặng, những quãng quá dài cả ba thân ĐMV
Sau nhiều lần nong MV đều bị tái hẹp;
304
Trang 2Bị biến chứng trong lúc nong MV (bóc tách hoặc huyết khối cấp ĐMV)
+ Quy trình: Ống thông như trong chụp MV cản quang được đưa qua da ở động mạch đùi, đi lên theo động mạch chủ luồn xuyên lòng ĐMV để sẽ tạo hình ĐMV, tạo hình ở đây chỉ cụ thể là ‘NONG’ nhờ một quả bóng nhỏ ở đầu ống thông, đến lúc này sẽ được bơm lên với 2 –7 atm
Không quên dùng aspirin 160mg + clopidogrel 75mg trước Rồi trong lúc Nong thì Heparin; nếu Heparin gây chứng hạ tiểu cầu thì dùng Lepirudin Giảm hẳn huyết khối cấp sau Nong nếu dùng Abciximab (các ưu thế, và 2 chống chỉ định thuốc này đã nêu ngay mục trên)
Stent Khoảng 30-50% trường hợp Nong MV sẽ tái hẹp trong vòng 3-6 tháng (nhất là ở bệnh nhân tiểu đường, mảng XV bị vôi hóa ), do đó 7/10 Nong MV ngày nay
được đặt đồng thời một khung đỡ gọi theo tác giả là stent Nhưng số tái hẹp trong
vòng 6 tháng chỉ giảm được 1/2 Xảy ra sự bít tịt lòng của stent, được xác minh là do tăng sinh từ đoạn nội mạc MV vừa mới bị xây xát bởi sự Nong, hiện cách ứng phó là stent được tẩm trước chất sirolimus chống tăng sinh
Vì mang stent, nên phải uống aspirin dài nhiều năm, và dùng thêm clopidogrel 75mg trong 30 ngày (nhờ vậy biến chứng huyết khối cấp chỉ còn 2%)
Ngày nay không nhất thiết phải có một kíp phẫu thuật “thường trực” bên cạnh trong khi Nong MV, mà chỉ cần nếu có nguy cơ cao (ví dụ nguy cơ huyết khối hoặc bóc tách ĐMV)
Kim chọc ĐM ở bẹn vẫn duy trì tại chỗ 6-12giờ Bệnh nhân xuất viện sau 48-72giờ
Tử suất < 1%, bị NMCT không tử vong 2-5%
2 PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH:
a- Chỉ định (đang lúc HCVC này):
+ điều trị nội khoa đầy đủ không thành công, đã phải chụp MV xét Nong MV, nhưng thấy ‘nguy cơ cao’ (như đã nêu trên, xem) không thích hợp Nong MV, mà phải phẫu bắc cầu Ngoài ra, chỉ định còn cần thiết trong những hoàn cảnh:
+ trước đó nhiều lần nong MV đều bị tái hẹp;
+ xảy ra biến chứng trong lúc nong MV (bóc tách hoặc huyết khối cấp ĐMV) b) Chống chỉ định:
tổn thương ĐMV lan tỏa và tận phía xa nơi chia nhánh ĐMV nhỏ;
rối loạn nặng chức năng thất trái, pstm (EF) < 35%, …
305
Trang 3c- Quy trình: Dùng tĩnh mạch hiển của bản thân bệnh nhân ghép vào thành ĐM chủ, đưa máu tới ĐMV ngay phía hạ lưu chỗ bít hẹp ĐMV (thay vì ghép tĩnh mạch hiển, dùng ngay ĐM vú trong thì tốt hơn) Nhiều khi làm đồng thời 2, thậm chí 3-6 cầu nối
3 CAN THIỆP TIÊN PHÁT HAY THEO KẾ HOẠCH?
Vấn đề rất chung cho HCVC vẫn đang được cân nhắc là có nên can thiệp “tấn công”, “khẩn”, “tiên phát” (còn gọi bậc 1) hay là theo kế hoạch tức là đợi khi bệnh ổn định? Những tình huống như vừa nêu trên là chỉ định bắt buộc, còn nói chung đối với ĐTNKÔĐ, và cả NMCT không ST , thì sách lược can thiệp Phẫu & Nong là chờ khi bệnh nhân ổn định chắc chắn Đó là căn cứ các thử nghiệm lâm sàng so sánh xét bệnh suất và tử suất
D XỬ TRÍ SAU RA VIỆN
Bám sát bệnh nhân dăm tuần sau ra viện ngừa tái phát HCVC
Dùng dài Aspirin (75-160mg/ngày), hoặc thuốc chống kết vón tiểu cầu khác
Dùng dài (nếu không chống chỉ định) chẹn (sau NMCT không ST)
Nếu LDL-c >125mg% (kể cả sau khi tái phân phối mạch): Statin, ăn tiết chế
UCMC, nhất là khi có loạn chức năng thất trái, pstm<40%, hoặc suy tim mạn
Lời khuyên về chế độ vận động, giao hợp, bỏ hút thuốc lá, về yếu tố nguy cơ khác
Điều trị tích cực những bệnh lý là yếu tố nguy cơ rất quan trọng, nếu có, như: Bệnh tiểu đường, RLLM, THA,
bệnh thiếu máu (hồng cầu), các bệnh tuyến giáp
LNT (loạn nhịp tim) có thể là nội tại trong bệnh ĐTN nhưng là yếu tố nguy cơ
xúc tiến mạnh HCVC cho nên nếu bệnh sử nghi có LNT thì nên ghi ĐTĐ 24 giờ kiểu Holter
III XỬ TRÍ NMCT có ST CHÊNH LÊN
(XEM BÀI RIÊNG, SAU ĐÂY CHỈ LÀ PHẦN ‘D.XỬ TRÍ SAU RA VIỆN’)
306
Trang 4D XỬ TRÍ SAU RA VIỆN, PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NMCT
Nội dung là quản lý bệnh nhân NMCT sau ra viện và có điều trị hỗ trợ
Mục tiêu: + nhằm ‘Phòng bệnh thứ phát’ tức nhằm ngăn tái phát NMCT, giảm
các “biến cố tim mạch”, giảm tử suất, nhất là năm đầu sau NMCT cấp;
+ và cũng là nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân
Chung quy có 2 nhiệm vụ: (1) dược trị liệu và (2) thay đổi các YTNC
A DƯỢC TRỊ LIỆU
Sau đây là “những thuốc của sau NMCT” đã chứng tỏ giảm tái NMCT và tử suất ở thời kỳ sau NMCT qua thử nghiệm rộng lớn :
1 ASPIRIN (75-325 mg/ngày) cần dùng mãi Đã có loại rất dễ hoà tan, song
vẫn cần cho bn uống SAU bữa ăn chính trong ngày Có thể kèm Dipyridamol 25mgx3/ngày
Kết hợp thêm Warfarin chỉ thấy thêm lợi ích trong trường hợp sau NMCT có
RN hoặc loạn chức năng thất trái nặng: NM trước rộng, phình thất trái, huyết khối thành thất, mà cũng chỉ 3-6 tháng đầu rồi sẽ dùng Aspirin đơn độc Những bệnh nhân không dùng được Aspirin (dị ứng, loét dạ dày, hen phế quản), nếu tiếp tục warfarin thì phải đạt INR (international normalized ratio) 2,0-3,0 Hoặc dùng Triflusal(300mg), hoặc Ticlopidin (250mg), hoặc Clopidogrel (75mg)
2 UCMC
Dùng 6 tuần cho tất cả mọi bệnh nhân sau NMCT trừ phi có chống chỉ định (Creatinin > 3,4 mg%,v.v )
Vẫn dùng tiếp :
+ Nếu phân suất tống máu (EF) thấp: dùng hoài chừng nào EF chưa > 40% + Cũng dùng hoài nếu trong thời kỳ NMCT cấp bị biến chứng Suy tim (Killip
II, III IV) Ưu thế UCMC: không gây RLLM dù dùng dài
3 Chẹn bêta
Lợi ích được chứng minh gần đây: giảm tái NMCT, tử suất, đột tử sau NMCT Vậy nên dùng cho tất cả bệnh nhân sau NMCT (loại các chống chỉ định thường quy), chỉ không cần thiết nếu thuộc nhóm nguy cơ thấp nhất Đặc biệt chỉ định: loạn nhịp nhanh, TMCB sau NMCT, và cả loạn chức năng thất trái (nhưng EF không quá thấp - < 35%)
307
Trang 5Dùng tối thiểu 6 tháng liền, hoặc dài không hạn định (> 2-5 năm), nhưng trở ngại là gây RLLM (giảm HDLc, tăng TGR [Triglycerid] ), cần điều chỉnh
Propranolol (1/2 viên 40mg x3/ngày), Metoprolol 50mg x2/n, Atenolol 50mg, Timolol 5mg x2/n Không chọn nhóm chẹn bêta có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) (nhóm này không kéo tần số tim xuống ổn định) ví dụ Oxprenolol
4 Fibrat, statin, resin, niacin điều chỉnh RLLM (theo dõi dài nhiều năm):
Trước hết đưa LDLc xuống <100mg%:
+ Dùng Statin;
+ Phối hợp thêm Fibrát (và Niacin) nếu LDL vẫn còn tăng do trên nền TGR > 400mg%
Rồi nâng HDLc lên >35%:
+ Dùng Fibrát (và thuốc rẻ hơn rất nhiều là Niacin)
+ Phối hợp thêm Statin nếu HDL vẫn còn thấp do trên nền LDL > 100mg% + Biện pháp ngoài thuốc (ví dụ hoạt động thể lực, chống mập phì, bỏ hút thuốc lá) đặc biệt cần nhấn mạnh đối với điều chỉnh HDLc
Bước cuối, hạ những mức TGR vượt 250mg% xuống < 200mg%: Fibrát
5 Liệu pháp Estrogen thay thế cho bn NỮ sau NMCT? Nếu trước đây không
dùng thì không nên khởi dùng, vì dùng trong năm đầu có nhiều biến cố(1998)
6 Nay chưa được chứng minh qua thử nghiệm lớn sau NMCT về lợi ích
a) Kháng-oxyd-hoá (Antioxydant);
b) Các đối kháng Ca;
c) Các Nitrat (chỉ dành cho bệnh nhân lại có cơn ĐTN hay suy tim)
B KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (YTNC)
Đánh giá các YTNC: Hút thuốc lá; Tiểu đường; THA; Thừa cân; Thiểu động v.v…
Rồi kiểm soát từng yếu tố, nhưng đồng thời toàn phức hệ YTNC với mối tương tác giữa chúng: bằng các chế độ và có khi cả bằng thuốc:
1 Chế độ ăn kiêng để đạt cân nặng chuẩn và để giảm cholesterol và triglycerid
(TGR) Càng hệ trọng nếu bệnh nhân sau NMCT này bị thêm THA, Tiểu đường, tăng TGR-máu
308
Trang 62 Ngưng hút thuốc lá Cần làm sao gia đình bệnh nhân và bệnh nhân tự
thuyết phục mình và tiến hành theo các chương trình, có thể giảm hội chứng cai bằng biện pháp đặc hiệu như kẹo chứa nicotin
3 Chương trình tập vận động, phục hồi chức năng tim sau NMCT: Khởi đầu
bệnh nhân tập đi 20-30 ph x 2-3 lần / ngày mà tần số tim vẫn không bị vượt quá 20 nhịp so tần số tim khi nghỉ Rất tốt nếu trước đi làm trở lại, bệnh nhân được 8 -12 tuần phục hồi chức năng có bài bản Đánh giá kết quả phải xét cả làm việc, lái xe, mang xách, giao hợp, Nói chung, luyện tập phải vừa sức thôi, nhưng rất đều đặn Có mục tiêu tối thiểu 30 ph x 3-4 lần /tuần Khuyến khích hình thức đi bộ, chạy chậm, đạp xe đạp, Còn thể thao? Dầu bộ môn nào, nhưng với nghĩa thi đấu thì tuyệt đối không; dượt chơi cũng bỏ hẳn những pha quá nặng, quá gấp Bơi lội nhẹ nhàng cũng cấm lặn sâu, bơi một mình, nơi nước nhiều tầng (luồng) nước nóng lạnh khác nhau
Đưa vận động thẳng vào sinh hoạt (chuộng di chuyển, năng động, giảm ngồi lì một chỗ, nghỉ cũng hình thức động, sử dụng cầu thang bộ, đi bộ xen giữa giờ, thử làm những lao động nhẹ ưa thích mà bệnh nhân vốn đã quen kể cả làm vườn (ngậm trước viên N dưới lưỡi nếu cần), Còn mức vận động của du lịch? Máy bay ngày nay không chống chỉ định, nhưng 2 tháng đầu tránh đi xa, tránh tự mang hành lý nặng, nơi đến cần có bảo đảm về y tế
4 Về giao hợp: Nên kiêng 1 tháng sau NMCT, dùng trước N nếu cần, đóng vai
trò tương đối thụ động trong giao hợp, bệnh nhân nữ sau NMCT thôi dùng viên thuốc ngừa thai mà dùng các biện pháp khác
5 Vệ sinh tinh thần chủ động đáp ứng phù hợp đối với các căng thẳng đầu óc
và stress Cũng là trị trầm cảm vốn rất thường gặp sau NMCT
6 Chế độ thuốc men trị các bệnh là YTNC: Tiểu đường, THA (lựa trúng
thuốc hạ áp mà hữu ích cho bệnh nhân NMCT là UCMC, chẹn bêta và nhắm mục tiêu hiện đại là < 140/90 mm Hg) Cũng chú ý đặc biệt trị các bệnh có thể làm nặng NMCT cũ như Thiếu máu (anemia), Cường giáp./
309