Tổng quan LAO NGOÀI PHỔI potx

■ Lao ngoài phổi có thể kèm theo lao phổi hoặc không ■ Lao ngoài phổi có thể ở trong khoang ngực hoặc ngoài khoang ngực.. Chẩn đoánChẩn đoán lao ngoài phổi phụ thuộc vào: ■ Xem xét khả n

Tổng quan LAO NGOÀI PHỔI

ThS BS Lê Văn Đức Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Đà Nẵng

03/2011

Lao ngoài phổi?

■ Bị bệnh lao ở bất kỳ vị trí nào ngoài nhu mô phổi

(lung parenchyma)

■ Do định nghĩa như thế nên từ trước năm 2009 lao kê được xếp vào nhóm lao ngoài phổi Từ năm 2009 WHO xếp lao kê vào nhóm lao phổi *

■ Lao ngoài phổi có thể kèm theo lao phổi hoặc không

■ Lao ngoài phổi có thể ở trong khoang ngực hoặc ngoài khoang ngực.

* Treatment of tuberculosis Guideline WHO 2009

Dịch tễ Lao ngoài phổi ở Đà Nẵng 1999–2010**

* Epidemiology of Extrapulmonary Tuberculosis in the United States, 1993–2006 Heather M Peto et al.

** Epidemiological Trend of Extrapulmonary Tuberculosis in Danang city , Vietnam , 1999-2010 Le Van Duc et al

Chẩn đoán

Chẩn đoán lao ngoài phổi phụ thuộc vào:

■ Xem xét khả năng mắc lao ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ

■ Phát hiện các triệu chứng tại các cơ quan bị bệnh

■ Lấy và gửi các bệnh phẩm đến PXN để xét nghiệm: các xêt nghiệm dùng để chẩn đoán lao ngoài phổi gồm:

-Phản ứng Mantoux,

-X quang,

-CT MRI,

-Siêu âm,

-Xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm trực khuẩn lao,

-Nuôi cấy băng phương pháp truyền thống hoặc nuôi cấy nhanh trên môi

trường lỏng bằng hệ thống MGIT BACTEC Nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao ngoài phổi

-PCR TB

-Giải phẫu bệnh(Mô bệnh học)

Hệ thống máy MGIT BACTEC 960 để nuôi cấy nhanh

trực khuẩn lao

BD BACTEC MGIT 960 Mycobacterial Detection System

Một số lưu ý khi làm và đọc kết quả xét nghiệm

■ Trong các mô bị bệnh, số lượng trực khuẩn lao là nhỏ, ngoại trừ khi có chất

bã đậu hoặc đã tạo hang

■ Sinh thiết mô cho kết quả nuôi cấy dương tính thường cao hơn là dịch chọc hút

■ Số lượng trực khuẩn lao là thấp trong bất kỳ chất dịch lấy từ cơ quan nào của cơ thể người bệnh Và số lượng vi khuẩn này sẽ giảm đi do pha loãng

để làm xét nghiệm

■ Nước tiểu được tập trung nhiều nhất vào buổi sáng, vì vậy, các mẫu bệnh phẩm từ nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng có khả năng có nhiều trực khuẩn lao nhất

Một số lưu ý khi làm và đọc kết quả xét nghiệm(tt)

■ Các tổn thương u hạt(granulomatous lesion) là không đặc hiệu, và các chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm nhiễm trùng mycobacteria không điển hình, nhiễm nấm, sarcoidosis và phản ứng đối với vật lạ

■ Khi có tế bào khổng lồ Langhans gợi ý nhiều đến u hạt lao, nhưng sự hiện diện của trực khuẩn kháng cồn kháng acid có thể đại diện hoặc là trực

khuẩn lao điển hình hoặc một bệnh nhiễm trùng mycobacteria không điển hình Do đó, nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

■ PCR sẽ định danh được trực khuẩn lao nên xác định được trực khuẩn lao điển hình hay không điển hình

Một số lưu ý khi làm và đọc kết quả xét nghiệm(tt)

■ Dịch não tủy hiếm khi xét nghiệm trực tiếp dương tính, và chỉ có 50% số mẫu bệnh phẩm nuôi cấy dương tính.

■ Ở đất nước hoặc địa phương có tình hình bệnh lao cao, hoặc bệnh nhân ở

trong nhóm có nguy cơ cao, nếu XN bệnh phẩm có BC tăng cao, tế bào

lymphô chiếm ưu thế, glucô giảm, protein tăng và bệnh khởi phát với các

triệu chứng thần kinh bán cấp Đó là dấu hiệu báo động cho BS nên nghĩ đến bệnh có khả năng là lao màng não.

■ Trong các trường hợp đó, điều trị lao nên được chỉ định ngay dựa trên các

triệu chứng lâm sàng nghi ngờ và thông tin về dịch tễ mà không nên đợi kết quả nuôi cấy*.

*Clinical basics of Tuberculosis Anne Fanning Communicable Disease Prevention and Control, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 1999

Các hội chứng chính trong lao ngoài phổi

màng phổi, lao màng ngoài tim, lao màng não, lao

màng bụng, lao khớp

tủy xương do lao, lao tuyến thượng thận (Addison’s

disease), lao gan, lao lách….

Các vị trí lao ngoài phổi thường gặp

Lao màng phổi

■ Các tổn thương lao gần khoang màng phổi vỡ vào khoang màng phổi.

■ Thường gặp ở người trẻ, 3 đến 7 tháng sau khi nhiễm lao

■ Khởi phát đột ngột hoặc âm ỉ Sau khi mắc các bệnh: Viêm phổi, nhồi máu phổi, các khối u, các bệnh khác

■ Tràn dịch có thể nhiều hoặc ít

Lao màng tim

■ Do vỡ 1 hạch lao ở trung thất vào khoang màng tim.

■ Tỷ lệ chết lên đến 80%-90% nếu không được điều trị Ngay cả khi được điều trị thích hợp vẫn rất nghiêm trọng.

■ Chẩn đoán khó khăn sẽ gây ra việc bóc màng tim toàn bộ sớm.

■ Viêm màng tim co thắt

■ Có thể gây giãn cơ tim > teo cơ tim xơ hóa

Lao màng bụng

không điều trị nhưng thấp 0%-4% nếu được điều trị.

dính(“bụng nhão”) và loại dịch tiết hay viêm màng bụng thanh tơ với ascites.

đau bụng mãn tính; ascites không rõ nguyên nhân.

Viêm khớp do lao

phải mang nặng Abces cơ đái chậu và vùng quanh cột sống có thể lan rộng ra các mô lân cận Liệt thứ phát sau khi bị chèn ép tủy sống.

Lao hệ thần kinh trung ương

■ Lao hệ thần kinh trung ương gồm lao màng não(phổ

biến nhất), các u lao trong nội sọ, và lao màng nhện

tủy sống

■ Lao màng não do tình trạng viêm nặng sau khi vỡ củ

lao ở khoang não tủy vào khoang dưới nhện.

■ Viêm màng nhện tiếp theo sẽ tấn công cả các dây

thần kinh nội sọ và thẩm thấu vào các mạch máu

dẫn đến liệt và phù não cũng như não úng thủy.

■ Viêm các mạch máu nội sọ có thể gây ra tổn thương

thần kinh khu trú

■ Phù não có thể làm tổn thương ý thức , đột quỵ, và

tăng áp nội sọ ngược lại u lao có thể biểu hiện như

một khối choán chỗ ở nội so

■ Ở giai đoạn đầu của bệnh , nhức đầu, sốt, hoặc rối

loạn tâm thần và hành vi xuất hiện và kéo dài

khoảng 2-3 tuần, các dấu não màng não, nôn mửa, lú

lẫn, và dấu tổn thương thần kinh khu trú Nếu

không điều trị tình trạng tâm thần sẽ xấu đi thành

ngơ ngẩn, hoặc hôn mê

■ Các biểu hiện không điển hình gồm các triệu chứng

nhanh chóng giống như một viêm màng não mủ,,

nhận thức giảm giống như tình trạng mất trí nhớ, và

hội chứng não màng não rõ rệt Múa giật có thể xẩy

ra ở tất cả các giai đoạn của bệnh.

Hình ảnh MRI của não gợi ý một tổn thương hình chiếc nhẫn trong nội sọ

ở bán cầu não trái kèm theo một vùng phù nề nhỏ.

Lao hệ thần kinh trung ương

■ Dịch não tủy điển hình có thể là:

– Tế bào lymphô tăng vừa(100 to 500 tế bào /µL [0.10 to 0.50 X 109 per L]); lúc đầu có thể thấy tình trạng tăng BC đa nhân trung tính

– Proteine trong dịch não tủy từ 100 đến 500 mg /dL (1,000 đến 5,000 mg / L) và có thể tăng cao hơn (2 đến 6 g / dL [20 đến 60 g /o L]), có các mảng màu vàng trên da do vùng dưới nhện bị nghẽn.

– Gluco trong DNT thường ít hơn 45 mg /dL (2.50 mmol /L)

– Xét nghiệm DNT soi trực tiếp tìm trực khuẩn lao chỉ dương tính trong 10 % số BN;

– Nuôi cấy DNT tìm trực khuẩn lao có thể dương tính trong 45-90 % trường hợp nhưng

cần 4-6 tuần

– PCR DNT tìm trực khuẩn lao có độ nhậy khoảng 56 % và độ đặc hiệu 98%

– Tăng adenosine deaminase trong DNT hỗ trợ chẩn đoán khi dấu hiệu lâm sàng phù hợp.

■ Theo kinh nghiệm điều trị thuốc kháng lao nên thực hiện ngay khi lâm sàng, XN, hoặc CĐHA gợi ý.

■ Điều trị thuốc kháng lao từ 9 đến 12 tháng hoặc hơn.

■ Điều trị corticosteroid như dexamethasone (Decadron) trong 6 đến 8 tuần đầu ở các BN

LMN để hạn chế tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh.

■ Tỷ lệ chết cao nhất ở các BN dưới 5 tuổi, và trên 50 tuổi, và những người bị bệnh hơn 2 tháng.

Lao tiết niệu sinh dục

(“autonephrectomy”) và /hoặc có thể lan ra toàn

bộ hệ tiết niệu sinh dục (viêm tuyến tiền tiền liệt, mào tinh hoàn, vòi trứng)

– Đau bụng khi chạm vào hoặc khi khám.

■ Có 1 khối ở phần tư dưới phải khi sờ ở 25-50% số BN.

■ Vị trí phổ biến nhất của tổn thương lao ở dạ dày ruột là vùng hồi tràng.

■ Tổn thương ở trực tràng thường biểu hiện như các vết nứt ở hậu môn , dò, hoặc abscess quanh trực tràng

■ Chụp X quang có cản quang của Barryt và soi đại tràng có thể thấy loét, hẹp hoặc thắt hoặc biến dạng của manh tràng, van hồi manh tràng bị trơ không hoạt động được, hoặc dò.

■ Chụp CT bụng có thể xác định các bệnh lý trong lòng ruột và bệnh lý hạch bạch huyết

■ Các biến chứng gồm:

– Tắc ruột,

– Thủng ruột, và

– Hình thành các lỗ dò

Lao ruột

■ Chẩn đoán xác định được căn cứ trên

kết quả mô học và nuôi cấy của bệnh

phẩm khi biopsy qua soi đại tràng hoặc

mở bụng

■ Chẩn đoán phân biệt lao ruột với bệnh Crohn, bệnh do amibe, các khối u, Dịch hạch, và actinomycosis

■ Điều trị kháng lao đặc hiệu

■ Kết hợp phẫu thuật khi có biến chứng

Chẩn đoán hình ảnh trong

lao ngoài phổi

Tràn dịch màng phổi do lao

Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên film CT ngực: khoang màng phổi dày lên (các mũi tên).

  Lao cột sống dính khớp ở một cô gái 17 tuổi bị đau lưng

©2000 by Radiological Society of North America

Tổn thương đã được xác định bằng sinh thiết xương Film X quang thẳng trước sau của cột sống thắt lưng biểu hiện mất chiều cao của thân đốt sống(mũi tên)

©2000 by Radiological Society of North America

©2000 by Radiological Society of North America

Viêm xương tủy xương do lao ở một phụ nữ 52 tuổi

Đã được sinh thiết xương

©2000 by Radiological Society of North America

Hình ảnh CT biểu hiện có sự phá hủy tủy xương và vỏ xương (mũi tên)

Lao các ngón tay ở 1 trẻ nam 16 tuổi đã có kết quả sinh thiết xương

©2000 by Radiological Society of North America

Hình ảnh X quang

Có sưng các mô mềm hình thoi của các xương dài ngón tay

Lao màng ngoài tim ở một BN nam 53 tuổi.

©2001 by Radiological Society of North America

Hình ảnh CT có

sự dày lên của màng ngoài tim(mũi tên)

Lao màng ngoài tim ở một BN nam 53 tuổi.

©2001 by Radiological Society of North America

Hình ảnh CT màng ngoài tim dày(mũi tên)

Xin cảm ơn