VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Viêm phổi cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là tình trạng viêm nhu mô phổi mắc phải ngoài cộng đồng. Đó là một trong những bệnh phổ biến và gây tử vong đáng chú ý ở trẻ em. Khác với người lớn, những hướng dẫn điều trị CAP ở trẻ em còn rất hạn chế. Chỉ có một số ít guidelines được xuất bản sau năm 2000 như: guideline của hiệp hội lồng ngực Anh ( British Thoracic Society) , hướng dẫn điều trị dựa vào y học chứng cứ của Cincinnati Children''s Hospital Medical Center Web site…. Trong chuyên đề này, chúng ta sẽ đi tìm hiểu về các hướng dẫn điều trị CAP.

PHỤ LỤC

Giới thiệu: 1

Các vấn đề điều trị 1

2.1 Mục tiêu 1

2.2 Xác định trẻ có cần nhập viện không 1

2.2.1 Chỉ định nhập viện 1

2.2.2 Chỉ định nhập cấp cứu: 2

2.3 Điều trị theo kinh nghiệm 2

2.4 Các hướng dẫn điều trị kháng sinh 3

2.4.1 Theo UP TO DATE : 3

2.4.2 Mdconsut 9

2.4.3 Dựa theo American Academy of Family Physicians 2004 10

Y học chứng cứ trong điều trị viêm phổi cộng đồng 12

3.1 Điều trị tổng quát 12

3.2 Vấn đề kháng sinh 13

Các bảng phụ lục 13

Bảng phân chia mức độ chứng cứ 13

Giới thiệu:

Viêm phổi cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là tình trạng viêm nhu mô phổi mắc phải ngoài cộng đồng Đó là một trong những bệnh phổ biến

và gây tử vong đáng chú ý ở trẻ em

Khác với người lớn, những hướng dẫn điều trị CAP ở trẻ em còn rất hạn chế Chỉ có một

số ít guidelines được xuất bản sau năm 2000 như: guideline của hiệp hội lồng ngực Anh ( British Thoracic Society) , hướng dẫn điều trị dựa vào y học chứng cứ của Cincinnati Children's Hospital Medical Center Web site…

Trong chuyên đề này, chúng ta sẽ đi tìm hiểu về các hướng dẫn điều trị CAP

Các vấn đề điều trị

2.1 Mục tiêu

 Xác định trẻ có cần nhập viện không

 Bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm trong vòng 4 giờ sau khi có chẩn đoán

 Điều chỉnh điều trị cho phù hợp một khi có bất kì thông tin nào gợi ý tác nhân gây bệnh

 Rút ngắn quá trình nhiễm trùng và nâng cao hiệu quả điều trị

2.2 Xác định trẻ có cần nhập viện không

2.2.1 Chỉ định nhập viện

• Tuổi < 28 ngày

• SaO2 <92%, tím

• Nhịp thở >70 lần/ph ở trẻ < 12 tháng và nhịp thở >50 lần/ph ở trẻ > 12 tháng

• Vẻ mặt nhiễm độc, khó thở, thở rên

• Mất nước,không thể ăn/ bú hay uống được

• Gia đình không thể săn sóc hay theo dõi bệnh được

• Có bệnh lý nền có thể làm nặng them viêm phổi ( vd: bệnh lý tim phổi), hay ảnh hưởng xấu đến điều trị( bệnh nhân suy giảm miễn dịch)

• Có biến chứng của viêm phổi

• Thất bại trong điều trị ngoại trú ( không đáp ứng hay diễn tiến xấu hơn trong vòng 48- 72 h)

2.2.2 Chỉ định nhập cấp cứu:

• Không thể duy trì SaO2 >92% với FiO2 >0.6

• Sốc

•Tăng nhịp thở và nhịp tim với tình trạng khó thở nhiều, kiệt sức, có hay không kèm theo tăng CO2 máu động mạch (PaCO2)

• Ngưng thở tái diễn hay nhịp thở chậm không đều

2.3 Điều trị theo kinh nghiệm

Đối với bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng điều trị ngoại trú và nội trú trong giai đoạn tiếp cận ban đầu, điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, khi mà vấn đề chẩn đoán vi sinh không có hay chưa có.Quyết định điều trị gặp khó khăn khi lâm sàng viêm phổi do vi trùng và virus trùng lắp nhau

Khi quyết định điều trị, thường căn cứ vào lứa tuổi với những đặc điểm về dịch tễ học, tác nhân gây bệnh thường gặp theo tuổi, lâm sàng và những xét nghiệm lâm sàng ban đầu nếu có

Có rất ít nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở trẻ bị viêm phổi cộng đồng Các yếu tố quan tâm là phổ gây bệnh, tính kháng thuốc của vi trùng, tính đơn giản, hiệu quả, dung nạp, an toàn và chi phí của điều trị Đánh giá hiệu quả điều trị chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng hơn là kết quả vi sinh Đáp ứng lâm sàng trong vòng 24- 48 giờ giúp quyết định những điều trị bổ sung hay thay đổi điều trị

2.4 Các hướng dẫn điều trị kháng sinh

2.4.1 Theo UP TO DATE :

2.4.1.1 Trẻ < 5 tuổi

Sơ sinh:

a.1 Viêm phổi khởi phát sớm

Kháng sinh đường chích dành cho chủng vi khuẩn vùng sinh dục của mẹ Kháng sinh được đề nghị là:

+Ampicillin (150 mg/kg IV mỗi 12h nếu nghi viêm màng não, 50 to 100 mg/kg IV mỗi 12h nếu không)

+Gentamicin (liều phụ thuộc vào tuổi thai và chứa năng thận)

Ampicillin hiệu quả đối với streptococcus nhóm B (GBS) và các streptococci khác, L

monocytogenes và một số vi trùng gram âm Ampicillin kết hợp gentamicin chống lại hầu hết các loại vi khuần này

Cephalosporins thế hệ thứ 3, mặc dù nhạy với nhiều nhóm vi trùng gram âm nhưng không nên dùng cho viêm phổi hay nghi ngờ nhiễm trùng huyết vì vi trùng có thể nhanh chóng đề kháng cephalosporins qua cơ chế dung nạp hay tiết men beta-lactamase

a.2 Viêm phổi khới phát muộn

Lựa chọn kháng sinh dựa vào mức phổ biến và độ nhạy cảm của chủng vi trùng trong cộng đồng

và bệnh viện

Trẻ đủ tháng từ 3-5 ngày tuổi trở lên:

+ Vancomycin (30 mg/kg /ngày IV chia cho mỗi 8-12h)

+ Aminoglycoside (liều phụ thuộc vào tuổi thai và chứa năng thận)

Hai kháng sinh này được dùng vì sự gia tăng của các chủng staphylococcal kháng penicillins (vd: Staphylococcus epidermidis , methicillin-resistant S aureus [MRSA]) Bởi sự báo động về

sự kháng vancomycin của enterococci (VRE) và S aureus giảm nhạy cảm với vancomycin, vancomycin chỉ nên tiếp tục dùng khi không có biện pháp thay thế Liều vancomycin ở trẻ sanh non dựa vào tuổi thai và ngày tuổi sau sanh

Nếu nghi P aeruginosa, phối hợp 2 kháng sinh sau:

+ Aminoglycoside

+ Ticarcillin với clavulanate (liều dựa vào hàm lượng ticarcillin : 75 - 100 mg/kg /liều mỗi 8 -

12 h) Tobramycin cũng có thể dùng tốt Ceftazidime là liệu pháp thay thế

ticarcillin-clavulanate

Thời gian điều trị phụ thuộc tác nhân và diễn tiến lâm sàng, thường kéo dài 10- 14 ngày

Trẻ từ 1-4 tháng:

b.1 Nhóm điều trị nội trú :sốt hay giảm oxy máu

Nhóm tuổi Lựa chọn

3 tuần đến 4 tháng

Vi trùng (không phải Chlamydia trachomatis) Cefuroxime (100 - 150 mg/kg /ngày chia 3),

hay Ceftriaxone (50 - 75 mg/kg /ngày, 1 lần), hay Cefotaxime (150 - 200 mg/kg /ngày, chia 3-4 lần)

Chlamydia trachomatis Erythromycin (40 mg/kg/ngày ,chia 4), hay

Azithromycin (5 mg/kg /ngày, 1 lần )

> 4 tháng

Vi trùng (không phải Mycoplasma hay

Chlamydophila pneumoniae)

Ampicillin (150 - 200 mg/kg /ngày, chia 4 [tối

đa 10 -12 g/ngày]),hay Cefuroxime (100 - 150 mg/kg/ngày, chia 3 [tối

đa 4- 6 g/ngày]), hay Ceftriaxone (50 - 75 mg/kg /ngày, 1 lần [tối đa

4 g/ngày ]), hay Cefotaxime (150 - 200 mg/kg /ngày, chia 3- 4 lần [tối đa 8 - 10 g/ngày])

Mycoplasma hay Chlamydophila pneumoniae Erythromycin (40 mg/kg/ngày [tối đa 4

g/ngày]),hay Azithromycin (5 mg/kg /ngày, 1 lần) [tối đa

500 mg/ngày]), hay Doxycycline* (4 mg/kg /ngày, chia 2 [tối đa

200 mg/ngày]) fluoroquinolones : xem bàn luận trong bài

* Thận trọng ở trẻ nhỏ hơn 8 tuổi

b.2 Nhóm điều trị ngoại trú : khi không có sốt và không có giảm oxy hoá máu

Thường gặp là Chlamydia trachomatis Điều trị lựa chọn là :

• Azithromycin (20 mg/kg /ngày, 1 lần x 3 ngày) , hay

• Erythromycin (50 mg/kg /ngày, chia 4 x 14 days)

Nhóm macrolides mới dễ sử dụng và ít tác dụng phụ hơn so với erythromycin, nhưng

erythromycin rẻ hơn Macrolide có liên quan đến hẹp môn vị phì đại

Bordetella pertussis( gây ho gà) ít gặp hơn nhưng gây bệnh nặng ở trẻ Tương tự như C

trachomatis, B pertussis is nhạy với macrolides Tuy nhiên, nếu nghi ngờ ho gà, cần cho trẻ nhập viện

4 tháng- 4 tuổi

• Amoxicillin 80- 100 mg/kg /ngày, chia 3, uống (tối đa 2 - 3 g/ngày) , 7 - 10 ngày

Amoxicillin hiệu quả với hầu hết các chủng vi trùng ở lứa tuổi này, dễ hấp thu và rẻ Liều

amoxicillin được dùng cao hơn vì gia tăng tần suất S pneumonia kháng kháng sinh Amoxicillin hiệu quả hơn các cephalosporins uống

Trẻ dị ứng penicillin không phải loại 1, thay thế bằng cefdinir (14 mg/kg /ngày chia 1-2 lần,tối đa 600mg/ngày)

Trẻ dị ứng penicillin loại 1, clindamycin hay macrolide được thay thế.Nếu 2 loại thuốc này bị kháng nhiều tại địa phương, linezolid có thể dùng.Liều các loại thuốc:

• Clindamycin (30 -40 mg/kg /ngày chia 3-4 lần; tối đa 1 - 2g/ngày)

• Erythromycin (30 - 50 mg/kg/ngày chia 4; tối đa 2 g/ngày nếu là dạng base, 3.2 g/ngày nếu dạng ethyl succinate), hay

• Clarithromycin (15 mg/kg /ngày, chia 2, tối đa 1 g/ngày), hay

• Azithromycin (10 mg/kg /ngày đầu tiên, 1 lần [tối đa 500 mg] , 5 mg/kg /ngày thứ 2- 5, 1 lần/ngày [tối đa 250 mg/ngày]), hay

• Linezolid (10 mg/kg mỗi 8h cho trẻ < 12 tuổi, mỗi 12h cho trẻ ≥12 tuổi, tối đa 600mg)

Đối với nhũ nhi hay trẻ không thể uống, ceftriaxone (50 to 75 mg/kg) liều khởi đầu IV hay IM có thể dùng trước khi dùng kháng sinh uống

Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae không phổ biến ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi nhưng cần xem xét nếu điều trị không đáp ứng trong vòng 24- 48h với amoxicillin, lúc đó macrolide có thể dùng thay thế

2.4.1.2 Trẻ ≥5 tuổi

M.pneumoniae và C pneumoniae là tác nhân gây bệnh phổ biến Macrolide thường được lựa chọn

• Erythromycin (50 mg/kg/ngày chia 4; tối đa 2 g/ngày nếu là dạng base, 3.2 g/ngày nếu dạng ethyl succinate), hay

• Clarithromycin (15 mg/kg /ngày, chia 2 , tối đa 1 g/ngày), hay

• Azithromycin (10 mg/kg /ngày đầu tiên, 1 lần [tối đa 500 mg] , 5 mg/kg /ngày thứ 2- 5, 1 lần/ngày [tối đa 250 mg/ngày]), hay

Trẻ ≥8 tuổi:

Doxycycline là một lựa chọn, đặc biệt nếu dị ứng với macrolides:

• Doxycycline (4 mg/kg /ngày, chia 2; tối đa 200 mg/ngày)

Macrolide cũng có thể điều trị S pneumoniae Tuy nhiên, 50% S pneumoniae kháng

macrolides Kém đáp ứng với macrolide có thể có biến chứng và cần dùng amoxicillin liều cao hay cephalosporin

• Amoxicillin (80 - 100 mg/kg/ngày, chia 3; tối đa 2 - 3 g/ngày)

• Cefdinir (14 mg/kg/ngày, chia 1-2 , tối đa 600 mg/ngày)

• Cefpodoxime (10 mg/kg/ngày, chia 1-2 , tối đa 800 mg/ngày)

Vì S pneumoniae kháng macrolides nhiều, fluoroquinolones có thể dùng cho trẻ lớn hay thanh thiếu niên nghi ngờ viêm phổi không điển hình hay dị ứng với beta-lactam loại 1 Ngoài ra, fluoroquinolones, đặc biệt là levofloxacin và moxifloxacin, rất hiệu quả đối với các hầu hết các tác nhân viêm phổi cộng đồng như S pneumoniae, M pneumoniae và C pneumonia

Liều fluoroquinolones cho trẻ ≥18 tuổi:

• Levofloxacin 500 mg, 1 lần/ngày

• Moxifloxacin 400 mg, 1 lần/ngày

Levofloxacin 5 - 10 mg/kg /ngày (tối đa 500 mg/ngày ) có thể phù hợp cho trẻ lớn

Fluoroquinolones không khuyến cáo dùng cho trẻ nhỏ hơn 18 tuổi bởi nguy cơ tổn thương sụn khớp Tuy nhiên, ciprofloxacin đã được dùng rộng rãi ở trẻ em nhưng không thấy tổn thương sụn khớp Nó được FDA cho dùng điều trị nhiễm trùng tiểu không biến chứng (trẻ >1 tuổi) và điều trị tiêu chảy nhiễm trùng mà không có bất thường về khớp xảy ra sau đó

2.4.1.3 Viêm phổi hít mắc phải ở cộng đồng

• Amoxicillin-clavulanate (40 -50 mg/kg/ngày dựa theo thành phần amoxicillin, chia 3 ; tối đa

2 g/ngày liều amoxicillin)

Clindamycin là điều trị thay thế cho trường hợp dị ứng penicillin:

• Clindamycin (30 - 40 mg/kg /ngày, chia 3-4 lần; tối đa 1 - 2 g/ngày)

Đối với trẻ có bất thường về thần kinh, dễ bị viêm phổi hít, moxifloxacin được lựa chọn vì tác dụng tốt đối với vi trùng kị khí và các vi trùng khác như: S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae

2.4.1.4Thời gian điều trị:

- Không có một thử nghiêm ngẫu nhiên có đối chứng nào cho biết thời gian điều trị cần thiết cho viêm phổi là bao lâu

- Có một phân tích gộp cho thấy thời gian dùng kháng sinh đường uống 3 ngày hiệu quả tương tự như 5 ngày trong điều trị viêm phổi cộng đồng nhẹ

ở trẻ từ 2- 59 tháng.Tuy nhiên nghiên cứu này được thực hiên tại những nước đang phát triển mà viêm phổi được chẩn đoán dựa vào các biểu hiện lâm sàng chứ không dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh hay vi sinh

- Các thực hành lâm sàng tại các quốc gia phát triển hướng dẫn thời gian điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân,nguyên nhân gây bệnh và mức độ của bệnh

• Trẻ nhỏ : 7 - 10 ngày cho những tác nhân phổ biến gây nhiễm trùng không biến chứng; azithromycin là 5 ngày

• Nhũ nhi nhỏ: 14 ngày đối với erythromycin và 3 ngày đối với azithromycin

2.4.1.5 Theo dõi:

Tái khám 24-48h sau, dù có điều trị kháng sinh hay không

2.4.1.6 Thất bại điều trị: cần xem xét các yếu sau nếu không đáp ứng sau 24-48h :

• Chẩn đoán có nhầm lẫn không : vd như hít dị vật

• Kháng sinh không hiệu quả ( do bị kháng hay không bao phủ được hết chủng gây bệnh)

• Có biến chứng

Ở bệnh nhân không đáp ứng nhưng cũng không xấu hơn đi,nên thêm kháng sinh nhạy với S pneumonia hay tác nhân không điển hình nếu lúc đầu chưa có.Nếu nghi ngờ S pneumoniae hay

S aureus kháng penicillin thì nên cho linezolid

Ở bệnh nhân có diễn tiến xấu đi, cho nhập viện để theo dõi, làm các xét nghiệm đánh giá toàn diện hơn

2.4.1.7 Điều trị nâng đỡ: cần hướng dẫn người nhà các biện pháp điều trị nâng đỡ ( giảm đau,

hạ sốt, uống nước đầy đủ) và nhận biết những biến chứng ( sốt kéo dài không hạ, rút lõm ngực, dùng các cơ hô hấp phụ, thở rên, không ăn được

•Thuốc giảm đau/ hạ sốt làm trẻ dễ chịu hơn.Không dùng thuốc chống ho

• Trẻ nhỏ nên chia nhỏ bữa ăn ra nhiều lần

• Hút mũi cho trẻ

2.4.1.8 Diễn tiến:

Lâm sàng: nếu được điều trị thích hợp, sẽ cải thiện dần theo thời gian Ho có thể kéo dài 3-4 tháng sau viêm phổi siêu vi hay ho gà Trẻ bị viêm phổi co vi trùng điển hình hay không điển hình có thể ho 1 vài tuần, khó thở nhẹ - vừa trong 2-3 tháng khi gắng sức

Xquang: không cần thiết cho trẻ không triệu chứng khi bị viêm phổi không biến chứng Chụp Xquang sau 2-3 tuần khi kết thúc điều trị có ích trong trường hợp thay đổi chẩn đoán, có tình trạng bất tường kèm theo gây viêm phổi tái phát, triệu chứng kéo dài, xẹp phổi nhiều, thâm nhiễm khu trú bất thường

2.4.2 Mdconsut

2.4.2.1 Đại cương:

 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm bắt đầu càng sớm càng tốt (4h sau khi có chẩn đoán)

 Lựa chọn kháng sinh dựa vào lứa tuổi, tình trạng lâm sàng và yếu tố dịch tễ học Ngoài ra còn căn cứ vào độc tính của thuốc, tính hiệu quả, chi phí, các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân

 Nếu tình trạng bệnh nhân có xấu đi, vẫn nên duy trì kháng sinh ít nhất 48g vì có thể bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị.Sau đó nếu tình trạng vẫn không cải thiện hay sốt vẫn tiếp tục thì nên xem xét đổi kháng sinh

 Thời gian điều trị nên tiếp tục trong 7-10 ngày( 10-14 ngày ở sơ sinh), trong những trường hợp không biến chứng ,mặc dù có một vài nghiên cứu cho rằng 3-5 ngày cũng đủ Tuy nhiên, trong những nghiên cứu này còn hạn chế trong việc phân biệt viêm phổi do virus hay vi trùng trên cơ sở vi sinh

 Chuyển từ kháng sinh đường uống sang đường chích được chỉ định khi trẻ hết sốt, lâm sàng cải thiện, không bị tiêu chảy và có thể uống được

2.4.2.2 Điều trị cụ thể

2.4.2.2 1 Sơ sinh (< 28 ngày):

 Sơ sinh bị nhiễm trùng do nhiễm trùng dọc và tác nhân phổ biến nhất là Streptococcus

nhóm B

 Tất cả các trẻ này nếu có sốt thì phải nhập viện bất kể tình trạng lâm sàng như thế nào

 Kháng sinh đường chích: ampicillin + gentamicin ± cefotaxim

2.4.2.2 2 Nhũ nhi (4 tuần- 4 tháng):

 Nguyên nhân phổ biến nhất là Streptococcus pneumonia.Trẻ bị sốt có thở nhanh hay vẻ

mặt nhiễm độc nên cho nhập viện

 cefuroxime hay cefotaxime đường chích chon gay từ đẩu, sau đó có thể chuyển sang uống nếu lâm sàng ổn định

 Trẻ không sốt, không vẻ mặt nhiễm độc có thể nhiễm Chlamydia trachomatis và có thể

điều trị ngoại trú với macrolide như azithromycin hay erythromycin

2.4.2.2 3 Trẻ nhỏ (4 tháng- 5 tuổi):

 Thường là viêm phổi do virus.Không cần dùng kháng sinh nhưng cần theo dõi sát trẻ.Ở trẻ nhỏ bị cúm A hay B, có khó thở nhiều hay có nguy cơ biến chứng cao do bệnh lý tim phổi hay suy giảm miễn dịch thì cần cho thuốc kháng virus

 Nhiễm Pneumococcal thường gặp nhất ở lứa tuổi này Dùng liều cao amoxicillin hay macrolide ở trẻ bị dị ứng với penicillin

 Nếu không uống được, có thể dùng ceftriaxone chích liều đầu trước khi cho

 Trẻ giảm oxy máu hay thở nhanh trên 70l/ph, cho nhập viện và dùng cefuroxime hay

cefotaxime đường chích + macrolide Nếu nghi pneumococcal kháng thuốc hay S aureus,

dùng vancomycin+ cefotaxime Có thể chuyển sang đường uống nếu tình trạng ổn định

2.4.2.2 4 Trẻ lớn (>5 tuổi):

 M pneumoniae hay C pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất

 Macrolide là lựa chọn cho nhóm điều trị ngoại trú

 Doxycycline dùng cho trẻ > 8 tuổi và dị ứng với macrolide

 Trẻ giảm oxy máu hay thở nhanh trên 50l/ph, tím, cho nhập viện và dùng cefuroxime hay

cefotaxime đường chích + macrolide Nếu nghi pneumococcal kháng thuốc hay S aureus,

dùng vancomycin+ macrolide Có thể chuyển sang đường uống nếu tình trạng ổn định