Bệnh Án Đau thần kinh tọa

BỆNH ÁN

A YHHĐ

I HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Phạm Đức Nguồn

Tuổi: 1949 (75 tuổi)

Giới: Nam

Địa chỉ: 314 quận Tân Bình, TPHCM

Nghề nghiệp: Hưu trí ( quân đội)

Ngày khám : 08/11/2024

Khoa Y học cổ truyền BV An Bình

II LÝ DO ĐẾN KHÁM : Đau thắt lưng lan chân p

III BỆNH SỬ

Cách nhập viện 2 tuần NB sau khi cúi người bê đồ trong quá trình dọn dẹp nhà cửa thì đột ngột cảm thấy đau chói vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau ngoài đùi , trước cẳn chân bên p Cường độ đau vas 7/10, NB đau tăng khi vận động đi lại giảm khi nghỉ ngơi, đau tăng

về đêm NB uống thuốc giảm đau không rõ loại trong 1 tuần nhưng kg đỡ NB đến BV An Bình để được thăm khám và điều trị

Hiện tại, NB cường độ đau đã giảm vas 5/10, các tính chất và triệu chứng bệnh không thay đổi

Trong quá trình bệnh: NB không sốt, không dị cảm, không yếu chi dưới, không đau tăng khi ho/hắt hơ, không sụt cân , tiêu tiểu tự chủ, ăn uống được, ngủ được, tiểu vàng trong, lượng vừa, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày

IV: TIỀN CĂN

Bản thân: nội khoa :

THCS thắt lưng đoạn L1-5 8năm, chẩn đoán tại bệnh viện Thống Nhất

Loãng xương 4 năm được chẩn đoán tại BV Thống Nhất, đang điều trị bằng thuốc Calci D Chewing và Alendronate 70 mg

RLLP máu 8 năm được chẩn đoán tại BV Thống Nhất, đang điều trị bằng thuốc atorvastatin

10 mg, tuân thủ điều trị

+ THA 8 năm nay được chẩn đoán tại BV thống Nhất, đang điều trị bằng thuốc Amlodipine 5mg + Enalapril 10 mg, tuân thủ điều trị, huyết áp ổn định

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn có tiểu phẫu, phẫu thuật trước đây

d Thói quen:

Không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia

Không thích ăn đồ chiên xào, dầu mỡ

e Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

Gia đình: Chưa ghi nhận bị THA, ĐTĐ, RLLM

VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (Ngày 8/11/2024)

Tim mạch: không hồi hộp và đánh trống ngực, không đau nặng ngực

Hô hấp: không đau họng, không khó thở

Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn ói

Sinh dục-tiết niệu: tiểu không gắt buốt, không tiểu đêm, nước tiểu vàng trong Thần kinh: không có dấu thần kinh khu trú

Cơ, xương, khớp: đau vùng thắt lưng lan chân p , các khớp không sưng VII: KHÁM LÂM SÀNG (Ngày 8/11/2024)

1 Tổng trạng

Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng Sinh hiệu:

Mạch: 70 lần/phút

Huyết áp: 125/75 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 18 lần/phút

Chiều cao: 175cm

Cân nặng: 70 kg

BMI: 22,86 kg/m2 ( bình thường theo IDI&WPRO)

Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không phát ban.  Móng hồng, bóng, không sọc, CRT < 2s

Hạch ngoại biên không sờ chạm. 

2 Đầu mặt cổ

Cân đối, không u sẹo

Kết mạc mắt không vàng

Tuyến giáp không to, khí quản không lệch

Không co kéo cơ hô hấp phụ

TM cảnh nổi (-), không âm thổi động mạch cảnh

3 Ngực:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u sẹo, không ổ đập, không sao mạch

Tim: mỏm tim ở KLS V trên đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2 Nhịp tim đều 78 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi

Phổi: không co kéo cơ hô hấp phụ Rung thanh đều 2 phế trường, gõ trong, rì rào phế nang

êm dịu 2 phế trường, không rale

4 Bụng

Bụng cân đối, thành bụng mỏng, di động đều theo nhịp thở Không u, không sẹo mổ, không dấu quai ruột nổi, không tuần hoàn bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút, không âm thổi động mạch

Bụng mềm, không điểm đau khu trú

Gan, lách, thận không sờ chạm

Chưa thăm khám hậu môn – trực tràng

5 Thần kinh:

a Trạng thái tâm thần kinh: Chưa ghi nhận bất thường

b 12 đôi dây TK sọ: Chưa ghi nhận bất thường

c Hệ vận động:

Không rung giật bó cơ, không run, không múa giật, không loạn trương lực cơ

Không teo cơ, đo vòng chi:

Chi trên (khuỷu lên 10 cm) 34 cm 34 cm

Chi trên (khuỷu xuống 10cm) 28 cn 28 cm

Chi dưới (gối lên 10 cm) 45 cm 45 cm

Chi dưới (gối xuống 10 cm) 37cm 37 cm

 Trương lực cơ: bình thường

 Sức cơ:

Chân (T) 5/5 5/5

d Phản xạ :

Phản xạ gân cơ :

e Hệ cảm giác:

Cảm giác nông: nhận biết được cảm giác sờ và đau đều 2 bên

Cảm giác sâu: vị thế khớp đúng ở các hướng tại đốt xa của ngón tay IV và ngón chân I

F Dấu kích thích màng não: Cổ gượng (-), Kernig (-), Brudzinski (-).

G Dấu kích thích rễ thần kinh:

 Nghiệm pháp Lasegue (P): 50, (T) 85

 Valeix (T): điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi (+), nếp lằn mông (+), điểm

giữa mặt sau đùi (+), đầu trên xương mác(+), điểm giữa nếp kheo chân( -), giữa bắp chân (-), điểm mắt cá ngoài (-.)

 Ấn chuông: (+) L4-L5 bên P

6 Cơ xương khớp

 Cột sống không gù vẹo, không ưỡn, không mất đường cong sinh lý, 

 Các khớp và cột sống không biến dạng, không sưng nóng đỏ đau

 Co cứng nhóm cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên

 Ấn đau các mỏm gai đốt sống L1-L5

 Ấn đau điểm cạnh sống L4-L5 2 bên

 Dấu bậc thang (-)

 Nghiệm pháp Schober: 14/10 => Không giới hạn biên độ vận động

 Patrick : (-)

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN

NB nam 75 tuổi, đến khám vì lý do đau thắt lung lan chân P Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

TCCN:

NB đau chói vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau ngoài đùi , trước cẳn chân bên p Cường

độ đau vas 5/10, NB đau tăng khi vận động đi lại giảm khi nghỉ ngơi, đau tăng về đêm

 Co cứng nhóm cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên

 Ấn đau các mỏm gai đốt sống L1-L5

 Ấn đau điểm cạnh sống L4-L5 2 bên

 Nghiệm pháp Schober: 14/10 => Không giới hạn biên độ vận động

 Patrick (-),Dấu bậc thang (-)

 Nghiệm pháp Lasegue (P): 50, (T) 85

 Valeix (T): điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi (+), nếp lằn mông (+), điểm

giữa mặt sau đùi (+), đầu trên xương mác(+),

 Ấn chuông: (+) L4-L5 bên P

Tiền căn:

THCS thắt lưng đoạn L1-5 8 năm

Loãng xương 4 năm điều trị thuốc Calci D Chewing và Alendronate 70 mg

RLLP máu 8 năm điều trị thuốc atorvastatin 10 mg

THA 10 đang điều trị thuốc Amlodipine 5mg + Enalapril 10 mg

VIII Đặc vấn đề:

 Hội chứng cột sống thắt lưng L1-L5

 Hội chứng chèn ép rễ thần kinh L5

 RLLP máu

 THA

 Loãng xương

IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

 Đau thần kinh tọa nghĩ nhiều do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-5 chèn ép rễ thần kinh L5 chưa biến chứng / Thoái hoá cột sống thắt lưng L1-L5/ RLLP máu/THA/ loãng xương

X Chẩn đoán phân biệt:

 Đau thần kinh tọa nghĩ nhiều do thoái hóa cột sống thắt lưng L4-L5 hẹp lỗ lien hợp chèn

ép rễ thần kinh L5 chưa biến chứng/ Thoái hoá cột sống thắt lưng L1-L5/ RLLP máu/THA/ loãng xương

 Đau thần kinh tọa nghĩ nhiều do trượt đốt cột sống thắt lưng L4-L5 chèn ép rễ thần kinh L5 chưa biến chứng / Thoái hoá cột sống thắt lưng L1-L5/ RLLP máu/THA/ loãng xương

XI Biện luận

- Nghĩ NB đau thần kinh tọa do NB có hội chứng cột sống thắt lưng (ấn đau mỏm gai L1-L5, ấn đau điểm cạnh sống L4-L5 2 bên và hội chứng chèn ép rễ thần kinh L5 (Nghiệm pháp Lasegue P 55, Nghiệm pháp Valeix (P): 4/7, ấn chuông + L4-L5 bên p, đau theo rễ L5 ( đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân)

- Nguyên nhân: Theo tiêu chuẩn Saporta 1970 : (1) Có yếu tố chấn thương (2) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ thần kinh (3) Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn (4) Có tư thế giảm đau: nghiêng người về một bên làm cột sống bị vẹo (5) Có dấu hiệu chuông bấm (6) Dấu hiện Lasègue (+) Thỏa mãn 4/6 nên nghĩ nhiều do thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh

- NB đau chói, đột ngột sau yếu tố chấn thương không đau âm ỉ tăng dần nên ít nghĩ do thoái hóa cột sống thắt lưng hẹp lỗ liên hợp làm viêm chèn ép rễ thần kinh

- NB đau không có hoàn cảnh chấn thương nặng ( kg có vật bên ngoài tác động lên cột sống) kết hợp khám lâm sàng dấu bậc thang (-), không biến dạng cột sống nên ít nghĩ nguyên nhân do gãy, trượt

- Cần MRI để chẩn đoán xác định nguyên nhân

XII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

 huyết học: CTM

 Sinh hóa máu: LDL–c, HDL-c, TG, AST, ALT, Creatinin, đường huyết đói, eGFR, ion đồ

 hình ảnh học: Xquang cstl, thẳng,nghiêng, MRI cstl

 Điện cơ 2 chi dưới

 Đo mật độ xương (BMD)

XIII Kết quả CLS

XIV Chẩn đoán xác định:

 Đau thần kinh tọa nghĩ nhiều do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-5 chèn ép rễ thần kinh L5 chưa biến chứng / Thoái hoá cột sống thắt lưng L1-L5/ RLLP máu/THA/ loãng xương

B Y HỌC CỔ TRUYỀN

I Vọng

● Thần: còn thần, tỉnh táo, ánh mắt linh hoạt

● Sắc: hồng nhuận

● Hình thái: cân đối

● Động thái: linh hoạt

2 Từng bộ phận

Vùng đau : Cột sống không gù vẹo, không ưỡn, không mất đường cong sinh lý,

 Các khớp và cột sống không biến dạng, không sưng đỏ

Mặt: Đầu cân đối 2 bên, không, không sang thương, không sưng nề, cơ mặt cử động linh hoạt

● Mắt: sáng, nhuận, cử động linh hoạt

● Tai: không đỏ, không chảy dịch bất thường, không u, không sẹo

● Mũi: hồng nhuận, chóp mũi không đỏ, không chảy dịch, không phập phồng cánh mũi

● Môi: hồng hào, không khô, không có sang thương

● Họng: Sạch, không sưng nề

● Răng: đều, không rụng

● Nướu: hồng nhạt, không lở loét, không xuất huyết

● Tóc: bạc

● Tứ chi: cơ nhục không teo

● Móng: hồng nhạt, bóng, không sọc

● Da: không bong tróc

● Lưỡi:

· Chất lưỡi: hồng nhuận

· Hình thái: lưỡi bệu, có điểm ứ huyết dưới lưỡi

· Động thái: cử động linh hoạt

· Rêu lưỡi: trắng mỏng phân bố đều lưỡi

● Chất tiết: chưa ghi nhận có chất tiết bất thường

II VĂN

1 Âm thanh

●  Nghe giọng nói: âm lượng và cường độ vừa phải, rõ ràng

● Tiếng thở: không hụt hơi

● Không nấc, không khò khè, không ho

2 Mùi: Chưa ghi nhận bất thường

III VẤN(tham khảo thêm bệnh sử)

● Hàn, nhiệt: không sợ lạnh, không sợ gió, không nóng/lạnh trong người

● Hãn: không tự hãn, không đạo hãn

● Đau: NB đau chói vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau ngoài đùi , trước cẳn chân

bên p, NB đau tăng khi vận động đi lại giảm khi nghỉ ngơi, đau tăng về đêm

● Đầu, thân, hung, phúc: không đau đầu, không hoa mắt, không chóng mặt

● Ăn: Ăn 3 bữa/ngày, đúng bữa, ăn nhiều rau, không ăn đồ béo ngọt, dầu mỡ, ít ăn đồ cay

nóng

● Uống: uống 2.5lít/ngày, không khát, uống nước lọc

● Giấc ngủ: ngủ 8tiếng/đêm, không mộng mị, không thức giấc giữa đêm, sáng ngủ dậy

không thấy mệt mỏi

● Đại tiện: tiêu phân vàng đóng khuôn, 1 lần/ngày, không mót rặn, không nhầy máu,

không nóng rát hậu môn sau khi đi tiêu

● Tiểu tiện: nước tiểu vàng trong, lượng vừa, không nóng rát, không gắt buốt, không lắt

nhắt, dòng nước tiểu liên tục

● Tình chí: vui vẻ, thư thái

IV THIẾT CHẨN

Xúc chẩn:

-  Da trán, chi trên, ngực, bụng: ấm; da chi dưới: mát; lòng bàn tay- chân mát; không phù nề, không ấn lõm, da tươi nhuận không khô

- Tứ chi: cơ nhục săn chắc

-Phúc chẩn: bụng mềm, không u, không điểm đau, di động theo nhịp thở

- Kinh lạc chẩn: : ấn đau cự án giáp tích L1-L5 2 bên, Đại trường du-Quang nguyên du 2 bên, Hoàn khiêu, Thừa phù, Ân môn, Túc tam lí

● Mạch chẩn: hòa, hoãn, hữu lực

V CHẨN ĐOÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN:

Bệnh danh: Tọa cốt phong

Vị trí:  kinh cân đởm vùng chi dưới bên (p)- thắt lưng

Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân (chấn thương - sai tư thế)

Bát cương: Biểu thực

Hội chứng bệnh: Khí trệ huyết ứ kinh cân đởm chi dưới bên p và thắt lưng

Biện luận

- Bệnh danh: NB có đau chói vùng thắt lưng lan mặt sau mông, sau ngoài đùi, trước cẳng chân (P)  tọa cốt phong

- Hội chứng bệnh: Sau khi cúi người bê đồ sai tư thế, NB đau chói vùng thắt lưng lan mặt sau mông, sau ngoài đùi, trước cẳng chân,P; ấn đau cự án giáp tích L1-L5 2 bên,, Đại trường du, quang nguyên du, Hoàn khiêu, Hoàn khiêu, Thừa phù, Ân môn, Túc tam lí, có điểm ứ huyết dưới lưỡi, đau tăng về đêm nên nghĩ đến khí trệ huyết ứ kinh lạc vùng thắt lưng và chi dưới bên (P)

C ĐIỀU TRỊ

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị triệu chứng: Giảm đau, giản cơ

Điều trị nguyên nhân: hạn chế vận động mạnh vùng cột sống thắt lưng ,duy trì tư thế đúng trong quá trình sinh hoạt-làm việc

Điều trị bệnh lý đi kèm: Kiểm soát huyết áp, mỡ máu, loãng xương

phòng ngừa biến chứng: teo cơ, yếu liệt chi, nguy cơ tim mạch- đột quỵ

Pháp trị: hành khí hoạt huyết hóa ứ, thông kinh lạc mạnh gân cốt

2.   ĐIỀU TRỊ

a Dùng thuốc YHHĐ

Gabapentine 300mg 1 viên x 1 lần/ngày,buổi tối sau ăn x 7 ngày

Calci D Chewing 1viên x 1lần/ngày và Alendronate 70 mg 1vx1l/tuần

Atorvastatin 10 mg 1 viên x 1laanf/ngày, uống tối sau ăn

Amlodipine 5mg 1 viên x 1 lần/ngày uống sáng

Enalapril 10 mg 1 viên x 1 lần/ngày uống sáng

b Dùng thuốc YHCT: Thân thống trục ứ thang gia đỗ trọng

Đào nhân Hoạt huyết hóa ứ, thông kinh lạc, chỉ

thống

9g

Xuyên khung Hành khí hoạt huyết, chỉ thống 6g

Không dùng thuốc YHHĐ

Giáo dục lối sống: hạn chế gập lưng hay cúi người khi sinh hoạt hay làm viêc, điều chỉnh lối sống, hạn chế các tư thế thay đổi bất chợt hay khuân vác đồ nặng

Tư thế đúng : tránh nằm, ngồi quá lâu với võng, nệm mềm, tránh tư thế xấu (ngồi lâu 1 chỗ, đứng lâu, mang vác vật nặng, cúi ngửa sai tư thế)

Tập luyện, vận động thể dục thể thao hợp lý

Mang đai lưng khi lao động - đi lại nhiều

Không dùng thuốc YHCT

1 Châm cứu

Điện châm: tần số 100Hz, thời gian 20 phút/lần/ngày x 10 ngày

Đại trường du-Quang nguyên du 2 bên

Hoàng khiêu- thừa phù p

Ân môn- Túc tam lí p

2 Thủy châm:

Thuỷ châm: Đại trường du hai bên, Nucleo C.M.P forte 0.5ml mỗi huyệt, 1 lần/ngày, trong 10 ngày.

3 Xoa bóp bấm huyệt: vùng thắt lưng, mông, chân thực hiện các thủ thuật xoa, miết, ấn,

day, bấm các huyệt:, giáp tích 2 bên L1-L5, Đại trường du, Quang nguyên du, Hoàng

khiêu, Thừa phù, Ân môn, Túc tam lý ,A thị huyệt xoa bóp 20-30 phút/ngày/lần (liệu trình 10 ngày)

4 Thực dưỡng:

Có chế độ ăn uống lành mạnh, cân bằng, tránh thức ăn nhiều đường bột, nhiều dầu mỡ, cay nóng, béo ngọt

Hạn chế ăn mặn, Mỗi ngày kg ăn quá 5 gam muối

Nên tăng cường rau củ trái cây, các loại thức ăn giàu chất xơ, vitamin, canxi, vitamin D

Thêm các loại thực phẩm tốt cho xương khớp: ác loại cá, tôm, cua, Các món hầm từ xương , sụn , Đậu phụ, sữa

D TIÊN LƯỢNG Tiên lượng tốt

E PHÒNG BỆNH

Dự phòng nguy cơ té ngã: tránh đi lại những nơi gồ ghề, mang vác khi di chuyển

Dự Phòng biến chứng bệnh: (nguy cơ tim mạch, đột quỵ): Tuân thủ điều trị theo y lệnh của bác sĩ, Duy trì tinh thần thoải mái, vui vẻ

Dự phòng gãy xương: tránh các tư thế thay đổi đột ngột, mang vác đồ nặng