Năm 1998, Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng và Cơ quan kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa Kỳ đã tập trung các nhà lâm sàng và cận lâm sàng liên hệ tới lãnh vực này, thực hiện nghiên cứu hồi cứu
Trang 1PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
BS Nguyễn Dương Mỹ
Khoa Hô Hấp BV Nguyễn Tri Phương
I ĐẠI CƯƠNG:
Dù có nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị, viêm phổi là nguyên nhân phổ biến đưa đến tử vong Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong Theo thống kê, trong 10 triệu lần khám bệnh thì có 2- 3 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), trong đó số nhập viện là 500.000, tử vong là 45.000
Bệnh nhân càng lớn tuổi số nhập viện càng tăng (số NV chung 258/100.000 dân, bệnh nhân > 65 tuổi: 962/100.000 ) Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 2-30%
Phế cầu khuẩn(PCK) là nguyên nhân chính của VPMPCĐ (tỉ lệ 2/3), PCK kháng thuốc gia tăng theo thời gian và gần phổ biến ở mọi quốc gia Nhiều hướng dẫn điều trị, nhiều tranh luận tập trung vào PCK kháng thuốc, khi nào là kháng thuốc Năm 1998, Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng và Cơ quan kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa Kỳ đã tập trung các nhà lâm sàng và cận lâm sàng liên hệ tới lãnh vực này, thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 38.000 bệnh nhân được chẩn đoán là VPMPCĐ có các kết quả mà sau đó đúc kết thành “Hướng dẫn điều trị VPMPCĐ” cho bệnh nhân không suy giảm miễn dịch
và được Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ xem như Hướng dẫn chính thức điều trị VPMPCĐ Đây được xem như một phác đồ điều trị gợi ý cho VPMPCĐ khi chưa điều tra cơ bản về
vi trùng học
II PHÂN LOẠI
Để biết bệnh nhân nặng nhẹ, chỉ định điều trị nội ngoại trú dựa trên các yếu tố nguy cơ, bằng cách cho điểm khi có các yếu tố:
Trang 2-Bn > 50 tuổi II – V
-Bn < 50 tuổi có Bệnh lý ác tính hoặc
Suy tim hoặc
TBMMN hoặc
Bệnh lý thận hoặc
Bệnh lý gan
II - V
- Bn < 50 tuổi có một trong:
Tri giác xấu
Mạch≥ 125lần/phút
Thở ≥ 30 lần/phút
HA tâm thu < 90 mmHg
II - V
Trang 3
Cách tính điểm để xác định yếu tố nguy cơ:
Các tính chất của bệnh nhân
Điểm cho
tuổi
Có bệnh nặng đi kèm:
Suy tim ứ huyết + 10
Blý não
+ 10
Khám, nếu có:
Tri giác xấu
+ 20
Thở > 30 lần/phút + 20
HA tâm thu < 90mmHg + 20
Thân nhiệt <35 hay > 400C + 15
Mạch > 125lần/phút
+ 10
Xét nghiệm:
BUN > 10,7 mmol/L + 20
Na < 130 mEq/L + 20
Glucose > 13,9mmol/L + 10
pO2 < 60 mmHg + 10
Tràn dịch màng phổi + 10
Tính tổng cộng điểm, xếp loại theo yếu tố nguy cơ tử vong và chỉ định điều trị nội hay ngoại trú Nghiên cứu cho biết tỉ lệ tử vong theo nhóm, từ đó có phương án thích hợp điều trị
Bảng phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân VPMPCĐ
Trang 4NGUY CƠ NHÓM NGUY
V O N G
ĐIỀU TRỊ
0,1%
Ngoại trú
0,6
Ngoại trú
III
71- 90
trú
90 – 130
> 130
III TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ
Nghiên cứu cho thấy cần định nghĩa lại, MIC như thế nào là nhậy, nhậy trung bình, hay kháng vì theo định nghĩa cũ thì kết quả lâm sàng tốt với kháng sinh có MIC là nhậy trung bình
Điều trị VPMPCĐ cơ bản vẫn là chọn kháng sinh thích hợp, điều trị theo kinh nghiệm, mà sự chọn lựa kháng sinh tùy thuộc đặc tính vi trùng học theo vùng địa dư, theo quốc gia
Cho đến hiện tại điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm liên hệ tới PCK kháng thuốc Tổng kết lại những kháng sinh được dùng chữa VPMPCĐ, liên hệ từng loại có xác định MIC cho PCK Trước nay sự nhậy cảm của PCK với PNC được coi là:
MIC (μg/mL) < 0,06 0,1-1 > 2
Tính chất nhậy nhậy trung bình Kháng
Thực tế lâm sàng cho thấy các chủng PCK kháng trung bình được xem là nhậy trong viêm phổi, và ngay cả khi MIC = 2μg/mL cũng được xem là nhậy cảm với PNC, hay Ampicilline, Cefotaxim liều cao, do đó nhóm nghiên cứu đề nghị nhậy cảm của PCK với PNC như sau:
Trang 5MIC μg/mL < 1 2 4
Tính chất Nhậy Nhậy trung bình Kháng
Kết quả là VPMPCĐ do PCK có tỉ lệ từ 2 - 27%, trong đó có khoảng 7% có MIC
> 2μg/mL, do đó ước tính có 0,14% đến 1,59% VPMPCĐ có mức độ đề kháng cần kháng sinh khác
Nghiên cứu các kháng sinh thường dùng trong viêm phổi với tương quan MIC của PCK với PNC, trong đó:
+++: 90% PCK ở mức nhậy với KS: hiệu quả LS tốt
++ : 75% PCK có tác động, hầu như có tác dụng LS + : 50% PCK có tác động, có thể có tác dụng LS
± : ít nhất 40% PCK bị tác động, ít có hiệu quả LS
- : < 40% PCK tác động: không có tác dụng LS
CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Kháng sinh MIC của PNC μg/mL
PNC
PNC V +++ + - -
PNC G +++ +++ ++ ±
Ampicillin 0ral +++ ++ ±
Ampicillin Inj +++ +++ ++ ±
Amoxicillin +++ ++ + -
Piperacillin +++ ++ + -
Trang 6Ticarcillin ++ + - -
-Cephalosporin Cefotaxim +++ +++ ++ ±
Ceftriaxon +++ +++ ++ ±
Cefepim +++ ++ + ±
Cefuroxim +++ ++ + -
Ceftizoxim +++ ++ - -
Cefprozil +++ ++ - -
Cefpodoxim +++ ++ - -
Ceftazidim +++ + - -
Cefaclor +++ -
Cefixim +++ - - -
-Fluoroquinolone Thế hệ mới +++ +++ +++ ++ ++
Ofloxacin hay Cipro +++ ++ + ±
-Macrolide Azithromycin +++ + ± -
Clarithromycin +++ + ± -
Erythromycin +++ + ± -
-Kháng sinh khác Vancomycin +++ +++ +++ +++ ++
Clindamycin +++ ++ ++ +
Imipenem +++ +++ ±
Trang 7Doxycyclin +++ ++ +
Chloramphenicol ++ ± -
TS (Bactrim) ++ ±
-IV PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ
Từ tổng hợp trên, các nhà nghiên cứu Hiệp hội bệnh nhiễm trùng, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ đưa ra Phác đồ điều trị VPMPCĐ
A Điều trị ngoại trú:
< 0,06 0,12-1 2 4 > 8 Macrolide (Erythromycine,
Clarythromycine,
Azithromycine)
điển hình
Doxycycline
Hoặc Tetracycline
điển hình, không cho trẻ ≤ 8 tuổi
β Lactam uống Cefuroxim
acetyl, Amoxicilline,
Clavunate Na
không đặc hiệu
Fluoroquinolone Ofloxacin
hay Ciprofloxacin FQ thế
hệ mới
+++ +++ +++ ++ ++ không chọn là thuốc
đầu tay, không dùng cho trẻ
B Điều trị nội trú:
Trang 8β Lactam tiêm hoặc β Lactam-
ức chế lactamase
(Cefuroxim,
Cefotaxim
Ceftriaxone,
Amox+Clavunanate
Ampicillin+Sulbacta
m) + Macrolide hay
Doxycyline
-Cefotaxim và
Ceftriaxo
ne hoạt
tính kháng PCK tốt hơn
Ampi+Sulbactam
và Cefuroxim
C Bệnh nhân điều trị ở săn sóc đặc biệt, khai khí quản
β lactam TM: (Ceftriaxon hoặc
Cefotaxim)
+ Macrolide TM (Erythromycin
hay Azithromycin)
-β lactam TM
(Ceftriaxon hay Cefotaxim) +
Fluoroquinolone (thế hệ mới )
Fluoroquinolone
Thế hệ mới: (Gepafloxacin,
Levofloxacin Sparfloxacin,
Trovafloxacin)
Trang 9V TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
- So sánh với các phác đồ trước, VPMPCĐ do PCK thì MIC với PNC được nâng lên (MIC=2 nhậy trung bình vẫn có tác dụng điều trị)
- Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân điều trị ngoại trú:
lactamase, hoặc Fluoroquinolone
Fluoroquinolone cho trẻ em, β lactam là thuốc chọn lựa tốt nhất
- VPMPCĐ phải nhập viện, nhóm phân loại III, IV: chọn β lactam ức chế lactamase loại chích và một Macrolide Có thể dùng Fluoroquinolone (Ofloxacine hay Ciprofloxacine)
-VPMPCĐ nhóm V: điều trị như nhóm III, IV, có thể thay thế bằng Ceftriaxone hay Cefotaxim tiêm truyền TM, phối hợp với Fluoroquinolone
- Không dùng Fluoroquinolone đơn thuần vì hiệu quả chưa được chứng minh Với các Fluoroquinolone thế hệ mới tỏ ra hết sức có kết quả, song lưu ý phản ứng phụ, hoạt tính kháng PCK có thứ tự: Trovofloxacin ≥ Grepafloxacin = Sparflox >Xacin >
Levofloxacin
của thuốc hơn là vì tác dụng phụ của thuốc là viêm gan
- Không dùng Vancomycin như thuốc đầu tay cho VPMPCĐ.Trừ khi là trẻ em bị viêm phổi nặng, nhưng cũng ngừng ngay khi mà vi trùng học không thích hợp
- Chiến lược cơ bản nhất vẫn là đối phó với PCK kháng thuốc, các chủng đột biến, cũng như theo dõi MIC của PCN, của Cephalosporin và Fluoroquinolone, cũng như giám sát độ nhậy
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Community-Acquired Pneumoniae in Adults: Guidelines for Management,
Guidelines From The Infectious Diseases Society Of America
Trang 10CID 198: 26 ( April )
James D Heffelfinger et al.
Management of Community-acquired pneumoniae in the area of Pneumococcal resistance.
Arch Int Med 2000; 160: 139-1408
