KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC

Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị là cao 84% và phác đồ có tính ứng dụng thực tế trong điều trị Lao kháng thuốc tại Việt Nam.. Do vậy, nghiên cứu mộ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC BẰNG PHÁC ĐỒ VỚI CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ HAI

TẠI BV PHẠM NGỌC THẠCH

Phan Thượng Đạt*

TÓM TẮT

nhân Lao phổi đa kháng thuốc

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng, thu nhận bệnh nhân và điều trị trong thời gian

3 năm (2005-2008) Tiêu chí nhận bệnh là những bệnh nhân thất bại với phác đồ II hoặc những bệnh nhân mạn tính trong Chương Trình Chống Lao Bệnh nhân được điều trị với phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto +Z + PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng sau 18 tháng điều trị

Kết quả: Trong thời gian 3 năm (2005-2008), 200 bệnh nhân được chẩn đóan Lao phổi đa kháng thuốc và điều trị với phác đồ trên Đánh giá kết quả sau 18 tháng điều trị: Tỷ lệ thành công (âm hóa và hòan thành) của phác đồ là 84%; chết: 3,5% ; bỏ trị: 7,5%, thất bại: 5%

Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị là cao (84%) và phác đồ có tính ứng dụng thực tế trong điều trị Lao kháng thuốc tại Việt Nam

ABSTRACT

THE RESULTS OF TREATMENT OF MDR PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENTS WITH REGIMEN OF

SECOND LINE ANTI-TB DRUGS AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL

Phan Thuong Dat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - No 3 – 2008: 149 - 153

Objective: To assess the results of regimen of 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)/12 (Ofx + Eto + Z + PAS / Cs) on patients with MDR pulmonary TB at Pham Ngoc Thach hospital

Methods: This is a hospital-based trial study conducted in a 3-year period Study subjects were patients with treatment failure of conventional anti-TB regimens or patients with Mycobacterium-positive chronic pulmonary tuberculosis

Results: During a period of 3 years (2005-2008), 200 patients with MDR pulmonary TB were treated with regimen 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) /12 (Ofx + Eto + Z+ PAS/Cs) at Pham Ngoc Thach hospital The results were as follows : Successful rate: 84%; Died rate: 3,5%; Defaulted rate: 7,5%; Failure rate: 5%

Conclusion: This study shows that the successful of regimen of 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS / Cs) /

12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) was high and this regimen can apply for treatment MDR - TB in Vietnam

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức y tế thế giới , bệnh lao và đặc biệt là

bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề sức khỏe trầm

trọng(11-12) Theo báo cáo của Chương Trình Chống

Lao quốc gia số lượng bệnh nhân lao thất bại với phác

đồ chống lao hiện hành là cao (18.5%)(1) Do vậy,

nghiên cứu một phác đồ để điều trị nhóm bệnh nhân

này là cần thiết

Nghiên cứu kết quả điều trị của phác đồ 6 (Km +

Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)/ 12 (Ofx + Eto + Z +

PAS/Cs) được tiến hành tại BV Phạm Ngọc Thạch ở

nhóm bệnh nhân thất bại với các lọai thuốc lao hiện

hành và những bệnh nhân lao phổi mãn tính Kết

quảcủa nghiên cứu sẽ là dữ liệu cho Chương Trình Chống Lao có cơ sở ứng dụng điều trị bệnh lao kháng thuốc tại Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu

(Km+Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) /12 (Ofx+Eto+Z+PAS/Cs)

ở bệnh nhân Lao phổi đakháng thuốc

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng

* Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - TP Hồ Chí Minh

Địa điểm nghiên cứu

BV Phạm Ngọc Thạch

Thời gian nghiên cứu

2005 - 2008

Đối tƣợng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Lao phổi M (+) thất bại với phác đồ II hoặc Lao

Phổi M (+) mãn tính trong Chương trình chống lao

Từ 15 tuổi trở lên

Có địa chỉ rõ ràng và có kế họach tham gia điều

trị một cách lâu dài

Đồng ý tham gia vào nghiên cứu và làm các xét

nghiệm để chẩn đóan và theo dõi trong suốt quá trình

điều trị 18 tháng

Tiêu chuẩn lọai trừ

Xét nghiệm HIV (+)

Phụ nữ có thai

Bệnh nhân có chống chỉ định đối với các thuốc

trong nghiên cứu hoặc suy thận nặng, viêm gan cấp

tính… đe dọa tính mạng

Cách thức tiến hành

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nêu trên sẽ

được điều trị với phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto + Z +

PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)

Bệnh nhân được theo dõi bằng các xét nghiệm:

Soi đàm trực tiếp hàng tháng

Cấy đàm mỗi 3 tháng

Chụp X-quang ngực thẳng mỗi 3 tháng

Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, chức

năng thận, ion đồ mỗi 3 tháng

Xét nghiệm TSH, T3, T4 mỗi 6 tháng

Acid uric/máu, đo khả năng nghe khi thấy cần

thiết

Công tác giáo dục sức khỏe

Trước khi thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu chúng

tôi trao đổi thông tin về quá trình điều trị với bệnh nhân rất

kỹ Bệnh nhân được đọc và ký vào bảng tham gia điều trị

một cách tự nguyện

Biện pháp khi bệnh nhân trễ hẹn

Khi bệnh nhân trễ hẹn trong điều trị 3 ngày, chúng

tôi liên hệ qua điện thọai để tìm hiểu nguyên nhân

bệnh nhân bỏ trị và thuyết phục bệnh nhân trở lại tiếp

tục điều trị

Đánh giá kết quả điều trị lao kháng thuốc theo

qui định của WHO(8)

Âm hóa

Theo suốt quá trình điều trị và có tối thiểu 5 mẫu

đàm liên tiếp cấy âm tính (mẫu đàm được lấy cách

nhau tối thiểu 30 ngày) trong 12 tháng cuối của quá

trình điều trị

Hòan thành điều trị

Bệnh nhân theo suốt quá trình điều trị nhưng không đánh giá được âm hoá vì thiếu thông tin về cấy

đàm

Thất bại

Nếu 2 trong số 5 mẫu cấy đàm (trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị) có kết quả (+)

Hoặc nếu có 1 mẫu trong 3 mẫu cấy cuối cùng có kết quả (+)

Chết

Chết do bất kỳ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị

Bỏ trị

Bỏ không tham gia điều trị hơn 2 tháng liên tục

Chuyển

Chuyển đến 01 đơn vị khác tiếp tục điều trị

KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học

Giới

Nam có 135 trường hớp chiếm 67,5%, giới nữ có

65 trường hợp chiếm 32,5% Tỷ lệ nam/nữ là 2/1/(135/65)

Tuổi

Trong 200 trường hợp lao đa kháng thuốc trong nghiên cứu , lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 25-34 tuổi (32%), trường hợp nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi và lớn tuổi nhất là 76 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 39,1 + 13,5 (nam: 39,7 + 13,0; nữ: 37,9 + 14,2)

Kháng sinh đồ

Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu

kháng thuốc Số lƣợng %

Thời gian âm hóa đàm qua soi và cấy đàm của

nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 2: Thời gian trung bình (tháng) âm hóa đàm

hóa đàm

Soi đàm trực tiếp 2,4 + 0, 8

Kết quả điều trị

Sau 18 tháng điều trị, chúng tôi đánh giá kết quả

điều trị theo qui định của WHO về lao kháng thuốc

Bảng 3: Kết quả điều trị của phác đồ trong nghiên

cứu

Theo qui định của WHO tỷ lệ thành công của phác

đồ điều trị bao gồm tỷ lệ âm hóa và tỷ lệ hoàn thành

Tỷ lệ thành công của phác đồ

Đạt 84 % các trường hợp:

- Tỷ lệ âm hóa 82% (theo suốt quá trình điều trị và

có 5 kết quả cấy đàm âm tính liên tục khi kết thúc điều

trị)

- Tỷ lệ hòan thành 2% (theo suốt quá trình điều

trị và có kết quả âm tính khi kết thúc điều trị)

Cải thiện các triệu chứng lâm sàng

84% các trường hợp trên đều có cải thiện các triệu chứng lâm sàng như: ho khạc đàm, sốt về chiều, đau ngực, khó thở

Gia tăng cân nặng

Trước điều trị: 49 + 9,4 (kg)

Sau khi kết thúc điều trị: 52.2 + 10.0 (kg)

Cải thiện tổn thương trên X-quang

84% các trường hợp trên đều có giảm tổn thương trên X-quang ngực thẳng khi kết thúc điều trị

BÀN LUẬN

Theo kết quả (bảng 2), chúng tôi thấy số tháng trung bình âm hóa đàm của bệnh nhân trong nghiên cứu qua soi đàm trực tiếp là: 2,4 + 0,8 (tháng), thời gian này tương tự như nghiên cứu của Mitczuk thời gian trung bình của âm hóa đàm là 2,4 tháng(5), tuy nhiên thời gian trung bình để âm hóa qua cấy đàm là 4,2 + 1,6 (tháng) Đây là thời gian âm hóa đàm thật sự của phác đồ điều trị Điều này phù hợp với khuyến cáo của WHO về việc sử dụng Kanamycin trong thời gian

dài 6 tháng

Một số nghiên cứu điều trị Lao đa kháng thuốc ở nước ngòai cho thấy kết quả điều trị có khác nhau ở mỗi quốc gia Tỷ lệ âm hóa và hòan thành thấp ở một

số nghiên cứu như tại Bra-xin (56.1%)(3) Tuy nhiên ở một số nghiên cứu khác thì tỷ lệ thành công (âm hóa

và hòan thành) đạt kết quả khá cao như Hà Lan (82%)(2); Nam Phi (76%)(4); Hàn Quốc (82,5%)(6)

Bảng 4: So sánh kết quả điều trị với một số nghiên cứu

ở nước ngòai

NGHIÊN CỨU

Âm hoá

Hoàn thành

Thất bại Chết Bỏ trị Chuyển

Nghiên cứu này 82,0 2,0 5,0 4,0 7,0 0 Latvia (4) 63,0 3,0 14,0 7,0 13,0 0 Philippines (7) 73,0 0,0 4,0 8,0 15,0 0

Hàn Quốc (6) 82,5 0 0 17,5 0

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghĩ yếu tố phác

đồ điều trị mới - sử dụng Kanamycin trong 6 tháng giai đọan tấn công - làm cho sự thành công của phác

đồ cao 84% (bảng 3)

Một số nghiên cứu ở nước ngòai trước đây chỉ sử dụng thuốc lao chích trong 3 tháng(9) Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng Kanamycin trong 6 tháng theo khuyến cáo mới nhất của WHO(10) Đây là sự khác biệt quan trọng giữa nghiên cứu chúng tôi và những nghiên cứu ở những nước khác Chúng tôi nghĩ rằng việc sử dụng thuốc lao chích Kanamycin thêm 3 tháng là quan trọng và nó đã đóng góp đáng kể trong kết quả điều trị của bệnh nhân

Theo kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy số tháng trung bình âm hóa đàm của bệnh nhân theo kết quả soi

đàm trực tiếp là: 2,4 + 0,8 (tháng), thời gian này tương

tự như nghiên cứu của Mitczuk thời gian trung bình

của âm hóa đàm là 2,4 tháng(5), trong khi đó thời gian

trung bình để âm hóa qua cấy đàm là 4,2 + 1,6 (tháng)

Như vậy, nếu như chỉ sử dụng 3 tháng chích

Kanamycin, thì theo nghiên cứu của chúng tôi có 32

(16%) bệnh nhân soi đàm âm tính nhưng cấy đàm vẫn

còn dương tính Những bệnh nhân này rất khó âm tính

khi trong giai đọan cũng cố không có thuốc chích

Kanamycin Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo

phác đồ sử dụng thuốc chích trong 6 tháng nên những

bệnh nhân này sẽ được tiếp tục sử dụng thuốc chích

Kanamycin thêm 3 tháng nữa và điều này đã giúp tỷ lệ

âm hóa của nghiên cứu tăng cao

KẾT LUẬN

Nghiên cứu phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto + Z +

PAS/Cs)/12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) trên bệnh nhân

lao phổi thất bại phác đồ điều trị lao hiện hành và bệnh

nhân lao phổi mạn tính cho thấy hiệu quả cao (tỷ lệ

thành công 84%) và phác đồ điều trị này có thể áp

dụng thực tiễn tại Việt Nam

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Chương Trình Chống Lao Quốc Gia (2007), “ Kết quả điều trị Lao phổi

M(+) thất bại năm 2006”, Báo cáo tổng kết hoạt động Chương Trình

Chống Lao quốc gia năm 2006, phương hướng hoạt động năm 2007,

CTCL TP Quốc Gia, tr 58 - 63

2 Caminaro J A (2008), Clinical management of resistant tuberculosis

The Union training doc, Philippines, pp.1-25

3 Fortes A, Dalcomo M, Saicento M, Cardoso N, Borga L (1999),

“Outcomes of treatment of 187 patients with Multidrug resistant

pulmonary tuberculosis in Brazil”, Int Journal Tuberc Lung Dis,

IUATLD, 3(9), pp 84

4 Leimane V, Charles DW (2005), “Clinical outcome of individualised

treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort”,

The Lancet vol 365, pp 318 - 326

5 Mitczuk D M, Kus J (1999), “Treatment of patients with MDR-TB and

with chronic pulmonary in long time follow-up”, Int Journal Tuberc and

Lung Dis 2(9), IUATLD, pp : 80 – 8

6 Park SK, Kim CT, Song SD, (1998), “Outcomes of chemotherapy in

107 patients with pulmonary tuberculosis resistant to Isoniazid and

Rifampin”, Int Journal Tuberc Lung Dis 2(11),IUATLD, pp 877 – 884

7 Tupasi TE (2008), Acheivements and challenges in MDR-TB

management in the Philippines The Union training doc, Philippines, pp

10 - 25

8 WHO (2006), Treatment outcome definitions for Category IV treament

Guidelines for the programmatic management of drug resistant

tuberculosis, Geneva, pp 21 - 22

9 WHO (2003), "Basis principles for management of MDR tuberculosis",

Guidelines for the management of drug resistanttuberculosis, Geneva,

pp 33 - 51

10 WHO (2006), Treament strategies for MDR-TB Guidelines for the

programmatic management of drug resistant tuberculosis, Geneva, pp

38 - 53

11 WHO (1997), Anti-tuberculosis drug resistance in the world, The

WHO/IUATLD global project on anti- tuberculosis drug resistant

surveillance, Geneva, pp 83 – 90

12 WHO -Western Pacific Region (2007), Overview of

MDR in the Western Pacific Region, Report WHO -Western

Pacific Region, pp.1– 14