Luận văn đánh giá sự hài lòng của người đang điều trị arv ngoại trú về chất lượng dịch vụ tư vấn và điều trị tại trung tâm y tế quận đống đa hà nội, năm 2009

Nhằm có những giải pháp hợp lý để nângcao chất lượng dịch vụ tư vấn và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, việc đánh giámức độ hài lòng của người nhiễm HIV/AIDS về các khía cạnh tiếp nhận

ĐÁNH GIÁ

LÒĨ CẢM ƠN

Qua 2 năm học tập, được sự giúp đỡ, hướng dẫn và quan tâm của các thày, các

cô, các bạn học, đằng nghiệp và gia đình, giờ đây khi bắt đầu ngồi viết cuốn luận văn tốt nghiệp, từ đáy lòng mình, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Các thầy, cô giảo trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành khỏa học.

TS Lương Ngọc Khuê, đã nhiệt tình hướng dan cho tói, chia sẻ thông tin để tôi hoàn thành luận văn này Tiến sĩ Nguyễn Thanh Hương, Thạc sĩ Nguyễn Đức Thành, Thạc sĩ Phạm Đức Mục cũng đã đóng góp nhiều ý tưởng cho nghiên cứu.

Lãnh đạo và cản bộ, công nhân viên Trung tăm Y tế Đổng Đa, đặc biệt là bác sĩ Nguyễn Thị Quang- Giám đốc trung tâm, bác sĩ Nguyễn Minh Hạnh- Trưởng Khoa kiểm soát dịch bệnh HIV/AIDS, nơi tôi tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ

và tham gia vào nghiên cứu.

Các bạn bè lớp Cao học 11 đã chia sẻ kinh nghiệm học tập động viên tôi suốt quá trình học tập trong 2 năm qua.

Gia đình tôi, những người đã cùng tôi chia sẻ những vất vả, vui, buồn là nguồn động viên, năng đỡ tôi trong suốt thời gian học tập.

Một lần nữa tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sáu sắc tới tất cả.

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIẺƯ ĐÒ vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT viii

TÓM TÁT ĐỀ TÀI NGHIÊN cửu X ĐẶT VÁN ĐÈ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 5

TỎNG QUAN TÀI LIỆU 6

I Tình hình dịch HIV/AIDS 6

1 Tình hình dịch HIV/AIDS trên thế giói 6

7.7 Tĩnh hình nhiễm HIV trong giới trẻ và xu hướng quan hệ tình dục 6

1.2 Tỉnh hình nhiễm HIV trong trẻ em7 2 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Châu Á 7

3 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam 9

4 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Hà Nội và quận Đống Đa 10

II Công tác chăm sóc sức khỏe (tư vấn và điều trị) chongưòi nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam 11

III Công tác chăm sóc SK (tư vấn và điều trị) cho ngưòi nhiễm HIV/AIDS tạiTTYT Đống Đa 13

1 Tổ chức và nhiệm vụ của TTYT Đống Đa 13

2 Công tác CSSK cho ngưòi nhiễm HIV/AIDS tại TTYT Đống Đa 14

IV Chất lưọng chăm sóc sức khỏe 15

1 Khái niệm về chất lượng và tầm quan trọng của nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe 15

2 Những quan điểm về việc phân loại chất lưọng chăm sóc sức khỏe 17

3 Nội dung và công cụ nghiên cứu sự hài lòng đối vói chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe 18

4 Những nghiên cứu trên thế giói và tại Việt Nam về sự hài lòng của ngưòi bệnh

20

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 26

1 Thiết kể nghiên cứu 26

2 Đổi tưựng, thòi gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.3 Địa điểm nghiên cứu 26

3 Xác định cỡ mẫu, cách chọn mẫu 26

3. ỉ Cỡ mau cho nghiên cứu định lượng về sự hài lòng của ngirờì nhiễm HIV 26 3.1 Cỡ mau cho nghiên cứu định tính 27

4 Xây dựng bộ công cụ đánh giá 27

5 Biến số nghiên cứu 28

6 Phân tích số liệu 32

7 Một số khái niệm 33

8 Phương pháp thu thập số liệu: 34

KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 36

1 Thông tin chung của người điều trị ARV tại TTYT quậnĐống Đa 36

2 Sự hài lòng của người đang điều trị ARV (khách hàng) khi tiếp cận các dịch vụ 38

3 Sự hài lòng với giao tiếp và giúp đỡ của nhân viên y tế 44

4 Sự hài lòng vói giao tiếp và giúp đỡ của bác sỹ 46

5 Sự hài lòng về vật thể hữu hình (cơ sở vật chất, trang thiết bị) 48

6 Sự hài lòng với kết quả chăm sóc sức khoẻ 50

7 Các ỵếu tố và sự hài lòng về chất lưựng dịch vụ chăm sóc sức khỏe 51

8 Sự khác biệt điểm trung bình hài lòng trong các nhóm 53

9 Điểm trung bình hài lòng chung về chất lưọng CSSK và các yếu tố nhân khẩu học 58 10 Mối liên quan giữa sự hài lòng chung của ngưòi đang điều trị ARV (khách hàng) về dịch vụ chăm sóc sức khỏe vói một số yếu tố 60

/I

khách hàng đổi vói chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại TTYT quận Đống Đa - Hà Nội

63

1.1 Sự hài lòng của khách hàng với sự tiếp cận dịch vụ 64

1.2 Sự hài lòng của khách hàng với sự giao tiếp và giúp đỡ cùa NVYT 66

1.3 Sự hài lòng của khách hàng với sự giao tiếp và giúp đỡ của bác sỹ 68

1.4 Sự hài lòng của khách hàng với vật thể hữu hình 69

1.5 Sự hài lòng của khách hàng với kết quả CSSK 70

3 Sự hài lòng của khách hàng với các yếu tố và mức độ hài lòng chung 71 4 Các yếu tố liên quan đến sự hài lòng của khách hàng đối vói chất lượng chăm sóc sức khoẻ 72

5 Phương pháp và kết quả nghiên cứu 74

KÉT LUẬN 75

1 Sự hài lòng của khách hàng với chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại TTYT quận Đống Đa - Hà Nội 75

2 Một số yếu tố liên quan đến sự hài lòng của khách hàng về chất lượng CSSK tại TTYT quận Đống Đa - Hà Nội 76

KHUYÊN NGHỊ 77

1 Cải thiện chất lượng CSSK tại TTYT quận Đống Đa - Hà Nội 77

2 Phổ biến kết quả nghiên cứu 78

TÀI LỆU THAM KHẢO 79

Tài liệu tiếng Việt 79

Tài liệu tiếng Anh 83

PHỤ LỤC 7 85

Phụ lục 1: Khung lý thuyết 85

Phụ lục 2: Qui trình quản lý 86

Phụ lục 3: Qui trình thực hiện tái khám cho người lỏn nhiễm HIV 87

Phụ lục 4: Quy trình tiếp nhận, chăm sóc sức khoẻ cho người điều trị ARV tại Phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS- TTYT Đống Đa 88

Phụ lục 5: Giấy đồng ý tham gia trả lòi nghiên cứu 89

Phụ lục 7: Giấy dồng ý tham gia thảo luận nhóm 97

Phụ lục 8: Hướng dẫn thảo luận nhóm vói ngưừi đang điều trị ARV ngoại trú tại Phòng khám ngoại trú điều trị HIV 98

Phụ lục 9: Hướng dẫn phỏng vấn sâu về chất lưựng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Phòng khám ngoại trú điều trị HIV 101

Phụ lục 10: Kế hoạch nghiên cứu - Kỉnh phí 103

DANH MỤC CÁC BẢNG

VÀ BIẺU ĐÒ

1 Danh mục các bảng.

Bảng 1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 2: Độ tin cậy của thang đo đo lường sự hàilòng vói sự tiếp cận dịch vụ 39 Bảng 3: Sự tiếp cận vói dịch vụ tư vấn 39

Bảng 4: Sự tiếp cận vói dịch vụ khám bệnh 41

Bảng 5a: Sự tiếp cận vói dịch vụ xét nghiệm 42

Bảng 5b: Thời gian chờ đợi nhận kết quả xét nghiệm 42

Bảng 6: Độ tin cậy của thang đo đo lường sự hài lòng của khách hàng ( người đang điều trị ARV) vói giao tiếp và giúp đỡ của nhân viên y tế 44

Bảng 7: Độ tin cậy của thang đo đo lường sự hài lòng của khách hàng vói giao tiếp và giúp đỡ của bác sỹ 46

Bảng 8: Sự hài lòng của khách hàng về vật thể hữu hình 48

Bảng 9: Sự hài lòng của khách hàng về kết quả chăm sóc sức khỏe 50

Bảng 10: Các biến tổ họp/ yếu tố và sự hài lòng chung 51

Bảng lla Điểm trung bình các biến tổ hựp về sự hài lòng và yếu tố giói 53

Bảng 11 b Điểm trung bình các biến tổ họp về sự hài lòng và yếu tố tuổi 54

Bảng llc Điểm trung bình các biến tổ hợp về sự hài lòng và yếu tố tình trạng hôn nhân 55

Bảng lld Điểm trung bình các biến tổ hợp về sự hài lòng và yếu tố trình độ học vấn.56

Bảng 1 le Điểm trung bình các biến tổ hợp về sự hài lòng và yếu tố nghề nghiệp 56

Bảng 1 lf Điểm trung bình các biến tổ hợp về sự hài lòng và yếu tố thu nhập 57 Bàng 12 Điểm trung bình hài lòng chung về chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh và các yếu tổ nhân khấu học 58

Bảng 13 Mối liên quan giữa sự hài lòng chung ciia khách hàng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe vói một

số yếu tố 60

2 Danh mục các biểu đồ.

Biểu đồ 1: Số trường hợp nhiễm HIV, người bệnh AIDS hiện còn sống và tử vong do AIDS tính đến 31/12/2008 9

Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhiễm HIV theo giói giữa các năm 10

Biểu đồ 3: Tỷ lệ sự hài lòng của khách hàng khi tiếp cận dịch vụ tư vấn 40

Biểu đồ 4: Tỷ lệ sự hài lòng của khách hàng khi tiếp cận dịch vụ khám bệnh 41 Biểu đồ 5: Tỷ lệ hài lòng của khách hàng khi tiếp cận dịch vụ xét nghiệm 43

Biều đồ 6: Tỷ lệ hài lòng của khách hàng với giao tiếp và giúp đỡ của các nhân viên y tế 45 Biểu đồ 7: Tỷ lệ sự hài lòng của khách hàng vói giao tiếp và giúp đỡ của BS 47 Biểu đồ 8: Tỷ lệ hài lòng của khách hàng về vật thể hữu hình 49

Biểu đồ 9: Tỷ lệ khách hàng hài lòng về kết quả chăm sóc sức khoẻ 50

Biều đồ 10: Sự hài lòng của khách hàng với các yếu tố 52

DANH MỤC CÁC CHỬ VIẾT TẢT

AIDS Acquired Immuno-Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn

dịch mắc phải)ARV Antiretroviral - Thuốc kháng virus sao chép ngược

TH PT Trung học phổ thông (cap III)

TTYT Trung tâm y tế

TÓM TÁT ĐÈ TÀI NGHIÊN cứu

Trung tâm y tế Đống Đa có nhiệm vụ tiếp nhận, tư vấn và điều trị cho nhữngngirời nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn quận Nhằm có những giải pháp hợp lý để nângcao chất lượng dịch vụ tư vấn và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, việc đánh giámức độ hài lòng của người nhiễm HIV/AIDS về các khía cạnh tiếp nhận dịch vụchăm sóc sức khỏe là cần thiết

Nghiên cứu “Đánh giả sự hài lòng của người đang điều trị ARVngoại trú về chất lượng dịch vụ tư van và điều trị tại Trung tâm y tế quận Đong Đa- Hà Nội" được

thực hiện tại trung tâm từ tháng 6 đến tháng 9 năm 2009 với những đối tượng đangnhận dịch vụ chăm sóc, tư vấn và điều trị HIV/AIDS Mục tiêu của nghiên cứu là: (1)Đánh giá sự hài lòng của người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV về chất lượngdịch vụ tư vấn và điều trị của Phòng khám ngoại trú - Trung tâm y tế Đống Đa, năm

2009 và (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến sự hài lòng của người nhiễm HIV/A1DS đang điều trị ARV về chất lượng dịch vụ tư vấn và điều trị của Phòng khámngoại trú- Trung tâm y tế Đổng Đa, năm 2009 Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô

tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính Đối tượngnghiên cứu bao gồm 105 người đang điều trị ARV đến sử dụng dịch vụ tư vấn vàđiều trị tại trung tâm và 03 cán bộ lãnh đạo trung tâm y tể Công cụ thu thập thông tingồm: bộ câu hỏi phỏng vấn người đang điều trị ARV gồm 31 tiểu mục thuộc 05 yếutố: Thời gian tiếp cận dịch vụ y tế (9 tiểu mục); Giao tiếp và giúp đỡ của nhân viên y

tế (6 tiểu mục); Giao tiếp và giúp đỡ của bác sỹ (7 tiểu mục); Yếu tố cơ sở vật chất vàtrang thiết bị y tế (6 tiểu mục); Kết quả chăm sóc sức khỏe (3 tiểu mục); Hướng dẫnphỏng vấn sâu lãnh đạo TTYT và một số cán bộ Hên quan Hướng dẫn thảo luậnnhóm người dang điều trị ARV tại Trung tâm y tế Đống Đa

Ket quả nghiên cứu cho thấy khách hàng chưa thật sự hài lòng với chất lượngCSSK tại TTYT quận Đống Đa - Hà Nội trong mẫu điều tra, với điểm trung bình hàilòng 3,87 (<4) và tỷ lệ chưa hài lòng là 20%, trong đó: Khía cạnh tiếp cận dịch vụ vớiyếu tổ thời gian chờ đợi có 03/ 09 mục (biến số) có điểm trung bình hài lòng

giao tiếp và giúp đỡ của nhân viên y tế, với 03/ 06 mục có điểm trung bình hài lòng <

4 cho thấy người đang điều trị ARV ( khách hàng) cũng chưa thật sự hài lòng Khíacạnh giao tiếp và giúp đỡ của bác sỹ, với 02/ 07 mục có điểm trung bình hài lòng < 4,tuy cao hơn so với yếu tố nhân viên y tế, nhưng cũng cho thấy khách hàng cũng chưathật sự hài lòng Khía cạnh các vật thể hữu hình 03/06 mục có điểm trung bình hàilòng < 4, đây là khía cạnh mà khách hàng không hài lòng nhất Khía cạnh kết quảchăm sóc sức khoẻ, với 02/ 03 mục có điểm trung bình hài lòng < 4, cũng cho thấykhách hàng chưa thật sự hài lòng

Ket quả này khuyến nghị cho các nhà quản lý và cho các cán bộ công nhânviên tại TTYT quận Đống Đa cần xây dựng và triển khai kế hoạch cải thiện chấtlượng chăm sóc sức khoẻ cũng như có sự tham mưu kịp thời cho các cơ quan quản lýcấp trên Các giải pháp cụ thể bao gồm: (1) Quy định thời gian tiếp cận dịch vụ: thờigian chờ đợi nên giảm xuống dưới 15 phút; thời gian thông báo kết quả cận lâm sàngtrong vòng 1 ngày (2) Đào tạo về kỹ năng giao tiếp với khách hàng cho các nhânviên y tế và bác sỹ, đặc biệt là thái độ tiếp xúc với khách hàng (3) Táng cường côngtác kiểm tra, giám sát và đánh giá một cách toàn diện các hoạt động khám, chữa bệnhtại cơ sở, có che độ xử phạt và khen thưởng thích hợp với cán bộ công nhân viên (4)Cải tạo, nâng cấp hoặc xây mới TTYT đảm bảo khang trang, sạch đẹp bố trí hợp lýcác khoa/ phòng nhằm tạo điều kiện phục vụ tốt nhất cho khách hàng

ĐẶT VÁN ĐÈ

Từ khi Trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa kỳ CDC- Atlanta của Mỹ xácđịnh những người bệnh mẳc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải đầu tiên trên thếgiới vào tháng 6/1981, tính đến nay tổng số người sống với HIV trên toàn thế giới là33,2 triệu, số ca mới nhiễm HIV trong năm 2007 là 2.5 triệu [37]

Tạ: Việt Nam, theo Cục Phòng, chống HIV/AIDS- Bộ y tế, tính đến 31 tháng

3 năm 2009 số các trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 144.483 trường hợp, sốngười bệrh AIDS hiện còn sống là 30.966 và đã có 42.477 trường hợp tử vong doAIDS [12]

Trong năm 2008, toàn quốc phát hiện được 20.260 trường họp nhiễm HIV,7.452 người bệnh AIDS và 3.526 trường hợp tử vong do AIDS, số người bệnh AIDSđang được quản lý và điều trị ARV là 27.059 người Tất cả 63 tình/ thành phố đượccung cấp đầy đủ thuốc điều trị dự phòng phơi nhiễm HIV/AIDS số người nhiễmHIV/AIDS được tư vấn chăm sóc, hỗ trợ tại gia đình là 49.737 người, số người nhiễm

HI V/AIDS được điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol là 20.262 người [11] Sổlượng người nhiễm HIV/AIDS đến các cơ sở y tế khám và điều trị ngày một tăng,việc đáp ứng được nhu cầu của người nhiễm là vấn đề cần thiết trong công tác chămsóc sức khỏe

Tại Hà Nội, theo báo cáo của Trung tâm phòng chổng HIV/AIDS, tính đếnngày 22 tháng 3 nâm 2009, số lũy tích HIV là 18.223 trường hợp, số lũy tích AIDS là5.354 trường hợp, số lũy tích tử vong 3.014 trường hợp [33]

Tại quận Đống Đa, theo báo cáo thống kê của Trung tâm y tế quận đến31/12/2008: tổng số người nhiễm H1V toàn quận là 2.162 người, số người tử vong doAIDS là 488 số phụ nữ mang thai được tư vấn trước xét nghiệm là 54 người, đốitượng khác là 740 người, đã tư vấn về chăm sóc cho người nhiễm 1.644 lượt người,điều trị nhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm 1.304 lượt Năm 2006, chương trìnhkhám và điều trị thuốc ARV tại cộng đồng mới được triển khai tại 8 quận huyện của

Hà Nội trong đó có Trung tâm y tế Dong Đa với tổng số người bệnh

được điều trị là 213 người [31]; [32] Dự kiến trong những năm tiếptheo nhu cầu chăm sóc và điều trị HIV/AIDS của TTYT sẽ tăng do đặc điểm

là một quận có nhiều nhà hàng, khách sạn, nhiều lao động ngoại tỉnh.Hoạt động tư vấn và điều trị đem lại cơ hội cho người nhiễm kéo dài thêmcuộc sống, giảm các chi phí cho dịch vụ chăm sóc y tế Tuy nhiên chấtlượng của hoạt động chăm sóc sức khỏe này như thế nào luôn là câu hỏi

mà các nhà quản lý đang muốn tìm hiểu

Có nhiều phương pháp để đánh giá chất lượng chăm sóc sức khỏe Mỗi ngườikhác nhau sẽ có các quan điểm khác nhau về đánh giá chất lượng CSSK, tùy thuộc họđại diện cho ai trong hệ thống CSSK Chất lượng từ góc độ của người bệnh liên quanđến loại hình chăm sóc và tính hiệu quả của nó Nhân viên y tế quan tâm đến quytrình chăm sóc, khả năng chẩn đoán và điều trị bệnh Nhà quản lý quan tâm đen chấtlượng ở khía cạnh tiếp cận, hiệu lực, tính phù hợp, khả năng chấp nhận và hiệu quảtrong cung ứng dịch vụ CSSK [1], Ngày nay sự hài lòng của người bệnh cũng là mộtnội dung quan trọng để đánh giá chất lượng chăm sóc sức khỏe Nhiều nghiên cứutrên thế giới và Việt Nam đã chỉ ra rằng sự hài lòng của người bệnh đổi với chấtlượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là nội dung quan trọng của chất lượng y tế [19],[21], [23], [24], [26] đặc biệt là y tế tuyến cơ sờ

Chất lượng là lấy khách hàng làm trọng tâm, vì vậy việc đáp ứng được nhucầu và mong đợi của khách hàng là mục đích chính của chất lượng Chất lượngCSSK là mức độ mà dịch vụ y tế cung cấp cho cá nhân và cho cộng đồng nâng caokhả năng đạt được các mong muốn về sức khỏe và tương đồng với kiến thức chuyênmôn hiện dại [2] Vì thế mục tiêu của nhà cung cấp dịch vụ y tế là tim ra cách thức vàphương pháp để đáp ứng sự hài lòng của người bệnh Như vậy sự hài lòng của ngườibệnh khi sử dụng dịch vụ y tế cũng là một trong những tiêu chí quan trọng để đánhgiá chất lượng của dịch vụ y tế

Tuy nhiên, hiện nay sự hài lòng của người bệnh về chất lượng chăm sóc sứckhỏe ở tuyến y te cơ sở chưa được quan tâm dúng mức Nguyên nhân do công tác bảo

vệ và chăm sóc sức khoe ờ nước ta tại tuyến y tế cơ sở vẫn còn một sổ bất cập

và yếu kém Hệ thống y tế chậm đổi mới chưa thích ứng với sự phát triển của nềnkinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa và sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật;chất lượng dịch vụ y tế chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng đa dạng của nhân dân, ngânsách đầu tư cho y tế của nhà nước còn thấp, một số chính sách về y tế không còn phùhợp nhưng chậm sửa đổi [3]; [4]; cán bộ y tế công tác tại các tuyến cơ sở chưa thực

sự yên tâm với công việc Những lý do này đã dẫn đến hệ quà việc cung cấp các dịch

vụ y tế chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân, chưa làm chongười bệnh hài lòng

Chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh tốt phải đạt được các tiêu chí: hiệuquả, khoa học, thực hiện theo những tiêu chuẩn quy định, phù hợp với người bệnh, antoàn không gây biến chứng, người bệnh tiếp cận được và chấp nhận với sự hài lòng, íttốn kém so với cách điều trị khác Qua tham khảo tiêu chí của Viện Picker, WHO vàcác nghiên cứu trên thể giới, chúng tôi đưa ra tiêu chí để đánh giá sự hài lòng củangười bệnh đối với chất lượng dịch vụ y tế theo 4 khía cạnh sau:

Sự hài lòng của người bệnh khi tiếp cận dịch vụ

Sự hài lòng của người bệnh khi giao tiếp với cán bộ y tể

Sự hài lòng của người bệnh về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế

Sự hài lòng của người bệnh về kết quả khám, chữa bệnh [51]

Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá sự hài lòng của người bệnh về chất lượngdịch vụ y tế, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đôi tượng là ngườinhiễm HIV/AIDS đặc biệt là tại địa bàn quận Đống Đa Câu hỏi được đặt ra là: ngườiđang điều trị ARV đã hài lòng với chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại đâychưa? Những yếu tố nào liên quan đến sự hài lòng của người điêu trị AR.V vê chấtlượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại TTYT Đống Đa? Làm thế nào để cải thiện chấtlượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của TTYT Đổng Đa?

Để tìm câu trả lời cho những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đánh giá sự hài lòng của người đang điều trị AR V (khách hàng ) ngoại trú về chất lượng dịch vụ tư vẩn và điều trị tại Trung tâm y tế quận Đống Đa - Hà Nội, năm 2009”

(khách hàng ) về chất lượng dịch vụ tư vấn và điều trị tại Phòng khám ngoại trúđiều trị HIV/ AIDS - Trung tâm y tế quận Đổng Đa - Hà Nội, năm 2009.

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự hài lòng của người nhiễm HIV/AIDSđang điều trị ARV ngoại trú (khách hàng ) về chất lượng dịch vụ tư vấn và điềutrị tại Phòng khám ngoại trú điều trị HIV/ AIDS của Trung tâm y te quận Đống

Đa - Hà Nội, năm 2009

1 Tình hình dịch HIV/AIDS trên thế giói :

Theo báo cáo năm 2008 của ƯNAIDS, trong năm 2007 thế giới có thêm 2,7triệu người nhiễm HIV, 2 triệu ca tử vong do HIV, trong đó tỷ lệ nhiễm HIV tại một

số khu vực giảm Tuy nhiên, xu hướng giảm số ca nhiễm HIV tại những khu vực nàylại đi kèm với xu hướng tăng tại các quốc gia khác

Tại 14 quốc gia Châu Phi, tỷ lệ phụ nữ cỏ thai nhiễm HIV trong lứa tuổi từ 15đến 24 đã giảm Trong sổ đó, tại 7 quốc gia, tổc độ giảm số ca nhiễm HIV đã vượtmục tiêu đề ra là 25% tính đến năm 2005 Nhờ sự nhân rộng các biện pháp chữa trị vàphòng bệnh, trong 10 năm qua số ca tử vong do HIV đã giảm bớt

Trong năm 2007, ước tính có 370.000 trẻ em dưới 15 tuổi nhiễm HIV số lượngtrẻ em dưới 15 tuổi nhiễm HIV đã tăng từ 1,6 triệu năm 2001 lên con số 2 triệu vàonăm 2007 sổ ca nhiễm HIV trong trẻ em dưới 15 tuổi chù yếu tập trung tại khu vựctiểu vùng Sahara

Khu vực Châu Phi - tiểu vùng Sahara tiếp tục là khu vực có số người bệnhnhiễm HIV cao nhất thế giới, chiếm 67% số người bệnh HIV và 75% số ca tử vong

do H1V toàn cầu năm 2007 Hiện nay, tốc độ tăng số ca nhiễm HIV đã trở nên đáng

lo ngại tại các quốc gia đông dân như Nga, Indonesia và cả ở một sổ quốc gia pháttriển

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến lây truyền HIV bao gồm tiêm chích ma tuý, mại dâm

và quan hệ tình dục dồng giới [47]

1.7 Tình hình nhiễm HIV trong giới trẻ và xu hướng quan hệ tỉnh dục :

35 quốc gia có tỷ lệ lây lan HIV/AIDS lớn (trên 3%) và 4 quốc gia khác tại Châu Phi.Kết quả thống kê cho thấy tỳ lệ lây lan HIV trong nữ giới dưới 25 tuổi đã giảm trong

7 năm từ năm 2000 đến năm 2007 tại 14 trên tổng số 17 quốc gia, trong đó mục tiêugiảm 25% trước năm 2005 đạt được tại 7 quốc gia [47]

1.8 Tình hình nhiễm HIV trong trẻ em :

Việc ước tính số người bệnh nhiễm HIV là trẻ em được thực hiện chủ yếu thôngqua công tác thống kê tỳ lệ nhiễm HIV trong số phụ nữ nằm trong lứa tuổi sinh đẻ (từ

15 đến 49 tuổi) và tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm HIV sống sót sau khi sinh, số liệu ước tínhcho thấy số trẻ em nhiễm HIV tăng ổn định qua các năm, 90% số ca nhiễm HIV trongtrẻ em do lây bệnh từ người mẹ trong quá trình mang thai và sinh nở Một tỷ lệ nhỏtrẻ em nhiễm HIV khi tiêm phòng, truyền máu, phẫu thuật, lạm dụng tình dục và quan

hệ tinh dục Tỷ lệ trẻ nhiễm HIV cao nhất vào các năm 2000 đến 2002 Trong năm

2007, ước tính có 270.000 trẻ em dưới 15 tuổi chết vì AIDS, 90% trong số đó sống tạicác quốc gia đông dân nhất thuộc tiểu vùng Sahara [47]

2 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Châu Á :

Tại Châu Á tính đến năm 2007 có 5 triệu ca nhiễm HIV, trong so đó có 380.000

ca nhiễm mới Khoảng 380.000 người chết vì AIDS trong năm 2007 Tỷ lệ lây lancao nhất xảy ra tại khu vực Đông Nam Á, nơi quá trình lây lan tại các nước biến đổiphức tạp Tỷ lệ lây nhiễm tại Campuchia, Myanma và Thái Lan giảm, trong đóCampuchia giảm từ 2% năm 1998 xuống còn 0.9% năm 2006 Tại Việt Nam,Indonesia và Pakistan, sổ lượng người bệnh AIDS lại đang tăng lên Tại Việt Nam,theo thống kê của Bộ Y te, so ca nhiễm HJV đã tăng gấp dôi trong vòng 5 năm từnăm 2000 đến năm 2005 Sổ lượng người bệnh nhiễm HIV tăng đều đặn, với tốc độchậm tại Trung Quốc và Bangladesh

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đen lây nhiễm HIV bao gồm:

lệ lây nhiễm HIV thông qua sử dụng bơm kim tiêm bẩn cũng gia tăng trong số ngườitiêm chích ma tuý tại Án Độ Tiêm chích ma tuý là nguyên nhân chủ yếu lây truyềnHIV tại Việt Nam và Malaysia, chiếm trên 2/3 so ca AIDS.

Tiêm chích ma tuý kết hợp với mại dâm: tại Trung Quốc, số lượng nữ giớitiêm chích ma tuý đồng thời với bán dâm, cũng như số lượng nam giới tiêm chích matuý, quan hệ với gái mại dâm không sử dụng bao cao su đang gia tăng Tại Việt Nam,

từ 20-40% số người tiêm chích ma tuý khi được hỏi cho biết họ có quan hệ với gáimại dâm trong 12 tháng trước thời điểm điều tra, trong đó 60% cho biết họ quan hệtình dục đều đặn với 1 đối tác ; 16-36% cho biết họ thường xuyên sử dụng bao cao su.Tiêm chích ma tuý kết hợp với mua bán dâm cũng đang trở thành một hiện tượngđáng lo ngại tại Ấn Độ và Pakistan Tại Indonesia, tỷ lệ người mua bán dâm nhiễmHIV đang tăng mạnh

Mua bán dâm: quan hệ tình dục không có biện pháp bảo vệ là một trong sốnhững tác nhân quan trọng làm lây lan AIDS, đặc biệt đối với đổi tượng gái mại dâm.Tại Nepal, 38% gái mại dâm phản ứng HIV dương tính Con số này tại Mumbai, Ấn

Độ là 50% Tại thành pho Karnataka, Ấn Độ, tỳ lệ nhiễm HIV trong gái bán dâm tạinhà là 16%, gái bán dâm đứng đường là 26%, và 47% đối với gái mại dâm hoạt độngtrong nhà chứa

Quan hệ tình dục đồng giới: quan hệ tình dục đồng giới không sử dụng biệnpháp bảo vệ là một trong những nguyên nhân lây nhiễm HIV Tại Bangkok, ThảiLan, số lượng nam giới quan hệ tình dục đồng giới nhiễm HIV tăng từ 17% năm 2003lên 28% năm 2005 Tại Trung Quốc, tỷ lệ này vào khoảng 7% Mại dâm nam chiếm

tỳ lệ nhiễm HIV cao Tại Việt Nam, 33,3% số mại dâm nam phản ứng HIV dươngtính [47],

2009 số các trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 144.483 trường hợp, số ngườibệnh AIDS hiện còn sống là 30.966 và đã có 42.477 trường hợp tử vong do AIDS[12] Trong năm 2008, toàn quốc phát hiện được 20.260 trường hợp nhiễm HIV,7.452 người bệnh AIDS và 3.526 trường hợp tử vong do AIDS, số người bệnh AIDSđang được quản lý và điều trị ARV là 27.059 người Tất cả 63 tỉnh/ thành phố đượccung cấp đầy đủ thuốc điều ưị dự phòng phơi nhiễm HIV/AIDS số người nhiễm HIVđược tư vấn chăm sóc, hỗ trợ tại gia đình là 49.737 người, số người nhiễm HIV đượcđiều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol là 20.262 người [11] Số lượng người nhiễmHIV đến các cơ sở y tế để được chăm sóc sức khoẻ, điều trị ngày một tăng, trongcông tác cl 16CCCC

và 126 trường hợp tử vong do AIDS được phát hiện Ngoài ra Điện Biên cũng là mộttỉnh có số lượng người nhiễm HIV được phát hiện cao: trong năm

2008 toàn tỉnh đã phát hiện được 578 trường hợp HIV và năm 2007 là 232 trườnghợp nhiễm H1V.

Một số tỉnh có sổ người nhiễm HIV tích luỹ cao nhất là: thành phố Hồ ChíMinh (41.390 trường hợp), Hà Nội (14.362 trường hợp), Hải Phòng (9053 trườnghợp), An Giang (7226 trường hợp), Quảng Ninh (6433 trường hợp), Sơn La (5524trường hợp), Thái Nguyên (4758 trường hợp), Nghệ An (4695 trường hợp), Bà Rịa -Vũng Tàu (4014 trường hợp) và cần Thơ (3920 trường hợp)

Trong tổng số các trường hợp phát hiện từ năm 2006 - 2008, tỷ lệ nhiễm trongnhóm nam giảm từ 84,28% năm 2006 xuống 82,04% năm 2008, ngược lại tỷ lệ ngườinhiễm HIV được phát hiện là nữ lại tăng từ 15,51% năm 2006 lên 17,94%

□ Nam □ Nữ

Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhiễm HIV theo giới giữa các năm

4 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Hà Nội và quận Đống Đa

Tại Hà Nội, theo báo cáo của Trung tâm phòng chống HIV/AIDS, tính đếnngày 22 tháng 3 năm 2009, số lũy tích HIV là 18.223 trường hợp, số lũy tích AIDS là5.354 trường hợp, số lũy tích tử vong 3.014 trường hợp [33]

Tại quận Đống Đa, theo báo cáo thống kê của Trung tâm y tế quận năm 2008tổng số người nhiễm HIV toàn quận là 2.162 người, số người tử vong do AIDS là 488người, số phụ nữ mang thai được tư vấn trước xét nghiệm là 54 người, đối tượng khác

là 740 người, đã tư vấn về chăm sóc cho người nhiễm 1.644 lượt người, điều trịnhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm 1.304 lượt Năm 2006, chương trình chăm sócsức khoẻ điều trị thuốc ARV tại cộng đồng mới được triển khai tại 8 quận huyện của

Hà Nội trong đó có Trung tâm y tế Đống Đa với tổng số người bệnh được điều trị là

213 người [32] Dự kiến trong những năm tiếp theo nhu cầu chăm sóc và điều trịHIV/AIDS của TTYT sẽ tăng do đặc điểm là một quận có nhiều nhà hàng, khách sạn,nhiều lao động ngoại tỉnh Hoạt động chăm sóc sức khoẻ, điều trị đem lại cơ hội chongười nhiễm kéo dài thêm cuộc sống, giảm các chi phí cho dịch vụ chăm sóc sứckhỏe Hiệu quả của hoạt động này phụ thuộc vào công tác quản lý, trình độ chuyênmôn của y tế tuyến cơ sở, vì đây là tuyến gần dân nhất, là tuyến triển khai các chươngtrình y tế quốc gia trong đó có chương trình phòng chống HIV/AIDS

II Công tác điều trị, chăm sóc ngưòi nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam:

Theo báo cáo của Cục phòng, chổng HIV/AIDS Việt Nam năm 2008:

về công tác tổ chức', hiện có 62/63 tỉnh/ thành phố đã thành lập trung tâm phòng,chống HIV/AIDS

về thông tin giáo dục truyền thông thay đổi hành vi', đã tổ chức mít tinh và diễu

hành phòng chống HIV/AIDS đồng loạt cùng thời điểm với 6.030 xã, phường vàtrên 2,3 triệu người tham gia Tổ chức đêm giao lưu những trái tim đồng cảmnhăm kêu gọi ủng hộ Quỹ hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS

về công tác giảm tác hại dự phòng lảy nhiễm HIV: chương trình tiếp cận cộng

đồng dã bao phủ được 53,88% số huyện, 28,14% số xã và thu hút được trên 6.000tuyên truyền viên đồng dẳng và cộng tác viên tham gia chương trình Chương trìnhbao cao su đến cuối 2008 đã triển khai tại 51,82% số huyện, 41,85% số xà với tổng

số 12,3 triệu bao cao su đã dược phân phát miễn phí

Chương trinh bơm kim tiêm đã bao phủ được 35,11% số quận/ huyện, số bơmkim tiêm sạch phát miễn phí là 20.229.211 chiếc [11].

về công tác chăm sóc, ho trợ và tiếp cận điều trị thuoc AR V:

Từ năm 1995 chúng ta bẳt đầu hoạt động chăm sóc sức khoè điều trị thuốc ARVcho người HIV/AIDS Giai đoạn 1995 đến 2003, mỗi năm chi có 50 người bệnh đượctiếp cận ARV Năm 2004 số được điều trị là 500 người bệnh, năm 2005 có 3.000người bệnh được điều trị, năm 2006 số được điều trị là 5.000 người bệnh [13]

Hệ thống điều trị người bệnh AIDS đã được hình thành với 3 trung tâm ở 3 khuvực (Bắc, Trung và Nam) chịu trách nhiệm hướng dẫn, chì đạo điều trị cho các tỉnhtrong khu vực Tính đến 31/12/2008, 63/63 tỉnh, thành phố đã triển khai điều trịARV Trên cả nước đã có 207 điểm điều trị bằng thuốc đặc hiệu kháng vi rút [11].Đen 31/12/2008 số người bệnh AIDS đang được quản lý và điều trị ARV là27.059 người bệnh, trong đó người lớn là 25.597 người, trè em là 1.462 trẻ số lượngngười nhiễm HIV đến các cơ sở y tế dể được chăm sóc sức khoẻ và điều trị ngày mộttăng Trong những năm gần đây và năm 2008 thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, HảiPhòng, Quảng Ninh đã triển khai mạnh mẽ công tác điều trị ARV với số người bệnhđược tiếp cận điều trị ARV đạt trên 1000 người bệnh Tất cả 63 tỉnh/ thành phố đượccung cấp đầy đủ thuốc điều trị dự phòng phơi nhiễm HIV/AIDS số người nhiễm HIVđược tư vấn chăm sóc, hỗ trợ tại gia đình là 49.737 người; số người nhiễm HIV được

tư vấn, chăm sóc tại trường, trại là 7.263 người; số người nhiễm HIV được điều trị dựphòng băng Cotrimoxazol là 20.262 người [11]

Thiết lập được 192 điểm điều trị thuốc ARV tại tuyến quận/ huyện với 25.320người bệnh, trong đó 23.907 người lớn và 1.413 trè em được tiếp cận điều trị thuốcARV

về công tác chuyên môn, kỹ thuật khác', công tác tư vấn xét nghiệm H1V tự

nguyện tại 48 tỉnh, thành phố với 244 phòng tư vấn XNTN đang hoạt động Năm

2008 đã tư vấn cho 215.505 người, số người được xét nghiệm HIV là 200.469 người.[11]

Theo dự báo nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam, đến năm 2010 sẽ có khoảng350.970 trường hợp nhiễm HIV/AIDS, trung bình mỗi năm sẽ có thêm khoảng20.000 - 30.000 người nhiễm mới [37] số lượng người nhiễm tăng sẽ làm cho nhucầu về chăm sóc sức khoẻ, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS ngày càng lớn, đặcbiệt tại các tuyến y tế cơ sở Giải quyết vấn đề này được xác định là một trong nhữngnội dung trọng tâm của Chiến lược Quốc gia phòng, chống H1V/AIDS đến năm 2010

và tầm nhìn 2020

III Công tác chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại TTYT Đống Đa :

1 Tổ chức và nhiệm vụ của TTYT Đống Đa:

Trung tâm y tế quận Đổng Đa gồm:

Ba phòng chức năng là phòng Hành chính tổng hợp, phòng Ke hoạch nghiệp vụ,phòng Truyền thông giáo dục sức khỏe

Năm khoa chuyên môn:

• Khoa kiểm soát dịch bệnh, HIV/AIDS

• Khoa An toàn vệ sinh thực phẩm

chống dịch bệnh, thực hiện các chương trình y tế và hoạt động dựphòng( phòng chống sốt xuất huyết, tiêm chủng mở rộng, vệ sinh môitrường, vệ sinh an toàn thực phẩm, phòng chống HIV/AIDS ), thực hiệnnghiên cứu khoa học (phối hợp với trường Đại học Y tế Công cộng), côngtác truyền thông giáo dục sức khỏe [31].

2 Công tác chăm sóc ngưòi nhiễm HIV/AIDS tại TTYT Đống Đa

Khoa kiểm soát dịch bệnh HIV/AIDS là một trong 5 khoa của trung tâm, trongkhoa có Phòng khám ngoại trú gồm 2 phòng :

- Phòng VCT\ nhiệm vụ của phòng là tiếp nhận người bệnh, thực hiện tư vấn trước,

sau xét nghiệm, tư vấn hỗ trợ Thực hiện lẩy mẫu máu và gửi đến các phòng xétnghiệm HIV theo đúng quyết định 3052 của Bộ Y tế Giới thiệu chuyển tiếp:

Dịch vụ chăm sóc y tế: phòng khám lao, STI (các bệnh lây truyền qua đườngtình dục), điều trị nhiễm trùng cơ hội, điều trị ARV cho người nhiễm HIV, dự phònglây truyền từ mẹ sang con

Dịch vụ hỗ trợ xã hội: ke hoạch hóa gia đình, dịch vụ về pháp luật, hỗ trợ cáctrung tâm cai nghiện các vấn đề liên quan đến HIV, chăm sóc người nhiễm HIV tạicộng đồng

Các dịch vụ khác: câu lạc bộ người nhiễm HIV, chương trình trao đổi cungcấp bơm kim tiêm sạch, chương trình bao cao su

- Phòng khám ngoại trú điều trị HIV- nhiệm vụ của phòng là tiếp nhận những

người bệnh nhiễm HIV/AIDS của phòng VCT chuyển sang lập hồ sơ quản lý, cấp thẻchăm sóc và điều trị Giới thiệu chuyển tuyến khi cần thiết Tư vấn, điều trị nhiễmtrùng cơ hội, điều trị dự phòng Lựa chọn người bệnh đù tiêu chuẩn để diều trị ARV,

tổ chức tập huấn chuẩn bị người bệnh trước điều trị ARV và đánh giá sẵn sàng điềutrị ARV của người bệnh, báo cáo lên Ban xét duyệt để xét chọn người bệnh điều trịARV Theo dõi và hỗ trợ người bệnh tuân thủ điều trị ARV Dự trù nhu cầu thuốcnhiễm trùng cơ hội và thuốc ARV hàng tháng, hàng quý theo nhu cầu thực tế củaPKNT Hoạt động kết nối Trung tâm 05; Trung tâm 06: hàng tháng

- thống kê người nhiễm HIV, người bệnh AIDS đang điều trị và quản lýtrên địa bàn được chuyển đi các trung tâm giáo dục xã hội, trại giam, báolên Ban quản lý dự án thành phố theo biểu mẫu Tiếp nhận người bệnhHIV/AIDS từ các trung tâm, trường, trại trở về cộng đồng, lập hồ sơ quản

lý sức khỏe Hiện nay Phòng khám ngoại trú điều trị HIV đang quản lý 105người Trong thời gian điều trị ARV họ được Phòng khám ngoại trú điều trịHIV/AIDS tư vấn về tuân thủ điều trị, tư vấn về tác dụng phụ của thuốc,

xét nghiệm định kỳ, chăm sóc sức khoẻ điều trị [ Phụ ỉụcl, Phụ lục 2, Phụ lục 3 ].

Công tác chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS tại TTYT Đống Đa bước đầu đãđạt được một số kết quả, tuy nhiên để làm tốt hơn nữa công tác này thì việc quan tâmđến chất lượng cùa các hoạt động chăm sóc sức khỏe là hết sức cần thiết

VI Chất lưựng chăm sóc sức khỏe

1 Khái niệm về chất lượng và tầm quan trọng của nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Khái niệm về chất lưựng:

Ngày nay chất lượng là một vấn đề được nhiều người quan tâm Mỗi người sẽhiểu khái niệm về chất lượng một cách khác nhau tùy thuộc họ đại diện cho ai trong

hệ thong y tế: người bệnh/ khách hàng, nhân viên y tế hay nhà quản lý Chất lượng từgóc độ người bệnh hay khách hàng: liên quan đến loại hình chăm sóc hay hiệu quảcủa nó Có chú trọng hơn vào tính đạo đức như thái độ thân thiện, được đối xử tôntrọng, sự thoải mái, sự sạch sẽ và sự sẵn có của nhiều dịch vụ phù hợp với khả năngtài chính

Chất lượng đối với nhân viên y tế hoặc cơ sở y tể quan tâm nhiều hơn đến quytrình khoa học của chăm sóc y tế, khả năng chẩn đoán và điều trị một ca bệnh

Nhà quản lý cho rằng chất lượng là sự tiếp cận, hiệu lực, tính phù hợp, khànăng có thể chấp nhận được và hiệu quà trong cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Chi phí là yếu tố quan trọng đối với nhà quản lý Vì vậy khi định nghĩa chất lượng là

gì, cần phải tính đến quan điểm khác nhau của người nghe [2]

Chất lượng là làm việc đúng đắn ngay từ lần đầu tiền và làm điều đó tốt hơntrong những lần tiếp theo

Chất lượng là lấy khách hàng làm trọng tâm, vì vậy viêc đáp ứng được nhu cầu

và mong đợi của khách hàng là mục đích chính của chất lượng [2]

Chất lượng là đáp ứng được các tiêu chuẩn

Chất lượng là đạt được các mục tiêu đề ra [26]

Chất lượng không có một cách ngẫu nhiên mà là kết quả của ý định quyết đoán,

sự nỗ lực nghiêm túc, hướng đi thông minh và sự thực thi khéo léo [1]

Qua các khái niệm trên ta thấy chất lượng là gắn với các quy trình, nhiệm vụ và

kỳ vọng về kết quả thực hiện

- Khái niệm về chất luọng chăm sóc sức khỏe:

Chất lượng chăm sóc sức khỏe là mức độ mà dịch vụ y tể cho cá nhân và chocộng đồng nâng cao khả năng đạt được các mong muốn về sức khỏe và tương đồngvới kiến thức chuyên môn hiện đại [2]

Chất lượng chăm sóc sức khỏe là một quy trinh chứ không phải là một chươngtrình Một chương trình thường có khởi đầu và kết thúc còn quy trình thì không có kếtthúc, nó có tính liên tục [2] Điều đó có nghĩa là chăm sóc sức khỏe cần phải được bắtđàu, được thực hiện, được đánh giá, cải thiện và liên tục theo dõi kể cả khi ngườibệnh đã được diều trị khỏi bệnh

Nói đen chất lượng chăm sóc sức khỏe có nghĩa là: hiệu quả, an toàn, dễ tiếpcận, phù hợp với khả năng của người bệnh Chỉ có thể đạt được chất lượng nếu thựchiện quy trình một cách phù hợp và có cân nhắc đến yếu tố giá cả Chỉ có cách thứcchăm sóc khách hàng hiệu quả nhất, kinh tế nhất mới được đề cao An toàn là mộtgiới hạn thiết yếu và là kết quả mong đợi của chất lượng, an toàn người bệnh không

chi liên quan đến các sai sót về y tế mà còn là các vấn đề môitrường liên quan đến chăm sóc y tế Một giới hạn khác của chất lượng làkhả năng tiếp cận Chăm sóc dễ tiếp cận có nghĩa là sẵn có, chấp nhậnđược và người sử dụng đủ khả năng chi trả Chăm sóc có chất lượng cầnphải được phổ biến tới người sử dụng trong bối cảnh của chính họ và vớicác điều kiện riêng của chính họ để có sự tiếp cận đúng nghĩa.

Giao tiếp cá nhân rất quan trọng trong chăm sóc sức khỏe có chất lượng Quan

hệ giữa người với người đóng vai trò rất lớn trong việc hình thành các quy trình chămsóc và đảm bảo kết quả trong chăm sóc người bệnh Người bệnh sẽ luôn hài lòng hơnnếu dịch vụ chăm sóc được cung ứng trong một môi trường chấp nhận được về mặtđạo đức, mang lại sự thoải mái về tinh thần cho người bệnh Khi người bệnh hài lòng

họ sẽ quay lại hoặc giới thiệu bạn bè, người thân đến cơ sở y tế để sử dụng dịch vụCSSK và họ sẽ tự nguyện tuân thủ những biện pháp điều trị mà người cung cấp dịch

vụ cung cấp [25]

3 Những quan điểm về việc phân loại chất lưọng chàm sóc sức khỏe:

Nghiên cứu về chất lượng chăm sóc sức khỏe đóng vai trò quan trọng trongngành y tế nhằm đánh giá những điểm phù hợp và chưa phù hợp để nâng cao chấtlượng chăm sóc sức khỏe Người bệnh hay còn gọi theo thuật ngữ của chiến lược tiếpthị hiện đại là “khách hàng” ngày càng quan tâm đến chất lượng dịch vụ CSSK [42].Với những lý do sau: (1) Y học hiện đại ngày càng có nhiều phương pháp điều trịbệnh khác nhau; (2) số lượng người bệnh mắc các bệnh mãn tính ngày càng nhiều và(3) Tổng chi phí cho chăm sóc sức khoẻ ngày càng tăng Tuy nhiên hệ thống y tế ởcác quốc gia trên thể giới lại ít thay đổi để đáp ứng với những nhu cầu về chất lượngngày càng tăng Đã có nhiều nghiên cứu về chất lượng chăm sóc sức khỏe, tuy nhiêncác nhà nghiên cứu vẫn chưa thống nhất về một phương pháp đánh giá chất lượngdịch vụ CSSK Các ý kiến chưa đi đến thống nhất, còn tranh luận về cách tìm ranhững khía cạnh nào dể đo lường chất lượng cũng như đối tượng nào để đánh giáchất lượng: người nhận dịch vụ hay người cung cấp dịch vụ Đặc biệt là sự khác nhaugiữa chất lượng “chuyên môn” và chất lượng “chức năng” Chất lượng

“chuyên môn” là mức độ tuân thủ các quy định, nguyên tắc, quy trình về chuyênmôn, kỹ thuật, còn chất lượng “chức năng” là cách thức, môi trường mà các dịch vụCSSK được cung cấp [40] Người bệnh thường không đánh giá được chất lượngchuyên môn, theo họ đa số nhân viên y tế có trình độ như nhau Vì vậy người bệnhthường sử dụng yếu tổ môi trường, cách thức cung cấp dịch vụ tức là chất lượng chứcnăng để đánh giá chất lượng dịch vụ CSSK Các nghiên cứu trên thể giới cũng chỉ rarằng người bệnh thường được coi là đối tượng chính để đánh giá chất lượng dịch vụCSSK thông qua sự hài lòng của họ đối với các dịch vụ CSSK được cung cấp.

4 Nội dung và công cụ nghiên cứu sự hài lòng đổi với chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

Trên thế giới hiện nay có nhiều mô hình nghiên cứu sự hài lòng của người bệnhđối với chất lượng chăm sóc sức khoè Một trong những mô hình đánh giá chất lượngdịch vụ thông qua đo lường sự hài lòng của khách hàng được áp dụng nhiều nhất vàcũng được bàn luận nhiều là SERVQUAL [48] Công cụ này đo lường sự hài lòngcủa khách hàng qua những khía cạnh sau:

- Những yếu tố hữu hình: bề ngoài của cơ sở vật chất, trang thiết bị, con người, cáccông cụ truyền thông

- Sự tin cậy: khả năng cung cấp các dịch vụ chính xác và đáng tin cậy

- Sự đáp ứng: sự sẵn sàng giúp đỡ người bệnh và cung cấp các dịch vụ một cáchnhanh nhất

- Sự đảm bảo: các nhân viên y tế có trình độ, thái độ tốt, có khả năng gây được sựtin tưởng đổi với người bệnh

- Sự cảm thông: mức độ quan tâm, chăm sóc đối với từng người bệnh

Công cụ SERVQƯAL đặc trưng cho việc đo lường chất lượng “chức năng”.Tuy nhiên, công cụ này lại không đo lường sự hài lòng của người bệnh đối với kếtquà chăm sóc sức khoẻ - một nội dung tác động nhiều tới việc người bệnh dánh giá

chất lượng dịch vụ CSSK.

Theo Donabedian có 3 nhóm tiêu chuẩn để đánh giá chất lượng :

■ Nhóm tiêu chuẩn cấu trúc: các tiêu chuẩn tổ chức, mô hình quản lý, trang thiết

bị, cơ sờ vật chất cho chăm sóc

■ Nhóm tiêu chuẩn quy trình: các tiêu chuẩn thực hành nghề nghiệp

■ Nhóm tiêu chuẩn kết quả: tình trạng sức khỏe của người bệnh, những lợi ích

mà người bệnh nhận được từ dịch vụ chăm sóc y tế, sự hài lòng của ngườibệnh [41]

Năm 2000, WHO đã nêu khái niệm “sự thông cảm” nhằm cố gắng đưa ra đặcđiểm sự hài lòng của người dân trong hệ thống y tế “Sự thông cảm” được định nghĩa

là để “đo lường những hoạt động cùa hệ thong không liên quan đến giả trị về y tế, kỳ vọng của người dán về cư xử của những người cung cấp dịch vụ dự phòng, chăm sóc

và những dịch vụ không liên quan đến con ngườĩ" WHO đã nêu 7 đặc điểm của “sự

thông cảm” và được liệt kê thành 2 nhóm:

■ Nhóm tôn trọng con người:

■ Tôn trọng giá trị của con người

■ Sự bí mật (xác định ai được xem xét hồ sơ y tế của người bệnh)

■ Tự chủ tham gia chọn lựa sức khỏe của chính mình

- Nhóm định hướng khách hàng:

- Quan tâm ngay đối với những trường hợp cấp cứu và thời gian chờ dợi hợp lý đốivới trường hợp không cấp cứu

- Chất lượng đầy đủ như sạch sẽ, không gian rộng rãi, thức ăn bệnh viện

- Tiếp nhận được những hỗ trợ từ ngoài: người bệnh có thể nhận được sự chăm sóc

từ gia đình và bạn bè

- Tự do chọn lựa người (cá nhân hay tổ chức) cung cấp dịch vụ [38]

Trên cơ sở những tiêu chí của Viện Picker, WHO và những nghiên cứu về sựhài lòng của người bệnh ngoại trú đã công bố trên y văn Thế giới, các tiêu chí

để đánh giá sự hài lòng của người bệnh trong nghiên cứu này dựa theo 4 khíacạnh như sau:

> Sự hài lòng của người bệnh khi tiếp cận dịch vụ:

- Thời gian chờ đợi để đăng ký tư vấn, khám và xét nghiệm

- Thời gian được tư vấn, khám và xét nghiệm

- Thời gian nhận kết quả xét nghiệm

> Sự hài lòng của người bệnh khi giao tiếp với điều dưỡng viên, kỹ thuật viêncận lâm sàng, nhân viên hướng dẫn, bác sỹ Người bệnh được chăm sóc sứckhoẻ, điều trị, thông tin và tư vấn với thái độ hòa nhã, thân thiện Người bệnhđược cảm thông và sẵn sàng được giúp đỡ

> Sự hài lòng của người bệnh về cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế: sự hài lòngcủa người bệnh đối với cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, y dụng cụ mà người bệnhđược sử dụng

> Sự hài lòng của người bệnh đối với kết quả khám, chữa bệnh: người bệnh hàilòng với kết quả về chăm sóc sức khoẻ, phát hiện bệnh

Tóm lại chất lượng chăm sóc sức khỏe liên quan đến nhiều yếu tố: cơ sở vậtchất, trình độ chuyên môn, giao tiếp của cán bộ y tế, thời gian tiếp cận dịch vụ, sự antoàn cùa người bệnh Chính vi vậy trong nghiên cứu này tôi sử dụng mô hình đánhgiá sự hài lòng của người bệnh theo các khía cạnh: Thời gian tiếp cận dịch vụ y tế ;Giao tiếp với nhân viên y tc ; Yeu tố cơ sở vật chất - Trang thiết bị y tế và Kêt quàchăm sóc sức khoẻ

5 Những nghiên cứu trên thế giói và tại Việt Nam về sự hài lòng của người bệnh

5.1 Những nghiên cừu trên thế giói

■ Nghiên cứu của A.A.J.Hendriks khẳng định sự hài lòng hay không hài lòng củangười bệnh là một phần quan trọng và là hiệu quả của việc theo dõi chất lượng chămsóc y tế và các chương trình nâng cao chất lượng Vì vậy nhân viên y tế cần quan tâmđến những ỷ kiến phản hồi của người bệnh về sự hài lòng và không hài lòng để nângcao chất lượng chăm sóc y tế [39].

■ Nghiên cứu của Ivy F Tso, tác giả đã đưa ra 9 biến số dùng để đánh giá mức độhài lòng của người bệnh ngoại trú, bao gồm: thời gian chờ đợi, dịch vụ ờ phòng khámbệnh và cấp thuốc, sắp xếp lịch hẹn gặp, cơ sở vật chất, trang thiết bị và sự thuận tiện,nhân viên hỗ trợ, thời gian tư vấn, bác sỹ khám bệnh, tính chuyên nghiệp của bác sỹ,

sự giải thích của bác sỹ [43]

■ Nghiên cứu của Al-Doghaither (2004) tại bệnh viện King Khalid, Ai Cập đượctiến hành trên 400 người bệnh nội trú đã đánh giá sự hài lòng của người bệnh về cáckhía cạnh như: tiếp nhận người bệnh, chăm sóc sức khoẻ chẩn đoán bệnh, giao tiếp vàchăm sóc họ trong quá trình điều trị bệnh Kết quả cùa nghiên cứu này cho thấy ngườibệnh hài lòng về các dịch vụ trên với các mức độ rất khác nhau: diem hài lòng trungbình cao nhất cho thủ tục tiếp đón người bệnh, và thấp nhất cho việc giao tiếp giũanhân viên y tế và người bệnh [40]

■ Nghiên cứu của Ward và cs (2005) tại các bệnh viện thuộc Bang California vềđánh giá chất lượng dịch vụ CSSK thông qua sự hài lòng của 61.277 khách hàng Cáctác giả đã phân tích những ưu điểm và hạn che của các mô hình đánh giá chất lượngdịch vụ CSSK thông qua việc đo lường sự hài lòng của khách hàng Từ đó tổng hợp

và đưa ra mô hình đánh giá có tính giá trị và độ tin cậy cao [50]

■ Theo nghiên cứu của Nguyễn Bích Lưu về những yếu tố liên quan đến chấtlượng chăm sóc được đánh giá bởi 175 người bệnh xuất viện từ bệnh viện Banpong,Thái Lan, kết quả nghiên cứu cho thấy 100% người bệnh hài lòng với chất lượngchăm sóc, 59,4% người bệnh đánh giá cao hoạt động chăm sóc và 51% người bệnhrất hài lòng với chất lượng chăm sóc đó Nhìn chung sự hài lòng của người bệnh phụthuộc vào sự hiểu biết của họ về những hoạt động chăm sóc, những đặc diem về

■ kinh tể xã hội và bản thân người bệnh như: thời gian nằm viện, điềukiện chăm sóc, kỹ năng chăm sóc, trình độ chuyên môn, cách cư xử, sựcung cấp thông tin và giáo dục sức khỏe cho người bệnh của nhân viên y

tế [23]

Qua đó cho thấy những nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh đối với chatlượng dịch vụ CSSK ở các phạm vi khác nhau, tuy nhiên các nghiên cứu đều dựa vàomột mô hìmh đánh giá cụ thể và sử dụng bộ công cụ đã được xác định tính giá trị và

độ tin cậy Kết quả của các nghiên cứu này là cơ sờ để các nhà quàn lý điều chình kếhoạch, đề xuất các biện pháp nhằm nâng cao chất lượng CSSK người bệnh ngày càngtốt hơn

5.2 Những nghiên cứu tại Việt Nam:

■ Theo tác giả Ngô Thị Ngoãn và cộng sự nghiên cứu về sự hài lòng của ngườibệnh tại các khoa khám bệnh của 5 bệnh viện khu vực Hà Nội và các tỉnh qua phỏngvấn 1250 người bệnh và người nhà của người bệnh Nghiên cứu đã đánh giá mức độhài lòng của người bệnh ở nhiều khía cạnh như: tinh thần, thái độ phục vụ cùa bác sĩ,điều dưỡng; tổ chức dón tiếp người bệnh; giá cả dịch vụ; thời gian chờ đợi Một sổkết quả như sau: 91% hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh, 95% bác sĩ và điềudưỡng tôn trọng người bệnh, 97% trả lời sẽ giới thiệu người nhà đến khám tại bệnhviện và tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh về chất lượng CSSK đạt 90,6% [19]

■ Nghiên cứu của Vũ Văn Quốc và cộng sự về đánh giá sự hài lòng của gia đìnhngười bệnh tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng dựa vào các tiêu chí: tiếp đón và hướngdẫn, tinh thần thái độ phục vụ cùa nhân viên y tế, thực hiện chuyên môn của nhânviên y tế, nhận xét về tiêu cực của nhân viên y te [21]

■ Nghiên cứu của Hà Văn Như (2003) về sự hài lòng của người dân tỉnh CaoBằng đối với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã: kết quả nghiên cứu cho thấy

có 2% người dân không hài lòng do phải chờ đợi lâu, 1,3% không hài lòng với thái độcủa cán bộ y tế, \3% người dân không hài lòng vì trạm Y tế không dủ thuốc và 0,7%không hài lòng về trang thiết bị của trạm y te xã [ 18]

■ Tác giả Nguyễn Thị Thanh Hồng nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh đốivới đối tượng chuyên biệt hơn là các sản phụ Ket quả cho thấy, sàn phụ quan tâmđến các vấn đề như: chuẩn bị tâm lý trước sinh, thời gian chờ đợi, sự phối hợp giữabác sĩ và nữ hộ sinh [14].

■ Tác giả Lê Nữ Thanh Uyên thuộc huyện Bến Lức, tỉnh Long An nghiên cứutrên 220 người bệnh đến chăm sóc sức khoẻ điều trị tại bệnh viện Ben Lức Ket quảcho thấy: 91,8% hài lòng vế chăm sóc của điều dưỡng, 94,5% hài lòng về khám bệnh,theo dõi và điều trị, 74,5% hài lòng về thông tin hướng dẫn, 70,0% hài lòng về thủ tụchành chính, 65,0% hài lòng về phục vụ ăn uống, 61,8% hài lòng về vệ sinh, 90,0%người bệnh hài lòng chung về toàn bệnh viện Không có khác biệt về hài lòng giữangười bệnh ở các độ tuổi khác nhau, giới, nơi cư trú, nghề nghiệp, số lần đến khámchữa bệnh, thời gian nằm viện và bảo hiểm y tế [36]

■ Nghiên cứu của Phan Văn Tường về “Sự hài lòng của người bệnh trong bệnhviện khu vực công và công tư phổi hợp” tại bệnh viện Phụ sản- Hải Phòng cho thấy:thái độ của nhân viên y tế được đánh giá tốt ở khu vực công - tư là 94,2%, khu vựccông 89,2% Đánh giá thái độ nhân viên y te kém: ở khu vực công-tư không cótrường hợp nào và khu vực công có ti lệ là 0,7% về giá cả: 51,2% đối tượng khu vựccông cho răng giá cao hơn nơi khác, còn khu vực công-tư có 15,2% Tính sẵn sàng trảtiền cao hơn để được hưởng dịch vụ tổt hơn cho thấy cả hai khu vực đều có tỉ lệ cao:khu vực công là 96,6 % và công tư là 98,1% Sự hài lòng về cơ sở vật chất trang thiếtbị: 75% sản phụ đánh giá tốt ở khu vực công và 96,2% ở khu vực công- tư Hài lòngcủa sản phụ về tình trạng vệ sinh: khu vực công - tư 98,1% đánh giá vệ sinh tốt và96,6% đánh giá tốt ở khu vực công Đánh giá trinh độ chuyên môn của cán bộ y tế từphía người sử dụng: khu vực công đánh giá tốt chiếm 96,6%, khu vực công- tư đượcđánh giá cao hơn chiếm 98,1% [35]

■ Ket quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Thành (2006) và cộng sự về sự hài lòngcủa người bệnh nội trú về chất lượng chăm sóc sức khỏe tại các bệnh viện Hòa Binh

đã xác dịnh các biến số đo lường sự hài lòng của người bệnh nội trú bao gồm 10

■ biến số thuộc yếu tổ cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế, 9 biến sốthuộc yếu tố giao tiếp và tương tác với bác sỹ, 4 biến số thuộc yếu tố giaotiếp và tương tác với nhân viên y tế, 5 biến sổ thuộc yếu tố kết quả chămsóc sức khỏe, và 2 biển so thuộc yếu tố thời gian chờ đợi Kết quả nghiêncửu cũng cho thấy người bệnh nội trú chưa thật sự hài lòng với chất lượngchăm sóc sức khỏe Điểm trung bình hài lòng với các biến số thuộc yếu tố

cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế đạt 2,67 - 3,61/5 điểm; điểm trungbình hài lòng với các biến số thuộc yếu tố giao tiếp và tương tác với bác

sỹ đạt 3,66-3,97/5 điểm; điểm trung bình hài lòng với các biến số thuộcyếu tố giao tiếp và tương tác với nhân viên y tể đạt 3,47 - 3,88/5 điểm;điểm trung bình hài lòng với các biến số thuộc yếu tố kết quả chăm sócsức khỏe đạt 3,51 - 3,81/5 điểm và điểm trung bình hài lòng với các biến

số thuộc yếu tố thời gian chờ đợi đạt 3,84 - 3,95/5 điểm [26],

Tất cả các nghiên cứu trên đều đã quan tâm đến sự hài lòng của người bệnh tạicác khoa khám bệnh, của gia đình người bệnh tại bệnh viện trẻ em, của người bệnhnội trú, người bệnh là sản phụ Tuy nhiên, chưa thấy có nghiên cửu nào đánh giá sựhài lòng của người nhiễm HIV/AIDS - một đối tượng đang cần sự quan tâm của toàn

xã hội, sự chia sè của cộng đồng

Nghiên cứu “Đánh giả sự hài lòng của người đang điều trị ARV ngoại trú vể chất lượng dịch vụ tư van và điểu trị tại Trung tâm y tế quận Đống Đa, năm 2009”,

chúng tôi tham khảo mô hình nghiên cứu “Đánh giá sự hài lòng của người bệnh nội

trú về chất hrợng chăm sóc sức khoẻ tại các bệnh viện tỉnh Hoà Bình” của tác giả

Nguyễn Đức Thành và cộng sự (2006), ngoài ra có tham khảo thêm các nghiên cứucủa một số tác giả khác và có sự điều chinh, bổ sung cho phù hợp với mục tiêu vàđiều kiện thực tế của nghiên cứu

6 Tỉnh nhân văn của nghiên cứu

Trong giai đoạn hiện nay, khi mà cuộc khùng hoảng kinh tế toàn cầu đã tácdộng tới đời sống của mọi tầng lớp trong xã hội nhất là nhóm người có thu nhập tháp

và nhóm người mẳc phải những bệnh nan y trong dó có những người nhiễm

HIV/AIDS thì việc tìm hiểu sự hài lòng của người nhiễm HIV/AIDS đổivới dịch vụ chăm sóc sức khỏe, những con người được coi như mang trênmình bản án tử hình đã chứng minh sự quan tâm của xã hội đối với đốitượng này, không coi họ là gánh nặng của gia đinh, xã hội Những ngườiđang điều trị ARV tại TTYT Đống Đa là những người được nhận thuốc miễnphí, không mất tiền, do đó có quan niệm cho rằng không mất tiền thì đối

xử với họ như thế nào cũng được Đây là một quan niệm hoàn toàn sailầm, đối với những người này chúng ta cần có sự thông càm, chia sẻ, tôntrọng họ hơn, điều đó thể hiện tính nhân văn của xã hội, khẳng định đạo

lý của dân tộc “Thương người như thế thương thân", thực hiện lời dạy của Bác Hồ “Lương y như từ mau".

Sự khác biệt của nghiên cứu này đối với các nghiên cứu khác về sự hài lòngcủa người bệnh tại các cơ sở y tế thể hiện: tại các cơ sở y tế người bệnh không bị sự

kỳ thị, phân biệt đối xử như với người bệnh HIV/AIDS, chính vì vậy nghiên cứu nàythể hiện sự quan tâm của cộng đồng đổi với những người không may bị nhiễm cănbệnh thế kỷ Điều đó sẽ làm giảm đi sự kỳ thị của cộng đồng đổi với người nhiễmHIV/AIDS, giúp họ không mặc cảm, có nghị lực để vượt qua những nỗi đau về thểxác, tâm hồn và sống có ích hơn cho gia đình và xã hội Những mong muốn củanhững người nhiễm HIV/AIDS qua nghiên cứu này SC là cơ sở để đưa ra nhữngkhuyến nghị phù hợp, giúp cho công tác quản lý, chăm sóc người nhiễm HIV/AIDShiệu quà hơn, thể hiện Sự quan tâm, tính nhân văn của xã hội dối với những ngườikhông may mắc căn bệnh thế kỷ

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu địnhlượng và nghiên cứu định tính.

2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Được tiến hành với 105 người nhiễm HIV/ AIDS được PKNT quản lý, theo dõi sức khoẻ,cấp phát thuốc ARV, khám, xét nghiệm, tư vấn, điều trị theo hẹn 1 tháng 1 lần cỏ đủ năng lực

để trả lời các câu hỏi điều tra, không đi khỏi nơi cư trú

2.1.2 Nghiên cứu định tính: bao gồm

Phỏng vấn sâu:

+ Giám đốc TTYT

+ Trưởng Phòng khám ngoại trú điều trị H1V/AIDS, phó trưởng khoa cận lâm sàng.Thảo luận nhóm: với 10 khách hàng đen khám, tư vấn, điều trị, lĩnh thuốc tại TTYT quậnĐống Đa

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6/2009 đến tháng 9 /2009

2.3 Dịu điểm nghiên cứu

Phòng khám ngoại trú diều trị HIV/ AIDS - Trung tâm y tế quận Đổng Đa

3 Xác định cõ' mẫu, cách chọn mẫu

3.1 Cỡ mau cho nghiên cứu định lượng về sự hài lòng của người nhiễm

HIV/AIDS