Mẫu bệnh án truyền nhiễm

bệnh án bệnh truyền nhiễm, sốt xuất huyết.............................................................................................................................................................................

MẪU BỆNH ÁN KHOA TRUYỀN NHIỄM

I HÀNH CHÍNH

- Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ NGA

- Sinh 01 ngày 09 tháng 1979 năm ( dương lịch)

- Giới: nữ

- Dân tộc:kinh

- Trình độ văn hóa 12/12 nghề nghiệp:Tự do

- Địa chỉ: Thị trấn Khoái Châu-Khoái châu -Hưng Yên

Địa chỉ báo tin: a Hoàng cùng địa chỉ sdt: 0905496699

- Vào viện 14 giờ 00 phút, ngày 15 tháng 11 năm 2023

-Ngày làm bệnh án : 15h00 ngày 16/11/2023

II QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH

1 Lý do vào viện: Sốt ngày thứ 4

2 Bệnh sử:

– N1-N2 : 2 ngày đầu bệnh nhân sốt đột ngột, khởi phát từ khoảng 6h sáng ngày 1, sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, không rét run, trong quá trình sốt bệnh nhân tỉnh táo không lơ mơ kèm theo nhức đầu trong cơn sốt, hết sốt thì hết nhức đầu, nhức mỏi cơ

và đau họng ít , không ho hay chảy nước mũi, có tự mua thuốc hạ sốt Paracetamol 500mg uống giảm sốt được một lúc rồi sốt trở lại BN tiểu vàng trong, không gắt buốt, phân vàng thành khuôn

– N3-N4 : ngày thứ 3-4 bệnh nhân liên tục sốt cao 39-40 độ kèm theo đau đầu ,chóng mặt nhiều , nhức mỏi toàn thân,không nôn ,đi ngoài phân lỏng nát 3-4 lần /ngày tự làm xét nghiệm tại nhà có kết quả tiểu cầu :44g/l ,BC :1.31g/L Na:128mmol/l.clo:92,4 mmol/l,kali:4,0 mmol/l vào viện

III TIỀN SỬ

1 Bản thân: THA đang dùng Bisoplus 5/12,5 mg ngày 01 viên

2.Tiền sử dị ứng : không

3 GIA ĐÌNH VÀ XUNG QUANH

-Dịch sốt xuất huyết đang lưu hành tại địa phương

- Gia đình : đã có chồng và con bị sốt xuất huyết dengue

IV Khám hiện ngày thứ 5 của bệnh

1 Khám toàn thân

- Toàn trạng tỉnh,tiếp xúc tốt , Glasgow 15/15

-Môi không khô, lưỡi không dơ

-Da niêm hồng, chi ấm, CRT <2’’

-Cổ mềm, hạch ngoại vi vùng đầu mặt cổ không sờ chạm

-Chấm xuất huyết căng da không mất, lượng ít ở cánh tay, cẳng chân, bụng

- Nghiệm pháp dây thắt (+)

- Cân nặng 60.kg, cao.160 cm, BMI: 18,0 mạch 70l/p HA: 140/90mmhg

nhịp thở 19l/p, Nhiệt độ.39 độ C

2 Hệ hô hấp:

Lồng ngực không dị dạng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Rì rào phế nang rõ Phổi không rales

3 Hệ tuần hoàn:

Mạch quay rõ, đều 2 bên

Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường,

4 Hệ tiêu hóa:

Bụng mềm, không điểm đau khu trú

Gõ trong, âm ruột âm sắc không cao

Gan lách không sờ chạm

5 Hệ thận tiết niệu-sinh dục

-Hố thận 2 bên không đầy

-D/h chạm thận , bập bềnh thận (-),Cầu bàng quang (-)

6 Hệ cơ-xương-khớp:

Cơ khớp không sưng nóng đỏ đau,

không giới hạn vận động, chi không yếu liệt

7 Hệ thần kinh:

Cổ mềm, dấu thần kinh khu trú (-)

Hội chứng não ,màng não (-)

Không liệt thần kinh khu trú

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sốt CRNN chưa loại trừ sốt xuất huyết ngày thứ 5

CẬN LÂM SÀNG

- Đã có

- Kết quả CLS:ngày 15/11/2023

- Sinh Hóa: AST/ ALT 116/ 67 U/l Ure/Cre:3,5/90 mmol/L Pro/Al:68/ 40g/L

- ĐGĐ: Na/K/Cl: 135 /3.5/98 mmol/L

- Tổng phân tích nước tiểu : Bình thường

- Vi sinh: Test Dengue NS1 (+) CRP 8 mg/L

- X-quang phổi bình thường

- ECG : bình thường

- S/âm ổ bụng : hình ảnh gan nhiễm mỡ độ 1 Dịch ổ bụng hố chậu (P) 46mm Dịch màng phổi (P) 22 mm

Đề nghị thêm xét nghiệm

- Xét nghiệm còn thiếu để làm xác định chẩn đoán nếu xn đã có còn thiếu, loại trừ bênh

Phết lam kính tìm KST sốt rét, Test cúm A/B Test Covid-19

- Xét nghiệm thêm để theo dõi quá trình điều trị

CTM, Siêu âm, Điện giải đồ, men gan, procalcitonin

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

– BN nữ, 44 tuổi, viện vì sốt cao ngày 04 của bệnh

– Sau khi hỏi bệnh và thăm khám và làm xét nghiệm ghi nhận các vấn đề :

Không có hội chứng thiếu máu

+ Da niêm mạc hồng, H/c 2,36, HGB: 14,1 HCT 42,7 B/c 4,76G/l

Có hội hội chứng nhiễm virut

+ Sốt cao liên tục 39-40 độ C

+ Nhức đầu khi sốt, nhức mỏi cơ, đau họng ít

+ Test Dengue NS 1 Ag (+)

Có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng

+ Chấm xuất huyết căng da không mất, lượng ít ở cánh tay, cẳng chân, bụng

+ Nghiệm pháp dây thắt (+)

+ Tiểu cầu 21,1 G/l

Tiền sử dịch tễ

+Dịch sốt xuất huyết đang lưu hành tại địa phương

+ Gia đình : đã có chồng và con bị sốt xuất huyết dengue

Tiền sử bệnh lý: Tăng huyết áp

XI BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

– BN nữ , 44 tuổi, nhập viện vì sốt, bệnh sử cấp tính 4 ngày, có thể nghĩ những nguyên nhân sau :

+ Sốt xuất huyết dengue ngày 4

+ Sốt rét

+ Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào

+ Giảm tiểu cầu vô căn

+ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

– BN có tình trạng sốt cao đột ngột, kèm nhức đầu khi sốt, nhức mỏi cơ, chán ăn, đau họng ít, bệnh sử cấp tính 4 ngày, gợi ý nhiều tình trạng nhiễm virut

– BN sốt cao, cơn sốt tuy không điển hình như cơn sốt rét, không đi đâu xa trong vòng

6 tháng gần đây, tuy nhiên do Việt Nam là vùng dịch tễ sốt rét, cơn sốt rét điển hình lại thường chỉ có ở vùng thường có sốt rét nên cần làm phết lam máu tìm KST Sốt rét

để chắc chắn

– BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, tuy nhiên bệnh ở ngày 4 chưa điều trị kháng sinh mà BN vẫn tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn lúc không sốt, tổng trạng trung bình không có môi khô, lưỡi dơ, không xác định được ổ nhiễm trùng đặc biệt (bụng mềm, khộng điểm đau khu trú, phổi không rale, không co kéo không hô hấp phụ, tiểu vàng trong, da niêm không có vết chích hay nhiễm trùng) nên ít nghĩ tuy nhiên nên làm thêm CRP hoặc Pro Calcitonin để tầm soát phản ứng viêm để ủng hộ việc loại trừ chẩn đoán này

– Bn không có tiền căn bệnh lý huyết học, trước giờ cũng không gặp tình trạng xuất hiện tử ban điểm tương tự nên không nghĩ đến bệnh lý giảm tiểu cầu vô căn

– BN có sốt cao, tuy nhiên không nôn ói, cổ mềm, không dấu màng não, không dấu yếu liệt nên ít nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm màng não) tuy nhiên nên cân nhắc chọc dò dịch não tủy nếu không tìm ra nguyên nhân vì Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cũng có thể không có dấu màng não hay cổ gượng

- Chưa có dấu hiệu cảnh báo vì bệnh nhân lâm sàng khong có mệt, bứt rứt, kích thích, không đau bụng vùng thượng vị trước gan, AST/ ALT 116/ 67 U/l ,

Không nôn ói nhiều, Không nôn ra máu, tiểu ra máu, không xuất huyết âm đạo bất thường HCT: 42,7, Tiểu cầu 21,1 toàn trạng ổn định

XIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Sốt xuất huyết Dengue NS1 /chưa có dấu hiệu cảnh báo /ngày thứ 5 /diễn tiến ổn định

X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

– Sốt rét, cúm , covid

– Nhiễm trùng huyết chưa rõ đường vào

– Giảm tiểu cầu vô căn

– Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

IX ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Hạ sốt,truyền bù dịch điện giải, kiểm soát huyết áp, theo dõi sát lâm sàng bệnh nhân

Hướng điều trị

Giảm đau, hạ sốt, hạ huyết áp, nâng cao thể trạng

Điều trị cụ thể

Volulyte x 250 ml Truyền TMC 50 giọt/phút

Ringer lactat 500ml x 02 chai Truyền TMC 50 giọt/phút

Paracetamol 500mg x 02 viên Uống khi sốt > 38.5 độ

Silygamma 150 mg x 02 viên Uống 08h00-15h00

Bisoplus 5/112,5 mg x 01 viên Uống 08h00

Vitamin 3B x 02 viên uống 08h0015h00

(Chườm ấm khi sốt < 38.5)

X TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

- Tiên lượng:

Gần : Dè dặt do diễn biến của sốt Dengue ngày thứ 5 tiểu còn xu hướng giảm,

có tràn dịch màng bụng màng phổi

Xa: Khá do diễn biến bệnh ổn định sốt đã hạ, các cơn sốt thưa

- Phòng bệnh

+Ăn uống

+Nghỉ ngơi

+Lây nhiễm