6 mẫu bệnh án khoa nhiễm

BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa Nhiễm I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân PHẠM VĂN NAM Giới tính Nam Năm sinh 1976 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Nông nhân Địa chỉ An Bình, An Qui, Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre Ngày giờ nhập vi.

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Khoa Nhiễm I/ HÀNH CHÍNH:

Nghề nghiệp: Nông nhân

Địa chỉ: An Bình, An Qui, Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre

Ngày giờ nhập viện: 22 giờ, ngày 26/10/2018

Phòng 8 khoa Nhiễm, BV Nguyễn Đình Chiểu

Ngày làm bệnh án: 10giờ, ngày 27/10/2018

II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiêu chảy

- Đến cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng từng cơn kèm theo tiêu phân lỏngkhoảng 6 lần, bệnh nhân có sốt nhẹ ( không rõ nhiệt độ) bệnh nhân tự mua thuốcuống nhưng không giảm đau bụng và vẫn còn đi tiêu thêm 3 lần nên nhập việnbệnh viện Nguyễn Đình Chiều

2 Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Than đau bụng quanh rốn

- Còn tiêu phân lỏng thêm 2 lần

Biosubtyl 2 gói (uống)

 Chẩn đoán tại cấp cứu: Tiêu chảy nhiễm trùng – Theo dõi Rối loạn điện giải

 Được làm các xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu, Ion đồ, Sinh hóa máu: AST,

ALT,Glucose, Ure, Creatinine

+ Nội khoa: Khỏe

+ Ngoại khoa: Không ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật

+ Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn

- Lông không mọc rậm bất thường, móng không dễ gãy, tóc không dễ rụng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

5 Khám tiết niệu – sinh dục:

- Hai hố thắt lưng đầy, vùng hạ vị không nhô cao

- Không cầu bàng quang

- Không dấu chạm thận

- Cơ quan sinh dục ngoài không ghi nhận bất thường

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa, 2 bên không đau

6 Thần kinh:

- Tỉnh táo

- Không yếu liệt chi

7 Cơ xương khớp:

- Cơ không teo, khớp vận động bình thường

- Xương phát triển bình thường

+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, lưỡi dơ

VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Tiêu chảy nhiễm trùng không có dấu mất nước

VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Tiêu chảy cấp

IX BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

Bệnh nhân có tiêu phân lỏng toàn nước ít cái nhiều lần nên cũng nghĩ đến tiêu chảy cấp, tuynhiên bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng nên ít nghĩ đến

X CẬN LÂM SÀNG

1 Đề nghị cận lâm sàng:

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

 Sinh hóa: Glucose, ure, creatinin, AST, ALT, BUN

 Ion đồ: Na+, K+,

Cl- Cấy phân, Soi phân tươi

2. Kết luận:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: BC: 12.3 x 109/L

- Sinh hóa máu: K+ : 3.45 mmol/L

 Biện luận: Tình trạng tăng Bạch cầu phù hợp với chẩn đoán tiêu chảy do nhiễm

trùng Trên bệnh nhân có rối loạn điện giải

XI CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:

Tiêu chảy nhiễm trùng không có dấu mất nước

XII ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị:

- Bồi hoàn nước, điện giải: đường ăn uống, dung dịch ORS, truyền dịch

- Kháng sinh

2 Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng:

- Theo dõi triệu chứng tiêu lỏng, dấu mất nước, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ/

6 giờ,

- Cận lâm sàng: theo dõi công thức máu, ion đồ

XIII TIÊN LƯỢNG:

- Tốt: do đáp ứng điều trị, các triệu chứng giảm dần

XIV PHÒNG BỆNH

1 Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, thực hiện ăn chín, uống chín, không uống nước lã

2 Sử dụng nước sạch trong ăn uống và sinh hoạt, đặc biệt trong chế biến thực phẩm

3 Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng và nước sạch trước khi chế biến thức ăn, trước khi ăn

và sau khi đi vệ sinh

4 Mỗi gia đình có nhà tiêu hợp vệ sinh, không đi tiêu bừa bãi; không đổ rác thải, phân xuống

ao, hồ; không sử dụng phân tươi, phân chưa xử lý đảm bảo vệ sinh để bón cây trồng

5 Khi có dấu hiệu tiêu chảy cấp phải đưa ngay đến cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn và điềutrị kịp thời

Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu

Địa chỉ: Ấp 1, Lương Hòa, Giồng Trôm, Tỉnh Bến Tre

Địa chỉ liên lạc: Ấp 1, Lương Hòa, Giồng Trôm, Tỉnh Bến Tre

Ngày – giờ vào viện: 21h30, 3/6/2018

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 39 tuần 4 ngày + Đau trằn bụng

III. TIỀN SỬ

1. Gia đình:

- Nội khoa: Không ghi nhận bệnh lý THA, ĐTĐ

Không ai mắc các bệnh mạn tính, truyền nhiễm Không ai sinh đôi, sinh ba

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

2. Bản thân

- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa Không dị ứng thuốc, thức ăn

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

- Phụ khoa: có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, số ngày thấy kinh 5 ngày, lượng kinh vừa, màu đỏ tươi, không hôi Không mắc các bệnh phụ khoa

- Sản khoa: lấy chồng năm 23 tuổiPARA: 1001 ( năm 2013, sinh thường bé nặng 2800 gram)

Nghén giảm giảm nhiều, ăn uống tốt

Có đi khám thai định kỳ được uống viên sắt đầy đủ, được kết luận là thai phát triển tốt

Được chủng ngừa 1 mũi uống ván vào tháng thứ 7 của thai kỳ

Không bệnh lý gìSản phụ cảm nhận được thai máy vào tháng thứ 5

Sản phụ được theo dõi sát cuộc chuyển dạ và chưa được xử trí gì Hiện sản phụ vẫn còn đau trằn bụng

V. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 23h, ngày 3 tháng 6 năm 2018 ( 1h30 sau nhập viện).

1. Khám tổng quát:

c. Mũi: mũi không viêm

d. Miệng: răng không sâu đau

Tĩnh mạch cổ không nổi, không ổ đập bất thường vùng ngực

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV,V đường trung đòn trái, diện đập 2cm.Rung miu (-)

Tim đều, T1, T2 rõ, tần số: 80 lần/phút

b. Hô hấp

Kiểu thở ngực bụng, tần số: 20 lần/phút

Không co kéo cơ hô hấp phụ

Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở

Rung thanh không tăng, đều hai phổi

Không cầu bang quang

Nghe động mạch thận không phát hiện âm thổi

e. Khám cơ xương khớp:

Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục

Cơ không teo, vận động bình thường

f. Thần kinh

Dấu hiệu não – màng não (-)

Cổ mềm.

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

g. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

TT2: nắn hai bên thành bụng bên trái phẳng là lưng, bên phải lõm nhỏm

là chi

TT3: nắn đoạn dưới tử cung phát hiện một khối cứng là đầu thai nhi.TT4: ấn hai tay vào hố chậu các đầu ngón tay hội tụ nhau ngôi chưa lọt vào tiểu khung

 Ngôi đầu, thế trái, chưa lọtNghe: tim thai đều, T1,T2 rõ, tần số: 140 lần/phút, dưới rốn bến trái

o Cơn gò: bắt cơn gò trong 10 phút phát hiện 2 cơn gò

o Khung chậu ngoài bình thường trên lâm sàng

c. Khám trong:

o Âm hộ: không sưng, không u cục

o Tầng sinh môn: bình thường

o Âm đạo: mềm, giãn, không khối u, không vách ngăn

1. Tổng phân tích tế bào máu

2. Sinh hóa máu: Glucose, ure, creatinin, Bilirubin TP, AST, ALT, Acid Uric, Calci, Protein, Albumin

3. Điện giải đồ: Natri, Kali, Clo

4. Xét nghiệm miễn dịch: HbsAg, HIV, Treponema pallidum test

5. Định nhóm máu: ABO, Rh

6. Đông cầm máu

7. Ghi điện tim cấp cứu tại giường

8. Tổng phân tích nước tiểu

9. Monitoring sản khoa

10. Siêu âm thai

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Thai phụ Nguyễn Thị Tràm sinh năm 1989 ( 29 tuổi), PARA: 1001, vào viện vì lí do thai 39 tuần 4 ngày + đau trằn bụng Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

- Con lần 2, dự sanh 6/6/2018 thai 40 tuần

- Quá trình mang thai bình thường

- BCTC: 31cm , VB: 94 cm, ước lượng cân nặng thai nhi: 3125 cm

- Ngôi đầu, thế trái, đầu chưa lọt vào tiểu khung

- Tim thai: 140 lần/phút, dưới rốn bên trái

- Cơn gò: 2 cơn/10 phút

- Khung chậu trong , ngoài bình thường trên lâm sàng

- Cổ tử cung 1 ngón, chưa xóa, mềm

- Siêu âm: 1 thai sống trong tử cung, ngôi đầu trưởng thành

VIII. CHẨN ĐOÁN:

Con lần 2, thai 39 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ thực sự

IX. TIÊN LƯỢNG:

- Sanh ngã âm đạo:

Mẹ:

+ Thể trạng trung bình ( CC: 160cm, CN: 65kg)+ Không mắc bệnh lý tăng huyết áp

+ Cân nặng bé sinh lần 1: 2800g, sinh thường

+ Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

- Theo dõi: Sinh hiệu

- Theo dõi cơn gò tử cung, tim thai / 3giờ

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Khoa Nhiễm

I/ HÀNH CHÍNH:

Họ tên bệnh nhân: Lê Quốc Hưng Giới tính: Nam

Địa chỉ:Xã Tân Thanh Tây, huyện Mỏ Cày Bắc, tỉnh Bến Tre

Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Bịch Tuyết

Cách nhập viện 1 ngày , bé sốt nhẹ 38 độ C (mẹ của bé đo) , bé ngủ ít hơn bình thường,

ăn uống kém sau đó mẹ của bé cho bé uống thuốc hạ sốt và sốt sao khi uống thuốc 20phút , và uống 2 lần

Đến ngày 30/10, bé bắt đầu sốt trở lại và sốt 39 độ C , mẹ của bé cho uống thuốc hạ sốt nhưng không hạ Sau đó mẹ bé thấy nốt bóng nước trên lòng bàn tay và lòng bàn chân,loét miệng nên bé được người nhà đưa vào bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu

Được xử trí: Phenobabital 0,1g 1/3 viên 2 lần

- Tiền căn sản khoa:

Còn thử 1 trong gia đinh

Sinh thưởng , đủ tháng 38 tuần

PARA của mẹ 1001

Cân nặng lúc sinh 3300g (cân nặng phù hợp với tuổi thai)

Không sang chấn sản khoa

Sau sinh khóc ngay , không hỗ trojhoo hấp sau sinh

- Tiền căn dinh dưỡng ;

Bú sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu sau sinh sau đó bù bình

Hiện tại bé uông sữa 240ml/3 lần /ngày đêm

- Tiền căn bệnh lý

Không ghi nhận bệnh lý

- Tiêm chủng đầy đủ

2 Gia đình: Khỏe

3 Dịch tễ: Dịch bệnh đang lưu hành tại địa phương

V KHÁM LÂM SÀNG: lúc 7h, ngày 30/10/2018 ( Ngày 2 của bệnh)

- Không dấu xuất huyết da niêm

- Không vã mồ hôi, tay chân không lạnh

- Phát ban dạng bóng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân

- Cân nặng:11kg Chiều cao: 79 cm

 Trẻ không suy dinh dưỡng

- Hai hố thắt lưng đều

- Không dấu cầu bàng quang

- Không dấu chạm thận

- Cơ quan sinh dục ngoài không ghi nhận bất thường

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa, 2 bên không đau

6 Thần kinh:

- Không yếu liệt chi

7 Cơ xương khớp

- Cơ không teo, khớp vận động bình thường

- Xương phát triển bình thường

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao

- Nổi bóng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân

- Loét miệng

VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Tay chân miệng độ 2a, ngày thứ 2, chưa ghi nhận biến chứng

VIII CẬN LÂM SÀNG

1. Đề nghị:

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Sinh hóa: Glucos , Ure ,Creatinin, định lượng CRP

Cấy dịch bóng nước phân lập virus gây bệnh

IX. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:

Tay chân miệng độ 2a, ngày thứ 2, chưa ghi nhận biến chứng

X ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: Điều trị triệu chứng

Chỉ điều trị hỗ trợ

Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị sớm các biến chứng

Dinh dưỡng, nâng đở tổng trạng

Điều trị cụ thể:

Hạ sốt cao bằng Efferalgan 15mg/kg/ngày

Kháng sinh bằng Vitafxim 10mg/kg/ngày

Vệ sinh răng miệng cho bé

Thuốc: Phenobarbital 10mg/kg/ngày, uống

Theo dõi sát để phát hiện chuyển độ

Immuno globulin khi có chỉ định

X. TIÊN LƯỢNG:

Bệnh diễn biến tốt, đáp ứng điều trị, bé đã bớt sốt, có bú lại được, ít quấy khóc

Theo dõi sát phòng tăng độ và các biến chứng

XI. PHÒNG BỆNH

Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống

Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn

Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ

Ngày vào viện:

- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa Không dị ứng thuốc, thức ăn

- Ngoại khoa: bình thường

- Phụ khoa: có kinh năm 12 tuổi, chu kỳ kinh 29 ngày, số ngày thấy kinh 5 ngày, lượng kinh vừa, màu đỏ tươi, không hôi Không mắc các bệnh phụ khoa.

- Sản khoa: lấy chồng năm 20 tuổiPARA: năm

Thực hiện KHHGĐ bằng biện pháp uống thuốc ngừa thai, đã ngưng 6 tháng trước khi mang thai

Con lần thứ…, kinh cuối ngày… , dự sanh ngày…, hiện tại thai… tuần…ngày

Quá trình mang thai:

Có đi khám thai định kỳ được uống viên sắt đầy đủ, được kết luận là thai phát triển tốt

Được chủng ngừa 1 mũi uống ván vào tháng thứ 7 của thai kỳ

Bệnh lý gì không?

Sản phụ cảm nhận được thai mái vào tháng thứ 5

o 3 tháng cuốiThai mái mạnh

Có đi khám thai định kỳ được uống viên sắt đầy đủ, được kết luận là thai phát triển tốt

Trong suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 12kg

Bệnh lý gì không?

Lúc…, ngày….tháng…năm…sản phụ phát hiện…sau đó được người nhà đưa vào bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu nhập viện

Sản phụ được theo dõi sát cuộc chuyển dạ và được xử trí…

5. Khám tổng quát:

Tổng trạng tốt

Da, niêm hồng

DHST: Mạch: lần/phút Nhiệt độ:…0C Nhịp thở: lần/phút Huyết áp: mmHgCN:…, CC:…

Hạch ngoại vi sờ không chạm

6. Ngũ quan:

h. Tóc: mượt, không gãy rụng

i. Mắt: nhìn rõ

j. Mũi: mũi không viêm

k. Miệng: răng không sâu đau

Tĩnh mạch cổ không nổi, không ổ đập bất thường vùng ngực

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV,V đường trung đòn trái, diện đập 2cm.Rung miu (-)

Tim đều, T1, T2 rõ, tần số:…lần/phút

i. Hô hấp

Kiểu thở ngực bụng, tần số:…lần/phút

Không co kéo cơ hô hấp phụ

Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở

Rung thanh không tăng, đều hai phổi

Không cầu bang quang

Nghe động mạch thận không phát hiện âm thổi

l. Khám cơ xương khớp:

Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục

Cơ không teo, vận động bình thường

m. Thần kinh

Dấu hiệu não – màng não (-)

Cổ mềm

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

n. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

o Đo: BCTC:…, VB:…  CN thai:

o Nắn: thủ thuật LeopoldTT1: nắn đáy tử cung phát hiện một khối mềm là mông thai nhi

TT2: nắn hai bên thành bụng bên trái phẳng là lưng, bên phải lõm nhỏm

là chi

TT3: nắn đoạn dưới tủ cung phát hiện một khối cứng là đầu thai nhi.TT4: ấn hai tay vào hố chậu các đầu ngón tay hội tụ nhau ngôi đã lọt vào tiểu khung

Nghe: tim thai đều, T1,T2 rõ, tần số:…lần/phút

o Cơn gò: bắt cơn gò trong 10 phút phát hiện 3 cơn gò: 25” – 3’

o Khung chậu ngoài:

Đường kính trước – sau:

Đường kính: lưỡng gai:

Đường kính: lưỡng mào:

Đường kính: lưỡng mấu:

Kết luận: khung chậu ngoài bình thường trên lâm sàng

Hình trám Michaelis: bình thường

o Dáng đi bình thường

f. Khám trong:

o Âm hộ: không sưng, không u cục

o Tầng sinh môn: bình thường

o Âm đạo: mềm, giãn, không khối u, không vách ngăn

o Tổng phân tích tế bào máu, định nhóm máu: ABO, Rh

o Sinh hóa máu: Glucose, Urê, Creatinin, AST, ALT

o Miễn dịch HbsAg, HIV

o Tổng phân tích nước tiểu, Protein niệu

Tiền căn:

Con lần:…, tuổi thai:…tuần…ngày

Sanh ngã âm đạo, lúc…, ngày…tháng…năm…

DHST ổn, ngũ quan bình thường, các cơ quan bình thường

Ước lượng trọng lượng thai:…gam

Ngôi đầu , thế trái, chưa lọt, tim thai…lần/phút, cơn gò…cơn/10 phút

Âm hộ âm đạo TSM bình thường

Con lần thứ…tuổi thai…đã chuyển dạ, giai đoạn…/bệnh lý kèm theo

Sanh ngã âm đạo

Mẹ: Nhiễm trùng, dị ứng thuốc, thuyên tác ối

Con: suy hô hấp

Ngày vào viện:

XXIII. LÝ DO VÀO VIỆN:

- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa Không dị ứng thuốc, thức ăn.

- Ngoại khoa: bình thường

- Phụ khoa: có kinh năm 12 tuổi, chu kỳ kinh 29 ngày, số ngày thấy kinh 5 ngày, lượng kinh vừa, màu đỏ tươi, không hôi Không mắc các bệnh phụ khoa

- Sản khoa: lấy chồng năm 20 tuổiPARA: năm

Thực hiện KHHGĐ bằng biện pháp uống thuốc ngừa thai, đã ngưng 6 tháng trước khi mang thai

XXV. BỆNH SỬ

Con lần thứ…, kinh cuối ngày… , dự sanh ngày…, hiện tại thai… tuần…ngày

Quá trình mang thai: bình thường

Lúc…, ngày….tháng…năm…sản phụ phát hiện…sau đó được người nhà đưa vào bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu nhập viện

Sản phụ được theo dõi sát cuộc chuyển dạ và được đưa đi mổ lấy thai một bé gái cân nặng:…kg, những ngày hậu phẩu qua ổn Hiện tại sản phụ còn đau vết mổ, ăn ngủ được, không khó thở, không đau đầu, có ra ít dịch màu đỏ sậm từ âm đạo, tiêu, tiểu được

XXVI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG: (…, ngày…tháng…năm…)

9. Khám tổng quát:

Tổng trạng tốt

Da, niêm hồng

DHST: Mạch: lần/phút Nhiệt độ:…0C Nhịp thở: lần/phút Huyết áp: mmHgCN:…, CC:…

Hạch ngoại vi sờ không chạm

10. Ngũ quan:

o. Tóc: mượt, không gãy rụng

p. Mắt: nhìn rõ

q. Mũi: mũi không viêm

r. Miệng: răng không sâu đau

Tĩnh mạch cổ không nổi, không ổ đập bất thường vùng ngực.

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV,V đường trung đòn trái, diện đập 2cm.Rung miu (-)

Tim đều, T1, T2 rõ, tần số:…lần/phút

p. Hô hấp

Kiểu thở ngực bụng, tần số:…lần/phút

Không co kéo cơ hô hấp phụ

Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở

Rung thanh không tăng, đều hai phổi

Không cầu bang quang

Nghe động mạch thận không phát hiện âm thổi

s. Khám cơ xương khớp:

Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục

Cơ không teo, vận động bình thường

t. Thần kinh

Dấu hiệu não – màng não (-)

Cổ mềm

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

u. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường