Bệnh nhân nữ có PARA 2022 (Đẻ thường 1 lần 2005, MLT 1 lần 2012), phát hiện có u xơ tử cung 2 năm nay, không triệu chứng, chưa điều trị gì. Từ ba tháng nay, bệnh nhân thấy ra máu kinh nhiều, máu đỏ thẫm lẫn máu cục (8 – 9 BVSngày). Ngoài ra, BN chu kỳ kinh vẫn đều, thấy kinh trong 5 – 6 ngày, không đau bụng kinh, không đau tức bụng.
Trang 1BỆNH ÁN NHÓM 1 – HÀ ĐÔNG
Bệnh án chuyển dạ
I Hành chính:
- Họ tên: NGUYỄN THỊ NGA
- Tuổi: 30
- Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: CN may
- Địa chỉ: Phúc La, Hà Đông, Hà Nội
- Liên lạc: Chồng: Trần Minh Luân, Điện Thoại: 0165.386.400
- Ngày vào viện: 7h ngày 13/11/2023
- Ngày làm bệnh án: 9h ngày 15/11/2023
II Chuyên môn:
1 Lý do vào viện:
Đau bụng cơn, ra nhầy hồng ( con so, 40 tuần )
2 Bệnh sử
Cách vào viện 3h, sản phụ xuất hiện đau bụng thành cơn, mỗi cơn kéo dài 15-30s, mỗi cách nhau 1 giờ, đau tăng dần Kèm ra dịch nhày hồng, số lượng ít, không lẫn máu cục => vào viện ĐKHĐ (khoa sản) được chẩn đoán: Chuyển dạ
Hiện tại (sau vào viện 2h ):
Khoảng 5 phút/ cơn, mỗi cơn 30s cường độ đau, co cứng tăng dần, không
ra dịch, không ra máu
- Con so, thai 40 tuần, dự kiến sinh: 15/11/2023 tính theo ngày đầu kì kinh cuối
- Quản lý thai nghén thường xuyên, thai phát triển bình thường Tăng 12
kg trong suốt thai kỳ
3 Tiền sử:
Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh gì trước đây
Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh gì trước đây
Phụ khoa:
+ Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi
+ Chu kì kinh đều
+ Vòng kinh 31 ngày
+ Hành kinh 5 ngày
+ Chưa phát hiện bệnh phụ khoa
Sản khoa: Lấy chồng năm 28 tuổi, para 0000
4 khám
4.1 khám toàn thân:
Chiều cao: 1m56 ; cân nặng: 62 Kg
Da niêm mạc hồng
Không phù Không xuất huyết dưới da
Mạch: 88 lần/ phút ; HA: 110/70 mmHg
4.2 khám bộ phận:
Trang 2* Tim mạch:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 88 l/p Không có tiếng tim bất thường
* Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
* Sản khoa:
2 vú bình thường
Tử cung: hình trứng, trục dọc
Cao TC: 32 cm VB: 90 cm UTTLT: 3100 g
Ngôi đầu chúc, thế phải
10p có 2 cơn, mỗi cơn 30s
Tim thai: ¼ dưới rốn phải, nhịp 140 l/p, đều
Khám khung chậu ngoài bình thường
Khám âm hộ, tầng sinh môn: Âm hộ không viêm, tầng sinh môn chắc
Âm đạo:
- Không có u tiền đạo
- CTC mềm, hướng trung gian
- CTC xóa hết, mở 2 cm
- Ối còn, đầu ối dẹt
- Ngôi đầu, độ chúc, độ lọt -2
Chỉ số Bishop: 8 điểm
Khung chậu bình thường
* Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5 tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì con so, 40 tuần, đau bụng cơn, ra nhầy hồng Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Khung chậu bình thường
- CTC/VB: 32/90 cm ULTLT: 3100 g
- 10p có 2 cơn, mỗi cơn 30s
- CTC trung gian, mềm, xóa hết, mở 2cm, độ lọt -2 Chỉ số Bishop 8 điểm
- Tim thai: 1 ổ dưới rốn phải, tần số 140 l/p, đều
- Ngôi đầu, thế phải, kiểu thế chưa rõ
6 chẩn đoán sơ bộ: Chuyển dạ, con so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia.
7 cận lâm sàng:
- Xét nghiệm:
Trang 3*CTM, nhóm máu, đông máu, sinh hóa trong giới hạn bình thường.
* Siêu âm:
+ Trọng lượng thai 3200g
+ Các đường kính thai
+ Bánh rau
+ Nước ối
- Monitoring:
Tim thai : Nhịp cơ bản 140 l/p, dao dộng 5-10
Cơn co TC: loại 2, tần số 2, kéo dài 30s, TL cơ bản 15 mmHg
8 Chẩn đoán xác định:
Chuyển dạ, con so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia
9 tiên lượng:
Theo dõi đẻ thường đường âm đạo.
* Mẹ :
- Thể trạng tốt
- Không mắc bệnh mạn tính
- Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
- Cơn co TC phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
- Cổ TC mềm, vị trí trung gian
- Xóa mở CTC ở giai đoạn Ia
* Thai :
- Trọng lượng không to
- Tim thai bình thường
- Ối còn
- Ngôi đầu
10 Hướng xử trí:
Toàn trạng của mẹ
Theo dõi cuộc chuyển dạ:
+ Monitoring :
- Cơn co TC
- Tim thai
+ Tiến triển ngôi thai :
- Độ lọt
- Xóa mở CTC