BỆNH án TRUYỀN NHIỄM 273

Khởi đầu trẻ xuất hiện ho húng hắng kèm sốt 1 ngày không rõ nhiệt độ, đáp ứng với thuốc hạ sốt.. Sau trẻ ho tăng dần thành cơn, mỗi cơn kéo dài 3-4 phút, ho cả ngày, nhiều hơn về đêm.. T

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM 27/3/2018

Tổ 2 Y4A : Hoàng Kim Dũng

Trần Triệu Phú

I HÀNH CHÍNH

• 1 Họ và tên: Ngô Tú Ninh

• 2 Tuổi : 3 tháng tuổi (25/12/2017)

• 3 Giới : Nữ

• 4 Địa chỉ : Trực Thuận- Trực Ninh- Nam Định

• 5 Bố : Ngô Văn Dược ( Làm ruộng )

• 6 Mẹ : Trần Thị Mơ ( Làm ruộng )

• 7 Ngày nhập viện : 20/3/2018

• 8 Ngày làm BA : 27/3/2018

II CHUYÊN MÔN

• 1.LDVV : Ho kéo dài

• 2.Bệnh sử :

- Trẻ con thứ 3, đẻ thường, thai 40 tuần, cân nặng lúc sinh 3,4 kg, sau sinh khóc ngay, không ngạt

- Bệnh diễn biến 1 tuần trước khi vào viện Khởi đầu trẻ xuất hiện ho húng hắng kèm sốt 1 ngày không rõ nhiệt độ, đáp ứng với thuốc hạ sốt Sau trẻ ho tăng dần thành cơn, mỗi cơn kéo dài 3-4 phút, ho cả ngày, nhiều hơn về đêm Trong cơn ho trẻ đỏ mặt và tím ở môi, vã mồ hôi nhiều Sau cơn trẻ mệt nhiều, lịm đi, không rõ có cơn ngừng thở, có khi trẻ nôn sau ho, có lẫn đờm Ngoài cơn trẻ không khó thở, không thở rít, không nôn, đại tiểu tiện bình thường

• Trẻ được đi khám tư, được điều trị Augmentin 3 ngày, sau chuyển Azithromycin 2 ngày, tình trạng không đỡ

=> Vv NHP

• Hiện tại sau 8 ngày nằm viện :

- Trẻ tỉnh

- Còn ho thành cơn, các cơn ngắn hơn 1-2p, ngày 4-5 cơn , trong cơn còn tím

- Không sốt, không khó thở, không nôn

- Đại tiểu tiện bình thường

3 Tiền sử

- Thai sản: Trẻ con thứ 3, đẻ thường, thai 40 tuần, cân nặng khi sinh 3,4 kg, không ngạt, đẻ ra khóc ngay Mẹ

bị cúm trong thời gian 3 tháng đầu, không dùng thuốc, không mắc các bệnh viêm nhiễm phụ khoa Mẹ tăng 9kg trong thời gian mang thai.Các con trước khỏe mạnh

- Bệnh tật : Trẻ 10 ngày tuổi, từng ho cơn kéo dài kèm tím, khám tư, điều trị VPQ_P nửa tháng , trẻ hết ho

- Gia đình : Trong đợt bệnh này, có mẹ và anh trai có ho cơn kéo dài

- Dinh dưỡng : Bú sữa mẹ + sữa công thức

- Phát triển tâm thần vận động : như các trẻ cùng lứa tuổi

- Tiêm chủng : theo chương trình tiêm chủng mở rộng

4 Khám

4.1 Khám nhập viện (20/3/2018)

- Trẻ tỉnh, A/AVPU, thóp phẳng

- Trẻ tự thở, chảy nước mũi ,họng đỏ SpO2 : 95%, nhịp thở 40 lần/phút

- Phổi thông khí đều, rales ẩm rải rác

- Tim đều, tần số 140 lần /phút, T1 T2 rõ

- Mạch rõ

- Bụng mềm, gan lách không to

Da, niêm mạc hồng, refill <2s.

Không phù, không xuất huyết dưới da, không có ban bất thườngCân nặng 5,2 kg

- Gan lách không sờ thấy

- Không có dấu hiệu thoát vị rốn, bẹn

4.2.5 Khám thần kinh và các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

• 9 Điều trị

• Torlaxime(cefotaxime) 1g/lọ x 250 mg ( 0.5 ) Nước cất x 10 ml (4)

Tiêm TMC x 2 lần

Zithromax 200mg/5ml x 1,5 ml, uống 1 lần

Gardenal 10mg x 1,5 viên , uống 2 lần