VIÊM THẬN LUPUS CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BS. NGHIÊM TRUNG DŨNG Trung tâm Thận - Tiết niệu và Lọc máu BV Bạch mai

Class II: LN tăng sinh gian mạch- Tăng sinh TB gian mạch mọi mức độ trên HVQH - Có thể có vài lắng đọng đơn độc dưới biểu mô hay dưới nội mô trên MDHQ hay HVĐT, nhưng không thấy trên H

VIÊM THẬN LUPUSCẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP

BS NGHIÊM TRUNG DŨNG Trung tâm Thận - Tiết niệu và Lọc máu BV Bạch mai

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Đại cương về viêm thận lupus

ĐẶT VẤN ĐỀ

có tổn thương lâm sàng đa dạng và cơ chế bệnh sinhphức tạp chưa thực sự rõ ràng

thương quan trọng, có thể là hội chứng cầu thận cấp, hộichứng thận hư , suy thận cấp

50-70%

ĐẶT VẤN ĐỀ

chi phí điều trị, có thể tiến triển thành bệnh thận mạn gđcuối nếu không chẩn đoán và điều trị phù hợp, ảnhhưởng đến sống còn của BN

sống sau 10 năm SLE 90-92%, trong khi nhóm LN tỷ lệsống sau 10 năm giảm chỉ còn 80-85%

BIỂU HIỆN TRIỆU CHỨNG CỦA SLE

Loét miệng

Ban cánh bướm, Chấm đỏ trên má

Máu:

Giảm các dòng máu ngoại vi Tăng huyết áp

Cơ xương khớp:

Đau và viêm khớp Sưng khớp

Rụng tóc Sốt cao Đau đầu bất thường

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG THẬN TRONG SLE

CHẨN ĐOÁN VIÊM THẬN LUPUS

CHẨN ĐOÁN LUPUS BAN ĐỎ HỆ

THỐNG

Tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT theo SLICC 2012

1 Tiêu chuẩn lâm sàng 2.Tiêu chuẩn miễn dịch

3 Loét miệng hay mũi 3 Anti-Sm

4 Rụng tóc không sẹo 4 KT Antiphospholipid

5 Viêm khớp 5 Giảm bổ thể (C3, C4)

6 Viêm thanh mạc 6 Test Coombs trực tiếp (không tính nếu đã có

thiếu máu tan huyết)

7 Thận

8 Thần kinh

9 Thiếu máu tan huyết

10 Giảm bạch cầu

11 Giảm tiểu cầu (<100.000/mm3)

CHẨN ĐOÁN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

CHẨN ĐOÁN VIÊM THẬN LUPUS

kèm theo: protein niệu ≥ 0.5gr/24h có thể kết hợp vớihồng cầu niệu/trụ niệu hay suy thận kèm theo

đỏ hệ thống tuy nhiên kết quả sinh thiết thận có tổnthương kết luận viêm thận lupus Viêm thận lupus

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC LN

cầu thận được quan sát

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC LN

Tổn thương toàn bộ (Global) và tổn thương mảnh (Segm)

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC LN PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO ISN/RPS 2003

Class I: LN gian mạch tối thiểu

Class II: LN tăng sinh gian mạch

- Tăng sinh TB gian mạch mọi mức độ trên

HVQH

- Có thể có vài lắng đọng đơn độc dưới

biểu mô hay dưới nội mô trên MDHQ hay

HVĐT, nhưng không thấy trên HVQH

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC LN Phân loại tổn thương theo ISN/RPS 2003

Class III: LN ổ cục bộ

- Viêm cầu thận ổ-cục bộ và/hoặc toàn

thể nội mạch và/hoặc ngoại mạch hoạt

động hay không hoạt động ghi nhận ở

<50% tất cả cầu thận, điển hình là với

lắng đọng miễn dịch dưới nội mô dạng

ổ, kèm theo hoặc không kèm theo thay đổi

gian mạch

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC LN PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO ISN/RPS 2003

Class IV: LN lan tỏa cục bộ (S)

Viêm cầu thận lan tỏa, cục bộ hay toàn bộ nội mạch hay ngoại mạch ghi nhận ở ≥50% toàn bộ cầu thận

- Viêm thận lupus cục bộ lan tỏa (IV-S) ≥50% số cầu thận có thương tổn là ở dạng cục bộ

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC LN PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO ISN/RPS 2003

Class IV: LN lan tỏa toàn bộ (G)

- Viêm thận lupus toàn bộ lan tỏa (IV-G) ≥50% số cầu thận có thương tổn là ở dạng toàn bộ

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC LN PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO ISN/RPS 2003

Class V: LN màng

- Lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô toàn bộ

hay cục bộ nhìn thấy trên HVQH và MDHQ

hay HVĐT, có hoặc không kèm theo thay đổi

gian mạch

- Viêm thận lupus Class V có thể xuất hiện

đồng thời với class III hay IV, trong trường

hợp này cả 2 sẽ được chẩn đoán (ví dụ III(A)+V,

IV-S(A/C)+V, v v )

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC LN PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO ISN/RPS 2003

Class VI: LN xơ hóa toàn bộ

- ≥90% cầu thận xơ hóa toàn bộ và không

còn chức năng tồn dư

- Hầu hết các trường hợp class VI là sau khi

đã “ cháy hết” class III hay class IV

- Không có chỉ định điều trị ƯCMD

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC LN PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO ISN/RPS 2003

Class Đặc điểm tổn thương

I Gian mạch tối thiểu

Cầu thận bình thường trên LM và có lắng đọng MD gian mạch trên IF

II Tăng sinh gian mạch

Chỉ tăng sinh tế bào gian mạch ở mọi mức độ hoặc mở rộng chất nền gian mạch trên LM, với lắng đọng miễn dịch gian mạch

III

Tổn thương ổ

A VT lupus tăng sinh cục bộ

A/ C VT lupus xơ hóa và tăng sinh cục bộ

C VT lupus xơ hóa cục bộ

IV

Tổn thương

lan tỏa

S

A VT lupus tăng sinh mảnh lan tỏa

A/C VT lupus tăng sinh mảnh lan tỏa và VT lupus xơ hóa

C VT lupus xơ hóa mảnh lan tỏa

G

A VT lupus tăng sinh lan tỏa toàn bộ cầu thận

A/C VT lupus tăng sinh lan tỏa toàn bộ cầu thận và VT lupus xơ hóa

C VT lupus xơ hóa lan tỏa toàn bộ cầu thận

V Tổn thương màng

Lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô toàn bộ các cầu thận hoặc mảnh hoặc hình ảnh dưới kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử, có hoặc không có tổn thương gian mạch

BẢNG PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC THEO ISN/RPS 2003

Xuất hiện triệu chứng mới

Toàn thân: sốt ko tìm thấy NN

TT da: ban đỏ xuất hiện mới

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG VTL

2 Đánh giá dựa vào xét nghiệm cơ bản

2.1 Xét nghiệm bạch cầu máu ngoại vi

- BC < 4 G/l hoặc BC lympho < 1.5 G/l: thường gặp trong đợt cấp

- VSS và CRP: tăng lên trong đợt cấp của bệnh nhưng ko đặc hiệu

Tình trạng thiếu máu (giảm 3 dòng) là một dấu hiệu quan trọng của đợt cấp

Lâm sàng và XN cơ bản là những tr/c quan trọng gợi ý cho CĐ đợt tiến triển của SLE

3 CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRUYỀN THỐNG

3.2 Tế bào cặn nước tiểu (HC niệu, trụ niệu)

- Độ nhạy của HC niệu và trụ niệu

3.3 Creatinin máu và độ thanh thải

creatinin : Tăng nồng độ creatinin

máu là diễn biến xấu của bệnh

3.4 Nồng độ bổ thể (C3, C4): Áp

dụng để đánh giá hoạt động cũng

như tái phát của VTL 50% cho độ

nhạy và 75% cho độ đặc hiệu

3.5 Nồng độ kháng thể ds DNA: Anti

-ds DNA là một dấu ấn sinh học quan

5 Các thang điểm đánh giá

 Khoảng 60 chỉ số, 1 số được chuẩn hóa: SLEDAI, BILAG , SLAM, ECLAM, LAI…

 2 nhóm :

- Đánh giá hoạt tính chung (SLEDAI, SLAM…)

- Đánh giá hoạt tính từng hệ cơ quan (BILAG)

 Các chỉ số có tương quan với nhau và có ưu nhược điểm riêng.

 Nhiều định nghĩa đã được đề xuất dựa trên sự thay đổi của các chỉ số đánh giá hoạt tính bệnh

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG VTL

➢ Phân loại mức độ hoạt động theo thang điểm SELENA – SLEDAI:

 - Hoạt động nhẹ SLEDAI ≤ 5 điểm

 - Hoạt động trung bình SLEDAI 6 – 10 điểm

 - Hoạt động mạnh SLEDAI 11 – 19 điểm

 - Hoạt động rất mạnh SLEDAI ≥ 20 điểm

5.1 Cytokin và các phân tử kết dính:

Các

Biomarker

Sự tương quan với HĐ bệnh

Thay đổi với điều trị bùng phát Dự báo

LN

Sự xuất hiện IP-10 phân biệt lupus hoạt động không có viêm thận và có viêm thận phân biệt LN hoạt động và

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG VTL

6 Các dấu ấn sinh học mới

Thay đổi trên lâm sàng

Tái xuất hiện protein niệu/ đái máu Tăng nồng độ creatinine máu

Giảm bổ thể C3, C4 Tăng hiệu giá kháng thể anti ds DNA

Dự báo đợt

kịch phát của

VTL

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG VTL

LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ MÔ BÊNH HỌC

Có protein niệu và tiểu máu

Có thể có HCTH, tăng huyết áp, tăng creatinin Nếu có HCTH, bệnh tổn thương tế bào chân lồi cần phải loại trừ

Có thể phát triển thành class IV

Class IV

Dạng sinh thiết thận thường gặp nhất

Có protein niệu, tiểu máu, HCTH, tăng huyết áp, tăng creatinin Kết hợp với tăng hiệu giá Anti DsDNA, giảm bổ thể

Có thể tiến triển đến suy thận

Class V Có protein niệu hoặc HCTH nhưng chức năng thận bình thường, tăng huyết áp,

HC niệu vi thể, ít hoạt động miễn dịch

ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS

ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS

Mục tiêu điều trị:

 Nhanh chóng phục hồi chức năng thận

 Tránh gây tổn thương thêm cho thận

 Hạn chế tiến triển đến suy thận mạn tính

 Đạt được 3 mục tiêu trên bằng các liệu pháp miễn dịch với ít độc tính nhất

 Điều trị tốt nhất dựa vào phân loại tổn thương trên mô bệnh học

VIÊM THẬN LUPUS CLASS I &II

Class I: Điều trị các triệu chứng ngoài thận

Class II:

Protein niệu < 1gr/24h: điều trị giống class I

giống như những trường hợp tổn thương tối thiểu

lại, nếu thay đổi thể mô bệnh học thì điều trị theo tổnthương mới

Corticoid kết hợp với MMF hoặc cyclophosphamid:

prednisolon liều 1mg/kg/ngày hoặc 2mg/kg/cách ngàytrong 3-6 tháng (không quá 80mg/ngày và 120mg/cáchngày)

lâm sàng nặng có thể dùng bolus ngay từ đầu

protein niệu tăng trong 3 tháng điều trị có thể xem xétsinh thiết lại hoặc đổi phác đồ

Viêm thận lupus class III &IV

1 Liệu pháp điều trị ban đầu

Cyclophosphamid: liều uống 1-1.5mg/kg/ngày không

quá 150mg/ngày trong 2-4 tháng

Trong trường hợp nặng có thể dùng truyền tĩnh

mạch (phác đồ NIH hoặc phác đồ châu Âu)

2-3 lần, có thể kéo dài 12 tháng Có thể sử dụng liềuthấp ban đầu để đánh giá dung nạp trên đường tiêuhoá (1gr/ngày)

Viêm thận lupus class III &IV

1 Liệu pháp điều trị ban đầu (tiếp)

Một số phác đồ khác có bằng chứng hạn chế hơn:corticoid kết hợp azathioprine hoặc cyclosporine hoặckết hợp MMF và tacrolimus (phác đồ đa hoá trị)

1,5 - 2 tháng sau đó giảm liều, củng cố bằng nửa liềutấn công và duy trì liều thấp 50mg/24h trong 1 nămhoặc hơn

hoặc hơn, phối hợp với liều thấp corticoids(20mg/24h) sau đó giảm liều duy trì 2mg/kg/24h có

Viêm thận lupus class III &IV

1 Liệu pháp điều trị ban đầu (tiếp)

Sử dụng liệu pháp duy trì với azathioprine (1.5 – 2.5mg/kg/ngày) hoặc MMF (1- 2 g/ngày x 2 lần/ngày) vàliều thấp corticoid < 10 mg/ngày

có thể sử dụng CNIs với liều thấp corticoid

đạt được thuyên giảm bệnh hoàn toàn, cân nhắc sinhthiết thận lại trước khi thay đổi liệu pháp điều trị

phù hợp

Viêm thận lupus class III &IV

2 Liệu pháp điều trị duy trì

VIÊM THẬN LUPUS CLASS V

< 1g/24h, điều trị bằng các thuốc hạ huyết áp và làm giảmprotein niệu và chỉ điều trị bằng corticoids và các thuốc

ức chế miễn dịch khi có biểu hiện tổn thương ngoài thận

azathioprine

VIÊM THẬN LUPUS CLASS VI

Chỉ sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khi

có các biểu hiện tổn thương ngoài thận

ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS

Phác đồ điều trị trong giai đoạn tấn công (SEN 2012)

VTL Clas III (A và A / C) và IV (A và A / C)

 Ở những bệnh nhân bị viêm thận lupus cấp III hoặc IV, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng glucocorticosteroid (1A) kèm theo một trong các lựa chọn điều trị sau:

- Cyclophosphamide (1B)

- Mycophenolate mofetil (1B) hoặc natri mycophenolat (2C)

• Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu sử dụng glucocorticosteroid với liều prednisone lên đến 1mg / kg / ngày (liều tối đa 60mg / ngày)

• Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng bolus methylprednisolone (250mg / 1000mg / ngày trong ba ngày liên tục) nếu VTL có tăng sinh hoặc suy giảm chức năng thận cấp tính (2C)

y-• Chúng tôi đề nghị điều trị bằng cyclophosphamide TMC trong trường hợp suy giảm nghiêm trọng chức năng thận (creatinin huyết thanh> 3mg / dl) và

có tổn thương hình liềm hay hoại tử fibrin khi sinh thiết thận (2C)

KDIGO GUIDELINE FOR GN 2012

Kdigo Guideline for GN 2012

Class III & IV

Induction – 1B level >>IYCY, MMF Maintenance

1B >> AZA, MMF 2C >> CNI for intolerant of MMF & AZA

Class V

2C >> IVCY & CNI 2D >> MMF & AZA

ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS

Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và một phần trong n/c ALMS trên 370 BN viêm thận lupus

Sau 6 tháng điều trị, liệu pháp tấn công với MMF hoặc cyclophosphamide truyền tĩnh mạch hàng tháng cho thấy tỷ lệ thuyên giảm gần như giống hệt nhau Các đối tượng không phải người châu Á và không thuộc châu Á cho thấy tỷ lệ thuyên giảm với MMF cao hơn đáng kể so với cyclophosphamide

Đánh giá vai trò của

MMF và CYC

MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP TRONG VTL

Lọc huyết tương (DFPP)

(PEX): chỉ định đặc biệt cho

những bệnh nhân đợt kịch

phát ( bổ thể giảm nặng; có

tổn thương thần kinh; điểm

hoạt động cao; chảy máu phế

nang; TTP…)

ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS KHÁNG TRỊ

➢ Rituximab: kháng thể đơn dòng kháng lại kháng nguyên CD20

trên tế bào Lympho B (được cho là có vai trò trung tâm), là một thuốc có hiệu quả trong việc giải quyết hầu hết các triệu chứng của Lupus và rất có ích ở những bệnh nhân dung nạp thuốc tốt Liều 375mg/m 2 mỗi 2 tuần, dùng 2->4 liều

➢ Belimumab: Kháng thể đơn dòng người gắn và ức chế hoạt tính

sinh học của BlyS (BCMA; BAFF-R; TACI) Phân tích 52 tuần cho thấy Belimumab làm giảm hoạt động bệnh và đợt kịch phát mới của LN

ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS KHÁNG TRỊ

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ THỂ VTL ĐẶC BIỆT

Viêm thận lupus có suy thận

 Nếu suy thận mạn tiến triển từ từ: điều trị bảo tồn với liều thấp corticoid và chế độ ăn giảm đạm

 Viêm thận lupus tiến triển đến giai đoạn cuối cần điều trị thay

thế, việc dùng corticoid nên được tiếp tục

Viêm thận lupus ở phụ nữ có thai

 Không khuyến cáo dùng cyclophosphamide; MMF; ức chế

men chuyển, chẹn thụ thể…

 Trong quá trình điều trị cần chuyển đổi MMF sang

azathioprine và duy trì hydroxycloroquin

KHÁI NIỆM ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRONG VTL

đồng thời tỷ số protein niệu/creatinin niệu giảm <500mg/g ( <50mg/mmol)

cải thiện, nhưng không trở về giá trị bình thường, đồng thời tỉ số protein/creatinin niệu giảm ≥50%

 Nếu có protein niệu mức hội chứng thận hư (tỉ số protein niệu/creatinin niệu ≥3000mg/g [≥ 300mg/mmol]), sự cải thiện cần một mức độ giảm ≥ 50% của tỉ số protein/creatinin niệu, và một mức độ giảm <3000 mg/g [<300mg/mmol]

• MMF được khuyến cáo bởi các guidelines trong cả điều trị tấn công & điều trị duy trì với hiệu quả tương tự CYC, hiệu

Xin trân trọng cảm ơn quý đồng nghiệp!