Đánh Giá Tình Trạng Kiểm Soát Bệnh Đái Tháo Đường Theo Khuyến Cáo Của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ Năm 2021 Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Type 2 Người Cao Tuổi (Full Text)).Docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THỊ ÁNH HUY ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO KHUYẾN CÁO CỦA HIỆP HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ NĂM 2021 TRÊN BỆN[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHẠM THỊ ÁNH HUY

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO KHUYẾN CÁO CỦA HIỆP HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ NĂM 2021 TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2022

ADA : American Diabetes Association

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) ADL : Activity Dailly Living (thang điểm đánh giá hoạt động

hàng ngày)

BMI : Body Mas Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ : Đái tháo đường

ESC : European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu Âu)

Gbt : Glucose máu trước ngủ

G0 : Glucose máu đói

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HbA 1 C : Hemoglobin Glycosylat hoá

HCCH : Hội chứng chuyển hoá

HDL.C : HDL- Cholesterol

IADL : Instrument Activity Dailly Living (hoạt động hàng ngày

có sử dụng phương tiện) IDF : Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

LDL.C : LDL- Cholesterol

MMSE : Mini -Mental State Examination

(Thang điểm đánh giá tình trạng tâm thần tối thiểu) RLTKNT : Rối loạn thần kinh nhận thức

SSTT : Sa sút trí tuệ

SGNT : Suy giảm nhận thức

TC : Cholesterol toàn phần

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

WHO : World Health Ozganization (Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tínhgây ra do thiếu sản xuất insulin của tuỵ hoặc do tác dụng insulin không hiệuquả gây ra bởi nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăngglucose máu Tăng glucose máu gây ra nhiều tổn thương nhiều hệ thống trong

cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh [28] Đái tháo đường là một bệnh lýđang ngày một trở nên phổ biến trên thế giới, trong đó ĐTĐ típ 2 chiếm tỷ lệrất cao và dao động từ 85% đến 95% của tổng số bệnh nhân ĐTĐ ở các nước

có thu nhập cao và có thể chiếm tỷ lệ cao hơn ở các nước có tỷ lệ thu nhậpthấp và trung bình [62] Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế(IDF), năm 2019 thế giới có 463 triệu người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 Dự đoán sẽtăng lên 578 triệu người trong năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045[63] Tỷ lệ ĐTĐ típ 2 đang gia tăng ở hầu hết các quốc gia, Việt Nam là mộttrong số các quốc gia có người mắc bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh Theo phân loạicủa Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế và Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắcbệnh ĐTĐ của Việt Nam nằm trong khu vực (tỷ lệ 2% - 4,99%) giống cácnước khác trong khu vực như Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia và thấp hơncác nước thuộc khu vực ba (tỷ lệ 5% - 7,99%) bao gồm Nhật Bản, Hàn Quốc,Australia [4]

Đái tháo đường típ 2 là một trong những bệnh mãn tính phổ biến nhất ởngười cao tuổi và số người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanhchóng trên toàn thế giới Theo dữ liệu giám sát gần đây nhất, tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ được chẩn đoán ở người Mỹ ở độ tuổi ≥ 65 chiếm 11,5% Tỷ lệ mắcbệnh ĐTĐ ở người cao tuổi là 14,3% so với 4,9% ở người trưởng thành nóichung [71] Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương

năm 2012 cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở nhóm người trưởngthành từ 30-59 tuổi là 12,9 %, còn ở người trên 60 tuổi chiếm 9,9% [12].Tuổi cao và quá trình lão hóa gây ra nhiều ảnh hưởng đến sinh bệnh họcĐTĐ Đái tháo đường ở người cao tuổi phần lớn là ĐTĐ típ 2 Người cao tuổimắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ đáng kể với cả hai biến chứng bệnh mạch máu vàtim mạch cấp và mạn tính Ở người cao tuổi mắc ĐTĐ có tỉ lệ tử vong, tỉ lệbiến chứng tim mạch, hạ glucose máu, và biến chứng vi mạch gia tăng có ýnghĩa theo tuổi và thời gian phát triển bệnh [59] Nhiều nghiên cứu ghi nhậnnhững bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ có nguy cơ tử vong do suy vành gấp 3 lầnbệnh nhân không mắc ĐTĐ Tỷ lệ đột tử và tử vong do bệnh tim mạch nóichung thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ,hơn nữa ở giai đoạn sớm sau NMCT tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ cũng caohơn bệnh nhân không ĐTĐ [31].

Bên cạnh đó, ĐTĐ có thể làm gia tăng các hội chứng lão khoa ở bệnhnhân cao tuổi Các hội chứng lão khoa thường gặp ở người cao tuổi có ĐTĐnhư: suy giảm nhận thức (SGNT), suy dinh dưỡng, phụ thuộc trong hoạt độnghàng ngày Các tình trạng này có thể làm gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh vàtử vong và ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ và bệnh đồng mắc khác ĐTĐ

có thể trì hoãn sự phục hồi và kéo dài thời gian nằm viện, dẫn đến tăng khảnăng nhiễm trùng, cản trở sự độc lập và chất lượng cuộc sống của cá nhân, vàthậm chí làm tăng nguy cơ tử vong ở nhiều bệnh nhân [52]

Người lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ có tỷ lệ tử vong sớm, tỷ lệ các bệnh mắckèm và khuyết tật chức năng ngày càng gia tăng, mất cơ nhanh và thườngmắc các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, bệnh mạch vành và đột quỵ não,góp phần làm phức tạp quản lý bệnh ĐTĐ trên người cao tuổi Điều trị khôngnhững chỉ chú trọng đến giảm các biến chứng mà còn cần phải quan tâm đếntình trạng suy giảm nhận thức (SGNT) và suy giảm chức năng trên người cao

tuổi Đây là thách thức rất lớn đối với ngành y tế chúng ta Do đó vấn đề đặt

ra là làm sao kiểm soát tốt các biến chứng trên từng cá thể hóa do bệnh lýĐTĐ gây ra là điều hết sức quan trọng Tuy nhiên việc kiểm soát tốt glucosemáu còn gặp nhiều khó khăn, tại các nước phát triển như Singapore, Mỹ,Jordan, Australia tỷ lệ kiểm soát glucose máu không đạt mục tiêu lần lượt là:42,2%, 48%, 65%, 73.1% [26].Theo tác giả Trần Thị Tâm (2020) thấy rằng

có đến 42,9% bệnh nhân ĐTĐ không kiểm soát được glucose máu đói, đến47,3% không kiểm soát được HbA1c [26]

Có nhiều Hiệp hội đưa ra các khuyến cáo nhằm mục đích kiểm soát tốtbệnh ĐTĐ dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể, trong đó có Hiệp hội đái tháođường Hoa Kỳ năm 2021 đưa ra cách tiếp cận tối ưu nhất Xuất phát từ lý

do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng kiểm soát bệnh đái tháo đường theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2021 trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 người cao tuổi ” , nhằm

2 mục tiêu:

1.Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ, biến chứng, thang điểm MMSE , đặc điểm tình trạng sức khoẻ trên người bệnh đái tháo đường người cao tuổi.

2 Đánh giá kết quả điều trị ( glucose máu đói, glucose máu trước khi đi ngủ, HbA1c, huyết áp động mạch, Lipid máu) theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2021 dành cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 người cao tuổi và mối liên quan đến các yếu tố nguy cơ trên các bệnh nhân này

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI 1.2.1 Khái niệm về người cao tuổi

Ở Việt Nam, Luật người cao tuổi quy định: người cao tuổi là công dânViệt Nam từ 60 tuổi trở lên [24].Theo định nghĩa của Liên Hiệp Quốc, nhữngngười có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên được xác định là người cao tuổi [77]

1.2.2 Dịch tể bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng sức khỏe phổ biến ở dân

số già Hơn 1/4 số người trên 65 tuổi mắc bệnh ĐTĐ và 1/3 số người lớn tuổibị tiền ĐTĐ và số lượng người lớn tuổi sống với những tình trạng này dự kiến

sẽ tăng nhanh trong những thập kỷ tới Theo báo cáo của Liên Hiệp Quốc,tính đến năm 2015 toàn thế giới có tới 901 triệu người cao tuổi (từ 60 tuổi trởlên) chiếm tỷ lệ 12,3% dân số và dự đoán đến năm 2030 sẽ đạt đến con số 1.4

tỷ người, trong đó dân số già ở Châu Á dự kiến vào năm 2030 sẽ tăng gấp1.66 lần so với năm 2015 [77]

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi nên ước tính tỷ lệ mắc bệnh cao nhất

là ở những người trên 65 tuổi Năm 2019, con số ước tính số người mắc bệnhĐTĐ từ 65–99 tuổi là 135,6 triệu (19,3%) Nếu xu hướng này tiếp tục, sốngười trên 65 tuổi (65–99 tuổi) mắc bệnh ĐTĐ năm 2030 sẽ là 195,2 triệungười và 276,2 triệu người vào năm 2045 Những dữ liệu này chỉ ra sự giatăng đáng kể dân số ĐTĐ trong 25 năm tới và những thách thức kinh tế và

sức khỏe cộng đồng mà điều này sẽ mang lại không thể tránh khỏi [63].

Tình trạng già hóa dân số đang đặt nhân loại trước những thách thức tolớn, đặc biệt là sự gia tăng các căn bệnh có liên quan tới người cao tuổi trong

đó phải kể đến đột quỵ não và ĐTĐ Bên cạnh đó, những biến chứng cấp tínhcủa việc kiểm soát kém ĐTĐ ở người già cần được theo dõi và can thiệp kịpthời Một trong những tình trạng xấu nhất của việc điều trị kém ĐTĐ ở ngườicao tuổi là hôn mê tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu,nhiễm toan acid lactic [8] Qua nhiều nghiên cứu các tác giả ghi nhận nhữngtổn thương như: teo não và vi mạch não Tổn thương vi mạch máu não baogồm: thoái hóa chất trắng ở võ não, vùng dưới vỏ và quanh não thất hoặc nhồimáu não im lặng, nhồi máu não lỗ khuyết, nhồi máu não vùng chiến lược hay

vi xuất huyết và đặc biệt tìm thấy một số mối liên quan với nồng độ insulinmáu, nồng độ HbA1c, tăng hoặc hạ glucose máu, thời gian mắc bệnh ĐTĐ,tăng huyết áp hay tuổi tác với biểu hiện tổn thương chất trắng trên cộnghưởng từ [14]

Quản lý bệnh ĐTĐ ở người cao tuổi đòi hỏi phải đánh giá thường xuyêncác lĩnh vực y tế, sự phối hợp toàn diện giữa tâm lý, chức năng và xã hội.Người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ có tỷ lệ tử vong sớm hơn, khuyết tật chứcnăng, mất cơ nhanh và các bệnh đồng thời, chẳng hạn như tăng huyết áp(THA), bệnh mạch vành (BMV) và đột quỵ, cao hơn những người không mắcbệnh ĐTĐ Tầm soát các biến chứng ĐTĐ ở người lớn tuổi nên được cá nhânhóa và nên được kiểm tra lại theo định kỳ, vì kết quả của các xét nghiệm tầmsoát có thể ảnh hưởng đến mục tiêu và phương pháp điều trị Người cao tuổimắc bệnh ĐTĐ cũng có nguy cơ cao hơn những người lớn tuổi khác đối vớimột số hội chứng lão khoa phổ biến, chẳng hạn như suy giảm nhận thức, trầmcảm, tiểu không kiểm soát, té ngã và đau dai dẳng Những tình trạng này có

thể ảnh hưởng đến khả năng tự quản lý bệnh ĐTĐ của người lớn tuổi và chấtlượng của bệnh ĐTĐ không được giải quyết [29].

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HAY GẶP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGƯỜI CAO TUỔI

1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường típ 2

Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2020, bệnh nhân được chẩn đoánĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [41]:

- Glucose huyết tương đói (G0) ≥ 126 mg/dL (7mmol/L) Đói được địnhnghĩa là không cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ Hoặc

- Glucose huyết tương 2 giờ (G2) sau làm nghiệm pháp dung nạp glucoseđường uống ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) Nghiệm pháp được thực hiện: lấy75g glucose hòa tan với 200ml nước lọc uống một lần

- HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm được thực hiện ở phòng xét nghiệm đãđược chuẩn hóa và chứng nhận là phòng xét nghiệm chuẩn Hoặc

- Glucose huyết tương bất kì (Gbk) ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kèm theotriệu chứng lâm sàng cổ điển của ĐTĐ: tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân khônggiải thích được Bất kì được định nghĩa là bất cứ thời điểm nào trong nàykhông có liên quan đến thời gian bữa ăn trước đó

Nếu glucose không tăng thật sự rõ, cần làm xét nghiệm lần 2 không bắtbuộc phải làm lại như lần đầu mà có thể chọn 1 trong 4 xét nghiệm, chẩn đoánđược xác định khi cả 2 lần đều đạt tiêu chuẩn chẩn đoán

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa glucose máu mạn tính

do tình trạng giảm tiếp nhận insulin tại mô đích hoặc thiếu hụt insulin Sự giatăng nồng độ glucose máu kéo dài đã ảnh hưởng lên quá trình sống của tế bàotrong cơ thể Hậu quả làm gia tăng các biến chứng trên hệ thống mạch máu vàthần kinh

Kháng insulin: là tình trạng suy giảm đáp ứng sinh học đối với insulin,

biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu Mộttrong những tác dụng chính của insulin giúp chuyển hoá glucose, vì thế bấtthường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàngđược gọi là hội chứng đề kháng insulin Đề kháng insulin dẫn đến giảm sửdụng glucose ở các mô và tăng sản xuất glucose từ gan Hậu quả của việc tăngsản xuất glucose từ gan là tăng glucose máu lúc đói, trong khi giảm sử dụngglucose ở các mô dẫn đến tăng glucose máu sau ăn Nhiều nghiên cứu đãchứng minh tình trạng kháng insulin thường đi trước sự xuất hiện của cáctriệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ típ 2 Khi nồng độ insulin không đủ đểvượt qua tình trạng kháng gây tăng glucose máu mạn tính và bệnh ĐTĐ típ 2thực sự sẽ xuất hiện Do đó kháng insulin được xem như một trong nhữngkhiếm khuyết tiên phát đặt nền tảng cho sự xuất hiện bệnh ĐTĐ típ 2 Tănginsulin máu và đề kháng insulin tác động lên tỉ lệ lipid của cơ thể, làm tăngđáng kể lượng triglycerides và LDL-C trong máu, và giảm lượng HDL-C, đây

là loại cholesterol hữu ích cho cơ thể Tăng insulin máu cũng làm tăng nguy

cơ hình thành huyết khối, tạo ra các phản ứng viêm, tăng dự trữ muối dẫn đếnTHA [20]

Hình 1.1 So sánh sự thay đổi đường huyết sau ăn và nồng độ insulin theo tuổi

Hình 1.2 Giá trị chẩn đoán của HbA1C theo tuổi

Người cao tuổi Người trẻ tuổi

Thời gian (phút)

Thời gian (phút)

1.3 BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Theo Nghiên cứu dự báo Đái tháo đường Vương Quốc Anh (UKPDS),đã có 50% biến chứng tim mạch ngay tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ típ 2, haynói cách khác biến chứng tim mạch đã xuất hiện từ rất sớm ngay trong giaiđoạn tiền ĐTĐ hoặc Hội chứng chuyển hoá (HCCH) Trong đó biến chứngmạch máu lớn đã xuất hiện từ 10 năm trước thời điểm mắc bệnh và biếnchứng mạch máu nhỏ khoảng 5 năm trước Các biến chứng mạch máu lớn haygặp là nhồi máu cơ tim (NMCT), suy tim, đột quỵ nhồi máu não, xơ vữa độngmạch (XVĐM); các biến chứng mạch máu nhỏ hay gặp là bệnh võng mạcĐTĐ, bệnh thận ĐTĐ và bệnh lý thần kinh ngoại biên [14]

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển biến chứng đái tháo đường típ 2 [24]

Các nghiên cứu Kiểm soát Đái tháo đường và thử nghiệm biến chứng(DCCT), UKPDS, đã cung cấp các cơ sở khoa học chứng minh việc kiểm soáttốt glucose máu và các yếu tố nguy cơ có thể góp phần giảm tỷ lệ biến chứng

và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ Những năm gần đây, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế(IDF), Hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA), hay tổ chức Y tế Thế giới (WHO)đã nhìn nhận ĐTĐ là một trong những nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tử vong timmạch hàng đầu so với các nguyên nhân khác và nhấn mạnh đến vai trò kiểm

soát glucose máu an toàn có thể ngăn ngừa tiến trình phát triển biến chứng Ngày nay người ta thừa nhận rằng bệnh nhân ĐTĐ nhưng không có tiền sửbệnh tim đều có nguy cơ tử vong tim mạch như người không ĐTĐ nhưng cótiền sử NMCT, nhất là bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ gấp 2-3 lần tần suấtmắc bệnh liên quan đến XVĐm hơn người không ĐTĐ [31], [chẩn đoán mạchvành], [65].

1.3.1 Biến chứng cấp tính đái tháo đường ở người cao tuổi

Hạ đường huyết (HĐH-hạ glucose máu): HĐH xảy ra khi nồng độ

glucose máu giảm xuống thấp hơn 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl) (ADA 2018) kèmvới các triệu chứng HĐH kéo dài và nặng gây ra các triệu chứng ở hệ thầnkinh trung ương, triệu chứng này xảy ra trễ hơn triệu chứng giao cảm vàthường nặng hơn, gây thay đổi tri giác diễn tiến từ ngủ gà, lú lẫn rồi hôn mê.Hôn mê do HĐH thường không có dấu thần kinh định vị, da bệnh nhân ẩm,lạnh toát HĐH do quá liều insulin thường đưa bệnh nhân vào hôn mê nhanh,

ít triệu chứng báo trước Bệnh nhân cao tuổi có XVĐM nếu bị HĐH triệuchứng thường nặng và dễ bị TBMMN, NMCT trong cơn HĐH Các nguyênnhân gây HĐH hay gặp là dùng thuốc hạ glucose máu quá liều hoặc không ănnhưng vẫn dùng thuốc, tập luyện quá sức Trong trường hợp bị bệnh lý nguykịch như suy gan, bệnh thận mạn giai đoạn cuối và tình trạng nhiễm khuẩnviệc sử dụng glucose có thể vượt hơn sản xuất vì vậy gây HĐH [9]

Người cao tuổi có nguy cơ HĐH cao hơn người trẻ bởi nhiều lý do, bao gồm sự thiếu hụt nồng độ insulin và suy thận tiến triển Người cao tuổi có tỷ

lệ suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ không rõ nguyên nhân cao hơn, dẫn đến khó khăn trong việc tuân thủ điều trị cũng như chăm sóc cho bản thân Suy giảm nhận thức có liên quan đến tăng nguy cơ HĐH và ngược lại, HĐH nghiêm trọng có liên quan đến tăng nguy cơ sa sút trí tuệ Một bước quan trọng để giảm thiểu nguy cơ HĐH là xác định xem bệnh nhân có bỏ bữa hoặc

vô tình lặp lại liều lượng thuốc của họ hay không Mục tiêu đường huyết và phác đồ điều trị có thể cần được điều chỉnh cho phù hợp ở đối tượng người cao tuổi nhằm làm giảm thiểu sự xuất hiện của các biến cố HĐH, một tình trạng kiểm soát đường huyết quá tích cực như đưa mục tiêu HbA1c < 6% với các phác đồ thuốc phức tạp làm tăng đáng kể nguy cơ HĐH[17][9].

Bảng 1.1.Yếu tố nguy cơ hạ đường huyết ở người cao tuổi [17].

Bệnh thần kinh tự chủ và thuốc ức chế giao

Khi Nhóm nghiên cứu HĐH tại Vương quốc Anh đối chiếu những ngườimắc bệnh đái tháo đường típ 2 được điều trị bằng insulin <2 năm với nhữngngười được điều trị bằng insulin > 5 năm, họ nhận thấy tỷ lệ HĐH nghiêmtrọng là 7% và 25% [49] Phân tích các trường hợp bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhậpviện do HĐH nặng cho thấy hầu hết bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm 96,6% [73].HĐH nặng cần nhập viện ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 xảy ra chủ yếu ở bệnh nhâncao tuổi

Người lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ HĐH cao hơn so với người trẻ tuổi, các đợt hạ đường huyết nên được xác định và giải quyết khi thăm khám lâm sàng Nên hỏi bệnh nhân và người chăm sóc của họ thường xuyên

về tình trạng HĐH và tình trạng không nhận biết được cơn HĐH

Nhiễm toan acid lactic: xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 lớn tuổi, thường có

tổn thương suy tế bào gan hoặc suy thận, điều trị bằng Biguanid Một thống kê ở

330 trường hợp nhiễm toan lactat có 281 người dùng Phenformin, 30 người

dùng buformin và 12 người dùng Metformin Đây cũng là một trong nhữngnguyên nhân ngày nay người ta không dùng phenformin và buformin nữa [3].

Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu: thường xảy ra ở người cao tuổi.

Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường xảy ra ở những người > 60 tuổi,càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này Hôn mê khi độthẩm thấu huyết thanh > 340 mOsm/kg nước, không có nhiễm toan ceton.Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt, rối loạn ý thức và thở nhanh không

có mùi ceton [3]

1.3.2 Biến chứng mạn tính đái tháo đường ở người cao tuổi

1.3.2.1.Hội chứng rối loạn chuyển hóa (HCCH) bệnh ĐTĐ

Đề kháng insulin là một yếu tố trung tâm của hội chứng chuyển hóa(HCCH), là một tập hợp các rối loạn xảy ra đồng thời làm tăng nguy cơ pháttriển bệnh ĐTĐ típ 2, bệnh tim mạch (đột quỵ não hoặc nhồi máu cơ tim).Theo báo cáo lần thứ 3 của Ban cố vấn chương trình giáo dục cholesterolquốc gia Hoa Kỳ (NCEP ATP III/National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III), HCCH có 6 thành phần cơ bản là: Béo bụng, rốiloạn chuyển hóa lipid máu, THA, kháng insulin, trạng thái tiền viêm, trạngthái tiền đông máu

Theo NCEP ATP III năm 2005, Hội chứng chuyển hóa được chẩn đoánkhi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn sau [57]:

- Béo bụng trung tâm: Vòng eo ≥ 90 cm với nam, hoặc ≥ 80 cm với nữ.

- Triglycerides máu ≥ 150 mg/dL (1,70 mmol/L).

- HDL-C < 40 mg/dL (1,04 mmol/l) đối với nam, hoặc < 50 mg/dL (1,3

mmol/l) đối với nữ

- Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg

hoặc đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp

- Glucose máu lúc đói ≥100 mg/dL (5,6 mmol/L) hoặc đang điều trị bằng

thuốc hạ glucose máu

1.3.2.2 Biến chứng mạch máu lớn

Bệnh tim mạch, đặc biệt là vữa xơ động mạch (XVĐM), là nguyên nhân chính của tình trạng khuyết tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh ĐTĐ làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển BMV, mạch máu não và bệnh động mạch ngoại biên mặt khác ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ XVMM 2-4 lần [46] Sinh

lý bệnh của bệnh mạch máu trong bệnh ĐTĐ liên quan đến những bất thường trong nội mô, mạch máu, tế bào cơ trơn và chức năng tiểu cầu Cơ chế gây XVMM lớn của bệnh ĐTĐ thông qua sự tác dụng gây độc của các chất trong quá trình chuyển hóa đường do tăng glucose máu gây nên đặc biệt là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của quá trình glycat (AGE/Advance Glycation End-products), do đề kháng insulin, tác động gián tiếp thông qua hệ Renin-Angiotensin và hệ Endothelin-Uotensin [48] Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ trên người cao tuổi, những tổn thương bao gồm: tổn thương mạch máu lớn (như bệnh mạch vành, mạch máu não, mạch máu ngoại biên – chủ yếu là mạch máu chi dưới) và mạch máu nhỏ (như mạch máu võng mạc, mạch máu thận, mạch máu thần kinh)

+ Tăng huyết áp (THA): đa số bệnh nhân ĐTĐ trên 40 tuổi là những

người THA (60%), THA cũng làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh tim mạch và thận Với ĐTĐ típ 2, THA có thể xảy ra sau, cùng lúc thậm chí trước cả ĐTĐ trongbối cảnh HCCH Có một số giả thuyết cho rằng THA do đề kháng insulin ở ĐTĐ típ 2 làm Insulin máu tăng, Insulin làm giữ natri đồng thời Insulin kích thích tăng tiết Catecholamine, phì đại nội mạc mạch máu, bản thân sự đề kháng insulin dẫn đến mất khả năng làm giãn mạch của Insulin, tất cả các yếu

tố này dẫn đến THA Giá trị HA liên hệ với mức độ kháng Insulin và dung nạp glucose Tuy nhiên sự đề kháng insulin như thế nào thì đang còn tranh

cãi Có thể có một sự di chuyển mạnh ở những bệnh nhân này làm cơ sở cho

sự tác động qua lại giữa nguy cơ phát triển tăng HA và ĐTĐ típ 2 dưới sự ảnhhưởng của yếu tố môi trường HATT là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ mạnh hơn

HA trung bình và HATTr [30]

+ Bệnh mạch máu não: Bệnh mạch máu não ảnh hưởng lên dòng máu

cung cấp cho não dẫn tới cơn thiếu máu não thoáng qua do tắc nghẽn mạch máu não thoáng qua, đột ngột làm thay đổi chức năng của não gây nên triệu chứng tê hay yếu tạm thời Có thể có các triệu chứng khác như mắt thăng bằng, lú lẫn, mù một hoặc hai bên, nhức đầu Tuy nhiên, phần lớn triệu chứngbiến mất nhanh chóng Tai biến mạch máu não xãy ra khi dòng máu cung cấp cho não đột ngột bị gián đoạn Tế bào não thiếu oxy và bị tổn thương Các triệu chứng như nói khó, các vấn đề về thị giác, yếu liệt Đa số tai biến là do những mãng xơ vữa hay cục máu đông làm hẹp hay tắc dòng máu tới nuôi dưỡng Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tai biến mạch máu não rất cao

do tăng nguy cơ tăng đông Tai biến cũng có thể xãy ra do xuất huyết trong não, do tăng huyết áp hay có tổn thương trên thành mạch gây vỡ mạch máu trong não [27]

+ Bệnh mạch vành: khá thường gặp, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn

(nhồi máu cơ tim im lặng), suy vành có thể làm bộc lộ một suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ Nhồi máu cơ tim là một trong những nguyên nhân gây tử

vong chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Nhiều tác giả ngày nay coi bệnh đái

tháo đường là bệnh lý tim mạch vì đái tháo đường là nguy cơ độc lập với bệnh lý mạch vành [16] Theo tác giả Haffner thì nguy cơ nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 chưa nhồi máu cơ tim tương đương nhồimáu cơ tim tái phát trên người đã có nhồi máu cơ tim Tổn thương mạch vành

ở bệnh nhân đái tháo đường rải rác hơn và ảnh hưởng nhiều đến các mạch máu nhỏ làm cho việc tạo hình khó khăn hơn Tính chất được bảo vệ đối với

bệnh mạch vành ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh cũng mất đi nên người phụ nữ bị đái tháo đường trước tuổi mãn kinh cũng chịu các nguy cơ bị bệnh mạch vành như nam giới cùng lứa tuổi Các triệu chứng có thể gặp như cơn đau thắtngực điển hình, hoặc cũng hay gặp dạng thiếu máu cơ tim im lặng với duy nhất trên điện tâm đồ bị rối loạn tái cực; có thể biểu hiện của nhồi máu cơ tim.Đôi khi chính nhờ dấu hiệu nhồi máu cơ tim mà bệnh đái tháo đường được phát hiện Tiên lượng của nhồi máu cơ tim ở người đái tháo đường không tốt

vì có thể bị suy tim, thúc đẩy tình trạng nhiễm toan ceton Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường tương đối đa dạng, bao gồm thương tổn động mạch lớn và nhỏ, tổn thương bệnh mạch vành là một sự phối hợp cùng một lúc có thể thương tổn động mạch vành lớn và (hay) tiểu động mạch vành và (hay) vi mạch nuôi cơ tim Khác với người không bị đái tháo đường, bệnh mạch vành đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường đa dạng vàtrải qua hai giai đoạn liên tiếp và tác động nhau bao gồm bệnh mạch vành lớn (giai đoạn tiền đái tháo đường) và bệnh vi mạch vành (giai đoạn ĐTĐ)

Thương tổn động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường có một số đặc điểm: tuổi xuất hiện tổn thương sớm hơn, bị nhiều động mạch hơn so với người không đái tháo đường, xảy ra nhiều vị trí trên cùng mạch máu bị tổn thương, hiện tượng calci hóa trong các mảng xơ vữa thường gặp hơn, hiện tượng tái cấutrúc và tổn thương các đoạn mạch vành thường gặp, tỷ lệ tái hẹp sau nong vànhcao và thời gian tái hẹp nhanh hơn Bệnh nhân đái tháo đường ngoài tổn

thương động mạch vành ngoại tâm mạc còn bị thêm bệnh tim thiếu máu cục

bộ Điều này có thể giải thích do những bất thường ở vi tuần hoàn vành có kèmgiảm trữ lượng vành Lưu lượng vành được điều hòa bởi các tiểu động mạch vành có đường kính dưới 150 µm [27]

+ Bệnh động mạch hai chi dưới-bệnh mạch máu ngoại biên: ở bệnh

nhân ĐTĐ là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng Đây là sự tổn thương mạch

máu vừa đặc hiệu (tổn thương vi mạch) vừa không đặc hiệu (tổn thương xơ mỡ động mạch ở các động mạch có khẩu kính lớn và trung bình) và cũng là nguyên nhân cắt cụt chi dưới của bệnh nhân ĐTĐ qua nghiên cứu của Fontain

P Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường bị cắt cụt chi dưới 5-15% trong đó trên 50% bệnh nhân không do chấn thương Theo Nguyễn Hải Thủy (1994-1996) nghiên cứu siêu âm hai chiều trên 116 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thì có 33 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương động mạch hai chi dưới (chiếm tỷ lệ 28,4%).Theo nghiên cứu của Bernadette Aulivola và CS ghi nhận vị trí tổn thương mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường thường định vị tại các động mạch xa gốc như vùng cẳng chân với tổn thương động mạch chày sau, động mạch chày trước và động mạch mu chân Tổn thương xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường với tính chất lan tỏa, có nhiều động mạch tổn thương cùng lúc và ưu thế ở phần xa của động mạch hai chi dưới Các tổn thương xơ vữa động mạch thường tiến triển âm thầm và chỉ có triệu chứng lâm sàng khi nghẽn khẩu kính lòng động mạch trên 50-70% tùy theo khẩu kính lớn nhỏ của động mạch [44]

Bệnh động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ tương đối đa dạng có thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều bệnh nguyên trên cùng bệnh nhân Bệnh động mạch hai chi dưới do xơ vữa mỡ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Đây là

sự dày lên của lớp nội mạc do xơ vữa và lắng đọng lipid từng mảng trong lớp áotrong các động mạch lớn và vừa Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ thường định vị tại các động mạch xa gốc như vùng cẳng chân với tổn thương động mạch chày sau, động mạch chày trước và động mạch mu chân Tổn thương xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ với tính chất lan tỏa, có nhiều động mạch tổn thương cùng lúc và ưu thế ở phần xa của động mạch hai chi dưới Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ xơ vữa động mạch gấp 4 lần so với người không đái tháo đường và tiến triển nhanh dẫn đến tắc nghẽn mạch máu

Các tổn thương xơ vữa động mạch thường tiến triển âm thầm và chỉ có triệu chứng lâm sàng khi nghẽn khẩu kính lòng động mạch trên 50-70% tùy theo khẩu kính lớn nhỏ của động mạch Các mảng vữa gây tắc lòng động mạch theo 2 cách: cách thứ nhất (thường gặp) liên quan trực tiếp với thể tích của tổn thương lấn vào lòng động mạch gây hẹp dần dần và cách thứ hai (giántiếp) liên quan đến thuyên tắc mạch do mảng xơ mỡ bóc tách di chuyển về phía hạ lưu Trong cả hai trường hợp này thì sự vỡ của mảng xơ mỡ là hiện tượng mấu chốt gây tắc nghẽn động mạch [44].

1.3.2.3 Biến chứng mạch máu nhỏ

+ Bệnh thận đái tháo đường: là một bệnh lý vi mạch của thận, đặc trưng

bởi sự dày màng đáy của mao mạch cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ởtrung mạc Đây là tổn thương Kimmelstiel-Wilson kinh điển Cơ chế bệnhsinh tổn thương thận do đái tháo đường rất phức tạp, là sự phối hợp của nhiềuyếu tố khác nhau Tuy vậy yếu tố bệnh sinh chủ yếu gây tổn thương thận ởbệnh nhân đái tháo đường bao gồm rối loạn huyết động và chuyển hóa trong

đó đóng vai trò chủ yếu là tăng glucose máu và rối loạn lipid máu mạn tính,tương tác với nhau gây ra bệnh thận đái tháo đường Tổn thương sớm nhấtcủa bệnh nhân đái tháo đường được báo hiệu bằng sự xuất hiện một lượngnhỏ protein (albumin) niệu tức là microalbumin niệu Protein niệu ≥ 30mg/l

có thể được phát hiện bằng các định lượng tìm microalbumin ở labo ( từ 300mg/l) Về lâm sàng bệnh thận đái tháo đường trở nên rõ rệt khi cómacroalbumin niệu và/hoặc creatinin huyết thanh tăng dần Đôi khi biểu hiệnbằng hội chứng thận hư đầy đủ với giảm albumin máu, tăng huyết áp, phù,beta-lipoprotein lưa hành trong máu tăng Tiếp sau đó là chức năng thận suygiảm dần trong vòng 5-7 năm kể từ khi xuất hiện protein niệu Bệnh thận mạnxuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường từ giai đoạn rất sớm, thậm chí kể từ khi

30-có tình trạng kháng insulin Tỷ lệ biến chứng thận gia tăng theo tỷ lệ mắcbệnh và thời gian phát hiện bệnh [29].

+ Biến chứng mắt: rất thường gặp, do tổn thương vi mạch trong ĐTĐ,

được làm dễ bởi glucose huyết kiểm soát kém

Các biến chứng mắt do ĐTĐ là nguyên nhân chính gây mù lòa ở các nước đã phát triển Khoảng 25% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã có bệnh võng mạc không tăng sinh khi mới phát hiện bệnh đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường gia tăng khoảng 8%/năm, sau 5 năm bị bệnh thì tần suất này là 50% Trong vòng 15 năm sau khi bị ĐTĐ, khoảng 60 – 85% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sẽ bị bệnh võng mạc do ĐTĐ Bệnh võng mạc ĐTĐ là hệ quả trực tiếp của tăng đường huyết mạn tính gây phá hủy mao mạch trên võng mạc, dẫn đến sự rò rỉ mao mạch và tắc nghẽn mao mạch, có thể gây giảm thị lực và mù hoàn toàn Trong khi đái tháo đường có thể gây nên bệnh đục thủy tinh thể, glocom (tăng nhãn áp), giảm khả năng tập trung thị lực và chứng song thị Vì bệnh ĐTĐ đang tăng lên nhanh chóng trên toàn thế giới nên tỷ lệ các biến chứng do ĐTĐ, gồm cả bệnh võng mạc ĐTĐ cũng đang ngày càng gia tăng Trong số 425 triệu người bệnh đái tháo đường trên thế giới năm 2017, khoảnghơn 1/3 sẽ có bệnh võng mạc ĐTĐ Ước tính đang có khoảng 93 triệu người bị giảm thị lực vì ĐTĐ Bệnh võng mạc ĐTĐ là một chỉ dấu của tăng nguy cơbị biến chứng hoặc tử vong, nhất là giai đoạn bệnh võng mạc tăng sinh

+Biến chứng thần kinh: Bệnh thần kinh đái tháo đường, bệnh thần kinh

ngoại biên cũng như bệnh thần kinh tự chủ là các biến chứng thường gặp trong bệnh lý đái tháo đường Một số trường hợp liệt dây thần kinh sọ não cấp

do thiếu máu tại chổ của dây thần kinh liên quan Các bệnh lý hay gặp ở thần kinh ngoại biên cảm giác và vận động, đối xứng; hay ở thần kinh tự chủ được coi là do nhiễm độc chuyển hóa hay thẩm thấu phần nào liên quan đến nồng

độ glucose máu cao

+Bệnh thần kinh cảm giác: trước khi mất cảm giác hàng tháng/ năm

bệnh nhân đã có dị cảm như nóng ran, ngứa, đau Cảm giác đâu có nhiều mức

độ từ nhẹ đến nặng, thường tăng về đêm Khi đau rễ thần kinh ở ngực hay bụng có khi rất khó phân biệt với đau có nguồn gốc từ trong ngực, hay trong bụng Có khi bệnh nhân bị tê và xúc giác giảm Sự mất cảm giác thường đối xứng, có thể có ở cả tay và chân, bệnh nhân mô tả như cảm giác “mang bao tay, vớ” Do các rối loạn cảm giác này có thể nặng lên nếu chịu một áp lực trên vùng dây thần kinh bị liên quan nên các triệu chứng đầu tiên thể hiện ở dây thần kinh nào bị mắc kẹt Đặc điểm của các hội chứng trong bệnh thần kinh cảm giác trong đái tháo đường là không còn cảm nhận được các chấn thương kể cả các bệnh xương ở ngón chi trên và dưới, có biến dạng đầu gối hay mắt cá, các vết loét do thần kinh ở chân

+Bệnh thần kinh vận động: viêm một dây thần kinh xãy ra khi có tắc

mạch máu của một trục thần kinh đặc hiệu, nếu nhiều hơn một trục thần kinh bị liên quan thì sẽ có hội chứng viêm một dây thần kinh nhiều chổ

+ Bệnh thần kinh tự chủ: các triệu chứng sớm là nhịp tim nhanh khi

nghỉ, mất sự co dãn đồng tử, mất dần sự toát mồ hôi, hạ huyết áp tư thế có khirất nặng Ảnh hưởng đến ống tiêu hóa sẽ gây ra buồn nôn, nôn, đầy bụng sau khi ăn (mất trương lực dạ dày); hội chứng trào ngược hay khó nuốt, táo bón, tiêu chảy hay tái phát đặc biệt về đêm và sau khi ăn; phân tự chảy (rối loạn cơthắt hậu môn) Chức năng túi mật cũng tổn thương dễ tạo ra sỏi mật Hệ thốngniệu dục tổn thương: bất lực nam, đái không tự chủ, ứ đọng nước tiểu dư, xuấttinh ngược dòng [35]

Tổn thương thần kinh xảy ra đều khắp, tuy biến chứng này không phải lànguyên nhân gây tử vong trực tiếp, nhưng tổn thương thần kinh gây cho bệnhnhân nhiều hệ lụy Các tổn thương thần kinh thường gặp là: viêm đa dây thần

kinh ngoại biên, tổn thương thần kinh thực vật, tổn thương khớp xương dothần kinh, loét bàn chân [18].

+ Bàn chân ĐTĐ:sinh bệnh học nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ: 3 yếu tố

phối hợp: Bệnh lý mạch máu ngoại biên (vi mạch và mạch máu lớn); Bệnh lý

thần kinh ngoại biên; Suy giảm miễn dịch: do giảm chức năng tế bào lympho,

do tăng glucose máu, do dày màng đáy [29]

+ Biến chứng nhiễm trùng: Người ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng, như: lao,

nhiễm virus và vi khuẩn, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phátnhiều lần [29]."Đái tháo đường ở người cao tuổi", Các yếu tố thuận lợi gâynhiễm trùng ở bệnh nhân ĐTĐ: có các biến chứng chuyển hóa đi kèm, cũng nhưcác biến chứng mạch máu Tổn thương thần kinh dễ làm nhiễm trùng đường tiểu

do ứ đọng nước tiểu ở bàng quang và làm dễ các thương tổn ở bàn chân

1.3.3 Chức năng nhận thức thần kinh

Người lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao bị suy giảm nhận thức (SGNT) Biểu hiện của sự SGNT bao gồm từ rối loạn điều hành tinh vi đến mất trí nhớ và suy giảm trí nhớ rõ ràng Những người mắc bệnh ĐTĐ có tỷ lệ mắc chứng sa sút trí tuệ , bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ cao hơn hẳn những người có khả năng dung nạp glucose bình thường Kiểm soát đường huyết kém có liên quan đến sự suy giảm chức năng nhận thức; thời gian mắc bệnh lâu hơn có liên quan đến chức năng nhận thức kém đi Có những nghiên cứu đang tiến hành đánh giá liệu việc ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự khởi phát bệnh ĐTĐ có thể giúp duy trì chức năng nhận thức ở người lớn tuổi hay không.Mặc dầu các liệu pháp ngăn ngừa hoặc khắc phục sự SGNT còn ít, việc xác định sớm tình trạng SGNT có ý nghĩa quan trọng đối với việc chăm sóc bệnh ĐTĐ Sự hiện diện của SGNT có thể gây khó khăn cho các Bác sỹ lâm sàng trong việc giúp bệnh nhân đạt được các mục tiêu về đường huyết, huyết

áp và lipid theo cá thể hóa Rối loạn chức năng nhận thức khiến bệnh nhân khó thực hiện các chăm sóc phức tạp, chẳng hạn như tự theo dõi lượng đường

và điều chỉnh liều insulin phù hợp theo từng bữa ăn Người lớn tuổi mắc bệnhĐTĐ nên được tầm soát và theo dõi cẩn thận về tình trạng SGNT Một số công cụ đánh giá đơn giản có sẵn để sàng lọc suy giảm nhận thức, chẳng hạn như đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu của Folstein (Mini-Mental State

Examination: MMSE), đánh giá nhận thức theo Montreal có thể giúp xác định

những bệnh nhân cần đánh giá tâm thần kinh, đặc biệt là những người bị nghi ngờ sa sút trí tuệ Kiểm tra hàng năm được chỉ định cho người lớn tuổi để phát hiện sớm chứng SGNT hoặc sa sút trí tuệ nhẹ Việc tầm soát suy giảm nhận thức cũng nên được xem xét khi bệnh nhân có biểu hiện suy giảm đáng

kể về tình trạng lâm sàng do các vấn đề gia tăng với các hoạt động tự chăm sóc, chẳng hạn như sai sót trong việc tính toán liều insulin, khó đếm lượng carbohydrate, bỏ bữa, bỏ qua liều insulin và khó nhận biết, ngăn ngừa hoặc điều trị HĐH

Việc chăm sóc người lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ rất phức tạp do sự không đồng nhất về mặt lâm sàng, nhận thức và chức năng của họ Một số người lớn tuổi có thể phát triển bệnh ĐTĐ nhiều năm sớm hơn và không có biểu hiện gì đáng kể, những người khác mới được chẩn đoán có thể đã có nhiều biến chứng xảy ra; một số người lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ có các tình trạng mạn tính tiềm ẩn khác, bệnh đi kèm đáng kể liên quan đến bệnh ĐTĐ, chức năng nhận thức hoặc thể chất hạn chế hoặc yếu ớt; những người lớn tuổi khác mắc bệnh ĐTĐ ít mắc bệnh và hoạt động tích cực [29], [41]

1.4 KIỂM SOÁT BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

1.4.1 Nguyên tắc chung

Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường, giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý.

+ Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường

+ Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

+ Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật)

1.4.2.Mục tiêu điều trị chung.

Bảng 1.2 Các chỉ số mục tiêu kiểm soát bệnh đái tháo đường

* Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75.

** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl).

1.4.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị chung

Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản

lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm Cụ thể:

- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l

có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

- Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ýcân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số

đo huyết áp…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu baogồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c –được đo từ 3 đến 6 tháng/lần

- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máubằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị vànhững lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháođường

- Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh màquyết định phương pháp điều trị Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mứcglucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyệntập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xétsử dụng thuốc

- Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối

cơ thể (BMI), nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl urea, nếu BMI

từ 23 trở lên, nên chọn nhóm metformin

- Khoảng một phần ba số người bệnh đái tháo đường týp 2 buộc phải sửdụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định Tỷ lệ này sẽ ngày càngtăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài Duy trì mức glucose máugần như mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chốngcác bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng caochất lượng cuộc sống của người đái tháo đường.

- Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điềutrị phối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùnginsulin

- Chọn bút tiêm hoặc bơm tiêm phải phù hợp với loại insulin (1ml = 100đơn vị hay 1ml = 40 đơn vị; 1ml = 50 đơn vị insulin)

- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l

- Người bệnh đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác;

ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên

hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệuquả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…Thường liềusulfonylurea được giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng

- Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trước lúc

- Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần.

1.4.4 Yếu tố liên quan đến mục tiêu điều trị [42]

Bảng 1.3 Yếu tố liên quan Đặc điểm cá nhân/tình trạng sức khỏe Cơ sở lý luận

Khỏe mạnh (một số bệnh mạn tính, tình trạng

nhận thức và các chức năng còn tốt)

Tuổi thọ còn lại lâu dài

Phức tạp/ trung gian (nhiều bệnh mãn tính liên

quan hoặc 2 + suy giảm khả năng sinh hoạt

thường ngày do dụng cụ hoặc suy giảm nhận

thức nhẹ đến trung bình)

Tuổi thọ còn lại trung bình, gánh nặng điều trị cao, dễ bị hạ đường huyết, nguy cơ té ngã

Sức khỏe rất phức tạp/kém (chăm sóc dài hạn

hoặc bệnh mãn tính giai đoạn cuối hoặc suy

giảm nhận thức trung bình đến nặng hoặc

2+suy giảm khả năng sinh hoạt hằng ngày )

Tuổi thọ còn lại hạn chế, điều trị tích cực không cólợi

1.5 MỤC TIÊU KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGƯỜI CAO TUỔI THEO ADA 2021.

Bệnh nhân khỏe mạnh, tình trạng chức năng tốt: thì việc kiểm soát

đường huyết, huyết áp và lipid có lợi, những người có chức năng nhận thức vàthể chất tốt có thể được điều trị bằng cách sử dụng các can thiệp trị liệu và cácmục tiêu tương tự như những người trẻ hơn mắc bệnh đái tháo đường

Người lớn tuổi khỏe mạnh với ít bệnh mãn tính kèm theo và chức năng còn nguyên vẹn nên có mục tiêu đường huyết thấp hơn (chẳng hạn như

HbA1c 7,0- 7,5%)

Những người mắc nhiều bệnh mạn tính cùng tồn tại, SGNT hoặc suy giảm chức năng nên có mục tiêu đường huyết ít nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như HbA1c 8,0- 8,5%) Các mục tiêu về đường huyết đối với một số người lớn tuổi có thể được nới lỏng một cách hợp lý như một phần của chăm sóc cá

nhân, nhưng tăng đường huyết dẫn đến các triệu chứng hoặc nguy cơ biến chứng tăng đường huyết cấp tính nên tránh ở tất cả bệnh nhân.

Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nên được cá nhân hóa ở người lớn tuổi, xem xét khung thời gian có lợi

Bệnh nhân có biến chứng và giảm chức năng: đối với những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tiến triển, các bệnh đi kèm hạn chế thời gian sống còn hoặc các bệnh hạn chế về nhận thức hoặc chức năng đáng kể thì việc đặt

ra mục tiêu về đường huyết ít chặt chẽ là hợp lý Những bệnh nhân này ít có khả năng được hưởng lợi từ việc giảm nguy cơ mắc các bệnh vi mạch và nhiều khả năng bị các tác dụng bất lợi vì hạ đường huyết xãy ra

Bệnh nhân dễ bị tổn thương vào cuối đời: những bệnh nhân này nên được chăm sóc giảm nhẹ, cần tránh nguy cơ hạ đường huyết và triệu chứng tăng đường huyết cấp tính [42]

1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÓP PHẦN LÀM NẶNG THÊM BIẾN CHỨNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI 1.6.1 Tuổi

Nghiên cứu của Nguyễn Hải Thủy (1994-1996) khảo sát cho 116 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ghi nhận độ tuổi của bệnh nhân ĐTĐ type 2 bị xơ vữa động mạch trẻ hơn 10 tuổi so với người không bị đái tháo đường và

Bernadette Aulivoda (2004) cũng ghi nhận hiện tượng nêu trên Ngoài ra, theo Nguyễn Hải Thủy, trên cùng độ tuổi bề dày của mảng xơ vữa động mạch của bệnh nhân đái tháo đường cũng dày hơn so với người không đái tháo đường.Quá trình bệnh lý liên quan đến tuổi Tuổi càng cao tỷ lệ bệnh càng tăng,

cũng như liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ với mạch máu nói chung

và động mạch chi dưới nói riêng [44]

1.6.2 Giới tính

Framingham ghi nhận trong 20 năm ở 5209 bệnh nhân có độ tuổi 30-62 cho thấy tần suất hàng năm về chứng đau cách hồi ở bệnh nhân nam đái tháo đường là 1,26% và nữ là 8,4% cao hơn so với nhóm không đái tháo đường là 0,33% và 0,13% Theo tác giả Vũ Thị Hà Ninh (2011) nghiên cứu trên đối tượng đái tháo đường type 2 cho thấy nữ chiếm đa số với tỷ lệ 80,64% [22].

1.6.3 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

Hầu hết các tác giả đều cho rằng đa số bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán muộn, khi đến bệnh viện đã có những biến chứng, thậm chí có bệnh nhân bị tàn phế hoặc tử vong Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng đa số bệnh nhân không biết chính xác thời gian bắt đầu bị bệnh, một phần cũng do bệnh đái tháo đường type 2 khởi phát từ từ

1.6.4 Béo phì

Béo phì được kết hợp với rất nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng, như bệnh đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, các vấn đề chỉnh hình và bệnh mạch vành Béo phì đặc biệt là béo phì dạng nam còn gọi là béo phì dạng bụng là một trong những yếu tố liên quan đến xơ vữa động mạch và đái tháo đường thông qua sự đề kháng insulin, cường insulin, rối loạn các lipoprotein

và tăng huyết áp hoặc phối hợp nhiều yếu tố trên

1.6.5.Tăng huyết áp

Có giả thuyết THA do đề kháng insulin ở ĐTĐ type 2 làm insulin máutăng, insulin làm giữ natri đồng thời insulin kích thích tăng tiết catecholamin,phì đại nội mạc mạch máu, bản thân sự đề kháng insulin dẫn đến mất khảnăng làm giãn mạch của insulin, tất cả các yếu tố này dẫn đến THA Với ĐTĐTrong các nghiên cứu của Jiang He, Trevor S Ferguson cho thấy tỷ lệ kémhoạt động thể lực ở nhóm tiền THA cao hơn có ý nghĩa so với nhóm HA tối

ưu [72], [51] ĐTĐ típ 2 thường kèm béo phì, trong lúc những phát hiện về

vai trò của mô mỡ gần đây cho thấy bản thân angiotensinogen có sẵn trong

mô mỡ, đây cũng là một yếu tố thuận lợi khác gây THA, những phát hiện gầnđây cho thấy mô mỡ là một cơ quan nội tiết, nhiều peptid, nhiều hormoneđược tiết ra như IL-6, TNF-, resistin góp phần kháng insulin làm THA như

cơ chế nêu trên Riêng ở ĐTĐ type 1 THA thường xảy ra sau ĐTĐ nhiều nămtrong bối cảnh thương tổn thận do ĐTĐ [31]

1.6.6 Tăng glucose huyết và tăng nồng độ HbA1c

Tăng glucose máu không những là yếu tố gây tổn thương mạch máu nhỏ

mà ngay cả tổn thương mạch máu lớn của hệ thống mạch vành Đây là yếu tố nguy cơ kinh điển liên quan từ 25-50% sự gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành ởbệnh nhân đái tháo đường Các chứng cớ hồi cứu ghi nhận kiểm soát đường huyết kém là yếu tố dự báo bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường Sự phối hợp glucose máu với nguy cơ bệnh tim mạch đã hình thành ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ (nồng độ glucose máu 5,7 mmol/l - 6,9 mmol/l)

Theo Lakco thì HbA1c là yếu tố nguy cơ quan trọng phối hợp với tử vong hoặc các biến cố của BMV Klein R và CS (1996) cũng đã nghiên cứu thấy có mối tương quan giữa HbA1c và các biến chứng vi mạch ở bệnh nhân đái tháo đường Nếu điều trị làm giảm mỗi 1% HbA1c sẽ làm giảm 35% nguy

cơ bị biến chứng vi mạch HbA1c là một thông số tốt giúp kiểm soát đường huyết, ngày nay HbA1c được coi như một tiêu chí để đánh giá kết quả của sự

ổn định về chuyển hóa trên bệnh nhân đái tháo đường và là một trong các tiêuchí chẩn đoán ĐTĐ [66]

1.6.7 Rối loạn lipid máu

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường phối hợp với rối loạn lipid máu bao gồm tăng Triglycerid và giảm HDL.Cholesterol Đây là yếu tố nguy cơ liên quan đến xơ vữa động mạch

Hậu quả của rối loạn lipid máu là sự tạo thành các mãng xơ vữa gây tắc

mạch làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác Cholesterol toàn phần (TC) máu cao có thể làm tổn thương nội mạc, khởi đầu cho thương tổn xơ vữa động mạch, sự giảm HDL-Cholesterol cũng làm gia tăng xơ vữa động mạch.

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tỷ lệ cao về xơ vữa động mạch và làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu não

và bệnh mạch máu ngoại biên mà yếu tố bệnh nguyên bao gồm sự tăng

Triglycerid và giảm HDL.C huyết tương Theo Framingham (1989) tăng Triglycerid làm tăng tỷ lệ viêm tắc động mạch 51,9% so với người bình thường 9,8%

1.6.8 Rối loạn các yếu tố viêm và đông máu

Bệnh nhân đái tháo đường được xem là có một tình trạng tiền đông máu với gia tăng các yếu tố VIII và Von Willebrand, giảm tiêu sợi huyết (tăng fibrinogen), tăng tổng hợp thromboxan A2 Tất cả các yếu tố nguy cơ này gópphần làm gia tăng tần suất mắc bệnh và làm nặng thêm các tổn thương về mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Ở bệnh nhân đái tháo đường có

sự mất quân bình giữa tình trạng đông máu Đó là tình trạng tăng một số yếu

tố đông máu như tăng nồng độ yếu tố VII, yếu tố VIII, fibrinogen làm tổn thương mạch máu lớn do tình trạng huyết khối dẫn đến xơ vữa động mạch.Nguyễn Hải Thủy (1994 - 1996) nghiên cứu 116 bệnh nhân đái tháo đường type 2 ghi nhận có sự gia tăng fibrinogen huyết tương đáng kể và tương quan với bề dày mảng xơ vữa động mạch đánh giá qua siêu âm

Ngoài ra gia tăng nồng độ hs-CRP hiện cũng là nguy cơ của bệnh động mạch

1.7 CÁC ĐỀ TÀI LIÊN QUAN TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGOÀI 1.7.1.Tình hình nghiên cứu trong nước:

- Lê Văn Bổn và CS (2009; n= 259 ĐTĐ týp 2) có tuổi trung bình là 62 ±

11, TGPHĐTĐ 4,9 ± 4,1 năm, 73% nữ, kiểm soát đạt mục tiêu glucose đói <

7 mmol/L là 16%, HbA1C ≤ 7% là 23%, đạt mục tiêu huyết áp <140/90mmHg là 69% Trên ĐTĐ týp 2 khi có THA, nguy cơ mắc biến chứng mạchmáu lớn (mạch vành, mạch máu não) với OR= 2,9, và độ lọc cầu thận có ảnhhưởng đến nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ (biến chứng thận, biến chứngthần kinh ngoại biên) với OR= 3,2 (95% KTC: 1,7-6,3, p< 0,05) [5]

- Nguyễn Ngọc Chất (2009) trên 218 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kiểm soát kémcác mục tiêu sau: glucose đói 83,9%, HbA1C 70,2%, huyết áp 32,1% [6]

- Hồ Thị Hoài Thương, Nguyễn Hải Thủy (2012) áp dụng mục tiêu củaADA 2009 kết quả đạt các mục tiêu như sau 52,1% HbA1C< 7%, 13,3%huyết áp < 130/80 mmHg, 27,6% TG < 1,7 mmol/L, 24,5% LDL-C < 2,6mmol/L và 52,1% đạt HDL-C 54,1% [32]

- Trần Thị Tâm và CS nghiên cứu đánh giá việc kiểm soát bệnh lý đáitháo đường trên 112 bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường đang điềutrị ngoại trú tại Trung tâm Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Gia đình ĐàNẵng năm 2020, kết quả cho thấy có 42,9% bệnh nhân không được kiểm soát tốtđường máu đói, có đến 47,3% bệnh nhân không được kiểm soát tốt HbA1c và tỷ

lệ bệnh nhân không được kiểm soát tốt lipid máu chiếm 82,8% [26]

1.7.2 Tình hình nghiên cứu ngoài nước:

- Galderisi Maurzio đã tổng kết rằng nghiên cứu của Ghamen-Wisam vàcộng sự (2002), ghi nhận 115 bệnh nhân ĐTĐ có THA thì có (68,7%) bệnh nhân có độ tuổi trung bình 64,6 [54]

- Grossman và cộng sự (2008) nhận thấy tỷ lệ 72% ở những bệnhnhân tăng huyết áp và đái tháo đường trong khi chỉ có 32% ở bệnhnhân nhân tăng huyết áp không có đái tháo đường với cùng mức độtăng huyết áp [56]

- Theo tác giả Bao-Yu Feng và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 2061 bệnh nhân cho thấy giới nữ được kiểm soát đường huyết tốt hơn năm giới tương ứng với tỷ lệ 79,5% và 54,7% Cả hai chỉ số đường và HbA1c trên bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát tốt chỉ chiếm tỷ lệ 22%; tỷ lệ kiểm soát đường máu không mục tiêu chỉếm tỷ lệ khá cao 77,6% [45].

- Ichikawa và CS (2013) trên 148 ĐTĐ týp 2 có LVMI lần lượt của

71 ĐTĐ týp 2 có THA là 83 ± 22 g/m2, của 77 ĐTĐ týp 2 không THA là 79

± 18 g/m2 YTNC độc lập và có mối liên quan với LVMI trên ĐTĐ týp 2 bao

g m HATT, vòng bụng, LDL.C, log TG và log HOMA-R là YTNC độc lập của RLCNTTrg, nhưng glucose đói và HbA1C lại không có liên quan [61]

- Ravassa S và cộng sự (2013); n= 83, ĐTĐ týp 2 có 68,82% THA [76] Masson S và cộng sự (2013) trong nghiên cứu DYDA trên 960 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có 58,9% kèm THA, các dấu chỉ điểm sinh học Hs-CRP, UACR, eGFR trong giới hạn bình thường chiếm khoảng 50% và tăng cao ở nhóm có tăng khối cơ thất trái và tiền sử THA, với p< 0,05 Kết hợp RLCNTTrg và tâm thu có liên quan với nồng độ của tất cả các yếu tố này, nhưng chỉ có UACR và HbA1C khác nhau có nghĩa thống kê Sau 24 tháng theo dõi, có 83 trong số 173 bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái mới xuất hiện và không

có dấu chỉ điểm sinh học nào tiên đoán cho rối loạn chức năng mới xảy ra này, chỉ có HbA1C có giá trị tiên đoán độc lập cho biến cố tử vong hay nhập viện chung do tất cả các nguyên nhân (OR= 1,30, 95% KTC: 1,05-1,62; p= 0,02) Không tìm thấy mối liên quan giữa các biến số siêu âm tim với các dấu chỉ điểm sinh học trong nhóm ĐTĐ type 2 chưa có biến chứng tim mạch biểu hiện trên lâm sàng và thay đổi chức năng ở mức độ nhẹ Trên nhóm này, chỉ

có HbA1C có giá trị tiên đoán độc lậ p các biến cố xảy ra trong 2 năm theo dõi [70]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 từ 60 tuổi trở lên đến khám bệnh tại Bệnhviện C từ tháng 3/2021 đến tháng 5/2022 được chọn vào nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang bị các biến chứng cấp tính của đái tháo đường như hôn

mê tăng tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê hạ glucose máu cấp, nhiễm toan ceton,đang trong tình trạng mắc các bệnh lý cấp tính khác nguy hiểm như có hôn

mê, nhồi máu cơ tim, đợt cấp bệnh phổi mãn tính, các bệnh lý cấp tính nặng không cho phép thực hiện các kỹ thuật thăm dò

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 3/2022 đến tháng

5/2022

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Chọn mẫu thuận lợi

 d: Độ chính xác mong muốn chọn d = 0,05

Thay vào công thức ta tính được cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 377 Tuy nhiên để thuận tiện, chúng tôi xin chọn mẫu thuận lợi

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Bệnh viện C hàng năm đón nhận và điều trị cho khoảng 1500 BN, do số liệu lấy trong 06 tháng, nên mỗi tháng chúng tôi sẽ lấy 66 bệnh cho đến khi

đủ số lượng mẫu Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo

đường Hoa Kỳ (ADA) 2020 [41].

1 Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/l), được định nghĩa là nhịn đói hoàn toàn tối thiểu 8 giờ

Hoặc

2 Glucose huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau ăn ≥ 200 mg/dl (11,1

mmol/l) khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose Nghiệm pháp được mô

tả theo Tổ chức Y tế thế giới, uống lượng đường hòa tan trong nước tương đương 75g glucose

3 HbA1C ≥ 6,5% Xét nghiệm được làm trong phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp sắc kế lỏng và chuẩn hóa theo nghiên cứu phân tích Thử nghiệm kiểm soát và biến chứng tiểu đường (DCCT)

4 Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển hay có cơn tăng glucose máu,

có một mẫu glucose huyết tương tĩnh mạch bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).Trường hợp tăng glucose máu không rõ ràng, tiêu chuẩn 1,2,3 nên được làm xét nghiệm lại

Trong nghiên cứu chẩn đoán đái tháo đường dựa trên tiêu chuẩn 1,3,4

2.2.5 Tiêu chuẩn người cao tuổi của thế giới

Giới tính được chia thành hai nhóm: nam, nữ

2.2.6.3 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường được tính bằng năm, từ lúc bệnh nhân được phát hiện bệnh đái tháo đường đến thời điểm hiện tại nghiên cứu Các bệnh nhân được phân thành 3 nhóm theo thời gian phát hiện bệnh: dưới 5 năm, 5-10 năm và trên 10 năm

2.2.6.4 Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index)

- Mục đích: đánh giá tình trạng thừa cân, béo phì trên bệnh nhân

- Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức

BMI = p ( kg)

T2( m)

(p: cân nặng tính bằng đơn vị kg, T: chiều cao tính bằng đơn vị m)

Thừa cân khi BMI ≥ 23 kg/m2, dựa theo bảng phân loại BMI của WHO (Bảng 2.2.) áp dụng cho người Châu Á năm 2000.

Bảng 2.1 Phân loại BMI áp dụng cho người trưởng thành theo ASEAN

Tiến trình đo huyết áp

- Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu

đo huyết áp

Huyết áp thường được đo ở hai tư thế là ngồi và nằm ngửa, nhưng cả hai

tư thế này đều cho sự khác biệt Khi đo ở tư thế nằm ngửa, cánh tay nên được nâng bởi một cái gối Huyết áp tâm trương được đo ở tư thế ngồi cao hơn so với tư thế nằm khoảng 5 mmHg Vị trí của cánh tay được điều chỉnh sao cho băng quấn ở mức của nhĩ phải (khoảng ở gian sườn 2) ở cả hai vị trí Huyết áptâm thu ở tư thế nằm cao hơn 8 mmHg so với tư thế ngồi Nếu không có chỗ dựa lưng, huyết áp tâm trương có thể cao hơn 6 mmHg so với khi có dựa lưng Bắt chéo chân có thể tăng huyết áp tâm thu lên 2-8 mmHg

- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thảlỏng tay và không nói chuyện trong khi đo

- Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệtthì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn

- Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dưới

băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm.

- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lêntiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây)

- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết áptâm thu

- Chọn huyết áp tâm trương thời điểm tiếng đập biến mất (pha V)

- Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệtgây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên, khi đó giá trị bên cao hơn được theodõi sử dụng lâu dài sau này

- Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đo đầutiên chênh lệch nhiều > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa

- Không bao giờ điều trị tăng huyết áp khi chỉ dựa vào kết quả một lần

đo huyết áp

- Chẩn đoán tăng huyết áp theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm

2021 khi:+ Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg ở ít nhất hai lần đo khác nhau; hoặc

Bệnh nhân đang được dùng thuốc hạ huyết áp

2.2.6.6 Glucose huyết tương

- Mục đích: chọn ra đối tượng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

- Chuẩn bị bệnh nhân và cách tiến hành: bệnh nhân sẽ được lấy máu tĩnh mạch lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) buổi sáng sớm Mẫu máu xét

nghiệm được lấy 2 ml máu tươi toàn phần với garrot không quá 2 phút, mẫu máu sẽ được định lượng trên máy tự động Hitachi 740 và thuốc thử

Boehringer Mannheim tại khoa sinh hóa Bệnh viện C Đà Nẵng

- Nguyên tắc: Glucose Oxydase (GOD) hóa Glucose thành acid

glucomic và peoroxyd hydrogen tạo thành bị enzym peroxydase (POD) phân hủy và giải phóng Oxy Oxy giải phóng oxy hóa 4-aminophenazone và phenol

tạo phức chất quinonimin có màu Cường độ màu tỷ lệ với hàm lượng glucosephản ứng

Sự chuyển Amadori

Có ba loại huyết sắc tố Glycosylat, huyết sắc tố A1c (HbA1c) chiếm tỷ

lệ cao nhất Huyết sắc tố HbA1c tăng trong trường hợp tăng đường huyết mạnh Phản ứng glycosylat hóa không đảo ngược, nên huyết sắc tố glycosylat

sẽ tồn tại trong suốt đời sống của hồng cầu (khoảng 120 ngày) Như vậy huyếtsắc tố glycosylat phản ánh mức đường huyết trong vòng 8 - 12 tuần lễ trước khi đo và sẽ cho biết sự kiểm soát đường huyết trong thời gian dài

Chuẩn bị bệnh nhân và cách tiến hành: bệnh nhân sẽ được lấy máu tĩnh mạch lúc đói buổi sáng sớm Mẫu máu xét nghiệm được lấy 2 ml máu tươi toànphần với garrot không quá 2 phút, mẫu máu sẽ được định lượng trên máy tự động Hitachi 740 và thuốc thử Boehringer Mannheim tại khoa sinh hóa Bệnh viện C Đà Nẵng

2.2.6.8 Bilan lipid

- Chuẩn bị bệnh nhân và cách tiến hành: cho bệnh nhân ngưng các thuốc ảnh hưởng đến lipid, lấy máu vào buổi sáng cùng với lấy máu để định lượng glucose máu đói Mẫu máu xét nghiệm được lấy 2 ml máu tươi toàn phần qua đường tĩnh mạch với garrot không quá 2 phút Các chỉ số của bilan

lipid thực hiện trong nghiên cứu gồm:

* Cholesterol toàn phần (TC)

- Định lượng bằng phương pháp so màu dùng enzym CHOD-PAP

(Cholesterol Oxydase Phenazone Amino Peroxidase ) theo Siedel KattermannTrider

Đơn vị biểu thị là: mmol/l

+ TC < 5,2 (mmol/l): Kiểm soát tốt

+ TC ≥ 5,2 (mmol/l): Kiểm soát kém

* Triglycerid (TG)

- Định lượng bằng phương pháp so màu

Đơn vị biểu thị: mmol/l

+ TG <1,7 (mmol/l): Kiểm soát tốt

+ TG ≥ 1,7 (mmol/l): Kiểm soát kém

* HDL-C (Hight Density Lipoprotein- Cholesterol )

- Phương pháp so màu dùng enzym CHOP-PAP sau khi tạo tủa với acid phosphotungstic dựa theo Burstein và Lopesvirella

Đơn vị biểu thị: mmol/l

+ HDL-C ≥ 1(mmol/l): Kiểm soát tốt

+ HDL-C < 1(mmol/l): Kiểm soát kém

* LDL-C (Low Density Lipoprotein- Cholesterol)

Được tính theo công thức của Friedwald với điều kiện Triglycerid < 4 mmol/l

LDL-C = TC - (HDL-C + TG/2,2) mmol/l

+ LDL-C < 2,6 (mmol/l): Kiểm soát tốt

+ LDL-C ≥ 2,6 (mmol/l): Kiểm soát kém

2.2.6.9 Công thức tính độ lọc cầu thận của Cockcroft – Gault:

Độ lọc cầu thận (ml/phút) ={ k x (140 – tuổi) x cân nặng}/ Creatinin máu