3 trần thị thùy dung 24 10 2020 HNLKNhaTrang các khuyến cáo kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi theo ADA

Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin trên BN cao tuổi... Cần điều chỉnh mục tiêu ĐH, cân nhắc sử dụng các • Khuyến cáo đơn giản hóa chế độ điều trị để giảm nguy cơ hạ ĐH.. Đơn giản hóa

CÁC KHUYẾN CÁO KIỂM SOÁT

ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN

CAO TUỔI THEO ADA

ADA: American Diabetes Association

BSCKII Trần Thị Thùy Dung

Khoa Nội tiết - BV Đại Học Y Dược TPHCM

Hội nghị Lão Khoa Nha Trang – 24.10.2020

eHATS No : VN19003561

MAT-VN-2001804 – 1.0 – 10/20

NỘI DUNG

2

1 Nguyên tắc chung và mục tiêu điều trị ĐTĐ trên BN

cao tuổi

2 Hướng dẫn lựa chọn thuốc viên hạ đường huyết và

insulin trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao tuổi

3 Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin trên BN cao tuổi

ADA 2020: NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

• Đánh giá các khía cạnh sức khỏe, tâm lý, chức năng (khả năng tự chăm sóc) và xã hội để có cơ sở xác định mục tiêu và phác đồ phù hợp B

• Tầm soát các hội chứng lão khoa (uống nhiều thuốc, suy giảm nhận

thức, trầm cảm, tiểu không tự chủ, nguy cơ té ngã và đau mạn tính) có thể

ảnh hưởng điều trị và chất lượng cuộc sống B

• Khuyến cáo chú ý bổ sung protein và các vi chất dinh dưỡng, khuyến

khích các vận động thể dục đều đặn phù hợp và an toàn B

• Chú ý tránh hạ ĐH Cần điều chỉnh mục tiêu ĐH, cân nhắc sử dụng các

• Khuyến cáo đơn giản hóa chế độ điều trị để giảm nguy cơ hạ ĐH B

• Xem xét chi phí điều trị phù hợp để tránh không tuân trị do chi phí cao B

Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S139–S147 https://doi.org/10.2337/dc19s012

4

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

< 7.5% 90-130

mg/dL

(5.0-7.2 mmol/L)

90-150 mg/dL

(5.0-8.3 mmol/L)

< 140/90 mmHg

Statin nếu không

có CCĐ/ không dung nạp

Trung bình/

phức tạp

Kì vọng sống trung bình

< 8.0% 90-150

mg/dL

(5.0-8.3 mmol/L)

100-180 mg/dL

(5.6-10.0 mmol/L)

< 140/90 mmHg

Statin nếu không

có CCĐ/ không dung nạp

Rất phức

tạp/ sức

khỏe kém

Kì vọng sống hạn chế

< 8.5% + 100-180

mg/dL

(5.6-10.0 mmol/L)

110-200 mg/dL

(6.1-11.1 mmol/L)

<150/90 mmHg

Cân nhắc lợi ích đạt được với statin (phòng ngừa thứ phát)

ADA 12 Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162

• Mục tiêu ĐH cần cá thể hóa và không quá chặt chẽ

• Nên tránh tình trạng tăng ĐH quá mức dẫn đến nguy cơ biến chứng hôn mê

tăng ĐH

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Aging 2014;6(3):187-206.

NỘI DUNG

7

1 Mục tiêu và nguyên tắc chung điều trị ĐTĐ trên BN cao tuổi

2 Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị dạng uống và insulin

3 Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin trên BN cao tuổi

ADA 2020: THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

8 ADA 12 Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162

▪ SU và các thuốc kích thích tiết insulin khác:

o Chú ý nguy cơ hạ ĐH, đặc biệt khi BN ăn kém, bỏ bữa ăn, suy thận

o Ít nguy cơ hạ ĐH hơn (gliclazide, glimepiride và glipizid hay repaglinid)

9 ADA 12 Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162

• DPP4i: ít nguy cơ hạ đường huyết, ít tác dụng phụ, an toàn trên tim mạch

ADA 2020: THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

▪ Insulin:

o Cần lập kế hoạch và chọn lựa phác đồ điều trị theo tình trạng bệnh, khảnăng của BN và người chăm sóc

o Insulin nền 1 lần /ngày: ít nguy cơ hạ ĐH, phù hợp trên BN cao tuổi

o Các phác đồ insulin nhiều mũi/ngày: không phù hợp với người lớn tuổi

có nhiều bệnh đồng mắc, ĐTĐ lâu năm nhiều biến chứng, chức năng bịhạn chế, cần người chăm sóc

o Điều chỉnh liều theo mục tiêu từng BN để tránh nguy cơ hạ ĐH

o Chỉnh liều 1 tuần/ lần

ADA 2020: THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

NỘI DUNG

11

1 Mục tiêu và nguyên tắc chung điều trị ĐTĐ trên BN cao tuổi

2 Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị dạng uống và insulin

3 Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin trên BN cao tuổi

ADA 12 Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162

ADA 2020: ĐƠN GIẢN HÓA PHÁC ĐỒ INSULIN

TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Khi BN có phác đồ insulin phức tạp hơn khả năng tự quản lý bệnh, việc

giảm liều insulin có thể không đủ

Đơn giản hóa phác đồ insulin để

phù hợp khả năng tự quản lý bệnh vàtình trạng y tế & xã hội cho thấy giúp

giảm nguy cơ hạ ĐH và sự căng thẳng liên quan đến bệnh ĐTĐ mà không làm xấu đi kiểm soát ĐH

BN đang dùng insulin nền (tác động kéo dài hoặc trung

bình) và/hoặc insulin bữa ăn (tác động nhanh/ngắn) 1 BN đang dùng insulin

Chỉnh liều insulin nền dựa trên kết quả ĐH

đói trong 1 tuần

Mục tiêu ĐH đói: 90 – 150 mg/dl (4.9-8.3

mmol/l) Có thể thay đổi mục tiêu dựa trên

sức khỏa tổng quát và mục tiêu chăm sóc

Nếu liều insulin bữa ăn > 10UI/lần:

• Giảm 50% liều và thêm vào

thuốc không phải insulin

• Giảm liều insulin bữa ăn trong

khi tăng liều các thuốc không phải insulin hướng đến ngưng insulin bữa ăn

Nếu liều insulin bữa ăn ≤ 10U/lần:

* Ngưng insulin bữa ăn và thêm vào các thuốc khác insulin

Nếu 50% các giá trị ĐH đói trên mục tiêu:

Tăng liều 2U

Nếu > 2 giá trị ĐH mao mạch < 80 mg/dl

(4.4 mmol/l): Giảm liều 2U

Thêm các thuốc không phải insulin:

• Nếu eGFR ≥ 45 mg/dl, bắt đầu

metformin 500 mg/ngày và tăng liều mỗi 2 tuần nếu dung nạp được

• Nếu eGFR < 45 mg/dl, BN đang uống metformin, hoặc metformin không dung nạp, tiến đến thuốc thứ 2

Đơn giản hóa phác đồ insulin

Figure 12.1—Algorithm to simplify insulin regimen for older patients with type 2 diabetes ADA 12 Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162

Lưu ý:

• Không sử dụng insulin tác động

nhanh trước ngủ

• Khi hiệu chỉnh liều insulin bữa ăn,

có thể điều chỉnh theo bậc thang,

* Ngưng hiệu chỉnh liều bậc thang khi

không cần thiết hằng ngày

Cân nhắc thêm thuốc khi cần dựa trên các đặc điểm BN và thuốc theo hướng dẫn lựa chọn thuốc:

• Mỗi 2 tuần, chỉnh liều insulin và/hoặc các thuốc hạ ĐH dựa trên xét nghiệm

ĐH trước ăn trưa và ăn tối

• Mục tiêu 90-150 mg/dl (4.9-8.3

mmol/l) trước các bữa ăn, mục tiêu

có thể thay đổi dựa trên sức khỏe

tổng quát và mục tiêu chăm sóc

• Nếu trên 50% giá trị ĐH trước ăn trong 2 tuần trên mục tiêu, tăng liều hoặc thêm thuốc

• Nếu > 2 giá trị ĐH trước ăn/ tuần <

90 mg/dl (4.9 mmol/l), giảm liều thuốc

Figure 12.1—Algorithm to simplify insulin regimen for older patients with type 2 diabetes ADA 12 Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162

Đơn giản hóa phác đồ insulin

Lựa chọn các loại insulin

có nguy cơ hạ đường huyết thấp

Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535

Rất thường xuyên (3.5–6.0 biến cố/năm)

Thường xuyên (2–4.5 biến cố/năm)

Ít gặp (1.5–3.5 biến cố/năm )

Insulin người Insulin analog Trộn sẵn (70/30) Nền + 2-3 nhanh Nền + 01 nhanh NPH

Nền analog (glargine, detemir) Nền analog mới (degludec)

Tăng tỉ lệ

Hạ đường huyết

Dạng insulin bữa ăn &

trộn sẵn

Nền +

Chỉ có insulin nền

Điều trị với insulin nền, đặc biệt là insulin nền analog:

biến cố hạ đường huyết thấp nhất

Insulin nền tác dụng kéo dài

Và ưu tiên phối hợp với các thuốc có

nguy cơ hạ đường huyết thấp

DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione

Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535

Nguy cơ

hạ ĐH cao

Goal: we evaluated hypoglycemia in older diabetic patients with

HbA1c >8% with continuous glucose monitoring (CGM)

18

Nghiên cứu đơn giản hóa phác đồ insulin cho BN lớn tuổi và nguy cơ hạ ĐH cao

19

• Mục tiêu: Xác định hiệu quả của phác đồ insulin đơn giản hóa trên BN

lớn tuổi, có nguy cơ HĐH cao

• Đối tượng: BN ĐTĐ típ 2 ≥ 65 tuổi (positive stimulated serum C-peptide

levels), đang dùng insulin ≥ 2 mũi tiêm/ngày và ≥ 1 cơn HĐH (≤ 70mg/dL) trong hơn 5 ngày theo dõi bằng CGM

• Tiến hành: chuyển phác đồ insulin BN đang sử dụng sang phác đồ đơn

giản hóa điều trị insulin ở BN cao tuổi (glargine ± các thuốc non-insulin)

Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023

Tiến hành:

Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023

Nghiên cứu đơn giản hóa phác đồ insulin cho BN lớn tuổi và nguy cơ hạ ĐH cao

Insulin trộn sẵn 30/70 x 2 lần/ngày p=0.003

Janka H, et al J Am Geriatr Soc 2007;55:182−8

Hạ đường huyết

p<0.008 3.7

Insulin glargine + OADs

Nghiên cứu LAPTOP:

Phân nhóm BN cao tuổi

Số cơn hạ ĐH xác nhận 3.68 /BN-năm 9.09 /BN-năm 0.008

(Glargine + OADs) là phác đồ đơn giản để khởi trị insulin, giúp kiểm soát

ĐH hiệu quả và ít nguy cơ hạ ĐH hơn phác đồ tiêm 2 mũi insulin trộn sẵn

Janka H, et al J Am Geriatr Soc 2007;55:182–8.22

Nghiên cứu LAPTOP:

Phân nhóm BN cao tuổi

TÓM TẮT

• Ở BN cao tuổi, cần cân nhắc nhiều yếu tố để lựa chọn phác đồ insulin

hạn chế tối đa tình trạng hạ đường huyết.

• Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin là xu hướng mới trong việc

điều trị insulin ở người cao tuổi theo ADA 2020

• Phác đồ tiêm 1 mũi insulin nền có ít tác dụng phụ và phù hợp hơn

trên BN cao tuổi Phác đồ tiêm nhiều mũi insulin có thể quá phức tạptrên BN cao tuổi, có nhiều biến chứng, chức năng bị hạn chế

Cảm ơn sự lắng nghe của quý đồng nghiệp!