Báo cáo Cập nhật điều trị tăng huyết áp qua các khuyến cáo

Nội dung của báo cáo trình bày ba nghịch lý trong THA, chỉ định đo huyết áp tại nhà hay huyết áp lưu động, các yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng đến tiên lượng của các bệnh tim mạch và lợi ích của giảm đại trà natri tại canada.

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP QUA CÁC KHUYẾN CÁO

BCV: Lý Huy Khanh

Ba Nghịch Lý Trong THA

• Easy to diagnose often remains undetected

• Simple to treat often remains untreated

• Despite availability of potent drugs, treatment all too often is ineffective

Bùng nổ thông tin với nhiều khuyến cáo ra đời mặc dù tất cả điều dựa vào nền tảng chứng

cứ, nhưng vẫn chưa thống nhất ???

2

LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH

KHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT

Major CV

0

-20

–40 –60

Đ CÓ HÀNG LOẠT CÈC KHUYẾN CÈO

VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÈP

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị

THA ở người lớn 2014

của những thành viên được chọn trong Ủy ban

Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8)

a.Nghi ngờ THA áo choàng trắng

-THA độ I tại phòng khám

-THA độ cao tại phòng khám mà không kèm tổn thương cơ quan đích khôngtriệu chứng và nguy cơ tim mạch toàn bộ thấp

b.Nghi ngờ THA ẩn

-Huyết áp bình thường cao tại phòng khám

-Huyết áp bình thường tại phòng khám ở người có tổn thương cơ quan đíchkhông triệu chứng hoặc có nguy cơ tim mạch toàn bộ cao

c Phát hiện THA áo choàng trắng ở người có bệnh THA

d Khảo sát sự dao động của huyết áp tại phòng khám giữa các lần khám

e Chẩn đoán hạ huyết áp do thần kinh tự động, tư thế, sau ăn, do thuốc, hạhuyết áp sau giấc ngủ trưa

f THA tại phòng khám hoặc tiền sản giật trên phụ nữ có thai

g Chẩn đoán THA kháng trị thật sự hay giả tạo

Chỉ định đo huyết áp tại nhà hay huyết áp lưu động

a.Chênh lệch quá mức giữa huyết áp tại phòng khám và huyết áp đo tại nhà

b.Đánh giá trũng huyết áp

c.Nghi ngờ THA ban đêm, không có trũng huyết áp như

ở bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ, bệnh thận mạn hay đái

tháo đường

d.Đánh giá sự dao động của huyết áp

Những chỉ định đo huyết áp lưu động đặc biệt

• WHO/ISH 1978: Mức HA:3 độ Mức tổn thương cơ quan: 3 giai đoạn 2009: 3 độ & phân tầng nguy cơ 3 nhóm

• ASH/ISH 2014: 2 độ & không phân tầng

• JNC VII & VIII: 2 độ & không phân tầng nguy cơ

• ESC/ESH 2003, 2007, 2009, 2013: 3 độ & phân tầng nguy cơ 4 nhóm

• CHEP 2013, 2014, NICE 2011, 2013 3 độ Vai trò HA tại nhà

& Holter HA

• VN: Hội TM 2008, Bộ Y tế 2009, Hội THAVN 2014: 3 độ &

phân tầng nguy cơ

6

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Yếu tố nguy cơ

-Đường huyết lúc đói 5,6 – 6,9 mmol/L (102 – 125 mg/dL)

-Nghiệm pháp dung nạp glucose bất thường

-Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2)

-Béo bụng (vòng bụng: nam ≥ 90 cm; nữ ≥ 80 cm)

-Tiền sử gia đình có bệnh tim mạchsớm (nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

Tổn thương cơ quan không triệu chứng

Hiệu số huyết áp tâm thu và tâm trương (ở người già) ≥ 60 mmHg

Phì đại thất trái trên ECG (Sokolow-Lyon > 3,5 mV; RaVL > 1,1 mV; thờigian điện thế Cornell > 244 ms hoặc

Phì đại thất trái trên siêu âm (chỉ số khối thất trái: nam > 115 g/m2, nữ >

95 g/ m2 da cơ thể)

Dầy thành động mạch cảnh (độ dầy nội-trung mạc > 0,9 mm) hoặc mảng

xơ vữa động mạch cảnh

Vận tốc sóng mạch cảnh-đùi > 10 m/s

ABI (ankle-brachial index) < 0,9

Bệnh thận mạn với độ thanh lọc cầu thận ước đoán 30 – 60 ml/phút/1,73

m2 da cơ thể

Tiểu đạm vi thể (30 – 300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số albumin/creatinine = 30– 300 mg/g tốt nhất là mẫu nước tiểu vào buổi sáng

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

-Haemoglobin và / hoặc haematocrit.

- Đường huyết lúc đói.

-Cholesterol total, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol.

-Triglycerid huyết thanh lúc đói.

-Natri và kali huyết thanh.

-Acid uric huyết thanh.

-Creatinine huyết thanh (với độ thanh lọc cầu thận ước tính) -Phân tích nước tiểu: xét nghiệm vi thể, tìm protein niệu bằng que nhúng, tìm microalbumin niệu.

-Đo ECG 12 chuyển đạo.

Xét nghiệm thường quy

•HbA1c (nếu đường huyết đói > 5,6 mmol/L hay 102 mg/dL hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường.

•Định lượng protein niệu; nồng độ kali và natri niệu và tỉ lệ kali/natri niệu.

•Theo dõi huyết áp tại nhà và đo huyết áp lưu động.

•Siêu âm tim.

•Holter ECG trong trường hợp có loạn nhịp tim.

Những xét nghiệm thêm (NÊN LÀM)

Do tổn thương cơ quan đích đóng vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơtim mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc thăm khám phải được tiến hànhcẩn thận Các nghiên c gần đây cho thấy nếu không sử dụng siêu âm timmạch để đánh giá phì đại thất trái trái và dày thành ĐM cảnh hoặc mảng xơvữa sẽ gây nên 50% bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm khi xếp họ vàonhóm yếu tố nguy cơ thấp hoặc trung bình, trong khi có thương tổn tim mạchphát hiện được qua siêu âm họ sẽ xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn Do đósiêu âm tim và doppler mạch được khuyến khích sử dụng đặc biệt trênnhững bệnh nhân mà tổn thương cơ quan đích không được phát hiện bằngxét nghiệm thường quy bao gồm điện tim Mặt khác, tìm albumin niệu vi thểcũng được khuyến khích vì bằng chứng cho thấy đó là một dấu chứng nhạycảm cho tổn thương cơ quan đích, không chỉ ở bệnh nhân ĐTĐ mà còn trênbệnh nhân THA

Impact of health behaviours on

Reduced alcohol intake (heavy

Health Behaviours in Adults with Hypertension:

Summary

Reduce foods with

added sodium → 2000 mg /day

Weight loss BMI <25 kg/m 2

Alcohol restriction < 2 drinks/day

Physical activity 30-60 minutes 4-7 days/week

Dietary patterns DASH diet

Smoking cessation Smoke free environment

Waist circumference Men <102 cm Women <88 cm

2014

Khuyến cáo sử dụng muối natri

2,300 mg sodium (Na)

= 100 mmol sodium (Na)

= 5.8 g of salt (NaCl)

= 1 level teaspoon of table salt

• 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn

• Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng

LỢI ÍCH CỦA GIẢM ĐẠI TRÀ NATRI

TẠI CANADA

REDUCTION IN AVERAGE DIETARY SODIUM FROM

ABOUT 3500 MG TO 1700 MG

1 million fewer hypertensives

5 million fewer physicians visits a year for hypertension Health care cost savings of $430 to 540 million per year related to fewer office visits, drugs and laboratory costs for hypertension

Improvement of the hypertension treatment and control rate

13% reduction in CVD

Total health care cost savings of over $1.3 billion/year

Penz ED, Cdn J Cardiol 2008

Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

Should be prescribed to reduce blood pressure

F Frequency - Four to seven days per week

Các nhóm thuốc: chống chỉ định và tác dụng phụ

Chiến lược Mô tả

trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu

Các chiến lược về liều của thuốc chống THA

So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu

2

Khuyến cáo Quần thể HA đích,

mmHg Chọn lựa thuốc ban đầu

Khuyến cáo JNC8

THA 2014

Chung cho người ≥ 60 tuổi

Chung cho người < 60 tuổi ĐTĐ

ESH/ESC 2013

Người không già Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ

BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm

b, Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca

UCMC hoặc UCTT UCMC hoặc UCTT

CHEP 2013

Chung cho người ≥ 80 tuổi

Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ

Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca không

NC bệnh TM; UCMC hoặc UCTT nếu có

NC bệnh TM UCMC hoặc UCTT ADA 2013 ĐTĐ < 140/80 UCMC hoặc UCTT

KDIGO 2012 BTM khôngtiểu đạm

BTM kèm tiểu đạm

< 140/90

< 130/80 UCMC hoặc UCTT

NICE 2011 Chung chongười ≥ 80 tuổi

Chung cho người < 80 tuổi

< 150/90

< 140/90

< 55 tuổi: UCMC hoặc UCTT

≥ 55 tuổi hoặc da đen: UC Ca

Chỉ định bắt buộc

Phối hợp thuốc

Cơ chế gây THA ở người trẻ = người lớn tuổi?

Tiền THA THA + Tổn thương

cơ quan đích THA + Bệnh lí trên lâm sàng

• Co mạch

• tăng kháng lực ngoại vi

• tái cấu trúc mạch máu

• hoạt hóa hệ RAAS & SNS

renin huyết tương

A: ƯCMC/ƯCTT

B: chẹn beta

• Giảm GFR

• Giữ muối

• Tăng cung lượng tim

•Cứng động mạch- THA tâm thu

Số thuốc

C: chẹn canxi

D: lợi tiểu (loại thiazide)

B Williams Lancet 2006

Cơ chế gây THA

Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA

Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg

Morgan TO, et al Am J Hypertens 2001;14:241-247

Phối hợp hay tăng liều ?

Thêm thuốc nhóm khác

(0.93-1.39) 1.04

Beta-blocker

P<0.05

0.20 (0.14-0.26)

ACE inhibitor

0.89 (0.69-1.09)

0.37 (0.29-0.45)

CCB

1.01 (0.90-1.12)

0.22 (0.19-0.25)

All classes

Wald DS et al Am J Med 2009;122:290-300

1 Chiến lược phối hợp thuốc điều trị THA hiện

nay là:

Ức chế hệ RAS + Lợi tiểu

Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci

Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci + Lợi tiểu

thiện tuân trị và giảm chi phí điều trị

• Hiệp đồng kiểm soát huyết áp

• Ảnh hưởng thuận lợi về mặt chuyển hóa (có thể giúp

làm giảm tỷ lệ đái tháo đường mới mắc trong một số

nghiên cứu)

• ƯCMC hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính giao cảm do chẹn kênh canxi gây ra

• Giảm hiện tượng phù ngoại vi

• Tác dụng lợi tiểu và bài tiết natri khi kết hợp thuốc nhiều tương đương với trị liệu bằng thuốc lợi tiểu do đó có thể kiểu soát huyết áp mà không cần dùng thêm lợi tiểu khi cần.

• Hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu

• Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine

• Tăng tính đàn hồi động mạch giúp giảm xơ vữa động

CCB/UC RAAS: Bổ sung tác dụng hoàn hảo

Phối hợp ARB/CCB làm giảm tác dụng

phù ngoại vi của CCB

White et al Clin Pharmacol Ther 1986;39:43–48; Gustaffson J Cardiovasc Pharmacol.

1987;10:S121–S131; Messerli et al Am J Cardiol 2000;86:1182  1187.

Giảm

Áp lực cầu thận và lọc thận

Amlodipine + UC RAAS

L-type Ca channels

Tăng

Áp lực cầu thận và lọc thận

Amlodipine

L-type Ca channels

Áp lực và độ lọc cầu thận do ảnh hưởng bởi Amlodipine

thì điều trị thêm UC RAAS

Peti-Peterdi; Abstract ESC 2010 (submitted).

Áp dụng thực hành: Đa trị liệu

Dựa trên NC LIFE, ASCOT-BPLA, ACCOPLISH, ONTARGET, CAFÉ…:

•Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + CCB cho

những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu ( IA )

•Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng CCB ( II B )

•Các phối hợp khác thường dùng lợi tiểu + ARB/ACEI/CCB hay

BB với CCB

•Phối hợp LT/BB nên tránh trừ khi có lý do đặc biệt

•Nếu dùng 3 thuốc: ức chế hệ RAA, chen calcium và lợi tiểu

•Các thuốc BB, α- blocker có thể dùng trong phối hợp nhiều

thuốc tùy theo LS

SMOOTH thử nghiệm lâm sàng phânnhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 840bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cótăng huyết áp và thừa cân hoặc béophì Tuổi trung bình 59, nam giới chiếm

tỉ lệ 55,8%, BMI trung bình 33,5 kg/m2,HbA1c trung bình là 7,1%

Liều cố định telmisartan + HCTZ (80

mg + 12,5 mg) và valsartan + HCTZ(160 mg + 12,5 mg), thời gian 6 tuần.Kết quả: Nhóm telmisartan + HCTZ cóhuyết áp tâm thu trung bình trong 6 giờcuối thấp hơn 3,9 mm Hg (p < 0,0001)

và huyết áp tâm trương trung bìnhtrong 6 giờ cuối thấp hơn 2,0 mm Hg(p = 0,0007) so với nhóm valsartan +HCTZ Nhóm telmisartan + HCTZ cóhuyết áp tâm thu lẫn tâm trương giảmnhiều hơn có ý nghĩa so với nhómvalsartan + HCTZ trong suốt 24 giờtheo dõi

Tỉ lệ kiểm soát huyết áp

Đối tượng nguy cơ cao/ rất cao

 HA > 180mmHg/TTh và hoặc > 110mmHg/TTr

 HATTh> 160mmHg kèm HATTr < 70mmHg

 ĐTĐ

 HCCH

 > 3 YTNC tim mạch

 Một hay nhiều tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

– Dầy TT trên ECG (đặc biệt có tăng tải) hoặc siêu âm tim (đặc

biệt đồng tâm)

– Dầy hoặc mảng xơ vữa trên ĐM cảnh/siêu âm

– Tăng độ cứng động mạch

– Tăng vừa phải creatinine máu

– Giảm độc lọc cầu thận

– Protein niệu hoặc albumine niệu vi lượng

 Có bệnh thận hay bệnh tim mạch

TL: Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Nghiên cứu INNOVATION

(Incipient to Overt: Angiotensin II Blocker, Telmisartan,

Investigation on Type 2 Diabetic Nephropathy)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm

• Đối tượng: BN ĐTĐ typ 2, tuổi 30-74, có albumin niệu vi lượng

(albumin/creatinin nước tiểu 100-300 mg/g) và creatinin huyết thanh

< 1,5 mg/dl (nam) và < 1,3 mg/dl (nữ)

• Can thiệp: Telmisartan 40 mg/ngày, 80 mg/ngày hoặc placebo

• Theo dõi trung bình 1,3 năm

• TCĐG chính: xuất hiện albumin niệu lượng lớn (albumin/creatininnước tiểu > 300 mg/g và tăng ≥ 30% so với ban đầu trong 2 lần táikhám liên tiếp cách nhau 4 tuần)

(Makino et al Diabetes Care 2007;30:1577−1578)

INNOVATION: Telmisartan ngăn ngừa chuyển sang bệnh thận toàn

p < 0.0001 RRR: 55%

NNT: 3.7

All patients

RRR, relative risk reduction

NNT, number needed to treat to prevent 1 transition

Makino et al Diabetes Care 2007;30:1577−1578.

Ức chế men chuyển và chẹn thụ

thể AGII trong THA

• Nghiên cứu ONTARGET*: so sánh trực

tiếp UCMC (Ramipril) và chẹn thụ thể AG

TL: * Yusuf S et al ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008; 358: 1547- 1555

** Volpe M et al J Hypertens 2009; 27: 941 -946

Ontarget: Telmisartan có hiệu quả

tương đương ramipril

67

67

The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547–1559

Làm giảm nguy cơ tim mạch (NMCT, đột quỵ, tử vong do tim mạch, suy tim phải nhập viện)

Ontarget: Telmisartan có dung nạp

7,954 7,796

7,384 7,165

6,909 6,681

6,478 6,254

Ramipril (10 mg) Telmisartan (80 mg)

Data on File (Boehringer Ingelheim GmbH)

Số năm theo dõi

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4

• DETAIL là 1 thử nghiệm đối đầu dài hạn đầu tiên của ƯCTT và ƯCMC

• Để so sánh sự thay đổi dài hạn về GFR ở những bn ĐTĐ týp 2 kèm THA và đạm

niệu vi lượng:

– enalapril 10–20 mg hoặc

*All patients, LOCF

0

Telmisartan EnalaprilChange in GFR

Tiêu chí chính: Sau 5 năm không khác nhau về mức giảm GFR

Barnett et al N Engl J Med 2004;351:1952–1961 Erratum in: N Engl J Med 2005;352:1731

Barnet Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42–S49

Parving et al N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett AH, Bain SC et al N Engl J Med 2004;351:1952–1961

-5.7 -5.5

-4.4

-3.5 -6

Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc chẹn

AT 1 : Mức giảm GFR trong DETAIL,

IRMA-2, IDNT và RENAAL

• So sánh hiệu quả chống lại sự tiến triển của bệnh thận giữa

Telmisartan và Losartan dựa vào mức giảm protein niệu ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ kèm THA

Weber J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46.

Mục tiêu

Thay đổi tỉ lệ protein/creatinin nước tiểu của 2

Telmisartan là ƯCTTAngII duy nhất đã được công nhận làm giảm biến cố tim

mạch ở những BN nguy cơ cao

Giảm nguy cơ MI, đột quị, hoặc tử vong do tim mạch ở BN 55 tuổi trở lên

có nguy cơ biến cố tim mạch cao không dung nạp ACEi

 Micardis ® được công nhận làm giảm biến cố tim mạch

Giảm nguy cơ tim mạch ở những BN:

i) tiền sử CHD, đột quị, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc

ii) ĐTĐ type 2 có tổn thương cơ quan đích

Telmisartan có cấu trúc khác biệt, lý giải dược lý học đặc biệt

của nó

Ries et al J Med Chem 1993;36:4040–4051

Dược lý học đặc biệt của Telmisartan trong nhóm ức chế thụ thể

Burnier M & Brunner H.R., Lancet 2000;355:637–645; Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl

2):S13–S16; Kakuta H., et al Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46; Wienen W., et al Br J

Pharmacol 1993;110:245-252; Song J.C & White C.M., Formulary 2001;36:487–499; Asmar,R., Int J

Clin Pract 2006;60:315-320; Israili,Z.H., J Hum.Hypertens 2000;14 Suppl 1: S73-S86; Benson S.C et

Epro- sartan

Lo- sartan

Val- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Irbe- sartan

Telmi-0 50 100 150 200 250

† Active metabolite EXP 3174

Lo- sartan

Val- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Telmi- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Val- sartan

Lo- sartan

Irbe- sartan

Epro- sartan

EXP 3174 (Losartan)

sartan

Val- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Telmi- sartan

Epro- sartan

Irbe-Thời gian bán hủy dài nhất, ái lực thụ thể cao nhất, xâm nhập mô cao nhất và hoạt hóa

Thời gian bán hủy huyết tương dài nhất

trong nhóm ức chế thụ thể

Ái lực thụ thể cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể

trong nhóm ức chế thụ thể