ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý rất thường gặp trong hồi sức tích cực với biểu hiện nặng nhất là sốc nhiễm khuẩn [2]. Nhằm khôi phục thể tích tuần hoàn và đảm bảo tưới máu mô, liệu pháp bù dịch đóng vai trò rất quan trọng. Theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012, lượng dịch truyền trong 3 giờ đầu có thể phải lên đến 30 ml/kg [26]. Tuy nhiên, chỉ có khoảng một nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [59]. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện huyết động mà thậm chí có thể gây ra những hậu quả bất lợi. Kelm ghi nhận trên những bệnh nhân được điều trị theo phác đồ nhắm đích sớm, có đến 67% trường hợp có dấu hiệu quá tải tuần hoàn sau ngày thứ nhất và vẫn còn 48% có dấu hiệu quá tải tuần hoàn vào ngày thứ ba [45],[47]. Những bệnh nhân này thường phải được phải sử dụng thuốc lợi tiểu, lọc máu, rút dịch màng phổi và gia tăng tỷ lệ tử vong. Trước đó, trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có dùng thuốc vận mạch, Boyd ghi nhận nhóm bệnh nhân có cân bằng nước cao nhất cũng là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất [14]. Như vậy rõ ràng liệu pháp bù dịch chỉ nên được áp dụng cho những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch. Trên lâm sàng, những dấu hiệu như: mạch nhanh, huyết áp thấp, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài… mặc dù gợi ý tình trạng giảm tưới máu mô nhưng không cho phép đánh giá tình trạng chính xác thể tích tuần hoàn và tiên đoán đáp ứng bù dịch [56]. Trong một thời gian dài, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) là thông số chính được sử dụng để hướng dẫn bù dịch. Mặc dù có những hạn chế nhất định, theo một khảo sát gần đây, ALTMTT vẫn còn là thông số được sử dụng phổ biến nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch. Các thông số động, như biến thiên áp lực mạch hay biến thiên thể tích nhát bóp, tuy có thể tiên đoán đáp ứng bù dịch chính xác hơn nhưng vì những yêu cầu khắt khe trong tiêu chuẩn chọn bệnh nên gần như không có giá trị thực tiễn [17],[54]. Trong khi đó các thông số huyết áp là những thông số được theo dõi thường quy và đều có liên quan đến thể tích nhát bóp (TTNB) hoặc (CLT), do đó có thể phản ánh được biến đổi TTNB hoặc CLT sau bù dịch [48]. Một số nghiên cứu về việc sử dụng các thông số huyết để đánh giá đáp ứng bù dịch trên các đối tượng khác nhau cho các kết quả không đồng nhất. Nghiên cứu của Monnet thấy trong các thông số huyết áp thì áp lực mạch có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt nhất [71]. Tuy nhiên nghiên cứu này thực hiện trên bệnh nhân sốc do nhiều nguyên nhân khác nhau chứ không riêng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trong nước, Nguyễn Hữu Quân ghi nhận huyết áp trung bình thay đổi cùng với gia tăng chỉ số tim sau nghiệm pháp bù dịch nhanh, tuy nhiên tác giả không đánh giá tương quan giữa biến đổi các thông số huyết áp và biến đổi cung lượng tim [5]. Hiện nay nghiệm pháp bù dịch nhanh cùng với theo dõi thể tích nhát bóp/cung lượng tim “thời gian thực” được xem như tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch [57]. Trong hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay, nhiều khoa Hồi sức tích cực chưa thể trang bị các phương tiện theo dõi huyết động chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả của bù dịch. Trong khi đó các phương tiện như catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch gần như đã được thực hiện một cách thường quy trên các bệnh nhân sốc, nhưng lại có rất ít nghiên cứu khảo sát vai trò của các thông số huyết động này trong đánh giá hiệu quả của bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch bằng cách đo sự biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch. 2. Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch, biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch. Tìm giá trị ngưỡng của các thông số này để tiên đoán đáp ứng bù dịch.
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH
LÊ HỮU THIỆN BIÊN
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ
Trang 2LÊ HỮU THIỆN BIÊN
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác
Tác giả
Lê Hữu Thiện Biên
Trang 4
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN 4
1.1.1 Giảm trương lực mạch máu 4
1.1.2 Giảm lượng máu trở về 4
1.1.3 Rối loạn chức năng cơ tim 5
1.2 CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH 6
1.2.1 Các thông số huyết động “tĩnh” 7
1.2.2 Các thông số huyết động “động” 15
1.3 NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH 32
1.3.1 Cơ sở sinh lý 33
1.3.2 Chỉ định 34
1.3.3 Lượng dịch truyền 35
1.3.4 Mục tiêu 36
1.3.5 Giới hạn an toàn 37
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 39
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
Trang 52.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 39
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41
2.2.3 Các dữ kiện thu thập 41
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 43
2.3 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 45
2.4 CỠ MẪU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ 48
2.4.1 Cỡ mẫu 48
2.4.2 Phân tích thống kê 48
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 50
3.1.1 Tuổi và giới 50
3.1.2 Điểm APACHE II và SOFA 51
3.1.3 Đường vào của nhiễm khuẩn huyết 51
3.1.4 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết 52
3.1.5 Thuốc vận mạch 52
3.1.6 Đặc điểm thở máy 53
3.1.7 Thời gian điều trị 53
3.1.8 Kết quả điều trị 53
3.2 KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP BÙ DỊCH NHANH 55
3.2.1 Thời điểm thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh 55
3.2.2 Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh 55 3.2.3 Kết quả nghiệm pháp bù dịch nhanh 56
3.2.4 Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh 56
3.2.5 So sánh các đặc điểm chung giữa nhóm có đáp ứng và không đáp ứng bù dịch 57
3.3 GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ TĨNH TRƯỚC BÙ DỊCH 59
3.3.1 Tần số tim trước bù dịch 59
Trang 63.3.2 Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch 62
3.4 GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH CỦA CÁC THÔNG SỐ TĨNH SAU BÙ DỊCH 67
3.4.1 Biến đổi tần số tim sau bù dịch 68
3.4.2 Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch 71
3.4.3 Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch 74
3.4.4 Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch 77
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 82
4.1 TỶ LỆ GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH 83
4.2 TẦN SỐ TIM TRƯỚC BÙ DỊCH VÀ BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM SAU BÙ DỊCH 86
4.3 ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRƯỚC BÙ DỊCH 90
4.4 BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ÁP SAU BÙ DỊCH 94
4.4.1 Huyết áp trung bình 96
4.4.2 Huyết áp tâm thu 100
4.4.3 Áp lực mạch 101
4.5 Hạn chế 102
KẾT LUẬN 103
KIẾN NGHỊ 105 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2 - GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN
Trang 7AUC (area under curve) Diện tích dưới đường cong
dIVC (inferior vena cava diameter
PPV (pulse pressure variation) Biến thiên áp lực mạch
ROC (receiver operating curve) Đường cong ROC
RVEDV (right ventricle end diastolic
RVEF (right ventricle ejection
Trang 8SVR (systemic vascular resistance) Sức cản mạch máu hệ thống SVV (stroke volume variation) Biến thiên thể tích nhát bóp
Trang 9DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT 9
Bảng 1.2 Chỉ định nghiệm pháp bù dịch nhanh 35
Bảng 3.3 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết 52
Bảng 3.4 Liều thuốc vận mạch 52
Bảng 3.5 Đặc điểm thở máy 53
Bảng 3.6 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 54
Bảng 3.7 Đặc điểm huyết động trước thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh 55
Bảng 3.8 Tỷ lệ đáp ứng với bù dịch 56
Bảng 3.9 So sánh nhóm có và không đáp ứng bù dịch về các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 57
Bảng 3.10 Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh 65
Bảng 3.11 Biến đổi các thông số huyết động sau bù dịch 67
Bảng 3.12 Biến đổi tần số tim sau bù dịch 68
Bảng 3.13 Biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch 71
Bảng 3.14 Biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch 74
Bảng 3.15 Biến đổi áp lực mạch sau bù dịch 77
Bảng 3.16 Giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh 80
Trang 10DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Tương tác tương tim-phổi trên bệnh nhân thở máy 17
Hình 1.2 Biến thiên thể tích nhát bóp 20
Hình 1.3 Biến thiên áp lực mạch được tính bằng tay trong một nhịp thở 22
Hình 1.4 Biến thiên lưu lượng động mạch chủ 26
Hình 1.5 Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân không đáp ứng bù dịch 28
Hình 1.6 Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân đáp ứng bù dịch 28
Hình 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 47
Trang 11DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim
cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải 8
Biểu đồ 1.2 Tương quan giữa ALTMTT với đáp ứng bù dịch 9
Biểu đồ 1.3 Tương tác tim phổi và tiền tải trên bệnh nhân thở máy 18
Biểu đồ 1.4 Ảnh hưởng của độ dãn nở và thể tích phổi lên tương tác tim phổi 19
Biểu đồ 1.5 Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của biến thiên áp lực mạch, biến thiên huyết áp tâm thu, áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi bít 24
Biểu đồ 1.6 Tương quan giữa lượng máu trở về tim và cung lượng tim 34
Biểu đồ 3.7 Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu 50
Biểu đồ 3.8 Phân bố đường vào nhiễm khuẩn huyết 51
Biểu đồ 3.9 Kết quả điều trị 53
Biểu đồ 3.10 Biến đổi thể tích nhát bóp sau nghiệm pháp bù dịch nhanh 56
Biểu đồ 3.11 Phân bố tần số tim trước bù dịch 59
Biểu đồ 3.12 Tương quan giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch 60
Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC của tần số tim trước bù dịch trong tiên đoán đáp ứng bù dịch 61
Biểu đồ 3.14 Phân bố áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch 62
Biểu đồ 3.15 Tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch 63
Biểu đồ 3.16 Đường cong ROC của áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch trong tiên đoán đáp ứng bù dịch 64
Biểu đồ 3.17 Tương quan giữa biến đổi tần số tim và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch 69
Trang 12Biểu đồ 3.18 Đường cong ROC của biến đổi tần số tim trong chẩn đoán đáp ứng bù dịch 70Biểu đồ 3.19 Tương quan giữa biến đổi huyết áp trung bình và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch 72Biểu đồ 3.20 Đường cong ROC của biến đổi huyết áp trung bình trong chẩn đoán đáp ứng với bù dịch 73Biểu đồ 3.21 Tương quan giữa biến đổi huyết áp tâm thu và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch 75Biểu đồ 3.22 Đường cong ROC của biến đổi huyết áp tâm thu trong chẩn đoán đáp ứng với bù dịch 76Biểu đồ 3.23 Tương quan giữa biến đổi áp lực mạch và biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch 78Biểu đồ 3.24 Đường cong ROC của biến đổi áp lực mạch trong chẩn đoán đáp ứng với bù dịch 79
Trang 13ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý rất thường gặp trong hồi sức tích cực với biểu hiện nặng nhất là sốc nhiễm khuẩn [2] Nhằm khôi phục thể tích tuần hoàn và đảm bảo tưới máu mô, liệu pháp bù dịch đóng vai trò rất quan trọng Theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012, lượng dịch truyền trong
3 giờ đầu có thể phải lên đến 30 ml/kg [26] Tuy nhiên, chỉ có khoảng một nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [59] Đối với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện huyết động mà thậm chí có thể gây ra những hậu quả bất lợi Kelm ghi nhận trên những bệnh nhân được điều trị theo phác đồ nhắm đích sớm, có đến 67% trường hợp có dấu hiệu quá tải tuần hoàn sau ngày thứ nhất và vẫn còn 48% có dấu hiệu quá tải tuần hoàn vào ngày thứ ba [45],[47] Những bệnh nhân này thường phải được phải sử dụng thuốc lợi tiểu, lọc máu, rút dịch màng phổi và gia tăng tỷ lệ tử vong Trước đó, trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có dùng thuốc vận mạch, Boyd ghi nhận nhóm bệnh nhân có cân bằng nước cao nhất cũng là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất [14]
Như vậy rõ ràng liệu pháp bù dịch chỉ nên được áp dụng cho những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch Trên lâm sàng, những dấu hiệu như: mạch nhanh, huyết áp thấp, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài… mặc dù gợi ý tình trạng giảm tưới máu mô nhưng không cho phép đánh giá tình trạng chính xác thể tích tuần hoàn và tiên đoán đáp ứng bù dịch [56] Trong một thời gian dài, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) là thông số chính được sử dụng
để hướng dẫn bù dịch Mặc dù có những hạn chế nhất định, theo một khảo sát gần đây, ALTMTT vẫn còn là thông số được sử dụng phổ biến nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch Các thông số động, như biến thiên áp lực mạch hay biến thiên thể tích nhát bóp, tuy có thể tiên đoán đáp ứng bù dịch chính xác hơn nhưng vì những yêu cầu khắt khe trong tiêu chuẩn chọn bệnh nên gần
Trang 14như không có giá trị thực tiễn [17],[54] Trong khi đó các thông số huyết áp là những thông số được theo dõi thường quy và đều có liên quan đến thể tích nhát bóp (TTNB) hoặc (CLT), do đó có thể phản ánh được biến đổi TTNB hoặc CLT sau bù dịch [48] Một số nghiên cứu về việc sử dụng các thông số huyết để đánh giá đáp ứng bù dịch trên các đối tượng khác nhau cho các kết quả không đồng nhất Nghiên cứu của Monnet thấy trong các thông số huyết
áp thì áp lực mạch có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt nhất [71] Tuy nhiên nghiên cứu này thực hiện trên bệnh nhân sốc do nhiều nguyên nhân khác nhau chứ không riêng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Trong nước, Nguyễn Hữu Quân ghi nhận huyết áp trung bình thay đổi cùng với gia tăng chỉ số tim sau nghiệm pháp bù dịch nhanh, tuy nhiên tác giả không đánh giá tương quan giữa biến đổi các thông số huyết áp và biến đổi cung lượng tim [5]
Hiện nay nghiệm pháp bù dịch nhanh cùng với theo dõi thể tích nhát bóp/cung lượng tim “thời gian thực” được xem như tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch [57] Trong hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay, nhiều khoa Hồi sức tích cực chưa thể trang bị các phương tiện theo dõi huyết động chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả của bù dịch Trong khi đó các phương tiện như catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch gần như đã được thực hiện một cách thường quy trên các bệnh nhân sốc, nhưng lại có rất
ít nghiên cứu khảo sát vai trò của các thông số huyết động này trong đánh giá hiệu quả của bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
Trang 15MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch bằng cách đo sự biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch
2 Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch, biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch Tìm giá trị ngưỡng của các thông số này để tiên đoán đáp ứng bù dịch
Trang 16CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN
Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý phức tạp gây rối loạn chức năng hệ tim mạch một cách nghiêm trọng Về mặt đại thể, rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn gồm giảm trương lực mạch máu, giảm lượng máu trở về tim và rối loạn chức năng cơ tim [23]
1.1.1 Giảm trương lực mạch máu
Tụt huyết áp là dấu hiệu điển hình của sốc nhiễm khuẩn Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu làm tăng sản xuất nitric oxide dẫn đến giảm/mất đáp ứng của tế bào cơ trơn với các catecholamine vận mạch [7] Ngoài nitric oxide thì tình trạng thiếu vasopressin cũng có đóng vai trò nhất định trong tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên trong giai đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn thì nồng độ vasopressin ít khi thấp, do đó bên cạnh tình trạng thiếu vasopressin thì còn có thể có tình trạng đề kháng vasopressin [23] Như vậy có thể có nhiều cơ chế tác động gây ra tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn và mỗi cơ chế đóng vai trò quan trọng khác nhau tùy giai đoạn của sốc
1.1.2 Giảm lượng máu trở về
Nếu không được điều trị thích hợp, sốc nhiễm khuẩn luôn luôn có kèm theo giảm lượng máu tĩnh mạch trở về Trong một số thực nghiệm về sốc nhiễm khuẩn, giảm lượng máu trở về xảy ra rất sớm sau khi tiêm nội độc tố, thậm chí trước cả khi có giảm trương lực động mạch Lượng máu trở về giảm
vì một phần lượng máu tĩnh mạch bị ứ trệ trong các tĩnh mạch tạng do hiện tượng dãn mạch nội tạng kết hợp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây ra bởi nội độc tố [23]
Tuy nhiên một cơ chế quan trọng hơn gây giảm lượng máu trở về được
đề cập gần đây là tình trạng thoát mạch Bề mặt của các tế bào nội mô được
Trang 17phủ một lớp glycocalyx là một màng mỏng cấu tạo bởi glycoprotein và glycosaminoglycan Glycosaminoglycan có điện tích âm nên lớp glycocalyx gần như không thấm với albumin, do đó mặc dù 40% lượng albumin của cơ thể ở trong khoảng nội mạch nhưng chỉ có khoảng 5% lượng albumin này vào được mô kẽ Các hóa chất trung gian trợ viêm (interleukin 6, tumor necrosis factor) làm phá hủy lớp glycocalyx dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch [19],[74] Tình trạng tăng tính thấm thành mạch này làm cho albumin thoát vào mô kẽ gây tăng áp lực mô kẽ do đó việc sử dụng albumin để bù dịch chỉ có tác dụng khôi phục thể tích tuần hoàn chứ ít có hiệu quả trong giảm phù mô kẽ Ngoài ra nếu dùng dịch tinh thể quá nhiều làm tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch có thể làm cho tình trạng phù mô kẽ này càng nghiêm trọng hơn [74]
1.1.3 Rối loạn chức năng cơ tim
Mặc dù sốc nhiễm khuẩn có đặc trưng là dãn mạch ngoại biên và cung lượng tim cao, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn Đánh giá chức năng tâm thu bằng siêu âm tim qua thực quản trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không có tiền sử bệnh tim mạch, Vieillard-Baron ghi nhận số bệnh nhân có phân suất tống máu < 45% vào khoảng 39-60% [91] Tuy nhiên rối loạn chức năng tâm trương mới là loại rối loạn chức năng cơ tim thường gặp nhất trong sốc nhiễm khuẩn và chủ yếu biểu hiện bằng bất thường độ dãn nở trên siêu âm Doppler mô [81] Cơ chế gây rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn còn chưa được hiểu biết chính xác, tuy nhiên có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp
- Sụt giảm kênh calci mở lâu làm rút ngắn tái cực và giảm điện thế hoạt động của tế bào cơ tim
- Bên cạnh tác dụng dãn mạch, nitric oxide còn có tác động ức chế trực tiếp cơ tim thông qua việc gây rối loạn chức năng ty thể
Trang 18- Các cytokines như tumor necrosis factor- hoặc interleukin-1, interleukin-6 cũng có thể có tác động trực tiếp trên cơ tim
- Mặc dù giả thiết về tình trạng giảm lưu lượng mạch vành toàn bộ đã bị bác bỏ, một vài thực nghiệm gợi ý có thể vẫn có rối loạn tuần hoàn vi thể gây ra tình trạng rối loạn phân bố tưới máu vành dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ
- Rối loạn chức năng ty thể gây ra thiếu oxy nội bào do sử dụng ATP không hiệu quả
Nói chung rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn khá phức tạp và sốc nhiễm khuẩn có thể xem là một dạng phối hợp của sốc giảm thể tích, sốc tim và sốc phân phối [92]
1.2 CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Dựa trên cơ sở cho rằng sốc nhiễm khuẩn là một dạng sốc giảm thể tích, trong một thời gian dài, bù dịch luôn được xem là biện pháp điều trị đầu tay trong ổn định huyết động cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu bản lề của Rivers, liệu pháp điều trị nhắm đích sớm với lượng dịch truyền 4981 ± 2984 ml trong vòng 6 giờ đầu đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [83] Nghiên cứu này là nền tảng cho việc xây dựng hướng dẫn điều trị đầu tiên về sốc nhiễm khuẩn, trong đó khuyến cáo lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu có thể lên đến 6 - 10 lít dịch tinh thể để đạt được áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12 mmHg [25] Tuy nhiên chỉ có khoảng 50% bệnh nhân đáp ứng với bù dịch Với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch không những không cải thiện được huyết động mà còn có thể gây ra những hậu quả bất lợi
và tăng tỷ lệ tử vong [14],[45]
Như vậy, rõ ràng chỉ nên bù dịch cho những bệnh nhân có đáp ứng với
bù dịch Theo định luật Starling, bù dịch (một biện pháp tăng tiền tải) được xem như có hiệu quả nếu làm tăng thể tích nhát bóp, khi tương quan tiền tải –
Trang 19cung lượng tim thất trái còn trên đoạn dốc Cách chính xác nhất để đánh giá đáp ứng với bù dịch là truyền dịch sau đó đo lại thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim Tuy nhiên, việc theo dõi thể tích nhát bóp hoặc cung lượng tim đòi hỏi những thủ thuật xâm lấn (ví dụ: đặt catheter động mạch phổi, đặt catheter động mạch đùi), tốn kém và nhiều biến chứng Nhằm khắc phục các hạn chế này, các thông số tiên đoán đáp ứng bù dịch được xây dựng nhằm tiên đoán những bệnh nhân đáp ứng bù dịch Bên cạnh đó, nghiệm pháp bù dịch nhanh cũng được đề xuất nhằm xác định những bệnh nhân có đáp ứng bù dịch bằng một lượng dịch truyền tối thiểu
1.2.1 Các thông số huyết động “tĩnh”
Là những thông số cho biết tương quan giữa lượng máu trở về tim (thể tích tuần hoàn) và chức năng tim tại một thời điểm nhất định Các thông số này thường khá dễ đo và đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi
a Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Là áp lực của các tĩnh mạch trong lồng ngực, thường được đo ở tĩnh mạch chủ trên tại vị trí đổ vào nhĩ phải ALTMTT có thể phản ánh áp suất nhĩ phải hay tiền tải thất phải nếu không có tắc nghẽn tĩnh mạch chủ Đây là thông số cổ điển nhất dùng để tiên đoán đáp ứng với bù dịch và đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi Trong một khảo sát tại các khoa hồi sức tích cực của Đức vào năm 1998, có đến 93,3% bác sĩ sử dụng ALTMTT để hướng dẫn
bù dịch [11] Mặc dù gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy những hạn chế của ALTMTT trong tiên đoán đáp ứng bù dịch thì hiện nay đây vẫn còn là thông số được sử dụng nhiều nhất để tiên đoán đáp ứng với bù dịch [17] Giá trị tham khảo của ALTMTT thay đổi khá nhiều tùy theo các nghiên cứu khác nhau Một trong những nghiên cứu đầu tiên về vai trò của ALTMTT, Hughes ghi nhận áp lực nhĩ phải trên bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực sau mổ (sau khi đã được truyền dịch để bù cho lượng máu mất) là 2-8 cmH2O [44] Trong khi đó, một nghiên cứu về đáp ứng với bù dịch trên người
Trang 20không có tiền sử bệnh tim mạch, giá trị ban đầu trước bù dịch khá cao 9,4 ± 0,7 mmHg [47]
Những yếu tố quan trọng quyết định áp lực tĩnh mạch trung tâm là thể tích máu trong hệ thống tĩnh mạch và độ dãn nở của hệ tĩnh mạch [85] Vì hệ tĩnh mạch chứa khoảng 70% thể tích máu toàn cơ thể, do đó có thể nói áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hoàn [35] Trong một hệ thống kín, lượng máu trở về tim luôn bằng với lượng máu tim bơm ra ngoài, vì vậy
áp lực tĩnh mạch trung tâm còn phụ thuộc vào chức năng tim (biểu đồ 1.1) Ngoài ra, tĩnh mạch chủ trên là một cấu trúc nằm trong lồng ngực do đó các yếu tố làm thay đổi áp suất trong lồng ngực cũng ảnh hưởng đến áp lực tĩnh mạch trung tâm (bảng 1.1) Vì vậy nên đo áp lực tĩnh mạch trung vào cuối thì thở ra là thời điểm áp suất trong màng phổi gần bằng với áp suất khí quyển
Biểu đồ 1.1 Đường cong máu tĩnh mạch trở về và đường cong chức năng tim
cắt nhau tại một điểm cân bằng là áp suất nhĩ phải
“Nguồn: Smith T, 2005”[85]
Trang 21Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT
Các yếu tố ảnh hưởng áp lực tĩnh mạch trung tâm
Thể tích máu tĩnh mạch/thể tích tuần hoàn
Thông khí áp lực dương/áp suất dương cuối thì thở ra
Việc sử dụng ALTMTT để tiên đoán đáp ứng bù dịch dựa trên cơ sở cho rằng áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hoàn và tiền tải [52] Theo định luật Starling, nếu đường cong chức năng tim đang ở đoạn dốc (phụ thuộc tiền tải) thì bù dịch sẽ làm tăng cung lượng tim (biểu đồ 1.2)
Biểu đồ 1.2 Tương quan giữa ALTMTT với đáp ứng bù dịch
“Nguồn: Smith T, 2005”[85]
Trang 22Khi ALTMTT thấp, tương ứng với đường cong chức năng tim ở đoạn dốc, bù dịch làm tăng cung lượng tim Khi ALTMTT cao, đường cong chức năng tim
ở đoạn dẹt, bù dịch không làm tăng cung lượng tim (biểu đồ 1.2) [52]
Cho rằng ALTMTT vào khoảng 0-10 mmHg, trong khi đó cung lượng tim là 5 lít/phút, thì tăng ALTMTT 1mmHg sẽ sẽ tăng cung lượng tim được
500 ml/phút Tuy nhiên khi đường cong chức năng tim đã đến đoạn dẹt thì bù dịch (tăng ALTMTT) gần như không thể tăng được cung lượng tim nữa Mặc
dù vậy, trên lâm sàng không dễ xác định được mức ALTMTT tương ứng với đoạn dẹt của đường cong chức năng tim Ban đầu Magder cho rằng đoạn dẹt của đường cong chức năng tim tương ứng với mức ALTMTT 10 mmHg [52]
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Osman trên gần 100 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh bằng 500 ml hydroxyethyl starch trong 30 phút, sau đó đánh giá đáp ứng với bù dịch bằng
đo cung lượng tim, ALTMTT của nhóm đáp ứng với bù dịch (đang ở đoạn dốc của đường cong chức năng tim) và nhóm không đáp ứng với bù dịch (đang ở đoạn dẹt của đường cong chức năng tim) không khác nhau có ý nghĩa thống kê (8 ± 4 mmHg so với 9 ± 4 mmHg) [76] Ngoài ra mức ALTMTT 8 mmHg, hay được sử dụng các khuyến cáo điều trị để hướng dẫn bù dịch, chỉ
có giá trị tiên đoán bệnh nhân có đáp ứng bù dịch với độ nhạy 62% và độ đặc hiệu 51% Kết quả nghiên cứu này gần đây được khẳng định trong hai phân tích gộp của Marik cho thấy ALTMTT ở bệnh nhân đáp ứng với bù dịch 8,2 ± 2,3 mmHg không khác biệt so với bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch 9,5 ± 2,2 mmHg [58],[59] Đồng thời hệ số tương quan giữa ALTMTT ban đầu và
biến đổi TTNB/CLT sau bù dịch cũng khá thấp (r = 0,18)
Tóm lại, về mặt lý thuyết ALTMTT là một thông số phản ánh tiền tải
do đó có thể giúp tiên đoán đáp ứng với bù dịch nhưng các nghiên cứu lâm sàng không chứng minh được vai trò của ALTMTT Có nhiều lý do được nêu
ra để giải thích cho việc áp suất tĩnh mạch trung tâm không tiên đoán được
Trang 23đáp ứng với bù dịch như: (1) ALTMTT không thực sự phản ánh tiền tải (2) thay đổi chức năng tâm trương/tâm thu của tim trong sốc, (3) ảnh hưởng của thuốc vận mạch trên tương quan giữa CLT và lượng máu tĩnh mạch trở về [35] Ngoài ra cũng cần lưu ý là trong các phân tích gộp thì có rất ít mức ALTMTT cao và điều này cũng làm ảnh hưởng đến việc nhận định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của ALTMTT [31]
Việc sử dụng áp lực động mạch phổi bít để tiên đoán đáp ứng bù dịch cũng dựa trên định luật Starling cho rằng áp lực động mạch phổi bít phản ánh tiền tải và nếu tiền tải thấp thì bù dịch sẽ làm tăng cung lượng tim Thậm chí
áp lực động mạch phổi bít, phản ánh tiền tải thất trái, do đó còn được cho là chính xác hơn ALTMTT trong tiên đoán đáp ứng bù dịch Trong nghiên cứu của Osman, mặc dù áp lực động mạch phổi bít có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt hơn áp lực tĩnh mạch trung tâm, với diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,63 và 0,58 Tuy nhiên mức áp lực động mạch phổi bít < 12 mmHg có
độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 51% vẫn được xem như không đáng tin cậy để tiên đoán đáp ứng với bù dịch [76] Trong nghiên cứu của Kumar thì giá trị áp lực động mạch phổi bít trước bù dịch cũng không có tương quan với thay đổi
cung lượng tim sau bù dịch (r = 0,16 với p = 0,59) [47]
Trang 24c Thể tích tâm thất cuối tâm trương
So với các thông số áp suất kể trên, thể tích tâm thất cuối tâm trương ít
bị ảnh hưởng bởi các thay đổi về độ dãn nở tâm thất hay áp suất trong lồng ngực do đó có thể phản ánh tiền tải và tiên đoán đáp ứng với bù dịch tốt hơn Hai phương pháp đánh giá thể tích tâm thất cuối tâm trương thường được sử dụng hiện nay là pha loãng nhiệt và siêu âm tim
Thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDV) có thể đánh giá bằng phương pháp cổ điển là pha loãng nhiệt qua catheter động mạch phổi, trong đó:
TST/RVEFvới:
CLT: cung lượng tim TST: tần số tim RVEF: phân suất tống máu thất phải Mặc dù một số tác giả gợi ý giá trị thể tích cuối tâm thất phải <90ml/m2
có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho kết quả trái ngược nhau Trên các bệnh nhân ngoại khoa, Diebel ghi nhận thể tích cuối tâm trương thất phải phản ánh đáp ứng với bù dịch tốt hơn áp lực động mạch phổi bít, với hệ số tương quan lần lượt là 0,61 và 0,42 [28] Ngược lại trên các bệnh nhân nội khoa, Wagner nhận thấy thể tích cuối tâm trương thất phải tiên đoán đáp ứng bù dịch kém hơn áp lực động mạch phổi bít, với hệ số tương quan lần lượt là 0,44 và 0,58 [94]
Do hình dạng không đồng đều của thất phải, việc đánh giá thể tích cuối tâm trương thất phải bằng siêu âm thường không chính xác ngay cả với siêu
âm qua thực quản Trong khi đó việc đánh giá thể tích cuối tâm trương thất trái có thể thực hiện khá dễ dàng Trên lý thuyết thì đây là một phương pháp
lý tưởng để tiên đoán đáp ứng bù dịch: phù hợp với luật Starling, có tính chất
Trang 25định lượng, hoàn toàn không xâm lấn và có thể lập lại nhiều lần khi tình trạng huyết động thay đổi Tuy nhiên, trên người khỏe mạnh, Kumar nhận thấy không có tương quan giữa thể tích cuối tâm trương thất trái trước truyền dịch với biến đổi TTNB và CLT sau bù dịch (hệ số tương quan lần lượt là 0,15 và 0,27) [47] Ngoài ra các nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức tích cực cho thấy giữa hai nhóm bệnh đáp ứng và không đáp ứng trùng lặp khá nhiều về giá trị diện tích thất trái cuối tâm trương [67]
Gần đây phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi cho phép đo được tổng thể tích cuối tâm trương của bốn buồng tim cũng được xem như một thông số đánh giá tiền tải và đáp ứng với bù dịch Trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh, Michard ghi nhận tổng thể tích cuối tâm trương của nhóm đáp ứng bù dịch 637 ± 134 ml/m2 thấp hơn đáng kể so với nhóm không đáp ứng với bù dịch 781 ± 161 ml/m2 Ngoài ra tổng thể tích cuối tâm trương trước bù dịch cũng tương quan khá chặt với biến đổi TTNB sau bù dịch với r = 0,72 và p < 0,001 [65]
d Huyết áp động mạch
Huyết áp động mạch là thông số được theo dõi thường quy ở bệnh nhân
có huyết động không ổn định Các thông số huyết áp đều ít nhiều có liên quan với TTNB hoặc CLT, do đó các thông số này được kỳ vọng có thể đánh giá được biến đổi TTNB/CLT sau truyền dịch [48]
Huyết áp trung bình (HATB) là thông số được sử dụng phổ biến trong các khuyến cáo về theo dõi và ổn định huyết động [16] Đây là thông số quyết định áp lực tưới máu toàn cơ thể và được tính theo công thức:
HATB = (CTL SVR) + ALNP
với: HATB: huyết áp trung bình
CLT: cung lượng tim SVR: sức cản hệ thống ALNP: áp lực nhĩ phải
Trang 26Tương quan giữa huyết áp tâm thu (HATT) và TTNB bị chi phối bởi nhiều yếu tố như sức cản hệ thống, độ dãn nở mạch máu, áp suất cuối tâm thu thất trái [86] Gần đây, áp lực mạch (ALM) là thông số được cho là có liên quan mật thiết hơn với thể tích nhát bóp Dựa theo mô hình Windkessel, sự tương quan giữa áp lực mạch và TTNB có thể được biểu diễn qua công thức:
ALM = TTNB
Cvới: ALM: áp lực mạch
TTNB: thể tích nhát bóp
C (Compliance): độ dãn nở động mạch chủ
Trong một nghiên cứu trên hơn 200 bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh bằng 500ml Natri cloride 0,9% trong 20 phút Ở nhóm bệnh nhân đáp ứng với bù dịch, HATB tăng từ 71 ± 14 mmHg lên 82 ± 16 mmHg, HATT tăng từ 109 ± 21 mmHg lên 129 ± 23 mmHg và ALM tăng từ
56 ± 18 mmHg lên 70 ± 18 mmHg Trong khi đó, ở nhóm không đáp ứng với
bù dịch, HATB tăng từ 71 ± 16 mmHg lên 75 ± 16 mmHg, HATT tăng từ 107
± 24 mmHg lên 115 ± 26 mmHg và ALM tăng từ 56 ± 19 mmHg lên 60 ± 20 mmHg Hệ số tương quan giữa biến đổi cung lượng tim sau bù dịch với biến đổi huyết áp trung bình là 0,52, với biến đổi áp lực mạch là 0,56 và với biến đổi huyết áp tâm thu là 0,55 Biến đổi áp lực mạch 17% có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 85% Trong khi đó biến đổi huyết áp tâm thu 8% có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 74%
và độ đặc hiệu 67% [71]
Gần đây hơn, một nghiên cứu trên các bệnh nhân được thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh trong phẫu thuật cũng cho kết quả tương tự với hệ số tương quan giữa biến đổi cung lượng tim và biến đổi huyết áp trung bình là 0,36, huyết áp tâm thu là 0,38 và áp lực mạch 0,16 Biến đổi huyết áp trung bình 8,3% có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 74% và độ
Trang 27đặc hiệu 56% Biến đổi huyết áp tâm thu 6,4% có giá trị chẩn đoán đáp ứng
bù dịch với độ nhạy 56% và độ đặc hiệu 77% Biến đổi áp lực mạch 18,3% có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 53% và độ đặc hiệu 79% [50]
Nói chung khả năng đánh giá biến đổi TTNB và CLT sau bù dịch của các thông số huyết áp bị ảnh hưởng bởi các biến đổi sức cản hệ thống do bù dịch [69] và đây vẫn còn là một trong những thông số được sử dụng nhiều nhất để đánh giá hiệu quả bù dịch
Mặc dù đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi nhưng các thông số tĩnh dường như không chính xác trong tiên đoán đáp ứng với bù dịch Lý do trước tiên là các thông số này không thực sự phản ánh được tiền tải Tuy nhiên, lý
do quan trọng hơn là các thông số này không phản ánh được tương tác giữa tiền tải và chức năng tim vốn có thể cũng đã bị thay đổi trong tình trạng bệnh
lý nặng
1.2.2 Các thông số huyết động “động”
Khác với các thông số tĩnh, các thông số động cho biết tương quan giữa thể tích tuần hoàn và chức năng tim trong một quá trình động (quá trình hô hấp) Hay nói cách khác, tương tác tim phổi là cơ sở cho biết tương tác giữa lượng máu trở về tim với chức năng tim và khả năng đáp ứng với bù dịch Các thông số động gồm hai nhóm chính: (1) các thông số liên quan đến thể tích nhát bóp: biến thiên thể tích nhát bóp, biến thiên áp lực mạch, (2) các thông số không liên quan đến thể tích nhát bóp: biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới, biến thiên lưu lượng động mạch chủ
a Tương tác tim phổi
Tim và phổi không những liên quan với nhau về mặt chức năng (trao đổi khí) mà còn liên quan chặt chẽ với nhau về mặt giải phẫu trong một lồng ngực kín Do đó quá trình hô hấp sẽ gây ra những ảnh hưởng trực tiếp lên hoạt động tim Những ảnh hưởng của hô hấp trên hoạt động của tim sẽ càng được khuếch đại khi bệnh nhân bị suy hô hấp và cần được thông khí cơ học
Trang 28Thông khí cơ học làm tăng áp lực phế nang và áp lực trong lồng ngực một cách có chu kỳ Tình trạng tăng áp lực trong lồng ngực này sẽ làm tăng áp lực nhĩ phải Trong khi đó áp lực nhĩ phải lại là áp lực hạ lưu của lượng máu về tim Vì vậy tăng áp lực nhĩ phải sẽ làm giảm chênh áp giữa áp lực hệ thống trung bình và áp lực nhĩ phải và làm giảm lượng máu trở về tim [43]
Cần lưu ý chênh áp giữa áp lực hệ thống trung bình và áp lực nhĩ phải thường chỉ khoảng 4 - 8 mmHg, do đó chỉ cần áp lực nhĩ phải tăng lên một mức nhỏ cũng có thể làm giảm lượng máu về tim đáng kể Nếu cung lượng tim phải phụ thuộc tiền tải (đường cong chức năng tim phải trên đoạn dốc) thì cung lượng tim phải sẽ giảm trong thì thở vào Bởi vì tần số tim nhanh hơn tần số thở, đồng thời thời gian dẫn truyền máu qua giường mao mạch phổi kéo dài khoảng 2 giây, do đó sau vài nhịp tim thì tình trạng giảm cung lượng tim phải sẽ làm giảm lượng máu về tim trái Nếu cung lượng tim trái cũng phụ thuộc tiền tải thì cung lượng tim trái sẽ giảm, rõ nhất vào thì thở ra (hình 1.1)
Mặc dù tình trạng biến thiên thể tích nhát bóp giữa thì thở vào và thì thở ra cũng có khi tự thở nhất là trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tuy nhiên thông khí cơ học, nhất là thông khí cơ học với áp suất dương cao sẽ làm cho biến thiên thể tích nhát bóp này rõ rệt hơn Ngoài ra, tình trạng giảm thể tích nhát bóp do thông khí cơ học với áp lực dương thông qua tương tác tim phổi này thấy rõ nhất khi đường cong chức năng tim của cả thất phải
và thất trái đều đang ở trên đoạn dốc (phụ thuộc tiền tải) Hay nói cách khác, nếu cung lượng tim còn phụ thuộc tiền tải thì chênh lệch thể tích nhát bóp giữa thì thở vào và thì thở ra cao, ngược lại khi cung lượng tim không phụ thuộc tiền tải thì chênh lệch thể tích nhát bóp thấp (biểu đồ 1.3)
Thông khí áp lực dương làm giảm tiền tải và tăng hậu thải thất phải dẫn đến giảm cung lượng tim phải trong thì thở vào Sau vài nhịp tim tình trạng
Trang 29giảm cung lượng tim phải này sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim trái trong thì thở ra (hình 1.1)
Hình 1.1 Tương tác tương tim-phổi trên bệnh nhân thở máy
“Nguồn: Marik, 2011” [61]
Khi chức năng tim phụ thuộc tiền tải thì biến thiên thể tích nhát bóp cao Khi chức năng tim không phụ thuộc tiền tải biến thiên thể tích nhát bóp thấp (hình 1.4)
Trang 30Biểu đồ 1.3 Tương tác tim phổi và tiền tải trên bệnh nhân thở máy
“Nguồn Hofer, 2011” [43]
Tuy nhiên cần lưu ý là mức độ ảnh hưởng của áp lực phế nang lên áp lực trong lồng ngực chỉ rõ rệt khi độ dãn nở nhu mô phổi cao và phổi được thông khí ở thể tích cao (biểu đồ 1.4) [20] Đây cũng là hạn chế của các thông số động vì các bệnh nhân có huyết động không ổn định có thể kèm theo hội chứng nguy kịch hô hấp cấp và cần thông khí với thể tích khí lưu thông thấp
Trang 31Biểu đồ 1.4 Ảnh hưởng của độ dãn nở và thể tích phổi lên tương tác tim phổi
“Nguồn Cherpanath, 2013”[19]
Thể tích nhát bóp bị giảm nhiều khi độ dãn nở nhu mô phổi cao và thể tích phổi cao TPP: áp suất xuyên phổi, ITP:áp suất lồng ngực, SV: thể tích nhát bóp, RV: thể tích cặn, FRC: dung tích cặn chức năng, TLC: thể tích toàn phổi
b Biến thiên thể tích nhát bóp
Cùng với sự phát triển của các phương pháp theo dõi huyết động ít xâm lấn cho phép theo dõi “thể tích nhát bóp thời gian thực”, biến thiên thể tích nhát bóp ngày càng được sử dụng phổ biến để đánh giá đáp ứng bù dịch Theo tương tác tim phổi và định luật Starling thì biến thiên thể tích nhát bóp cao khi cung lượng tim phụ thuộc tiền tải (biểu đồ 1.3) Một trong những nghiên cứu đầu tiên trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, biến thiên thể tích nhát bóp được đo bằng phương pháp phân tích biểu đồ sóng huyết áp và có tương quan chặt chẽ giữa giá trị biến thiên thể tích nhát bóp trước bù dịch và đáp ứng bù dịch (với hệ số tương quan 0,64; p < 0,02) [62]
Trang 32Biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) được tính theo công thức:
SVV = SVmax − SVmin
SVmeanvới: SVmax: thể tích nhát bóp cực đại
Trong một phân tích gộp, diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số tĩnh khá thấp, áp lực tĩnh mạch trung tâm và tổng thể tích cuối tâm trương lần lượt là 0,55 và 0,56 [60] Trong khi
đó biến thiên thể tích nhát bóp có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt hơn với AUC 0,84 Biến thiên thể tích nhát bóp trước bù dịch > 11,5% có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 86% Một phân tích gộp gần đây hơn cũng cho thấy biến thiên thể tích nhát bóp có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch khá tốt với AUC 0,84 Đồng thời nghiên cứu này cũng
Trang 33đánh giá giá trị tiên đoán của biến thiên thể tích nhát bóp trên các nhóm bệnh nhân khác nhau Qua đó cho thấy, biến thiên thể tích nhát bóp có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt hơn trên các bệnh nhân phẫu thuật (AUC 0,94) so với các bệnh nhân hồi sức (AUC 0,85) [60],[100]
Bên cạnh các hạn chế về việc cần thở máy thụ động hoàn toàn, thể tích khí lưu thông cao thì giá trị tiên đoán của biến thiên thể tích nhát bóp cũng bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy tim Trên các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạnh vành, khả năng tiên đoán đáp ứng với bù dịch của biến thiên thể tích nháp bóp giảm tương đối trên nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu
<35% so với nhóm bệnh nhân không suy tim [82] Ngoài ra cũng cần lưu ý việc sử dụng các thuốc vận mạch có thể làm thay đổi cung lượng tim và lượng máu trở về tim do đó che lấp ảnh hưởng của giảm thể tích tuần hoàn lên biến thiên thể tích nhát bóp Trong nghiên cứu của Wajima trên các bệnh nhân phẫu thuật, sau khi truyền phenylephrine để nâng huyết áp đã làm cung lượng tim tăng từ 3,8 ± 0,8 lít/phút lên 4,5 ± 1,2 lít/phút và giảm đáng kể biến thiên thể tích nhát bóp từ 15,9 ± 4,6% xuống 11,0 ± 4,4% mặc dù không có thay đổi đáng kể thể tích tuần hoàn [95]
Nói chung, biến thiên thể tích nhát bóp là một thông số cho phép tiên đoán khá chính xác đáp ứng với bù dịch trước khi truyền dịch Ngoài ra, với việc có thể đo “TTNB/CLT thời gian thực” thì các monitor đo biến thiên thể tích nhát bóp còn có thể đo được các thông số huyết động khác rất hữu ích trong ổn định huyết động cho bệnh nhân
c Biến thiên áp lực mạch
Áp lực mạch liên quan mật thiết với thể tích nhát bóp do đó được kỳ vọng sẽ phản ánh được biến thiên của thể tích nhát bóp và giúp tránh được việc phải đặt catheter vào động mạch lớn để đo thể tích nhát bóp Đây cũng là thông số được nghiên cứu nhiều nhất trong các thông số động nhằm tiên đoán đáp ứng bù dịch
Trang 34Biến thiên áp lực mạch được tính theo công thức:
với: PPV: biến thiên áp lực mạch
PPmax: áp lực mạch cực đại PPmin: áp lực mạch cực tiểu PPmean: áp lực mạch trung bình Dựa theo công thức này, biến thiên áp lực mạch có thể tính thủ công hoặc bằng toán đồ (hình 1.3)
Hình 1.3 Biến thiên áp lực mạch được tính bằng tay trong một nhịp thở (PPmax: áp lực mạch cực đại, PPmin: áp lực mạch cực tiểu)
“Nguồn: Michard F, 2000”[66]
PPV = PPmax − PPmin
PPmean
Trang 35Một nghiên cứu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy áp lực mạch trước bù dịch của nhóm đáp ứng bù dịch là 24 ± 9% và nhóm không đáp ứng
bù dịch là 7 ± 3% (p < 0,001) [58] Biến thiên áp lực mạch trước bù dịch cũng
có tương quan chặt chẽ với tăng chỉ số tim sau bù dịch với r2 = 0,85 (p < 0,001)
Giá trị tiên đoán đáp ứng đáp ứng bù dịch của biến thiên áp lực mạch cũng vượt trội so với các thông số tĩnh, với AUC của biến thiên áp lực mạch
là 0,98 ± 0,03 so với AUC của áp lực nhĩ phải là 0,51 ± 0,12 (biểu đồ 1.5) Biến thiên áp lực mạch 13% cho phép tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 96%
Trong phân tích gộp của Marik gồm 695 bệnh nhân từ 29 nghiên cứu, biến thiên áp lực mạch 12,5% có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 88% [60] Thật đáng ngạc nhiên, nghiên cứu này cho thấy biến thiên áp lực mạch còn có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch chính xác hơn biến thiên thể tích nhát bóp với AUC là 0,94 trong khi AUC của biến thiên thể tích nhát bóp chỉ là 0,84 Tuy nhiên kết quả này được cho là do toán đồ tính thể tích nhát bóp liên tục tại thời điểm đó chưa hoàn hảo chứ áp lực mạch chỉ
là thông số đại diện thể tích nhát bóp do đó không thể tiên đoán đáp ứng bù dịch chính xác hơn thể tích nhát bóp
Nói chung, biến thiên áp lực mạch là một thông số có khả năng tiên đoán đáp ứng bù dịch cao, với giá trị tham khảo khoảng 13% Bên cạnh đó,
ưu điểm nổi bật nhất của biến thiên áp lực mạch là chỉ cần theo dõi qua catheter động mạch quay, vốn đã sẵn có ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định
Trang 36Biểu đồ 1.5 Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của biến thiên áp lực mạch, biến thiên huyết áp tâm thu, áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi bít (ΔPV: biến thiên áp lực mạch, ΔSP: biến thiên huyết áp tâm thu, RAP: áp lực
nhĩ phải, PAOP: áp lực động mạch phổi bít)
“Nguồn: Michard F, 2000”[66]
Tuy nhiên, thông số này cũng có những hạn chế nhất định Trên các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải, tình trạng gia tăng áp lực động mạch phổi trong thì thở vào có thể là cơ chế chính gây ra biến thiên áp lực mạch chứ không phải giảm tiền tải Do đó thông số này có thể dương tính giả trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có kèm theo hội chứng nguy kịch hô hấp cấp khi có rối loạn chức năng thất phải kèm theo gia tăng áp suất đường thở [88]
Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc vận mạch lại có tác động ngược lại trên biến thiên áp lực mạch Nghiên cứu của Giraud trên heo bị gây sốc mất máu cho thấy, các thuốc vận mạch như epinephrine và norepinephrine có thể làm tăng trương lực mạch máu và huy động thể tích tuần hoàn tĩnh thành thể tích tuần hoàn động, do đó giảm biến thiên áp lực mạch từ 16% xuống 11%
Trang 37[36] Vì vậy trên bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch, giá trị tham khảo 13%
có thể gây ra âm tính giả dẫn đến việc sử dụng thuốc vận mạch một cách không cần thiết Tóm lại, những trường hợp rối loạn huyết động phức tạp (rối loạn chức năng tim phải, sử dụng vận mạch) cũng bộc lộ hạn chế rõ nhất của biến thiên áp lực mạch là không đo được trực tiếp TTNB/CLT do đó không thể đánh giá chính xác đáp ứng của bệnh nhân với các biện pháp điều trị
d Biến thiên lưu lượng động mạch chủ
Bởi vì lưu lượng động mạch chủ tỷ lệ với thể tích nhát bóp, do đó các thay đổi của thể tích nhát bóp theo chu kỳ hô hấp được cho là cũng gây ra thay đổi lưu lượng động mạch chủ Biến thiên lưu lượng động mạch chủ được
đo bằng phương pháp Doppler xuyên thực quản theo công thức:
với:
Vpeak: biến thiên lưu lượng động mạch chủ Vpeakmax: lưu lượng động mạch chủ cực đại Vpeakmin: lưu lượng động mạch chủ cực tiểu Trong một nghiên cứu về biến thiên lưu lượng động mạch chủ trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được bù dịch bằng nghiệm pháp truyền dịch nhanh Nhóm đáp ứng bù dịch có Vpeak trước bù dịch 20 ± 6% trong khi đó nhóm không đáp ứng bù dịch có Vpeak trước bù dịch 10 ± 3% (p < 0,001) Biến thiên lưu lượng động mạch chủ trước bù dịch có tương quan chặt chẽ với gia tăng chỉ số tim sau bù dịch (r2 = 0,83; p < 0,001) Giá trị biến thiên lưu lượng động mạch chủ 12% có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 89% [33] (Hình 1.4)
Trang 38Hình 1.4 Biến thiên lưu lượng động mạch chủ
“Nguồn: Feissel, 2001”[33]
Một nghiên cứu gần đây so sánh biến thiên lưu lượng động mạch với thời gian dòng chảy hiệu chỉnh, là một thông số tĩnh đo từ Doppler động mạch chủ, cũng cho thấy biến thiên lưu lượng động mạch chủ có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch chính xác hơn [72]
Do tính chất ít xâm lấn của phương pháp Doppler thực quản, thông số này rất hay được sử dụng để đánh giá đáp ứng bù dịch ở trẻ em Một phân tích gộp gần đây trên 163 bệnh nhân cho thấy biến thiên lưu lượng động mạch chủ
có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch rất cao với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 85,5% [27]
Trang 39Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số hạn chế riêng như không phải lúc nào cũng có thể bắt được phổ Doppler tối ưu Ngoài ra thường phải dùng an thần để hạn chế cử động của bệnh nhân có thể thay đổi góc của tia Doppler với động mạch chủ
e Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch chủ dưới là một tĩnh mạch lớn có khả năng co dãn, do đó đường kính có thể thay đổi tùy theo biến thiên của lưu lượng máu Các biến thiên của lưu lượng máu động mạch chủ sẽ gây ra biến thiên lưu lượng tĩnh mạch chủ sau vài nhịp tim Tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải ngay trên cơ hoành do đó áp suất nội thành của tĩnh mạch chủ dưới gần bằng áp suất nhĩ phải Trong khi đó áp suất ngoại thành của tĩnh mạch chủ dưới tương đương
áp suất ổ bụng
Khi thông khí với áp lực dương, áp suất dương trong màng phổi chủ yếu gây tăng áp suất nhĩ phải trong khi đó ít làm tăng áp suất ổ bụng Vì tĩnh mạch chủ dưới có tính chất co dãn do đó sự gia tăng chênh áp giữa áp suất nội thành và áp suất ngoại thành này sẽ làm tăng đường kính tĩnh mạch chủ dưới Nếu lượng máu trở về tim dao động theo hô hấp thì biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ nhiều (chức năng tim phụ thuộc tiền tải) [30],[61]
Trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy với thể tích khí lưu thông khoảng 8,5 ± 1,5 ml/kg, Barbier khảo sát tĩnh mạch chủ bằng mặt cắt dưới sườn ngay phía trên tĩnh mạch trên gan (hình 1.5 và 1.6)
Trang 40Hình 1.5 Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân không đáp
ứng bù dịch
Đường kính tĩnh mạch chủ được đối chiếu với biểu đồ áp suất đường thở, thì
thở vào (I), thì thở ra (E) “Nguồn: Barbier, 2004”[9]
Hình 1.6 Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân đáp ứng bù
dịch
(Đường kính tĩnh mạch chủ được đối chiếu với biểu đồ áp suất đường thở, thì
thở vào (I), thì thở ra (E) “Nguồn: Barbier, 2004”[9])