Đại cương phẩu trị ung thư

Đại cương phẩu trị ung thư

Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Hồng Ri, Phạm Văn Bùng, Bùi Chí Viết, Phạm Hùng Cường, Lê Minh Nguyệt và Trần Ngọc Mỹ

(Bệnh Viện Ung Bướu)

MỤC LỤC

 MỞ ĐẦU

 KHÁI NIỆM CƠ BẢN

 MỘT VÀI MỐC LỊCH SỬ

 CÁC LOẠI PHẪU THUẬT TRONG UNG THƯ

 PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ ĐA MÔ THỨC

 PHẪU TRỊ UNG THƯ TRONG TƯƠNG LAI

 BÁC SĨ PHẪU TRỊ UNG THƯ

MỞ ĐẦU

Có một chiến lược toàn diện:

 Nghiên cứu về sinh học và sinh học phân tử

 Phòng ngừa ung thư,

 Chẩn đoán phát hiện sớm và điều trị sớm

 Nhiều mô thức điều trị

KHÁI NIỆM CƠ BẢN

• Phương pháp điều trị ung thư cổ xưa nhất

• 60% đến 75% các bệnh nhân ung thư được điều trị bằng phẫu thuật

• Giúp chẩn đoán, xếp hạng cho hơn 90% các bệnh ung thư

Các ưu điểm của phẫu trị

ung thư

 Không có sự đề kháng sinh học

 Không có tiềm năng sinh ung

 Có khả năng điều trị một số lớn ung thư ở giai đoạn tại chỗ và tại vùng

 Đánh giá rõ ràng mức độ lan rộng của ung thư

 Xác định những đặc tính mô học

 Xếp hạng bệnh lý chính xác

Các khuyết – nhược điểm

của phẫu trị ung thư

 Không mang tính đặc thù

 Đe dọa cấp thời đến sự sống và/hoặc sự bất túc nặng nề về sức khoẻ

 Mất một vài chức năng sinh lý

 Vượt qua giai đoạn tại chỗ tại vùng thì không được trị khỏi chỉ bằng phẫu thuật đơn thuần

 Trước khi được phẫu trị, ở thời điểm được chẩn đoán xác định, một số ung thư đã có những vi di căn.

 Ung thư diễn tiến âm thầm  chiến lược điều trị toàn diện đa mô thức là cần thiết

MỘT VÀI MỐC LỊCH SỬ

Thời gian Ngoại khoa tổng quát Ngoại khoa ung thư

Thế kỷ XVI A PARÉ cột cầm máu

cắt bướu buồng trứng nặng 10kg

1846 C LONG, W MORTON và

ête-mê

J.C.WARREN mổ cắt bướu dưới hàm dưới gây mê bằng ête

1867 J.LISTER và sát trùng

1884 KOLLER và

cocaine tê tại chỗ

1890   W.S HALSTED và phẫu thuật đoạn

nhũ tận gốc

1906   E.WERTHEIM và phẫu thuật cắt tử

cung tận gốc

1908   W.E.MILES và phẫu thuật cắt trực

tràng 2 ngã bụng và hội âm

1910 - 30   H.CUSHING và phẫu thuật về

bướu não

1929 A.FLEMING và

Penicilline

1913   F.TOREK cắt thực quản ngực

1935   A.O.WHIPPLE cắt tá tuỵ

CÁC LOẠI PHẪU THUẬT TRONG UNG

THƯ

• Phẫu thuật phòng ngừa:

• xác định các sang thương tiền ung

Bệnh lý Loại ung thư Phẫu thuật

phòng ngừa Tinh hoàn lạc chỗ Ung thư tinh hoàn Mổ đưa tinh hoàn

xuống bìu Viêm loét đại tràng

mãn

Ung thư đại tràng Cắt đại tràng

Bệnh đa pôlíp đại

tràng

Ung thư đại tràng Cắt đại tràng

Đa u tuyến nội tiết

MEN II

Ung thư tuyến giáp Cắt bướu Bạch sản Carcinôm tế bào gai Cắt rộng

Phẫu thuật chẩn đoán

• Nhiều kỹ thuật ngoại khoa

• Chọc hút bằng kim nhỏ

• Chọc hút bằng kim lớn: True cut, Vim – Silverman, Franklin

• Mổ sinh thiết một phần

• Mổ sinh thiết trọn khi bướu < 3cm

• Mổ thám sát, mổ nội soi

Những điều quan trọng trong

phẫu thuật sinh thiết

 Kỹ thuật lấy mẫu mô:

– Lấy mẫu mô với đủ cả bờ mô bình thường.

– Không sinh thiết vào mô hoại tử.

– Tránh gieo cấy vào mô bình thường.

 Đường rạch da

 Viết phiếu GPB

Phẫu thuật đánh giá xếp hạng

Theo AJCC, có 5 loại xếp hạng ung thư:

– Xếp hạng lâm sàng

– Xếp hạng phẫu thuật

– Xếp hạng sau phẫu thuật

– Xếp hạng khi điều trị lại

– Xếp hạng bằng tử thiết

• Một số hệ thống đánh giá lâm sàng:

– TNM của UICC

– Hệ thống giai đoạn lâm sàng của AJCC.– Phân loại Dukes và các phân loại Dukes biến đổi

– Phân loại FIGO

Phẫu thuật điều trị

• Phẫu thuật được xem là không có

tính sinh ung, không có tính ức chế

miễn dịch như xạ trị hoặc hóa trị

• Phẫu thuật cắt bỏ có tính trị khỏi chỉ có ở 30% bệnh nhân khi điều trị phẫu thuật đơn thuần

• Tường trình phẫu thuật chi tiết và

chính xác

Phẫu thuật tận gốc

• Nguyên tắc chủ đạo: lấy đi toàn bộ mô bướu với một rìa cắt an toàn của mô lành

• Chuẩn bị tiền phẫu: tâm lý và thực thể

• Phải hiểu rõ sinh học của bướu để định mức độ rộng của rìa cắt

• Quyết định loại phẫu thuật tùy theo từng loại bướu, từng giai đoạn bệnh và từng người bệnh

Phẫu thuật tận gốc ung thư bao gồm tất cả những kỹ năng ngoại khoa cũng như những kỹ năng đặc biệt và riêng biệt của phẫu trị ung thư.

– Cột đầu tiên mạch máu và lymphô

– Cột hai đầu lòng ống tiêu hóa mang bướu

– Thao tác nhẹ nhàng, rửa bằng dung dịch sinh

lý hoặc dung dịch có hóa chất diệt bào

– Cắt rộng thành một khối với rìa cắt an toàn – Áp dụng cắt lạnh (sinh thiết tức thì )

– Mổ lấy đi sẹo mổ và những ngõ ngách chung

quanh

– Thay dụng cụ sau từng thì của cuộc mổ.

Phẫu thuật tạm bợ

• Lấy đi khối ung thư gây nguy hại trực tiếp đến sự sống còn,

• Làm giảm nhẹ các triệu chứng, điều trị, ngăn ngừa một vài biến chứng,

– Cắt nối hoặc nối tắt ung thư ống tiêu hóa

– Cắt bướu để kiểm soát chảy máu

– Mở hổng tràng nuôi ăn trong ung thư dạ dày – Khai khí đạo trong ung thư thanh quản

– Mở niệu quản ra da.

Phẫu thuật giảm tổng khối bướu

• Trên một vài loại ung thư chọn lọc: ung thư buồng trứng và lymphôm Burkitt

Phẫu thuật đối với di căn

• Ổ di căn đơn độc

• Khảo sát:

– Loại vi thể

– Thời gian nhân đôi của bướu

– Thời gian sống không bệnh

– Vị trí và kích thước của nhân di căn

Phẫu thuật cấp cứu

• Diễn tiến tự nhiên như chảy máu không cầm được, thủng cơ quan, nhiễm trùng

Phẫu thuật tái tạo và phục hồi

• Cải thiện chất lượng sống

– Tái tạo tuyến vú

– Làm các bộ phận giả sau mổ ung thư vùng đầu mặt cổ,

– Tái tạo tiếng nói sau mổ ung thư thanh quản

– Tái tạo dương vật sau mổ ung thư dương vật

PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU

TRỊ ĐA MÔ THỨC

• Nguyên lý cơ bản: dùng ưu điểm của phương pháp điều trị này bổ khuyết cho nhược điểm của phương pháp điều trị kia

• xây dựng một chiến lược tổng lực phối hợp các vũ khí điều trị (xạ trị, hóa trị và phẫu trị) một cách nhịp nhàng để đạt được kết quả tốt nhất

Phối hợp trước mổ

• Xạ trị

• Hoá trị

• Xạ trị + hoá trị

– Một số dạng của ung thư vú

– Ung thư vùng đầu cổ hoặc ung thư trực tràng – Làm giảm bùng phát

– Giảm chảy máu, gom nhỏ khối bướu.

– ung thư tinh hoàn, ung thư hậu môn, sarcôm.

Phối hợp sau mổ

• Dùng những “kẹp” kim loại để đánh dấu

phẫu trường, xạ trị bổ túc sau mổ

• Ung thư vú, sarcôm phần mềm, ung thư đầu cổ và ung thư trực tràng

• Phẫu trị và xạ trị điều trị bảo tồn tuyến vú trong ung thư vú với bướu nhỏ hoặc bảo tồn chi trong trường hợp sarcôm phần mềm

Phối hợp sau mổ

• Hóa trị hỗ trợ sau mổ điều trị các vi di căn

• Với những thuốc chọn lọc mới  Việc phối hợp xạ trị và hóa trị có thể có hiệu quả với nhóm carcicôm tế bào gai

Phối hợp trong mổ

• Xạ trị trong mổ

Phẫu thuật như một công cụ hỗ trợ xạ trị, hóa trị

• Phẫu thuật đặt buồng tiêm truyền

• Phẫu thuật đặt đường dây dẫn nguồn đồng vị phóng xạ

PHẪU TRỊ UNG THƯ TRONG

2 Phát hiện sớm: phẫu thuật với hướng dẫn của

phóng xạ miễn dịch (RIGS_radio

immunoguided surgery) sử dụng kháng thể

đơn dòng MAb kết hợp với 125 I giúp cho bác sĩ phẫu trị định vị trong lúc mổ những tổn

thương chưa phát hiện được trên lâm sàng ung thư đại trực tràng, dạ dày và buồng

trứng

3 Kỹ thuật Laser: ứng dụng như lưỡi dao cắt

4 Liệu pháp kháng thể đơn dòng: đang được

nghiên cứu, sử dụng như một tác nhân trị

liệu đầy hứa hẹn

5 Liệu pháp miễn dịch sử dụng những chất

thay đổi đáp ứng sinh học và tế bào lymphô: tế bào LAK (Lymphokine Activated Killer) tế bào lymphô xâm nhập bướu (tumor infiltaling lymphocyte), interleukine-4, interleukine-6, yếu tố hoại tử bướu, interferon γ, interferon

α điều trị ung thư trong tương lai sẽ thay đổi theo hướng đặc thù hơn, phẫu trị ung thư

cũng sẽ đặc thù hơn, nhẹ nhàng, ít tàn phá hơn

BÁC SĨ PHẪU TRỊ UNG THƯ

• Phẫu trị, xạ trị, hóa trị và liệu pháp miễn dịch, liệu pháp dùng nhiệt độ cao, người bác sĩ phẫu trị phải được huấn luyện để hỗ trợ việc kết hợp những phương thức trên trong điều trị cho từng bệnh nhân

• Phải thực hiện được những thao tác kỹ thuật riêng biệt, phức tạp am tường các thao tác

chuyên biệt như nối ruột, nối mạch máu, nối thần kinh, các kỹ thuật tạo hình cơ bản

• Tham gia vào những công trình nghiên cứu

thực nghiệm, phối hợp

KẾT LUẬN

• Tiến bộ khoa học làm thay đổi khả năng và hiệu suất của các vũ khí điều trị – trong đó có phẫu trị

• Tâm điểm của sự thay đổi này có hai nhân tố

– Đối với bệnh nhân

– Đối với bác sĩ phẫu trị

• Trong ca mổ, nhất là những ca mổ khó bác sĩ phẫu trị ung thư đôi lúc phải can đảm và bản lĩnh, tuy nhiên cũng phải biết lúc nào nên

dừng lại, nhường chỗ cho bác sĩ nội khoa ung thư hay bác sĩ xạ trị