Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung thư phần giữa trực tràng

Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung thư phần giữa trực tràng

học viện quân y

Nguyễn trọng hoè

nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong

điều trị ung th− phần giữa trực tràng

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

hà nội - 2009

Công trình được hoàn thành tại

Học viện quân y

Cán bộ hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Quang Hùng

Phản biện 1: GS.TS Đỗ Đức Vân

Bệnh viên Bệnh viên Việt Đức Hà Nội

Phản biện 2: PGS.TS Đoàn Hữu Nghị

Bệnh viên E Hà Nội

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Duy Hiển

Bệnh viện K Hà Nội

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

Họp tại Học viện Quân y,

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 01 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

Những bài báo của tác giả đC công bố

Có liên quan đến luận án

1 Hoàng Mạnh An, Nguyễn Trọng Hoè (2005), “Một số kết quả

phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt”, Ngoại khoa, (4),

tr.14-19

2 Nguyễn Trọng Hòe, Hoàng Mạnh An và cs (2007), “Một số

yếu tố liên tiên l-ợng sau mổ cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt kiểu

Babcock – Bacon cải tiến”, Y học thực hành, (1), tr.79

Kết luận Qua nghiên cứu phân tích chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu

thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu môn của 46 bệnh nhân

ung thư phần giữa trực tràng cho phép rút ra một số kết luận sau:

1 Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn

điều trị ung thư trực tràng áp dụng trong các trường hợp:

- Bờ dưới khối u cách mép hậu môn trên 5cm,

- Khối u còn khu trú ở thành trực tràng

Quy trình kỹ thuật gồm 8 bước, với các kỹ thuật chính: Cắt bỏ

trực tràng, mạc treo trực tràng, da và niêm mạc ống hậu môn thành một

khối qua đường bụng và hậu môn, bảo tồn cơ thắt hậu môn Hạ đại

tràng qua ống hậu môn và nối với hậu môn kỳ đầu bằng tay 2 lớp mũi

rời qua ngả hậu môn Chống căng miệng nối bằng cách cắt động mạch

mạc treo tràng dưới ở gốc, để lại cung nối giữa các động mạch và cố

định đại tràng vào ụ nhô

2 Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn,

đáp ứng được yêu cầu về ngoại khoa: an toàn, có hiệu quả về ung thư

học: Không có tử vong phẫu thuật, biến chứng rò miệng nối 10,9%

Căng miệng nối, tổn thương cung động mạch nuôi và áp xe khung

chậu là nguyên nhân chính của rò miệng nối Tỷ lệ bệnh nhân sống 5

năm toàn bộ là 55,3%, tái phát tại chỗ 26,1% Những yếu tố tiên

lượng tốt: giai đoạn bệnh sớm (Dukes A, B); khối u còn khu trú ở

thành trực tràng; ung thư biệt hóa cao Những yếu tố tiên lượng xấu:

giai đoạn bệnh muộn (Dukes C, D); khối u xâm lấn mô và cơ quan

xung quanh; ung thư biểu mô tuyến biệt hoá kém Vị trí, kích thước

khối u ảnh hưởng không rõ ràng đến thời gian sống thêm

Kết quả chất lượng cuộc sống: Tự chủ hậu môn độ I, II (tiêu

chuẩn Kirwan) 68,2%, thời gian phục hồi tự chủ hậu môn trung bình

là 12 tháng Nhóm bệnh nhân tuổi dưới 50, nữ giới phục hồi chức

năng cơ thắt tốt hơn nhóm bệnh nhân khác, nhưng sự khác biệt không

có ý nghĩa so sánh Hoạt động tình dục vẫn duy trì ở 74,1% bệnh

nhân nam Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đã mang lại cuộc sống xã hội

bình thường cho 80,4% bệnh nhân, duy trì khả năng lao động ở các

mức độ khác nhau 76,1%

Phần mở đầu

I Đặt vấn đề Ung thư trực tràng chiếm hơn 50% trong ung thư đại trực tràng,

là một trong những bệnh thường gặp, có xu thế ngày càng gia tăng ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư phổ biến nhất, đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá và

đứng hàng thứ hai về tỷ lệ tử vong do ung thư ở Việt Nam, năm

2003, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng khu vực Hà nội là 12,9/100.000 dân, đứng hàng thứ 6 sau ung thư gan, dạ dày, phổi, vú, cổ tử cung

Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản nhất cho ung thư trực tràng, nhưng chỉ định phương pháp phẫu thuật nào phụ thuộc vào vị trí khối u, giai đoạn bệnh Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt hậu môn (PT Miles) là phương pháp phẫu thuật phổ biến trong nhiều thập

kỷ đối với ung thư trực tràng giữa và thấp, vì bị bó buộc bởi nguyên tắc phải cắt xa bờ khối u ít nhất 5cm Mặc dù đây là phẫu thuật triệt

để, nhưng ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống vì phải mang hậu môn nhân tạo Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu môn của Babcock W W và những cải tiến của Jinnai, Turnbull và đặc biệt là phẫu thuật của Parks A G đã mang lại cho bệnh nhân ung thư trực tràng chất lượng cuộc sống tốt hơn vì không có hậu môn nhân tạo

và thời gian sống thêm cũng không thua kém so với phẫu thuật khác Nhờ kết quả nghiên cứu về xâm lấn ung thư, người ta thấy rằng, cách

xa bờ khối u 2cm thì không còn tế bào ung thư, kết hợp với những kỹ thuật tiên tiến : khâu nối bằng máy, phẫu thuật nội soi, nên chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt càng tiến gần xuống trực tràng thấp, Vì vậy, bảo tồn cơ thắt đã trở thành tiêu chuẩn quan trọng nhất trong phẫu thuật ung thư trực tràng trên phạm vi toàn cầu ở Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn đã được nghiên cứu, ứng dụng và ngày càng phát triển ở một số trung tâm ung thư như bệnh viện K Hà Nội, bệnh viện Việt - Đức, nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chỉ định, kỹ thuật cũng như đánh giá kết quả của phẫu thuật này

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ

đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung thư phần giữa trực tràng” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu áp dụng chỉ định, quy trình kỹ thuật của phẫu

thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại

tràng qua ống hậu môn

II Những đóng góp mới của luận án

- Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn

được chỉ định cho ung thư trực tràng giữa với ưu điểm lớn nhất của

phẫu thuật là tránh cho bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh

viễn, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Thời gian sống

thêm 5 năm toàn bộ là 55,3%, tỷ lệ tái phát tại chỗ 26,1%, tự chủ hậu

môn độ I,II theo tiêu chuẩn Kirwan là 68,2%, hoạt động tình dục ở

nam giới vẫn duy trì được 74,1%, bệnh nhân trở lại lao động 76,1%

Thành công của phẫu thuật là sự cổ vũ, khích lệ tập thể thầy thuốc

trong việc ứng dụng và cải tiến những phẫu thuật tiến bộ điều trị ung

thư trực tràng trên thế giới vào hoàn cảnh cụ thể của Việt nam

- Luận án này đã nghiên cứu, phân tích những ưu, nhược điểm

của phẫu thuật Babcock-Bacon và phẫu thuật Parks, để cho thấy phẫu

thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn là sự kết hợp sáng

tạo của 2 phẫu thuật trên, trong đó đã phát huy những ưu điểm và hạn

chế những nhược điểm của từng phẫu thuật Luận án cũng đã nghiên

cứu đánh giá những kết quả đã đạt được về mặt ung thư học và chức

năng, đồng thời cũng chỉ ra những mặt hạn chế cần phải khắc phục

của phẫu thuật này Trên 2 cơ sở đó, chúng tôi áp dụng chỉ định, xây

dựng quy trình kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng

qua ống hậu môn Hiện nay, phẫu thuật này vẫn không ngừng được

cải tiến và đã trở thành phẫu thuật thường quy trong hệ thống các

phẫu thuật tiêu hoá được áp dụng tại bệnh viện 103-Học viện Quân y

III Cấu trúc luận án

Luận án dày 124 trang, gồm có các phần: Đặt vấn đề - 2 trang ;

Chương 1 : Tổng quan tài liệu - 35 trang ; Chương 2 : Đối tượng và

phương pháp - 24 trang ; Chương 3 : Kết quả nghiên cứu - 24 trang ;

Chương 4 : Bàn luận - 37 trang ; Kết luận : 2 trang Luận án có 37

bảng, 6 biểu đồ, 14 hình ảnh minh hoạ và 225 tài liệu tham khảo (51

tài liệu tiếng Việt, 174 tài liệu tiếng Anh)

4.3.4 Chất lượng cuộc sống

Tự chủ hậu môn là yếu tố quan trọng nhất của chất lượng cuộc sống Kết quả của chúng tôi, Kirwan I, II là 68,2%; Kirwan III, IV 31,8% Thời gian phục hồi tự chủ hậu môn cho KirwanI, II là 12 tháng (ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 36 tháng) Kết quả Kirwan I, II của Rullier E là từ 57%–79% Gamagami R thấy, tự chủ hậu môn hoàn toàn sau 4 năm là 50-80% Chức năng tự chủ của hậu môn sẽ tốt hơn nếu được tạo hình đại tràng hoặc túi chữ J đại tràng Lazorthes đạt tự chủ hậu môn sau cắt trực tràng thấp có túi chữ J là 86% Chúng tôi thấy rằng tuổi trên 50, nam giới, u thấp dưới 7cm phục hồi tự chủ hậu môn kém hơn Tuy nhiên sự khác nhau không có ý nghĩa so sánh Yeatman T J cũng cho rằng, u càng gần vòng hậu môn trực tràng thì càng khó đạt tự chủ hậu môn

Chức năng sinh dục Đánh giá chức năng tình dục thường chỉ thực hiện ở nam giới với các tiêu chuẩn: khả năng cương dương vật,

đạt cực khoái và xuất tinh Theo Rullier E, tỷ lệ hoạt động tình dục bình thường sau cắt thư trực ung tràng giữa và thấp 55,6% Santangelo cho thấy tỷ lệ liệt dương của 2 nhóm phẫu thuật cắt cụt và cắt đoạn trực tràng là 51% so với 29% Kết quả của chúng tôi: 74,1% bệnh nhân còn hoạt động tình dục Chúng tôi thấy rằng, những suy giảm hoạt động tình dục sau mổ phụ thuộc vào yếu tố tuổi, mà không phụ thuộc yếu tố vị trí khối u Theo Linsey I., khối u càng thấp tỷ lệ rối loạn hoạt động tình dục càng cao, nhưng Phan Anh Hoàng không thấy có sự khác biệt này, mà phụ thuộc nhiều vào yếu tố tuổi

Phục hồi khả năng lao động và hoà nhập x< hội Chỉ 10 năm trước, những bệnh nhân thư trực ung tràng ở vị trí dưới 8cm đều không tránh khỏi phải mang hậu môn nhân tạo, nhưng hiện nay, hơn 50% trong số đó đã trút được gánh nặng này Điều đó đã nói lên ý nghĩa nhân sinh cao cả của phẫu thuật Kết quả cho thấy hơn 80% BN trở về cuộc sống bình thường, tham gia các hoạt động xã hội Mặc dù vẫn còn một tỷ lệ tự chủ hậu môn chưa tốt nhưng họ vẫn chấp nhận

để tránh một hậu môn nhân tạo Đó là kết quả rất đáng khích lệ, phần nào thể hiện sự thành công của phẫu thuật William và Johnston thấy, 83% bệnh nhân sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trở lại làm việc, trong khi đó nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt chỉ là 40%

4.3.2 Thời gian sống thêm sau mổ

Tỷ lệ sống thêm 1, 2 và 5 năm cho các giai đoạn là 91,1% và

73,7% và 55,3%; sống thêm 5 năm giai đoạn Dukes A là 100%,

Dukes B là 60%, Dukes C là 47,1% Kết quả của chúng tôi cũng

tương tự các tác giả khác: Park Y J là 72,1%; Koyama Y cho các

giai đoạn I, II, III, IV là 85,6%, 78,6%, 52,4%, 15,4% và chung cho

các giai đoạn là 62% Chúng tôi thấy rằng, khối u xâm lấn càng sâu

thời gian sống thêm càng ngắn Điều đó được giải thích do tỷ lệ tái

phát tại chỗ cao hơn Đặc điểm mô học cũng ảnh hưởng rõ rệt đến

thời gian sống thêm: Ung thư biểu mô biệt hóa cao có tỷ lệ sống thêm

5 năm cao hơn loại khác Suda M cũng thấy rằng, tỷ lệ sống thêm

sau 5 năm của ung thư biểu mô biệt hoá kém là 0% ung thư biệt hoá

cao là 61,2% Heitland W cũng thấy rằng thời gian sống thêm cho

UTTT biệt hoá cao, trung bình và thấp là 80%, 60% và 25% Nhiều

tác giả cũng thấy rằng, ung thư biểu mô kém biệt hoá và ung thư biểu

mô tuyến nhày phát triển nhanh hơn các loại ung thư khác Các yếu tố

vị trí, kích thước u không ảnh hưởng rõ rệt đến thời gian sống thêm

Một yếu tố tiên lượng được quan tâm hiện nay là phẫu thuật

viên Đó là khả năng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), kỹ năng

hoá trị và xạ trị, trong đó quan trọng nhất là TME Nhiều nghiên cứu

cho thấy, bệnh nhân của phẫu thuật viên đại trực tràng có thời gian

sống thêm tốt hơn của các phẫu thuật viên khác

4.3.3 Tái phát tại chỗ

Tỷ lệ tái phát tại chỗ 26,1% (12 bệnh nhân), gặp chủ yếu trong

12 tháng sau phẫu thuật 17,4% (8 bệnh nhân), giảm dần trong những

năm sau; di căn xa đến gan, phổi, phúc mạc 17,5% (8 bệnh nhân)

Kapiteijn, Martling cũng thấy rằng, tái phát trong 2 năm đầu sau mổ

là 14-16% Các yếu tố gây tái phát tại chỗ bao gồm: xâm lấn sâu T3,

T4, ung thư biệt hoá kém; vị trí u không ảnh hưởng tái phát tại chỗ

(Biểu đồ 3.3, Bảng 3.9, 3.10) Tỷ lệ tái phát tại chỗ của chúng tôi

cũng tương đương với nhiều tác giả: Almeida 23%, Topal 26%,

Yamada 5-35% Phan Anh Hoàng cũng thấy rằng, tỷ lệ tái phát tại

chỗ của xâm lấn T3, T4 cao hơn giai đoạn khác Một số biện pháp

nhằm giảm tái phát tại chỗ gồm: phẫu thuật mở rộng khi xâm lấn T4,

không để vỡ khối u trong mổ, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và vét

hạch chậu, rửa sạch vùng mổ, điều trị hỗ trợ khi có chỉ định

Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1 Chẩn đoán ung thư trực tràng

Khi ở giai đoạn tiến triển, chẩn đoán ung thư trực tràng (UTTT) dựa vào các triệu chứng lâm sàng: đại tiện phân nhày máu kéo dài,

đau quặn hố chậu trái, mót đại tiện nhiều lần trong ngày là những triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt thăm trực tràng có thể sờ thấy khối u ở 80% UTTT Các thăm khám cận lâm sàng : nội soi trực tràng giúp phát hiện UTTT cao, sớm và ở nhiều vị trí ; sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp thầy thuốc có kế hoạch điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh; siêu âm qua nội soi trực tràng đánh giá xâm lấn tại chỗ Các phương pháp thăm dò khác như, chụp đồng vị phóng xạ, CT scanner, các marker ung thư có ý nghĩa tiên lượng và theo dõi bệnh 1.2 Chỉ định điều trị ung thư trực tràng

Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản nhất Có nhiều phương pháp phẫu thuật, nhưng chỉ định phương pháp nào phải căn cứ vào vị trí khối u và giai đoạn bệnh:

- UTTT cách mép hậu môn trên 10cm, chỉ định cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt qua đường bụng cho mọi giai đoạn

- UTTT cách mép hậu môn dưới 6cm chỉ định cắt trực tràng và cơ thắt cho giai đoạn Dukes B, C, D Giai đoạn Dukes A, có thể cắt khối u tại chỗ hoặc cắt trực tràng cùng với cơ thắt trong, nối đại tràng với cơ thắt ngoài

- UTTT cách mép hậu môn 6-10cm, có 2 thái độ:

+ Khối u còn khu trú ở thành trực tràng: Cắt trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt, nối đại-trực tràng qua đường bụng bằng tay hoặc bằng máy, hoặc nối đại tràng-hậu môn qua ống hậu môn theo phương pháp của Parks hoặc phẫu thuật Babcock-Bacon

+ Khối u xâm lấn mô và cơ quan xung quanh: Cắt trực tràng và cơ thắt hậu môn (phẫu thuật Miles)

1.3 Một số phẫu thuật bảo tồn cơ thắt qua đường bụng-hậu môn Loại phẫu thuật này có đặc điểm chung là trực tràng được cắt qua đường bụng và hậu môn, kéo đại tràng qua ống hậu môn được Babcock khởi xướng năm 1939 Đến nay, đã có nhiều tác giả đã cải

tiến kỹ thuật dựa trên cơ sở của phẫu thuật này: Bacon, Jinnai và

Yasutomi, Parks

* Phẫu thuật Babcock-Bacon: Kỹ thuật được thực hiện qua

hai đường: đường bụng và tầng sinh môn Trực tràng được cắt qua

đường bụng với kỹ thuật tương tự như phẫu thuật Miles, niêm mạc và

da ống hậu môn được cắt bỏ qua ống hậu môn, kéo đại tràng luồn qua

ống hậu môn và để tự liền với cơ thắt hậu môn Sau 7-10 ngày, đoạn

đại tràng nằm ngoài hậu môn hoại tử và rụng đi tự nhiên, hoặc cắt đại

tràng ngang lỗ hậu môn và khâu lại thành đại tràng với da hậu môn

Ưu điểm : Giảm tỷ lệ xì bục miệng nối- một biến chứng nặng

khi thực hiện miệng nối đại, trực tràng Vì đại tràng được kéo ra

ngoài, nên có tác dụng dẫn lưu phân như một hậu môn nhân tạo, nên

có thể phẫu thuật một thì cho những UTTT có biến chứng tắc ruột

Nhược điểm : 1 Đoạn đại trực tràng nằm ở ngoài gây khó chịu

cho bệnh nhân vì vướng víu và mùi hôi của đại tràng hoại tử 2 Đoạn

đại tràng hoại tử có thể vượt lên trên qua ống hậu môn và bị kéo tụt

lên cao, gây viêm phúc mạc và hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là không

thể tránh khỏi 3 Niêm mạc đại tràng lộ ra ngoài gây tiết dịch làm

cho BN cảm thấy khó chịu vì hậu môn luôn ẩm ướt,

* Phẫu thuật Parks : Trực tràng được cắt bỏ qua đường bụng ở

vị trí tương ứng với bờ trên ống hậu môn, niêm mạc ống hậu môn còn

lại được cắt bỏ bằng kéo từ đường lược trở lên qua ống hậu môn sau

khi đã tiêm nước muối sinh lý có pha adrenalin vào tổ chức dưới niêm

mạc để việc cắt niêm mạc thuận lợi và không chảy máu Đại tràng

được kéo xuống và nối với ống hậu môn bằng tay qua ống hậu môn

bằng các mũi khâu rời giữa đại tràng với cơ thắt và niêm mạc hậu

môn Mở thông đại tràng hoặc hồi tràng tạm thời để bảo vệ miệng

nối Sau khi miệng nối liền, phẫu thuật lại phục hồi lưu thông tiêu hoá

Ưu điểm : Miệng nối được thực hiện kỳ đầu, nên bệnh nhân

không phải mang bọc ruột ở hậu môn như phẫu thuật Babcock-Bacon;

bộ máy cơ thắt hậu môn ít bị tổn thương, nên tự chủ hậu môn tốt hơn

Nhược điểm : 1 Nguy cơ xì bục miệng nối do nhiễm khuẩn

khung chậu và kỹ thuật khâu nối trong ống hậu môn gặp nhiều khó

Chống căng miệng nối là vấn đề luôn được các phẫu thuật viên quan tâm, yếu tố quan trọng đảm bảo không xảy ra biến chứng

rò miệng nối Nhiều tác giả cho rằng, chỉ cần cắt động mạch mạc treo tràng dưới ở gốc là đủ Nhưng theo chúng tôi, cần phải kết hợp cắt

động mạch mạc treo tràng dưới ở gốc với cắt bỏ toàn bộ các động mạch sigma để loại bỏ hệ thống hạch đi theo động mạch này Như vậy, chúng tôi thấy rằng, biện pháp chống căng miệng nối tốt nhất là cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Tuy nhiên, phải đánh giá cung cấp máu rất cẩn thận, tránh hoại tử miệng nối do thiếu máu Goligher J

C cũng kết luận “Cung cấp máu thường đủ, nhưng đòi hỏi phải xác

định về mặt lâm sàng rất cẩn thận”

Cố định đại tràng vào ụ nhô là một biện pháp cố định đại tràng và miệng nối một cách tương đối, không cho co về phía trung tâm nhằm giảm tỷ lệ rò miệng nối, tăng cơ hội khỏi bệnh khi có biến chứng này xảy ra, đồng thời đề phòng sa đại tràng sau mổ-biến chứng

mà chúng tôi chưa thấy các tác giả khác nhắc đến Có lẽ, vì các tác giả này không thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ da và niêm mạc ống hậu môn, miệng nối vừa đủ căng, đại tràng không quá dài, nên không xảy

ra biến chứng này 4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 4.3.1 Biến chứng

Biến chứng nặng nề nhất của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là rò miệng nối Tỷ lệ rò miệng nối của Rullier E 9,4%-12%, Perez L P 9,3%, Kim N K 10,4%, Braun J 9,5%, Eriksen M T 11,6%, Kapiteijn E 12% Tỷ lệ rò miệng nối của chúng tôi là 10,9% (5/46 bệnh nhân) ở các mức độ khác nhau, trong đó rò nhỏ do căng miệng nối 3 BN, điều trị bảo tồn bằng bơm rửa tại chỗ khỏi 2 BN, còn 1 BN trở thành rò mãn tính nhưng không dồng ý phẫu thuật lại; 2 BN khác phải mổ lại làm hậu môn nhân tạo do bục hoàn toàn miệng nối mà nguyên nhân là do thiếu máu miệng nối nhưng không được đánh giá thoả đáng trong mổ 1 BN, và áp xe khoang chậu do vỡ khối u trong

mổ ở một bệnh nhân khác Như vậy, căng miệng nối là nguyên nhân gây rò hay gặp nhất Vì vậy, chống căng miệng nối kết hợp với dinh dưỡng mỏm cắt tốt và chống nhiễm khuẩn tốt sẽ giảm tỷ lệ rò miệng nối

4.2.2 Những vấn đề về kỹ thuật mổ

Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là tiêu chuẩn vàng

khi cắt trực tràng ung thư ở các nước vùng Scandivanian, Hoa Kỳ, Hà

Lan từ những năm 1980 Mục đích của kỹ thuật là cắt bỏ trực tràng

cùng với tổ chức mỡ xung quanh và hệ thống hạch khu vực Để đạt

mục đích này, phải cắt trực tràng sát thành chậu, mà quan trọng nhất

là thành bên và thành sau Mặc dù đây là kỹ thuật khó, thời gian mổ

dài, mất nhiều máu, nhiều biến chứng nặng nhưng làm giảm tỷ lệ tái

phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm Phương tiện tốt nhất cho kỹ

thuật này, theo chúng tôi là sử dụng dao điện cường độ thấp để phẫu

tích, vừa cầm máu chính xác các mạch máu, vừa nhìn rõ diện cắt, nên

an toàn và triệt để hơn bóc bằng tay Với ứng dụng của phẫu thuật nội

soi, việc tiếp cận chậu hông nhỏ thuận lợi hơn, nên đã mang lại nhiều

lợi ích Phẫu thuật được áp dụng trong nghiên cứu này, về nguyên tắc

triệt để hơn các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng khác, vì toàn bộ trực

tràng và mạc treo trực tràng được lấy bỏ, chứ không phải là cắt trực

tràng dưới u 2cm và cắt mạc treo dưới mặt cắt 2cm

Phẫu tích qua ống hậu môn: Kỹ thuật của chúng tôi đã cách

ly hoàn toàn lòng trực tràng với trường mổ Vì vậy, tránh nguy cơ lây

nhiễm tế bào ung thư vào tổ chức xung quanh và giảm tỷ lệ áp xe

khung chậu Parks A G chỉ cắt niêm mạc ống hậu môn từ trên đường

lược, còn chúng tôi cắt từ rãnh liên cơ thắt; Parks cầm máu bằng tiêm

nước muối pha adrenalin dưới niêm mạc, còn chúng tôi cắt bằng dao

điện Hiện nay, các tác giả Teramoto, Rullier, Vorobiev đã cắt trực

tràng và toàn bộ cơ thắt trong cũng mang lại kết quả chức năng tốt

Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: Kỹ thuật của chúng tôi

là sự kết hợp của phẫu thuật Babcock- Bacon và phẫu thuật Parks,

trong đó đã phát huy những ưu điểm và hạn chế những nhược điểm

của 2 phẫu thuật này: Không có bọc ruột ở hậu môn như phẫu thuật

Babcock- Bacon, miệng nối ở mép hậu môn, giống như một hậu môn

nhân tạo nên không sợ rò; thực hiện miệng nối ở ngoài nên thuận lợi

hơn phẫu thuật Parks, mà lại không phải làm hậu môn trên dòng để

phòng biến chứng rò miệng nối Phẫu thuật của chúng tôi cũng giống

phẫu thuật Parks là để lại một ống cơ (nhưng dài hơn) giống như cái

bao để miệng nối gối lên đó, làm tăng độ chắc chắn của miệng nối

khăn, dân tới viêm phúc mạc hoặc áp xe khung chậu thì phẫu thuật lại làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là giải pháp thường được lựa chọn 2 Vì phải mổ đóng lại hậu môn nhân tạo, nên ảnh hưởng đến sức khoẻ

và tăng chi phí điều trị

*Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt trong, nối đại tràng với ống hậu môn : Được chỉ định cho ung thư phần thấp trực tràng hoặc

ung thư khu trú ở niêm mạc ống hậu môn

chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát được điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn tại khoa Ngoại bụng– Viện Quân y 103 từ tháng 05 năm 1996

đến tháng 4 năm 2006 Theo dõi đến tháng 10 năm 2006

2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, can thiệp, không đối chứng 2.2.1 Nghiên cứu một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Triệu chứng lâm sàng: Đau quặn hố chậu trái, mót đại tiện nhiều lần trong ngày, phân có nhày máu, đau hậu môn, sút cân

- Thăm hậu môn trực tràng phát hiện khối u và xác định vị trí, kích thước, độ di động… của khối u; đánh giá trương lực và sức co của cơ thắt hậu môn

- Thăm khám cận lâm sàng: Nội soi trực tràng xác định vị trí, kích thước u, sinh thiết u làm giải phẫu bệnh, xét nghiệm máu, X quang phổi, siêu âm tổng quát

- Kết quả giải phẫu bệnh: Phân loại mô học, phân chia giai

đoạn bệnh theo Dukes và TNM

2.2.2 Nghiên cứu chỉ định, quy trình kỹ thuật

* Chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt

- Bờ dưới u cách mép hậu môn 5-8cm

- Khối u còn khu trú ở thành trực tràng

* Chống chỉ định

- Toàn trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật lớn

- Xâm lấn cơ nâng và cơ thắt hậu môn

- Di căn lan tràn

* Quy trình kỹ thuật phẫu thuật gồm 8 bước

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân: Gồm làm sạch đại tràng, kháng

sinh đường ruột và chế độ dinh dưỡng trước mổ

Bước 2: Vô cảm, tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được gây mê nội

khí quản Tư thế nằm ngửa, nằm ngửa gác 2 chân lên giá, đùi gấp vào

bụng (Lithotomy position)

Bước 3: Mở bụng và đánh giá tổn thương: Rạch bụng theo

đường trắng giữa dưới rốn mở rộng qua rốn Đánh giá tổn thương: Xác

định vị trí, kích thước, tính chất, độ di động, độ xâm lấn của khối u Tình

trạng di căn hạch và các tạng trong ổ bụng

Bước 4: Phẫu tích cuống mạch mạc treo tràng dưới và

cuống mạch đại tràng sigma, chống căng miệng nối: 1 Khống chế

di căn tạm thời bằng thắt cuống mạch trực tràng trên và thắt đại tràng

sigma; 2 Cắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở gốc, cắt

bỏ các mạch sigma, chỉ để lại cung nối; 3 Chống căng miêng nối bằng

cắt động mạch đại tràng trái dưới, giải phóng dây chằng lách đại tràng

và mạc Told trái

Bước 5: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và nạo vét hạch

vùng chậu: Bao gồm, thành sau đến cân trước xương cùng; thành bên

đến sát động, tĩnh mạch chậu trong; thành trước đến cân tiền liệt,

phúc mạc; bờ dưới đến bờ trực tràng của cơ nâng hậu môn

Bước 6: Cắt bỏ da và niêm mạc ống hậu môn, cắt trực

tràng qua ống hậu môn: Khâu 4 mũi chỉ căng vào bó dưới da của cơ

thắt ngoài để kéo rộng hậu môn Dùng dao điện cường độ thấp cắt bỏ

toàn bộ da và niêm mạc ống hậu môn từ rãnh liên cơ thắt đến vòng

hậu môn trực tràng Cắt lớp cơ còn lại của thành trực tràng tại bờ trên

ống hậu môn qua ống hậu môn Kéo đại tràng qua ống hậu môn

Bước 7: Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: Kỹ thuật này

được thực hiện bằng tay, qua ống hậu môn, 2 lớp Lớp trong: Khâu

thanh mạc cơ đại tràng với cơ thắt ngoài hậu môn bằng các mũi rời

cách nhau 0,5-0,7cm, chỉ Safil 3.0 Cắt đại tràng ở vị trí ngang mép

hậu môn sau khi khâu xong lớp trong Lớp ngoài: Khâu da hậu môn

44-83% Kết quả giải phẫu bệnh của chúng tôi : 5 bệnh nhân xâm lấn T4 số còn lại là xâm lấn T2, T3 Rullier E chỉ định bảo tồn cơ thắt cho xâm lấn T4 9,3%, Minsky B D., Wagman 0% Tuy nhiên, Wibe A thấy rằng, ở mặt cắt xa khối u trên 1mm, chỉ có 5% trường hợp còn tế bào ung thư Vì vậy, nếu ung thư chưa xâm lấn sâu vào tổ chức lân cận, thì cơ hội cắt triệt căn là rất cao

Giai đoạn bệnh : Việc lựa chọn bệnh nhân ở giai đoạn Dukes

D vào nghiên cứu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Chúng tôi thấy rằng, những bệnh nhân Dukes D thường chết do di căn lan tràn, mà không phải do bệnh tại chỗ Mặt khác, những bệnh nhân di căn gan khu trú ở một thuỳ (H1) vẫn có khả năng phẫu thuật triệt để Nakamura S thấy rằng, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm cho các bệnh nhân sau mổ cắt gan giai đoạn H1, H2 lần lượt là 29,7% và 12,4% Vậy thì, tại sao chúng ta không giúp bệnh nhân sống những ngày còn lại được sạch sẽ và tự nhiên Đoàn Hữu Nghị cũng có chung quan điểm này Tuổi và giới : Kết quả của chúng tôi cho thấy, tuổi trong nhóm nghiên cứu từ 17-73 trong đó 23,9% trên 60 tuổi, 4,3% trên

70 tuổi Yeatman T J cho rằng, khả năng thích nghi với thói quen ruột ở tuổi cao kém hơn tuổi trẻ Vì vậy, cần cân nhắc bảo tồn cơ thắt cho bệnh nhân tuổi cao Nhưng Gamagami R., Rullier E vẫn chỉ định bảo tồn cơ thắt cho những bệnh nhân trên 70 tuổi Chúng tôi cũng thấy rằng, phẫu thuật trực tràng ở nữ thuận lợi hơn nam giới, vì khung chậu nữ rộng hơn và nông hơn nên khả năng phẫu thuật mở rộng cao hơn Quan điểm của chúng tôi cũng trùng với quan điểm của Corman M L và Yeatman T J

Qua những phân tích trên, chúng tôi đã áp dụng chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn cho những trường hợp sau: Bờ dưới khối u cách mép hậu môn 5-8cm ; khối u còn khu trú ở thành trực tràng

Chống chỉ định của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt:

+ Chống chỉ định tuyệt đối: Mất tự chủ hậu môn ; xâm lấn mô

và cơ quan xung quanh; di căn lan tràn ; bệnh lý toàn thân nặng + Chống chỉ định tương đối: Những khối u ở thấp 3-5cm ; xâm lấn sâu T4 ; khung chậu quá hẹp, khối u quá to, tiền liệt tuyến quá to

Về kết quả giải phẫu bệnh học: Chúng tôi gặp 95,7% là ung thư

biểu mô tuyến và chỉ có 4,3% là ung thư biểu mô tuyến nhầy, trong

đó ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao là 52,2%, biệt hoá vừa là

26,1% và kém biệt hoá là 17,4% Kết quả này cũng phù hợp với các

tác giả khác như Phan Anh Hoàng, Nguyễn Văn Hiếu, còn theo

Heitland W các tỷ lệ là 20%, 60% và 20%

Trong số các bệnh nhân của chúng tôi, giai đoạn Dukes A

10,9%; Dukes B 41,3%; Dukes C 41,3% và Dukes D 6,5% (Biểu đồ

3.2); Tỷ lệ Dukes A,B/C,D là 1,09 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phát hiện

bệnh muộn cao và sự mở rộng phẫu thuật cắt trực tràng ở bệnh nhân

giai đoạn muộn Tỷ lệ này của Kim N K là 1,13; Braun J là 2,3;

Gamagami R là 2,0-3,87

4.2 Chỉ định và kỹ thuật mổ

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt

Vị trí khối u: Trong một thời gian dài, cắt trực tràng qua đường

bụng được chỉ định cho thư trực ung tràng cách mép hậu môn trên 8

cm, còn thư trực ung tràng cách mép hậu môn 5-8cm vẫn còn nhiều ý

kiến: bảo tồn cơ thắt hay cắt bỏ cơ thắt Trong hoàn cảnh đó, chúng tôi

đã chỉ định phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt cho thư trực ung tràng ở

vị trí 8 cm trở xuống Nhưng nhờ vào kết quả nghiên cứu xâm lấn ung

thư của Nguyễn Hồng Tuấn, Ueno H., Rullier E., Renner K., Teramoto

T đã xác nhận rằng tế bào ung thư hiếm khi lan xa quá 1cm từ bờ khối

u và cắt xa 2cm từ bờ khối u là đảm bảo an toàn về ung thư, mà phẫu

thuật bảo tồn cơ thắt được chỉ định cho thư trực ung tràng cách hậu

môn 5-8cm Hiện nay, Nhật Bản và các nước châu âu đã chỉ định bảo

tồn cơ thắt cho ung thư trực tràng cách hậu môn 3-5cm

Xâm lấn tại chỗ: là căn cứ rất quan trọng để chỉ định phẫu

thuật bảo tồn cơ thắt hay phá huỷ cơ thắt Hiện nay, đánh giá xâm

lấn có giá trị nhất là siêu âm qua nội soi trực tràng Tuy nhiên,

phương tiện này chưa được phổ biến, nên đánh giá xâm lấn qua độ

di động khối u vẫn là cách thường dùng Bảng 3.2 và 3.3 cho thấy,

82,6% u di động, 17,4% u cố định, đánh giá độ xâm lấn qua thăm

trực tràng chính xác 84,8% Nhiều tác giả cũng xác nhận, đánh giá

xâm lấn xung quanh qua thăm trực tràng bằng ngón tay chính xác

với niêm mạc đại tràng mũi rời chỉ catgut 3.0 Khâu cố định thanh mạc-cơ của đại tràng vào ụ nhô bằng hai mũi chỉ line, để cố định miệng nối và dự phòng sa đại tràng sau mổ Dẫn lưu được đặt ở trước xương cùng ra thành bụng bên ở hố chậu phải

Bước 8: Kết thúc cuộc mổ: Khâu phục hồi phúc mạc đáy chậu

để cách ly hoàn toàn ổ bụng với khoang trước xương cùng Đóng thành bụng 2 lớp

* Điều trị và săn sóc theo dõi sau mổ

- Kháng sinh: Phác đồ thường dùng: Peflacin 400 mg x 2 ống, Metronidazol 500 mg x 2 lọ truyền tĩnh mạch, trong 7-10 ngày sau mổ

- Dinh dưỡng: Nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 5- 7 ngày

- Theo dõi, ghi chép những diến biến và biến chứng sau mổ

- Thay băng, theo dõi hàng ngày vết mổ bụng và vùng tầng sinh môn để theo dõi tiến triển của miệng nối

- Điều trị hỗ trợ: Phác đồ FU-FA cho bệnh nhân giai đoạn Dukes C, D; bệnh nhân Dukes B có xâm lấn T4, tuổi dưới 40, ung thư biểu mô tuyến kém biệt hoá và ung thư biểu mô tuyến nhày

2.2.3 Đánh giá kết quả sau mổ

- Tử vong sau mổ: Được tính trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

- Tai biến, biến chứng, nguyên nhân, cách xử trí và kết quả

- Hẹn tái khám bệnh nhân sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 5 năm, hoặc bất kỳ thời gian nào nếu có triệu chứng bất thường Những bệnh nhân không đến khám thì gửi phiếu điều tra đến bệnh nhân và gia đình,

- Xét nghiệm kiểm tra: Xét nghiệm công thức máu, siêu âm ổ bụng, chụp X quang phổi, sinh thiết tại miệng nối

Theo dõi kết quả xa

- Đánh giá tình trạng chung: Còn sống hay đã chết, lý do chết

- Đánh giá kết quả ung thư học + Tỷ lệ (%) tái phát tại chỗ và di căn ung thư: Thời gian, vị trí tái phát, di căn, phương pháp phẫu thuật lại, thời gian sống thêm sau phẫu thuật lại Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát tại chỗ + Tỷ lệ (%) sống thêm 5 năm theo giai đoạn Dukes và sống thêm toàn bộ Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm

- Đánh giá kết quả về mặt chức năng

+ Chức năng tự chủ hậu môn theo tiêu chuẩn của Kirwan, có 5

độ: I: Tự chủ hoàn toàn; II: Không tự chủ được hơi; III: Thỉnh thoảng

són ít; IV: Thường xuyên són nhiều; V: Đòi hỏi làm hậu môn nhân

tạo Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tự chủ hậu môn

+ Hoạt động tình dục: Đánh giá ở bệnh nhân nam với 3 mức độ:

* Bình thường: Cương bình thường, đạt cực khoái và xuất tinh

* Giảm: Không đạt được ít nhất một điều kiện trên

* Mất: Không còn khả năng cương dương vật

Các yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi hoạt động tình dục

+ Khả năng lao động: Bình thường, giảm, mất

+ Hoà nhập xã hội: Tích cực, bình thường, không tham gia

+ Tình trạng sức khoẻ chung: Bình thường hay bệnh tật

+ Đánh giá của bệnh nhân về kết quả PT: Hài lòng, có thể chấp

nhận được, không hài lòng

2.2.4 Phương pháp xử lý thống kê Các số liệu được xử lý bằng

phần mềm Epi – Info 6.04 và SPSS 11.5

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi giới, thời gian mắc bệnh

Tổng số 46 BN, trong đó có 32 nam (69,6%) và 14 nữ (30,4%)

tỷ lệ nam/ nữ là 2,3/1 Tuổi trung bình là 50,5±12,0 cao nhất là 73,

thấp nhất là 17 Nhóm tuổi 40-59 gặp nhiều nhất (56,5%)

4,3

0

5

10

15

20

25

30

35

<40 40-49 50-59 60-69 >70

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

2/46

Tỷ lệ (%)

Một số liệu rất đáng quan tâm với 80,4% bệnh nhân trở về với xã hội bình thường, 6,5% trong đó tham gia tích cực vào các hoạt

động xã hội như: Chủ tịch hội cựu chiến binh, tổ trưởng dân phố… Với phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, 76,1% bệnh nhân có sức khoẻ bình thường sau mổ, 23,9% cảm thấy tình trạng bệnh tật

Bảng 3.16 Đánh giá của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật

Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Có thể chấp nhận được 15 32,6

97,8% bệnh nhân chấp nhận ở các mức độ khác nhau với kết quả phẫu thuật, chỉ có 2,2% bệnh nhân không hài lòng

Chương 4 Bàn luận 4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 50,5…12, thấp hơn so với các tác giả trong nước và thế giới: Võ Tấn Long (2002) và Moriya (1997) là 58 tuổi, Manfredi (2001): số bệnh nhân dưới 70 tuổi tương đương số bệnh nhân trên 70 tuổi

ở giai đoạn sớm, ung thư trực tràng thường được phát hiện tình

cờ hoặc qua khám định kỳ Nhưng ở giai đoạn muộn, các triệu chứng thường điển hình: phân nhày máu, thay đổi thói quen ruột và triệu chứng quan trọng nhất là thăm trực tràng sờ thấy u ở hầu hết bệnh nhân ung thư trực tràng giữa và thấp Corman M L cũng thấy rằng triệu chứng sớm của ung thư trực tràng là đại tiện nhày máu, còn đau trước xương cùng khi bệnh ở giai đoạn muộn Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi vào viện với các triệu chứng điển hình của UTTT (Bảng 3.1), đồng nghĩa với bệnh không còn sớm Bằng chứng đã cho thấy khối u đã xâm lấn sâu và đã có di căn: Xâm lấn T3, T4 80,4%; di căn hạch 45,6% Vì vậy, chỉ có sàng lọc ung thư

là biện pháp duy nhất để phát hiện ung thư nói chung và ung thư trực tràng nói riêng ở giai đoạn sớm Còn khi đã có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường ở giai đoạn muộn