Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị 03

Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị

1 KẾT QUẢ :

1.1 DỊCH TỄ HỌC :

1.1.1 Giới :

* Tỷ lệ chung các loại ung thư tuyến giáp

- Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam

- Tỷ lệ Nữ/Nam = 5,39/1

Biểu đồ 1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới.

* Phân bố từng loại ung thư tuyến giáp theo giới :

84.4%

Nữ

số Nam

Số trường hợp

Tỷ lệ

%

Số trường hợp

- Carcinôm dạng nhú tỷ lệ Nữ/Nam = 5,6/1

- Carcinôm dạng nang tỷ lệ Nữ/Nam = 12,5/1

- Carcinôm dạng tủy tỷ lệ Nữ/Nam = 3,3/1

- Carcinôm không biệt hóa tỷ lệ Nữ/Nam = 1,7/1

- Carcinôm tế bào Hurthle = 100% là nữ

Car.D.nhú Car.D.nang Car.D.tủy Car.KBH Car.TBHurthle

Loại mô học

Nam Nữ

1.1.2 Tuổi :

* Tỷ lệ tuổi tính chung các loại ung thư tuyến giáp :

Biểu đồ 2: Phân bố loại mô học theo giới

Nhóm tuổi Số trường hợp Tỷ lệ % Tuổi trung bình

- Tuổi mắc bệnh nhỏ nhất 6 tuổi

- Tuổi mắc bệnh lớn nhất 91 tuổi

- Tuổi mắc bệnh trung bình : 38,72 + 14,94

* Tuổi trung bình từng loại ung thư :

Loại mô học

37,59 +14,03

42,67 +17,82

37 +18,6

56,31 +15,67

53,43 +20,77

Bảng 4 Tuổi mắc bệnh trung bình theo loại mô học.

Nhận xét :

- Tuổi trung bình Carcinôm dạng tủy nhỏ nhất 37 + 18,6

- Kế đến là Carcinôm dạng nhú 37,59 + 14,03

- Carcinôm dạng nang tuổi trung bình 42,67 + 17,82

- Carcinôm tế bào Hurthle 53,43 + 20,77

- Carcinôm không biệt hóa có tuổi trung bình cao nhất 56,31 +15,67

Biểu đồ 4 Tuổi mắc bệnh trung bình theo từng loại mô học

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG :

1.2.1 Thời gian khởi bệnh :

- Thời gian khởi bệnh ngắn nhất 1 tuần

- Thời gian khởi bệnh dài nhất 520 tháng

- Thời gian khởi bệnh trung bình 40,44 + 60,5

1.2.2 Tình huống phát hiện :

Số trường hợp Tỷ lệ %

- Đa số đến khám vì bướu tuyến giáp 89,2%

- Triệu chứng chỉ có 10 trường hợp chiếm 1,2%

- Hạch cổ chiếm 6,7%

- Đặc biệt có 17 trường hợp phát hiện qua SATQ chiếm 2,1%

SA tình cờ

B iểu đồ 5: Tình huống phát hiện

- 54 trường hợp có triệu chứng chiếm kèm theo 6,7%, trong đó :

Biểu đồ 6 Phân bố các triệu chứng lâm sàng.

1.2.4 Số hạt trên lâm sàng :

Số trường hợp Tỷ lệ %

5 10

1.2.5 Kích thước bướu trên lâm sàng :

Kích thước (cm) Số trường hợp Tỷ lệ % Kích thước trung bình

1.2.6 Hạch cổ :

* Hạch vùng trên lâm sàng :

Số trường hợp Tỷ lệ %

Bảng 9 Hạch vùng trên lâm sàng.

Nhận xét :

- Đa số bệnh nhân không có hạch vùng 70,5%

- Trong 238 trường hợp có hạch lâm sàng thì đa số là hạch cùngbên 95%

Biểu đồ 9 Phân bố hạch vùng trên lâm sàng

0.2% 1.1%

28.2%

70.5%

Không hạchHạch cùng bênHạch đối bênHạch hai bên

* Đối chiếu hạch lâm sàng với giải phẫu bệnh hạch sau xử lý mạch :Trong 550 trường hợp có xử lý hạch cổ chúng tôi ghi nhận như sau :

Khám lâm sàng Số trường hợp GPB hạch Tỷ lệ %

Hạch sờ thấy lâm sàng 212 N (+)N (-) 19022 89,610,6Hạch không sờ thấy 318

Bảng 10: Giải phẫu bệnh sau mổ các trường hợp nạo hạch cổ Nhận xét :

- Đa số (89,6%) hạch sờ thấy trên lâm sàng là hạch di căn

- 50% di căn hạch âm thầm

* Đối chiếu hạch lâm sàng - giải phẫu bệnh hạch theo từng loại mô học :

Hạch

lâm sàng

GPB hạch

5 83,3%

4 80%

6 75%

3 100%

Di căn 162

51,3%

1 16,7%

1 20%

2 25%

0 0%

100%

6 100%

5 100%

8 100%

3 100%

Có hạch

Không di

căn

19 10%

0 0%

0 0%

2 14,2%

1 100%

Di căn 171

90%

2 100%

5 100%

12 85,8%

0 0%

100%

2 100%

5 100%

14 100%

1 100%

Bảng 11: Đối chiếu hạch lâm sàng - hạch vi thể và loại mô học.

- Carcinôm dạng nhú di căn hạch 333 ca chiếm 46%

Carcinôm dạng nhú không di căn hạch 173 ca chiếm 54%

Di căn âm thầm chiếm 51,3% các ca không hạch lâm sàng

- Carcinôm dạng nang di căn hạch 3 ca chiếm 11,1%

Carcinôm dạng nang không di căn hạch 5 ca chiếm 88,9%

Di căn âm thầm chiếm 16,7% các ca không có hạch lâm sàng

- Carcinôm dạng tủy di căn hạch 6 ca chiếm 46,1%

Carcinôm dạng tủy không di căn hạch 4 ca chiếm 53,9%

Di căn âm thầm chiếm 20% các ca không có hạch lâm sàng.

- Carcinôm không biệt hóa di căn hạch 14 ca chiếm 41,1%

Carcinôm không biệt hóa không di căn hạch 8 ca chiếm 58,9%

Di căn âm thầm chiếm 20% các ca không có hạch lâm sàng

- Carcinôm tế bào Hurthle : không phát hiện di căn hạch trong 4trường hợp nạo hạch cổ

Nhú Nang Tủy Không BH Hurthle

Loại mô học

Không hạch Không di căn Có hạch Có di căn Không hạch Có di căn Có hạch Không di căn

Biểu đồ 10:di căn hạch theo loại mô học

1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH HỌC :

- Carcinôm tuyến giáp dạng nhú chiếm tỷ lệ cao nhất 89,7%

- Carcinôm không biệt hóa chiếm hàng thứ hai 4,5%

- Tiếp đến hàng thứ ba là Carcinôm dạng nang 3,3%

- Carcinôm tuyến giáp dạng tủy chiếm 1,6%

- Carcinôm tế bào Hurthle chiếm chưa đến 1% (0,9%)

Biểu đồ 11 Phân bố loại mô học 1.4 CẬN LÂM SÀNG :

I.4.1 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp :

Được thực hiện 654 trường hợp 81,1%.

Chức năng tuyến giáp Số trường hợp Tỷ lệ %

- Đa số trường hợp là bình giáp chiếm 98,8%

Biểu đồ 12 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp

98.8%

Bình giáp Cường giáp Nhược giáp

1.4.2 Xạ hình tuyến giáp :

Được thực hiện 14 trường hợp tất cả đều nhân lạnh

I.4.3 Xét nghiệm CEA :

Được thực hiện 100 trường hợp với kết quả :

- Trong nghiên cứu này đa số CEA ở giới hạn bình thường (96%)

Biểu đồ 13 Xét nghiệm CEA.

4%

96%

TăngBình thường

1.4.4 Sinh thiết hạch :

59 trường hợp được chẩn đoán trước điều trị bằng sinh thiết hạch cổvà tất cả đều phù hợp giải phẫu bệnh sau mổ

I.4.5 Siêu âm :

Ghi nhận 656 trường hợp (81,6%) trong đó :

Bảng 14 Biểu đồ chẩn đoán siêu âm.

1.4.6 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) :

Được thực hiện 525 trường hợp 65,1% kết quả ghi nhận :

Bảng 16: Bảng chẩn đoán FNA.

Nhận xét :

- Âm tính giả 93 trường hợp chiếm 17,7%

- Độ nhạy 83,2%, trong đó:Chẩn đoán ác tính được 80,4 % ,Nghingờ 10 trường hợp (1,9% )

- Phù hợp với kết quả GPB lý sau mổ:96,2%

Biểu đồ 15 Biểu đồ chẩn đoán FNA

80.4%

1.9%

17.7%

Ác Nghi ngờ Lành tính

1.4.7 Cắt lạnh :

Thực hiện 187 trường hợp chiếm 23,2%, trong đó :

Chẩn đoán cắt lạnh Số trường hợp Tỷ lệ %

- Âm tính giả 12 trường hợp chiếm 6,4%

- Độ nhạy 93,6% trong đó:Nghi ngờ 2 trường hợp chiếm1,1%,Chẩn đoán ác tính 173 trường hợp chiếm 92,5%

- Phù hợp với kết quả GPB lý sau mổ :98,8%

Biểu đồ 16 Chẩn đoán cắt lạnh

Có tổng cộng 782 trường hợp được điều trị phẫu thuật chiếm 97% trong đó :

Biểu đồ 17 Các loại phẫu thuật với bướu nguyên phát.

* Phẫu thuật trước khi nhập viện : Phẫu thuật trước khi nhập viện 182 trường hợp 22,6%.

Cắt bướu

Cắt thùy Cắt giáp

GT

Cắt trọn TG

Biểu đồ 18 Phẫu thuật trước nhập viện.

* Đối với hạch vùng :

- Không có trường hợp nào xử lý hạch trước nhập viện

- 550 trường hợp đã được xử lý hạch phân bổ như sau :

NHC tận gốc biến đổi 17 3

Bảng 20: Xử lý hạch.

Nhận xét :

- Đa số bệnh nhân được nạo hạch chọn lọc chiếm 96,3%

- Nạo hạch phòng ngừa trong carcinôm dạng nhú chiếm 61,8% các

trường hợp carcinom dạng nhú không có hạch lâm sàng

Biểu đồ 19 Xử lý hạch.

96.3%

3.0%

0.7% Nạo hạch tận gốc

biến đổiNạo hạch chọn lọcNạo hạch tận gốcbiến đổi

 Biến chứng phẩu thuật: Trong 675 trường hợp điều trị phẫu thuật có 493 trường hợp phẫu thuật lần đầu, 182 trường hợp đã mổ trước.ghi nhận 41 trường hợp có biến chứng sau mổ chiếm 6%.

Biến chứng Phẫu trị lần đầu Có phẫu trước Cả hai nhóm

Tần xuất Tỉ lệ Tần xuất Tỉ lệ Tần xuất Tỉ lệ

I131 được chỉ định điều trị cho 193 trường hợp trong đó :

- Điều trị sau mổ 184 trường hợp chiếm 95,3%

- Điều trị I131 đơn thuần là 9 trường hợp chiếm 4,7%

1.5.3 Điều trị nội tiết :

Được sử dụng 573 trường hợp chiếm 71,1%

1.5.4 Hóa trị :

Được áp dụng 18 trường hợp (2,2%) trong đó :

- Hóa trị sau mổ 8 trường hợp chiếm 44,8%

- Hóa trị đơn thuần 10 chiếm 55,6%

1.5.5 Xạ trị ngoài :

Áp dụng 8 trường hợp (1%), trong có có 7 trường hợp xạ trị sau mổ,

1 trường hợp xạ đơn thuần

2 BÀN LUẬN :

2.1 DỊCH TỄ HỌC :

2.1.1 Giới:

2.1.1.1 Tỷ lệ chung :

Giới nữ có xuất độ bệnh cao gấp 5,39 lần nam giới

- Theo tác giả Trần Văn Thiệp [17] ghi nhận 580 trường hợp ung thưtuyến giáp tại BV Ung Bướu từ 1985 – 1994, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1

- Theo tác giả Trần Thanh Phương [12] ghi nhận 153 trường hợp ungthư tuyến giáp tỷ lệ nữ /nam là 4,46/1

- Theo tác giả Nguyễn Văn Thành [16] ghi nhận 300 trường hợp ungthư tuyến giáp từ 1994 – 1999 tỷ lệ nữ /nam là 3,91/1

- Theo các tác giả nước ngoài : De Vita [37], Silverberg [40] tỷ lệ nữ /nam là 2,5/1

Như vậy, số liệu của chúng tôi cao hơn so với tất cả các tác giả trênđây

Sự chênh lệch giữa nữ và nam có lẽ là doTSH và TBG cao hơn ở nữ[37]

2.1.1.2 Đối chiếu giữa giải phẫu bệnh và giới :

* Carcinôm dạng nhú : tỷ lệ nữ/nam = 5,6/1

Theo y văn nước ngoài : Devita 2,5/1, AFIP 2/1, Nguyễn Văn Thành4,4/1, ở Nhật tỷ lệ này 9/1 tới 13/1 Vậy số liệu của chúng tôi cao hơn cáctác giả khác nhưng thấp hơn ở Nhật

* Carcinôm dạng nang : tỷ lệ nữ/nam = 12,5/1

Cao hơn hẳn so với các tác giả khác : Devita 2,5/1, Nguyễn VănThành 2,9/1.

* Carcinôm không biệt hóa : tỷ lệ nữ/nam = 1,7/1 gần tương đươngvới các tác giả kác

* Carcinôm dạng tủy : nữ/nam = 3,3/1 cao hơn các tác giả khácNguyễn Văn Thành : 1/1

* Carcinôm tế bào Hurthle 100% là nữ

2.1.2 Tuổi :

2.1.2.1 Tuổi chung cho tất cả ung thư tuyến giáp :

Tuổi mắc bệnh trung bình 38,72 + 14,94

- Theo tác giả Trần Văn Thiệp : tuổi mắc bệnh trung bình 48

- Theo tác giả Nguyễn Văn Thành, tuổi mắc bệnh trung bình 42,02 +16,14 Theo y văn nước ngoài thì tuổi mắc bệnh trung bình cũng gần tươngtự như trên [37]

- Hiện nay nhờ sự nâng cao ý thức người dân và sự phát triển củacác phương tiện chẩn đoán mà ung thư tuyến giápngày càng được pháthiện sớm hơn

2.1.2.2 Tuổi mắc bệnh theo từng loại mô học :

* Tuổi trung bình của carcinôm dạng nhú : 37,59 + 14,03

* Tuổi trung bình của carcinôm dạng nang : 42,67 + 17,82

* Tuổi trung bình của carcinôm dạng không biệt hóa : 56,31 + 15,67

* Tuổi trung bình của carcinôm dạng tủy : 37 + 18,6

* Tuổi trung bình của carcinôm dạng tế bào Hurthle :53,43 + 20,77

So sánh các tác giả nước ngoài thì số liệu chúng tôi khá phù hợp đasố cho rằng :

Carcinôm dạng nhú tuổi trung bình : 31 – 49 tuổi [45]

Carcinôm dạng nang tuổi trung bình lớn hơn dạng nhú (của chúngtôi là 42,67 + 17,82 so với 37,59 + 14,03) [37] [45]

Carcinôm dạng kém biệt hóa có tuổi trung bình cao nhất [37] Sốliệu chúng tôi tương đương tác giả Nguyễn Văn Thành

Carcinôm dạng tủy tuổi trung bình là : 36 [45] gần tương đươngcủa chúng tôi

2 2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG :

2.2.1 Thời gian khởi bệnh trung bình : là 40,44 + 60,5 Do đặc tính

diễn tiến chậm nên thời gian khởi bệnh tương đối dài, tuy nhiên so với cácnăm trước thì thời gian này ngắn đi (Theo Nguyễn Văn Thành : 50,74 +11,8 tháng).Đây cũng là dấu hiệu tích cực

2.2.2 Tình huống phát hiện bệnh :

Đa phần là khối tuyến giáp 89,2%, kế đến là hạch cổ 6,7%, về triệuchứng 1,2%, đặc biệt trong nghiên cứu này có 17 trường hợp tức 2,1%bệnh nhân phát hiện bướu giáp qua siêu âm tổng quát, đây là dấu hiệuđáng mừng và hứa hẹn cho việc phát hiện và chẩn đoán sớm ung thưtuyến giáp

2.2.3 Triệu chứng :

Đa số bệnh nhân (93,3%) không có triệu chứng, chỉ có 54 trường hợp/806 trường hợp có triệu chứng, trong đó nhiều nhất là khàn tiếng chiếm 20trường hợp, điều này hoàn toàn phù hợp với diễn tiến tại vùng của ung thư

tuyến giáp vì dây thần kinh quặc ngược thanh quản thường là nơi dễ bịxâm lấn sớm nhất

2.2.4 Đặc điểm bướu :

2.2.4.1 Số hạt : 4,3% không có hạt giáp trên lâm sàng, 95,7% có hạtgiáp trên lâm sàng

Theo tác giả Trần Văn Thiệp : có bướu 89,49%, tác giả Nguyễn VănThành : có bướu 96% cũng tương đương kết quả của chúng tôi

* Trong 771 trường hợp có hạt giáp thì 83% là đơn hạt, 17% là đahạt

Theo tác giả Nguyễn Văn Thành : đơn hạt 69%, đa hạt 27%

Điều này phù hợp y văn, ung thư tuyến giáp đầu tiên thường là đơnhạt, sau đó một số loại ung thư tuyến giáp thường do di căn theo bạchhuyết tạo nên tình trạng đa hạt Có lẽ do thời gian khởi bệnh của chúng tôingắn hơn nên tỷ lệ đơn hạt cao hơn các tác giả trước đó

2.2.4.2 Kích thước bướu trung bình : 2,878 + 1,875.

Theo Nguyễn Văn Thành kích thước bướu trung bình 3,73 + 2,81,vậy kích thước trung bình của chúng tôi nhỏ hơn, có lẽ do bệnh được pháthiện sớm hơn

Đa phần bướu từ 1 – 4 cm : 82,7%,cho thấy tuy có nhiều tiến bộ hơntrước nhưng nhìn chung bệnh nhân vẫn con đến khám muộn

2.2.5 Hạch vùng :

2.2.5.1 Hạch cổ trên lâm sàng chiếm 29,5% trong đó đa phần làhạch cùng bên chiếm 95%, đối bên: 0,2%,hai bên1,1%

Theo y văn AFIP, Devita, Silverberg đều cho rằng bệnh nhân ungthư tuyến giáp khi được chẩn đoán, cũng thường có hạch cổ hoặc cùng cóvới bướu hoặc chỉ đơn thuần hạch cổ.

Theo tác giả Trần Văn Thiệp biểu hiện hạch cổ trên lâm sàng10,51% thấp hơn nghiên cứu này

Theo tác giả Nguyễn Văn Thành, hạch lâm sàng là 32% gần tươngđương với chúng tôi

2.2.5.2 Di căn hạch : trong các trường hợp điều trị phẫu thuật có 550trường hợp có xử lý hạch Trong đó 506 trường hợp carcinôm dạng nhúđược xử lý hạch 8 trường hợp carcinôm tuyến giáp dạng nang được xử lýhạch, 10 trường hợp dạng tủy, 22 trường hợp dạng kém biệt hóa, 4 trườnghợp carcinôm tế bào Hurthle

* Carcinôm dạng nhú : tỷ lệ di căn hạch vùng 46% theo Devita 33 –45%, AFIP là 33%, Sternberg là 50%

Theo Nguyễn Văn Thành là 27,3%, theo Võ Thị Thu Hiền là69,64%

Vậy số liệu của chúng tôi tương đương với tác giả nước ngoài, caohơn Nguyễn Văn Thành nhưng thấp hơn Võ Thị Thu Hiền

Di căn hạch cổ âm thầm 51,3%, theo y văn tỷ lệ này là 80%, các tácgiả Nhật 39,82%, Võ Thị Thu Hiền 48,8%,BVUB:48%,Mazzaferri:46%

Vậy số liệu chúng tôi gần tương đương Võ Thị Thu Hiền, nhưng thấphơn nhiều so với y văn thế giới có lẽ do ung thư tuyến giáp ở nước ta pháthiện trễ hơn, tỷ lệ bệnh nhân có hạch cổ trên lâm sàng nhiều hơn điều đólàm giảm tỷ lệ di căn hạch âm thầm

* Các loại ung thư tuyến giáp khác do số lượng ít và số trường hợpđược xử lý hạch cũng rất ít nên không đủ cơ sở để bàn luận.

2.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH :

2.3.1 Carcinôm dạng nhú chiếm tỷ lệ cao nhất 89,7% sao sánh với các tác giả khác :

Trần.V Thiệp Ng.V.Thành AFIP Devita BVUB(85-97)

Như vậy, số liệu của chúng tôi tương đương y văn nước ngoài vàNguyễn Văn Thành, cao hơn tác giả Trần Văn Thiệp

2.3.2 Carcinôm dạng nang chiếm 3,3% :

So với các tác giả khác :

Trần Văn Thiệp Ng.V.Thành AFIP Devita BVUB(85-97)

Như vậy, số liệu nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác

2.3.3 Carcinôm không biệt hóa chiếm 4,5% :

So sánh với các tác giả khác :

Trần V Thiệp Ng V Thành BVUB(85-97) AFIP

Vậy, số liệu chúng tôi gần tương đương

2.3.3 Carcinôm dạng tủy chiếm 1,6% :

So sánh với các tác giả khác

Trần Văn Thiệp Ng V Thành AFIP Devita BVUB(85-97)

Vậy, số liệu của chúng tôi tương đương các tác giả trong nước,nhưng thấp hơn các tác giả nước ngoài

2.3.4 Carcinôm tế bào Hurthle chiếm 0,9% tương đương số liệu của

tác giả Trần Văn Thiệp

2.4 CẬN LÂM SÀNG :

2.4.1 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp : 98,8% là bình giáp, 1,2%

cường giáp, điều này phù hợp với y văn

2.4.2 Xạ hình tuyến giáp : thực hiện 14 trường hợp tất cả đều là

nhân lạnh, điều này cũng phù hợp y văn

2.4.3 Xét nghiệm CEA : 96% là bình thường 4%, phù hợp y văn :

CEA ít có giá trị chẩn đoán trong ung thư tuyến giáp

2.4.4 Sinh thiết hạch :

59 trường hợp làm sinh thiết hạch để chẩn đoán tất cả các trườnghợp đều phù hợp với giải phẫu bệnh sau mổ

305 nhân giáp có đường kính nhỏ hơn 1,5cm trong đó 66 trường hợp(21,8%) là UTTG

2.4.6 FNA :