Case lâm sàng xơ gan

Case lâm sàng xơ gan Case lâm sàng xơ gan HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân TRẦN T T Tuổi 64 tuổi Giới tính Nữ Nghề nghiệp Nội trợ Địa chỉ 6 Ngày nhập viện 9 giờ 02 phút ngày 24/12/2022 7 Ngày làm bệnh án 1[.]

Case lâm sàng xơ gan

6 Ngày nhập viện : 9 giờ 02 phút ngày 24/12/2022

7 Ngày làm bệnh án : 10 giờ ngày 27/12/2022

•

II BỆNH SỬ

● Ghi nhận lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da sạm màu, niêm mạc mắt vàng

- Phù hai chi dưới, nốt sao mạch ở ngực

- Không tuần hoàn bàng hệ

- Bụng báng căng, không sẹo mổ cũ

- Không có phản ứng thành bụng

- Gan lách chưa khảo sát được

- Khó thở, không ho

- Rì rào phế nang nghe rõ

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 96 lần/phút+ Huyết áp: 120/80 mmHg+ Nhịp thở : 20 lần/phút+ Nhiệt độ: 37oC

+ Cân nặng: 50 kg+ Chiều cao 150 cm

II BỆNH SỬ

Chẩn đoán lúc vào viện

- Bệnh chính: Xơ gan mất bù

- Bệnh kèm: TD viêm loét dạ dày/ TD Viêm gan B,C

- Biến chứng: Suy kiệt/ Tràn dịch đa màng

II BỆNH SỬ

24-25/12 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn

Da niêm mạc sạm màu, kết mạc mắt vàng, phù hai chi dưới

Bụng mềm, báng căng, gan lách khó đánh giá

Nước tiểu vàng trong, 1200ml/24 h

Vinzix 40 mg ( 40mg/4ml) x 2 ống, tiêm tĩnh mạch 8 h-16h

Vin-hepa (1000mg/5ml) x 2 ống, tiêm tĩnh mạch 8h-16h

Verospiron (50mg)x4 viên uống 8h-16h Kaleorid (600mg) x 4 viên, uống 8h-16h

26-27/12 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn

Da niêm mạc sạm màu, kết mạc mắt vàng, phù hai chi dưới

Bụng mềm, báng căng, gan lách khó đánh giá

Nước tiểu vàng trong, 1100ml/24 h

Vinzix 40 mg ( 40mg/4ml) x 2 ống, tiêm tĩnh mạch 8 h-16h

Vin-hepa (1000mg/5ml) x 2 ống, tiêm tĩnh mạch 8h-16h

Verospiron (50mg)x4 viên uống 8h-16h Kaleorid (600mg) x 4 viên, uống 8h-16h Vitamin K1 10 mg/1ml x 2 ống truyền tĩnh mạch xxx g/p 8h

Natri clorid 0,9%/100ml x 1 chai tiêm truyền hòa vitamin K

Savi tenofovir 300mg x1 viên uống 8h

+ Tăng huyết áp cách đây 6 năm, huyết áp cao nhất là 200/100mmhg điều trị liên tục bằng thuốc hạ áp hằng ngày ( không rõ loại )

- Ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

- Thói quen: không hút thuốc, không sử dụng rượu bia

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn

1 Gia đình: chưa ghi nhận tiền sử gia đình mắc viêm gan B, xơ gan, ung thư gan hay các bệnh lý liên quan

IV Thăm khám hiện tại

- Phù hai chi dưới, Godet 3+

- Nốt sao mạch ở ngực, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Các cơ quan

a Tiêu hóa

- Chán ăn, không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện phân vàng

- Đau âm ỉ vùng thượng vị

- Bụng di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím sưng nề, không sẹo

mổ cũ

- Bụng mềm, báng căng

- Gan lách khó đánh giá

b Tim mạch

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý

- Mạch quay bắt rõ 2 bên, trùng với nhịp tim

c Hô hấp

- Không khó thở, không ho

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không bầm tím, không sẹo mổ cũ

- Rung thanh đều ở hai phổi

- Gõ trong, đều hai bên

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales

d Thận – tiết niệu

- Tiểu tiện tự chủ, lượng nước tiểu khoảng 1500 ml/ ngày, nước tiểu màu vàng

trong không tiểu buốt

g Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

● 2 SINH HÓA MÁU

SINH HÓA MÁU

3 ĐÔNG MÁU

4 X quang:

- Tù góc sườn hoành phải

- Dải xơ vùng nách phổi phải

- Vòm hoành phải cao

5 Xét nghiệm miễn dịch:

HBsAg miễn dịch tự động: Có phản ứng với

HBsAg

HCV Ab miễn dịch tự động: Không phản ứng

6 Siêu âm bụng

● Gan : nhu mô gan thô, bờ không đều,

● Mật : túi mật có đám sỏi # 19x8mm Đường mật không sỏi, ko dãn

7.Siêu âm tim:

Các buồng tim trong giới hạn bình thường

Hở van 2 lá ¼

Không thấy rối loạn vận động vùng

Chức năng tâm thu thất trái EF: 62%

Van ba lá hở 3/4

Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPS: 30 mmHg Không tràn dịch màng ngoài tim.

Thảo luận

Chẩn đoán ? Chỉ định thêm CLS nào? Hướng điều trị tiếp theo ?

5 Ngày giờ vào viện: 1h 11p ngày 22/12/2022

6 Ngày giờ làm bệnh án: 20h ngày 22/12/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Nôn ra máu

2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào đêm nhập viện, bệnh nhân mệt mỏi chóng mặt sau đó nôn ra 1 lần

máu tươi không rõ lượng không lẫn thức ăn, không kèm đau đụng, đi cầu phân vàng, không ho khó thở, sau nôn bệnh nhân đỡ mệt, tỉnh Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến Bệnh Viện Đa Khoa Đ để điều trị

Ghi nhận lúc vào viện:

- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rales

- Ấn đau vùng thượng vị, hai hố chậu ấn không đau, bụng mềm, không phản ứng, gan lớn dưới bờ sườn

- Nước tiểu vàng

Chỉ số Kết quả

1h30 22/12

Kết quả 6h 22/12

Kết quả 14h 22/12

Đơn vị

WBC 7.2 9.2 7.71 G/L NEU 4.8 6.8 5.91 G/L

MONO 0.9 1.1 0.49 G/L RBC 3.58 3.53 3.4 T/L HGB 108 108 103 g/L HCT 32.6 32.1 31.3 % MCV 91.1 91 91.9 fL MCH 30.2 30.7 30.2 pg MCHC 332 338 329 g/L

V CẬN LÂM SÀNG

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại

vi