Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa nội tim mạch khớp bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2021

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội Tim mạch Khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021 1.2. Sự thay đổi của phác đồ điều trị qua các năm 1.2.1. Mục tiêu điều trị – Giảm tỉ lệ tử vong. – Dự phòng hoặc làm tối thiểu tỷ lệ nhập viện do suy tim. Hay nói cách khác là làm chậm sự phát triển của bệnh và kéo dài sự sống 42. Điều trị nội khoa luôn gắn liền với các biện pháp điều chỉnh lối sống phù hợp như chế độ ăn uống, sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý, không gắng sức quá mức, tập luyện thể lực phù hợp với mức độ suy tim. 1.2.2. Sự thay đổi của phác đồ điều trị qua các năm Thuốc làm giảm triệu chứng 49: – Lợi tiểu – Digoxin – Nitrate Thuốc giảm biến cố và cải thiện tiên lượng 16: – Ức chế men chuyển (ACEI) Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB). – Ức chế thụ thể Beta – Ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA) – Ức chế thụ thể Neprilysin angiotensin (ARNI) – Ức chế đồng vận Natri glucose 2 (SGLT2) – Ivabradin – Hydralazin Các phác đồ điều trị suy tim mạn tính đã được áp dụng từ lâu như của ACCFAHA, ESC và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA). Cách tiếp cận chiến lược điều trị suy tim của ba tài liệu có nét tương đồng, tuy nhiên có một vài điểm khác biệt qua các năm. Hiện tại, ESC 2021 khuyến cáo đưa hai thuốc là Dapagliflozin hoặc Empagliflozin vào điều trị nền tảng STPSTM giảm, cùng với các nhóm thuốc như ACEIARNIức chế thụ thể BetaMRA nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và giảm nguy cơ suy tim mất bù 49. Dapagliflozin hoặc Empagliflozin nên được chỉ định cho tất cả người bệnh STPSTM giảm, bất kể là bệnh nhân suy tim có kèm theo tình trạng đái tháo đường hay không 32. 1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài 1.3.1. Trong nước  Nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hiền (2022), trên 208 bệnh nhân tại khoa Tim mạch và khoa Tiêu hóa bệnh viện Trưng Vương thành phố Hồ Chí Minh 7, cho thấy: – Độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh là 69,66 ± 13,94 tuổi. – Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (81,98%), kế đến bệnh động mạch vành (76,58%), bệnh đái tháo đường (34,23%), rối loạn lipid máu (61,26%) và nhồi máu cơ tim (19,8%). – Suy tim theo phân độ NYHA III chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu (81,98%). – Tỷ lệ bệnh nhân giãn đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDd) là 58,7%.  Nghiên cứu của Đào Thị Phượng, Nguyễn Thị Như Huế (2021), trên 91 bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh viện E 20, cho thấy tỷ lệ nữnam là 1,21.  Nghiên cứu Nguyễn Hữu Nghĩa, Nguyễn Thị Diễm (2021), trên 64 bệnh nhân tại khoa Tim mạch Lão học, bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ 17, cho thấy khó thở khi nằm chiếm 90,63%.  Nghiên cứu của Nguyễn Minh Trí, Trần Viết An (2019), trên 115 bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang 27, cho thấy: – Tỷ lệ nữnam là 1,57. – Có 1,7% bệnh nhân < 40 tuổi, 4,1% bệnh nhân từ 40 đến 49 tuổi, và 94,2% bệnh nhân ≥ 50 tuổi. – Triệu chứng thường gặp của bệnh nhân suy tim là mệt khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi chiếm 72,7%, khó thở chiếm 45,5%, rale ở phổi chiếm 28,9%, tim nhanh chiếm 21,5%. Các triệu chứng như gan to, phù cổ chân, tăng áp lực tĩnh mạch chiếm < 5%, nghiên cứu không ghi nhận trường hợp tiếng T3. – Sự tăng nồng độ NT Pro BNP tỷ lệ thuận với độ suy tim. Tỷ lệ tăng nồng độ NT Pro BNP ở nhóm có EF ≤ 40% chiếm 100%, > 40% chiếm 66,3%. Không có mối liên quan giữa NT Pro BNP và tuổi (p = 0,219).  Nghiên cứu của Phan Hữu Tàu (2018) trên 75 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trung ương Huế và khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế 22, cho thấy: – Bệnh nhân < 40 tuổi chiếm tỷ lệ 6,7%, nhóm 40 đến < 60 tuổi chiếm tỷ lệ 25,3%, và nhóm ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 68%, trung bình 66,19 ± 16,86 tuổi. – Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp có tỷ lệ cao nhất (45,3%), tiếp theo là bệnh lý van tim (36%), thấp nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (4%). – Triệu chứng lâm sàng của suy tim mạn tính thường gặp bao gồm khó thở chiếm 100%, mệt mỏi chiếm 97,3%, phù chiếm 56%, ho về đêm chiếm 40%, gan lớn chiếm 33,3%, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) chiếm 28%, rale phổi chiếm 12%, tiểu ít chiếm 9,3%, nhịp tim nhanh chiếm 5,3%. – Với bệnh nhân suy tim NYHA II thì tỷ lệ bệnh nhân có mức EF ≥ 50% chiếm tỷ lệ cao nhất (79,3%), trong khi đó nhóm bệnh nhân NYHA IV thì tỷ lệ bệnh nhân có mức EF ≤ 40% chiếm tỷ lệ lớn nhất (50%). Điều này cho thấy rằng mức độ suy tim càng nặng thì EF sẽ càng giảm.  Nghiên cứu của Nguyễn Duy Toàn, Nguyễn Oanh Oanh, Nguyễn Lân Hiếu (2015), trên 213 bệnh nhân suy tim mạn tại bệnh viện Quân Y 301 24, cho thấy có 79,3% bệnh nhân suy tim có rung nhĩ ở tuổi ≥ 60.  Nghiên cứu của Vương Thị Nguyên Chi (2013), sự kết hợp NT Pro BNP và Troponin T huyết thanh trong tiên lượng ngắn hạn bệnh nhân suy tim mạn 2, ghi nhận tỷ lệ nữnam mắc bệnh là 1,42. Nồng độ NT Pro BNP tương quan thuận với mức độ suy tim, cao nhất ở nhóm có EF < 30%, thấp nhất ở nhóm 45 54%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,016).  Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Liên, Ngô Văn Hùng (2011), trên 116 bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh viện đa khoa Đắk Lắk 12, cho thấy: – Tỷ lệ nữ nam là 0,68. – Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi < 30 tuổi là 1,73%, nhóm 30 đến ≤ 40 tuổi là 7,76%, nhóm 40 đến ≤ 50 tuổi là 12,07%, nhóm 50 đến ≤ 60 tuổi chiếm 22,41%, nhóm từ 60 đến ≤ 70 tuổi chiếm 25,86% và cao nhất là nhóm > 70 tuổi chiếm tỷ lệ 30,17%, trung bình 61,56 ± 14,48 tuổi. – Triệu chứng lâm sàng thường gặp: Khó thở chiếm 100%, mệt mỏi chiếm 93,1%, nhịp tim nhanh chiếm 44,83%, ho về đêm chiếm 49,14%, phù chiếm 62,09%, rale phổi chiếm 52,59%, tiểu ít chiếm 45,69%, gan to chiếm 80,17%, tĩnh mạch cổ nổi chiếm 78,45%. – Tỷ lệ suy tim NYHA III là 59,48%, suy tim NYHA IV là 29%, suy tim NYHA II là 15,52%, không có bệnh nhân suy tim NYHA I. – Bệnh nhân suy tim EF > 55% chiếm 43,97%, EF từ 50 đến < 55% chiếm 22,41%, EF từ 40 đến ≤ 50% chiếm 23,28% và EF ≤ 40% chiếm 10,34%.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

HUỲNH NHẬT QUANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – KHỚP BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS BS Phạm Thọ Tuấn Anh BSCKI Nguyễn Xuân Đặng

HẬU GIANG – 2022

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp bên cạnh sự cố gắng của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ nhiệt tình của nhà trường, thầy cô, bạn bè, gia đình Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến:

– Ban Giám hiệu Trường Đại học Võ Trường Toản

– Phòng Đào tạo Trường Đại học Võ Trường Toản

– Bộ môn Nội Trường Đại học Võ Trường Toản

– Thư viện Trường Đại học Võ Trường Toản

– Khoa Nội Tim mạch - Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ – Kho lưu trữ hồ sơ tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy Phạm Thọ Tuấn Anh và thầy Nguyễn Xuân Đặng, đã bỏ thời gian quý giá hướng dẫn tôi, tận tình giúp đỡ cung cấp tài liệu, hết lòng chỉ bảo tôi suốt quá trình thực hiện và hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến sự động viên về mọi mặt của những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh tôi trong suốt quá trình học tập và là nguồn cổ vũ khích lệ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Xin chân thành cảm ơn!

Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022

Tác giả khóa luận

Huỳnh Nhật Quang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022

Người cam đoan

Huỳnh Nhật Quang

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về suy tim 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Sinh lý bệnh 4

1.1.3 Phân loại 6

1.1.4 Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy 7

1.1.5 Chẩn đoán 8

1.2 Sự thay đổi của phác đồ điều trị qua các năm 13

1.2.1 Mục tiêu điều trị 13

1.2.2 Sự thay đổi của phác đồ điều trị qua các năm 14

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài 15

1.3.1 Trong nước 15

1.3.2 Ngoài nước 18

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 19

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 20

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 20

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp hạn chế sai số 29

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 30

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm về giới tính 31

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 31

3.1.3 Đặc điểm tiền sử của nhóm nghiên cứu 31

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 33

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 33

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 35

3.3 Các mối tương quan giữa mức độ nặng suy tim và cận lâm sàng 38

3.3.1 Mối tương quan giữa EF và phân độ suy tim theo NYHA 38

3.3.2 Mối tương quan giữa PAPs và phân độ suy tim theo NYHA 39

3.3.3 Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và các nhóm tuổi bệnh nhân 40 3.3.4 Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và phân độ suy tim NYHA 40

3.3.5 Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và EF 41

3.4 Yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính 42

3.5 Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị 43

Chương 4 - BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 44

4.1.1 Đặc điểm về giới tính 44

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 44

4.1.3 Đặc điểm về tiền sử của nhóm nghiên cứu 45

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 46

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 46

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 49

4.3 Các mối tương quan giữa mức độ nặng suy tim và cận lâm sàng 52

4.3.1 Mối tương quan giữa EF và phân độ suy tim theo NYHA 52

4.3.2 Mối tương quan giữa PAPs và phân độ suy tim theo NYHA 54

4.3.3 Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và các nhóm tuổi bệnh nhân 55 4.3.4 Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và phân độ suy tim NYHA 55

4.3.5 Mối tương quan giữa NT - Pro BNP và EF 55

4.4 Yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính 56

4.5 Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị 56

KẾT LUẬN 58

HẠN CHẾ 60

KIẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

ACCF/AHA : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim mạch

Hoa Kỳ

(American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association)

(Angiotensin - Converting - Enzyme Inhibitors)

(Antidiuretic hormone)

(Angiotensin Receptor Blocker)

ARNI : Chất ức chế thụ thể Angiotensin/Neprilysin

(Angiotensin Receptor - Nerilysin Inhibitor)

BNP : Peptide lợi niệu Natri týp B

(B - type Natriuretic Peptide hay Brain Natriuretic Peptide)

(Ejection fraction)

(European Society of Cardiology)

LVEDd : Đường kính thất trái cuối tâm trương

(Left ventricular end diastolic dimension)

MRA : Thuốc ức chế thụ thể Mineralocorticoid

(Mineralocorticoid Receptor Antagonist)

NT - Pro BNP : Peptide lợi niệu Natri týp B

(N - Terminal Pro B - type Natriuretic Peptide)

NYHA : Hội Tim mạch New York

(New York Heart Association)

PAPs : Áp lực tâm thu động mạch phổi

(Pulmonary artery pressure systolic)

SGLT2 : Thuốc ức chế kênh đồng vận Na - Glucose 2

(Sodium - Glucose Cotransporter - 2)

STPSTM : Suy tim phân suất tống máu

VNHA : Hội Tim mạch học Việt Nam

(Vietnam National Heart Association)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 STPSTM giảm, STPSTM giảm nhẹ, STPSTM bảo tồn 7

Bảng 1.2 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham 9

Bảng 1.3 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn châu Âu 10

Bảng 1.4 Giai đoạn - Phân độ suy tim theo ACCF/AHA và NYHA 13

Bảng 1.5 Sự thay đổi điều trị suy tim theo khuyến cáo qua các năm 15

Bảng 2.1 Biến số tuổi, giới tính 24

Bảng 2.2 Biến số tiền sử 25

Bảng 2.3 Biến số lâm sàng 26

Bảng 2.4 Biến số về phân độ và giai đoạn suy tim 26

Bảng 2.5 Biến số cận lâm sàng 27

Bảng 2.6 Biến số về các yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính 28

Bảng 2.7 Biến số về tình trạng bệnh nhân sau điều trị 29

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 31

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Phân độ suy tim theo NYHA 34

Bảng 3.4 Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ sơ quát các bất thường trên siêu âm tim 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ một số thông số trên siêu âm tim 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ tăng nồng độ NT - Pro BNP ở bệnh nhân suy tim mạn 38

Bảng 3.8 Đặc điểm EF theo phân độ suy tim NYHA 38

Bảng 3.9 Đặc điểm PAPs theo phân độ suy tim NYHA 39

Bảng 3.10 Đặc điểm NT - Pro BNP theo các nhóm tuổi 40

Bảng 3.11 Đặc điểm NT - Pro BNP theo phân độ suy tim NYHA 40

Bảng 3.12 Đặc điểm NT - Pro BNP theo EF 41

Bảng 3.13 Các yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính 42

Bảng 3.14 Tình trạng bệnh nhân sau điều trị 43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 31

Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng của suy tim 33

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các đặc điểm trên điện tâm đồ 35

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ một số thông số X - quang tim phổi 37

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Định nghĩa suy tim toàn cầu 3

Hình 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim 4

Hình 1.3 Phì đại cơ tim do bù trừ 5

Hình 1.4 Thăm dò huyết động học bằng phương pháp thông tim 11

Hình 1.5 Tiếp cận chẩn đoán suy tim 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp do bệnh lý chức năng và cấu trúc của tim dẫn đến giảm khả năng đổ đầy thất trái và tưới máu ngoại biên Có trên 15 triệu người trong khoảng 900 triệu người dân tại châu Âu có suy tim [4] Trong đó, tần suất mới mắc khoảng 2 - 3% [22] Tỷ lệ bệnh nhân tử vong do suy tim rất cao, có khoảng 30 - 40% bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm sau chẩn đoán và 60 - 70%

tử vong sau 5 năm, chủ yếu do suy tim nặng thêm hoặc do biến cố đột ngột [32] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy suy tim là vấn đề nghiêm trọng đối với nhân loại, tỷ lệ mắc suy tim tiếp tục tăng, suy tim có tiên lượng tồi tệ hơn nhiều so với bệnh ung thư, một khi suy tim đã tiến triển, chỉ có 25% nam giới và 38% phụ nữ sống 5 năm, với tỷ lệ sống trung bình chỉ 1,66 năm ở nam và 3,17 năm ở phụ nữ [22] Suy tim làm giảm chất lượng cuộc sống nhiều hơn bất kỳ các bệnh mạn tính phổ biến khác như bệnh phổi mạn, viêm khớp,… Và nó cũng là một gánh nặng kinh

tế đáng kể, vì liên quan đến việc nhập viện thường xuyên và kéo dài [32]

Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc suy tim theo tuổi giảm, phản ánh việc điều trị tốt bệnh mạch vành hơn, nhưng do tuổi cao, tỷ lệ mắc bệnh nói chung vẫn đang tăng lên Hầu hết các nghiên cứu thường chỉ gồm các trường hợp suy tim được chẩn đoán,

tỷ lệ hiện mắc thực sự vẫn có thể cao hơn Tỷ lệ hiện mắc tăng theo độ tuổi từ khoảng 1% ở người dưới 55 tuổi và hơn 10% ở người 70 tuổi trở lên [22]

Trong số bệnh nhân nhập viện, khoảng 50% là suy tim phân suất tống máu (STPSTM) giảm, còn 50% là nhóm STPSTM giảm nhẹ và bảo tồn [22] Theo Hội Tim mạch châu Âu (ESC) năm 2021, khảo sát trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú,

tỷ lệ bệnh nhân STPSTM giảm là 60%, STPSTM giảm nhẹ là 24% và STPSTM bảo tồn là 16% Hơn 50% bệnh nhân suy tim là nữ giới [32]

Theo thống kê 10 năm qua tại Mỹ, số bệnh nhân nhập viện hàng năm do suy tim được chẩn đoán ngay khi nhập viện, tăng từ 550 nghìn tới gần 900 nghìn người,

và từ 1,7 triệu đến 2,6 triệu người đối với những bệnh nhân được chẩn đoán suy tim

sau khi đã vào viện [25], [50] Trong đó, hơn 75% trường hợp là do rối loạn nhịp nhanh thất Khoảng 3/4 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp có tiền sử tăng huyết áp,

và có khoảng hơn một nữa bệnh nhân có tăng huyết áp tại thời điểm nhập viện [25] Tại Việt Nam ước tính dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của châu Âu,

sẽ có từ 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [6]

Suy tim mạn tính là hệ quả sau cùng của nhiều bệnh lý khác nhau, việc phát hiện và điều trị suy tim, đặc biệt là ở giai đoạn tiền lâm sàng là quan trọng, bởi vì có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị

Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội Tim mạch - Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội Tim mạch - Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021

2 Đánh giá mối tương quan giữa mức độ nặng của suy tim trên lâm sàng

và các cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính, điều trị tại khoa Nội Tim mạch - Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021

Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim do bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng của tim Xác định bởi ít nhất một trong các dữ kiện

Tăng nồng độ Peptide bài niệu

Chứng cứ khách quan của sung huyết phổi hoặc sung huyết hệ

thống

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về suy tim

1.1.1 Định nghĩa

Theo ESC 2021: Suy tim là một hội chứng lâm sàng, nó đặc trưng bởi các triệu

chứng điển hình (ví dụ: khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi,…), có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch cổ nổi, rale phổi và phù ngoại vi,…) Gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch Từ đó, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong buồng tim cao khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức [32]

Hình 1.1 Định nghĩa suy tim toàn cầu Nguồn: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure [50]

1.1.2 Sinh lý bệnh

1.1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

Hình 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim

Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:

Tiền gánh:

Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim, trong kỳ tâm trương trước lúc thất co bóp, đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương [8]

Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank - Starling):

Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ làm tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp [5] Nhưng đến một lúc nào đó, thể tích của nhát bóp cũng không tăng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn” [11]

Hậu gánh:

Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim Sức cản càng cao thì công của tim sẽ tăng lên và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim, sức co bóp cơ tim giảm dần và giảm lưu lượng tim [1]

Tần số tim:

Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng

giảm thể tích nhát bóp và duy trì cung lượng tim Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều

sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công của tim và làm tim suy yếu nhanh

Cung lượng tim

Hậu gánh

Tiền gánh Sức co bóp cơ tim

chóng [8]

1.1.2.2 Cơ chế bù trừ trong suy tim

Bù trừ tại tim:

– Giãn tâm thất

Là cơ chế thích ứng đầu tiên, khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim,

và theo định luật Frank - Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ

co cơ vẫn còn [8]

– Phì đại tâm thất

Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim, nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim [1] Việc tăng bề dày các thành tim, chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim, nhưng cơ tim phì đại sẽ dần mất tình đàn hồi, không bơm đủ lực khi cần thiết [45]

Bình thường Phì đại cơ tim

Hình 1.3 Phì đại cơ tim do bù trừ Nguồn: Bozkurt B., Coats A.J.S., Tsutsui H (2021), Universal Definition and

Classification of Heart Failure [36]

Bù trừ ngoài tim:

– Kích thích hệ thần kinh giao cảm

Lượng Catecholamine từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch, được tiết

ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim Cường giao cảm sẽ co

mạch ngoại vi như da, thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim [45]

– Kích hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron

Renin hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II [11] Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia kích thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận Angiotensin II cũng kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận [50]

– Hệ Arginin - Vasopressin

Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra hormone chống bài niệu (ADH) ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận [36]

Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim càng suy thêm

1.1.3 Phân loại

– Theo hình thái định khu: Suy tim trái, phải và suy tim toàn bộ

Đây là phân loại rất hay thường được sử dụng trên lâm sàng, dựa theo tình trạng sung huyết tĩnh mạch hệ thống hay sung huyết phổi [8]

– Theo tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn tính

Các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào tốc độ tiến triển của suy tim Suy tim cấp được miêu tả với triệu chứng khó thở cấp, phù phổi, thậm chí là sốc tim với tụt huyết

áp và vô niệu [50] Suy tim mạn tính, là bệnh nhân bị suy tim trong một thời gian tương đối dài Trong đó, nếu các bệnh nhân khi được điều trị tình trạng không xấu

đi, trong tối thiểu 1 tháng thì được gọi là ổn định [8] Ngược lại, nếu tình trạng ổn định mất đi bệnh nhân sẽ chuyển sang suy tim mạn mất bù [16]

– Theo phân suất tống máu (EF): STPSTM giảm, giảm nhẹ và bảo tồn [32] Theo phân loại suy tim ESC 2016, người ta chia suy tim ra 3 nhóm: STPSTM

giảm (EF < 40%), STPSTM bảo tồn (EF ≥ 50%), STPSTM giới hạn EF từ 40 - 49% Việc phân loại thêm nhóm EF 40 - 49% sẽ thúc đẩy các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và điều trị ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này, đạt được mục đích điều trị có hiệu quả [27] Vào năm 2021, ESC đã thay đổi thuật ngữ

“STPSTM giới hạn” thành “STPSTM giảm nhẹ”, quy định EF là từ 41 – 49% [40]

Bảng 1.1 STPSTM giảm, STPSTM giảm nhẹ, STPSTM bảo tồn

Nguồn: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure [50]

1.1.4 Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

Theo ESC 2016, các nguyên nhân gây suy tim được phân vào 3 nhóm chính:

– Bệnh cơ tim: Thiếu máu cơ tim, rối loạn chuyển hóa, các bất thường gen,… – Rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm,…

– Tình trạng tải bất thường: Tăng huyết áp, bất thường van và cơ tim, bệnh lý

màng ngoài tim và nội tâm mạc, cung lượng cao, quá tải thể tích,…

Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim có khác với Hoa Kỳ và các nước phương Tây, bệnh van tim hậu thấp ở nước ta còn nhiều, bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm, cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam Tuy nhiên, số

bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp và bệnh động mạch vành cũng ngày một tăng lên, chiếm đa số là suy tim ở người lớn Hiện nay, các khoa Tim mạch tại các bệnh viện, có trên 50% bệnh nhân suy tim là do bệnh lý động mạch vành [32]

Đợt cấp mất bù của suy tim mạn tính là thuật ngữ tương đương với suy tim cấp [23], [34] Đây là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng mới xuất hiện hoặc nặng dần của suy tim, thường làm bệnh nhân cần phải nhập viện hoặc cấp cứu Tỷ

lệ bệnh nhân suy tim mất bù cấp nhập viện là 70%, 15 - 20% bệnh nhân lần đầu phát hiện suy tim, xấp xỉ 5% bệnh nhân nhập viện vì suy tim tiến triển hoặc suy tim giai đoạn cuối [34]

Những yếu tố thúc đẩy dẫn đến đợt cấp của suy tim mạn tính thường gặp [29]:

• Không tuân thủ điều trị

• Tăng huyết áp không kiểm soát

• Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim

• Rối loạn nhịp tim

• Thuốc chống loạn nhịp

• Thuyên tắc phổi

• Các thuốc làm nặng suy tim: Ức chế kênh Canxi như Verapamil, Diltiazem,

ức chế thụ thể Beta, kháng viêm không Steroid,…

Một số bệnh nhân có triệu chứng cung lượng tim thấp như mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, giảm tưới máu thận Ở các bệnh nhân suy tim toàn bộ, bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ trướng [8] Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng làm cho huyết áp trở nên kẹt [1]

Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu, là 2 tiêu chuẩn giúp chẩn đoán suy tim được dùng phổ biến

Bảng 1.2 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

Tiêu chuẩn chính

Khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi Tĩnh mạch cổ nổi

Rale phổi Tim to Phù phổi cấp Tiếng T3 Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống (>16 cmH20) Thời gian tuần hoàn > 25s

Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+)

Tiêu chuẩn phụ

Phù chi

Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan to

Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm khoảng 1/3 so với tối đa Tim nhanh >120 lần/phút

Tiêu chuẩn chính/ phụ Giảm  4,5kg trong 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm

2 tiêu chuẩn phụ

Nguồn: Sách lâm sàng tim mạch học [8]

Bảng 1.3 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn châu Âu

Chẩn đoán suy tim tâm thu Chẩn đoán suy tim tâm trương

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

Giảm phân suất tống máu

Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể Phân suất tống máu bảo tồn Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương

Nguồn: Sách lâm sàng tim mạch học [8]

Các phương tiện cận lâm sàng như điện tâm đồ, siêu âm tim, X - quang tim phổi, xét nghiệm B - type Natriuretic Peptide (BNP) hoặc N - Terminal Pro B - type

Natriuretic Peptide (NT - Pro BNP), thăm dò huyết động học, góp phần xác định

chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp [31]

Điện tâm đồ:

Vai trò chính của điện tâm đồ là đánh giá nhịp tim và xác định có hay không

sự phì đại thất trái hoặc nhồi máu cơ tim, cũng như xác định độ rộng của QRS để chắc chắn là tái đồng bộ tim ở bệnh nhân suy tim có hiệu quả Một bệnh nhân suy tim ít khi có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%) [50] Do đó, việc sử dụng thường qui điện tâm đồ chủ yếu là khuyến khích để loại trừ suy tim [8]

Siêu âm tim:

Siêu âm tim 2D và Doppler là phương tiện cận lâm sàng thuận tiện giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên nhân suy tim và lượng định độ nặng [10] Siêu âm tim cũng giúp theo dõi hiệu quả điều trị Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs) bình thường hay tăng, đo được bằng siêu âm giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật

X - quang tim phổi:

X - quang tim phổi cung cấp những thông tin hữu ích về hình dạng và kích thước, chỉ số tim/ngực, tình trạng mạch máu phổi và có thể phát hiện các nguyên nhân không phải tim mạch gây ra triệu chứng của bệnh nhân [11]

Nồng độ Peptide bài niệu (BNP hoặc NT - Pro BNP):

Đo nồng độ BNP hoặc NT - Pro BNP có thể hữu ích trong trường hợp cấp cứu, khi chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn Giá trị bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim (một số trường hợp âm tính giả: Béo phì, viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính, ) Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định đặt ra khi: BNP > 35pg/mL hoặc

NT - Pro BNP > 125pg/mL Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp khi: BNP > 100pg/mL hoặc NT - Pro BNP > 300pg/mL [8] Lưu ý một số trường hợp dương tính giả: Suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao,…

Thăm dò huyết động:

Hiện nay, thăm dò huyết động xâm lấn (thông tim) thường chỉ còn được chỉ định trong các trường hợp cần theo dõi điều trị tích cực, các tình trạng suy tim cấp

và nặng (sốc tim), điều trị các thuốc đường truyền liên tục

Thăm dò huyết động cho phép đánh giá mức độ suy tim thông qua việc đo cung lượng tim và chỉ số tim (bình thường từ 2 - 3,5 l/phút/m2 da) và đo 7 áp lực cuối tâm trương của thất trái (tăng trong suy tim trái, bình thường < 5mmHg) [8]

Hình 1.4 Thăm dò huyết động học bằng phương pháp thông tim

Nguồn: Bozkurt B., Coats A.J.S., Tsutsui H (2021), Universal Definition and

Classification of Heart Failure [36]

Các xét nghiệm khác: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu,…

Hình 1.5 Tiếp cận chẩn đoán suy tim Nguồn: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure [50]

Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA), dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân Chính vì thế, mỗi phân độ suy tim NYHA mô tả mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và sự gắng sức gây ra triệu chứng tương đương [16]

Hỏi tiền sử, yếu tố nguy cơ Hỏi triệu chứng cơ năng Khám phát hiện triệu chứng thực thể

Đo điện tâm đồ bất thường

Xét nghiệm BNP/NT–Pro BNP NT–ProBNP ≥ 125 pg/mL hoặc BNP ≥ 35 pg/mL

Hoặc rất nghi ngờ có suy tim Hoặc không đo được NT – ProBNP/BNP

Có dấu hiệu bất thường?

Dựa vào phân suất tống máu thất trái

Bảng 1.4 Giai đoạn - Phân độ suy tim theo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội

Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) và Hội Tim mạch New York (NYHA)

Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA Phân độ chức năng suy tim NYHA

Giai đoạn suy tim theo bất thường

cấu trúc và thương tổn cơ tim

Độ nặng theo triệu chứng cơ năng và khả năng vận động của bệnh nhân

A

Bệnh nhân có nguy cơ suy tim

nhưng không có tổn thương

thực thể hoặc triệu chứng cơ

năng của suy tim

I

Không hạn chế vận động, khi vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp

B

Bệnh nhân có tổn thương thực

thể của tim nhưng không có

triệu chứng cơ năng hay thực

thể của suy tim

II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực

C

Bệnh nhân có tổn thương thực

thể của tim, hiện tại hoặc quá

khứ có các triệu chứng cơ năng

của suy tim

III

Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ

đã có triệu chứng cơ năng

D Suy tim kháng trị, cần những

biện pháp can thiệp đặc biệt IV

Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

Nguồn: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

là làm chậm sự phát triển của bệnh và kéo dài sự sống [42]

Điều trị nội khoa luôn gắn liền với các biện pháp điều chỉnh lối sống phù hợp như chế độ ăn uống, sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý, không gắng sức quá mức, tập luyện thể lực phù hợp với mức độ suy tim

1.2.2 Sự thay đổi của phác đồ điều trị qua các năm

Thuốc làm giảm triệu chứng [49]:

– Lợi tiểu

– Digoxin

– Nitrate

Thuốc giảm biến cố và cải thiện tiên lượng [16]:

– Ức chế men chuyển (ACEI)/ Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB) – Ức chế thụ thể Beta

Hiện tại, ESC 2021 khuyến cáo đưa hai thuốc là Dapagliflozin hoặc Empagliflozin vào điều trị nền tảng STPSTM giảm, cùng với các nhóm thuốc như ACEI/ARNI/ức chế thụ thể Beta/MRA nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch

và giảm nguy cơ suy tim mất bù [49]

Dapagliflozin hoặc Empagliflozin nên được chỉ định cho tất cả người bệnh STPSTM giảm, bất kể là bệnh nhân suy tim có kèm theo tình trạng đái tháo đường hay không [32]

Bảng 1.5 Sự thay đổi điều trị suy tim theo khuyến cáo qua các năm

ESC 2016

– ACEI/ARB: Lựa chọn đầu tiên

– MRA: Lựa chọn thứ hai

– Ivabradine, ARNI (có thể thay cho ACEI): Lựa chọn thứ ba

ESC 2019 Có thể sử dụng ARNI trước ACEI

AHA 2021 – Nên dùng ARNI trước ACEI/ARB

– Bổ sung SGLT2, MRA: Lựa chọn thứ 2

ESC 2021 Có thể bắt đầu dùng với cả 5 loại: ACEI/ARNI, ARB,

SGLT2, MRA, lợi tiểu

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài

1.3.1 Trong nước

 Nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hiền (2022), trên 208 bệnh nhân tại khoa Tim mạch và khoa Tiêu hóa bệnh viện Trưng Vương thành phố Hồ Chí Minh [7], cho thấy:

– Độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh là 69,66 ± 13,94 tuổi

– Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (81,98%),

kế đến bệnh động mạch vành (76,58%), bệnh đái tháo đường (34,23%), rối loạn lipid máu (61,26%) và nhồi máu cơ tim (19,8%)

– Suy tim theo phân độ NYHA III chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu (81,98%)

– Tỷ lệ bệnh nhân giãn đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDd) là 58,7%

 Nghiên cứu của Đào Thị Phượng, Nguyễn Thị Như Huế (2021), trên 91 bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh viện E [20], cho thấy tỷ lệ nữ/nam là 1,21

 Nghiên cứu Nguyễn Hữu Nghĩa, Nguyễn Thị Diễm (2021), trên 64 bệnh nhân tại khoa Tim mạch - Lão học, bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ [17], cho thấy khó thở khi nằm chiếm 90,63%

 Nghiên cứu của Nguyễn Minh Trí, Trần Viết An (2019), trên 115 bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang [27], cho thấy:

– Sự tăng nồng độ NT - Pro BNP tỷ lệ thuận với độ suy tim Tỷ lệ tăng nồng

độ NT - Pro BNP ở nhóm có EF ≤ 40% chiếm 100%, > 40% chiếm 66,3% Không

có mối liên quan giữa NT - Pro BNP và tuổi (p = 0,219)

 Nghiên cứu của Phan Hữu Tàu (2018) trên 75 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trung ương Huế và khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế [22], cho thấy:

– Bệnh nhân < 40 tuổi chiếm tỷ lệ 6,7%, nhóm 40 đến < 60 tuổi chiếm tỷ lệ 25,3%, và nhóm ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 68%, trung bình 66,19 ± 16,86 tuổi

– Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp có tỷ lệ cao nhất (45,3%), tiếp theo là bệnh lý van tim (36%), thấp nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (4%) – Triệu chứng lâm sàng của suy tim mạn tính thường gặp bao gồm khó thở chiếm 100%, mệt mỏi chiếm 97,3%, phù chiếm 56%, ho về đêm chiếm 40%, gan lớn chiếm 33,3%, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+) chiếm 28%, rale phổi chiếm 12%,

tiểu ít chiếm 9,3%, nhịp tim nhanh chiếm 5,3%

– Với bệnh nhân suy tim NYHA II thì tỷ lệ bệnh nhân có mức EF ≥ 50% chiếm tỷ

lệ cao nhất (79,3%), trong khi đó nhóm bệnh nhân NYHA IV thì tỷ lệ bệnh nhân có mức

EF ≤ 40% chiếm tỷ lệ lớn nhất (50%) Điều này cho thấy rằng mức độ suy tim càng nặng thì EF sẽ càng giảm

 Nghiên cứu của Nguyễn Duy Toàn, Nguyễn Oanh Oanh, Nguyễn Lân Hiếu (2015), trên 213 bệnh nhân suy tim mạn tại bệnh viện Quân Y 301 [24], cho thấy có 79,3% bệnh nhân suy tim có rung nhĩ ở tuổi ≥ 60

 Nghiên cứu của Vương Thị Nguyên Chi (2013), sự kết hợp NT - Pro BNP

và Troponin T huyết thanh trong tiên lượng ngắn hạn bệnh nhân suy tim mạn [2], ghi nhận tỷ lệ nữ/nam mắc bệnh là 1,42 Nồng độ NT - Pro BNP tương quan thuận với mức độ suy tim, cao nhất ở nhóm có EF < 30%, thấp nhất ở nhóm 45 - 54%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,016)

 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Liên, Ngô Văn Hùng (2011), trên 116 bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh viện đa khoa Đắk Lắk [12], cho thấy:

– Tỷ lệ suy tim NYHA III là 59,48%, suy tim NYHA IV là 29%, suy tim NYHA

II là 15,52%, không có bệnh nhân suy tim NYHA I

– Bệnh nhân suy tim EF > 55% chiếm 43,97%, EF từ 50 đến < 55% chiếm 22,41%, EF từ 40 đến ≤ 50% chiếm 23,28% và EF ≤ 40% chiếm 10,34%

– Tỷ lệ tăng PAPs ở bệnh nhân suy tim mạn là 76,72%

 Nghiên cứu của Nguyễn Oanh Oanh, Trần Đức Hùng (2008), trên bệnh nhân suy tim điều trị tại khoa Tim mạch bệnh viện Quân Y 103 [18], cho thấy tỷ lệ bệnh

nhân bóng tim to là 93,42%, tràn dịch màng phổi là 21,05%

1.3.2 Ngoài nước

 Stienen M.N., Germans M., Burkhardt J.K và cộng sự “Predictors of in hospital death after aneurysmal subarachoid hemorrhage: anlysis of a nationwide database” (2018) [46], ghi nhận nồng độ NT - Pro BNP theo tứ phân vị là 6447 (3057

 Thống kê của EHFS II (The Euro Heart Failure Survey ) (2015) [38], hầu

hết các bệnh nhân đã nhập viện vì suy tim có độ tuổi trên 70 tuổi

 Nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)

từ 2009 - 2012 [47] , cho thấy ở Hoa Kỳ có khoảng 5,7 triệu người ≥ 20 tuổi mắc suy tim

 Nghiên cứu Thai ADHERE (Thai Acute Decompensated Heart Failure Registry) (2010) [48], ghi nhận tuổi trung bình là 64 tuổi, nam chiếm 49,6% Tỷ lệ người bệnh suy tim có tăng huyết áp chiếm 64,8%

 Dữ liệu trong nghiên cứu ADHERE (Acute Decompensated National Heart

Failure Registry) (2005) [41], cho thấy tuổi trung bình bệnh nhân suy tim mạn là 72,5

tuổi, nam chiếm 48% Rung nhĩ chính là một bệnh lý tồn tại đi kèm ở 31% bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh – Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim trước đó

– Bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp mất bù của suy tim mạn tính

– Không phân biệt độ tuổi, giới tính và nguyên nhân gây suy tim

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân nhập khoa đã được chẩn đoán là đợt cấp mất bù của suy tim mạn tính, đang điều trị nội trú tại khoa, nhưng bệnh nhân chuyển viện, không đánh giá được kết quả điều trị

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu Khoa Nội Tim mạch - Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2.1.4 Thời gian nghiên cứu Ngày 01/01/2021 - Ngày 31/12/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

n = Z1−

α 2

Theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Nghĩa, Nguyễn Thị Diễm (2021), cho thấy: Tỷ

lệ khó thở khi nằm chiếm 90,63% [15] Lấy p = 0,9063

Khi đó cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 130

Trên thực tế, chúng tôi tiến hành khảo sát trên 135 bệnh nhân thỏa điều kiện 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi tiến hành chọn mẫu thuận tiện từ các hồ sơ bệnh án tại bệnh viện 2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Trích lục hồ sơ các bệnh nhân nhập khoa nghi ngờ suy tim mạn tính mất bù, được các bác sĩ hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng, tiến hành thực hiện các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

2.2.4.1 Đánh giá đặc điểm suy tim qua các cận lâm sàng

Bệnh nhân được đo huyết áp, để đánh giá trị số huyết áp ban đầu nhập khoa Chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp ≥ 140/90mmHg theo tiêu chuẩn chẩn đoán Phân hội tăng huyết áp/Hội Tim mạch Việt Nam (2018) [14]

Đo điện tâm đồ cơ bản nhằm để phân tích nhịp tim, tần số, trục, các sóng, các đoạn, chẩn đoán loạn nhịp, phì đại các buồng tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim,…

Siêu âm Doppler tim được chỉ định nhằm đánh giá EF, PAPs, LVEDd, cùng với các bất thường khác như giảm vận động vùng, bất thường hệ van, đánh giá dịch, dịch màng phổi,…

Chụp phim X – quang tim phổi khi cần để kiểm tra và chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác, gây ra triệu chứng, mà có thể nhầm lẫn với bệnh lý suy tim như ho, khó thở do viêm phổi hay tràn khí màng phổi,…

NT - Pro BNP được chỉ định nhằm mục đích loại trừ khó thở do tim, hoặc chẩn đoán suy tim theo hướng dẫn của khuyến cáo ESC 2021 (Hình 1.5)

Troponin T hs (high sensitive), CKMB (Creatinin Kinase Myoglobin) có thể được chỉ định nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp

* Các đặc điểm trên điện tâm đồ sử dụng trong nghiên cứu

Phì đại thất trái [9]: Áp dụng 2 tiêu chuẩn thường dùng để chẩn đoán

Tiêu chuẩn Sokolov Lyon: S (V1) + R (cao nhất ở V5 - V6) > 35mm

Tiêu chuẩn Cornell: R (aVL) + S (V3) > 28mm (nam), > 20mm (nữ)

Ngoại tâm thu [9], [19]:

– Ngoại tâm thu nhĩ: P’ đến sớm khác với P chính thống, khoảng PP’ luôn cố định, theo sau P’có một phức bộ QRS, P’R > 0,12s, thông thường thời gian nghỉ bù dài hơn chu kì cơ sở (nghỉ bù không hoàn toàn)

– Ngoại tâm thu bộ nối: QRS - T chu kì ngắn, hình dạng QRS giống với nhịp xoang, sau QRS có hay không sóng P đảo ngược, P’R < 0,12s, RP’ < 0,2s, khoảng nghỉ bù biến đổi, như nghỉ bù không hoàn toàn, nghỉ bù hoàn toàn

– Ngoại tâm thu thất: Xuất hiện QRS giãn rộng, QRS > 0,12s, không liên hệ sóng P, phần lớn chu kì cố định tức là trên cùng một chuyển đạo các nhịp ngoại tâm thu sai biệt không quá 0,08s Đoạn ST - T biến đổi, sóng T đảo ngược so với QRS,

đoạn ST biến đổi

Thiếu máu cơ tim: Điện tâm đồ sẽ biến đổi khác nhau, tùy thuộc vào thời gian thiếu máu cấp tính hay mạn tính và vị trí thiếu máu [9], [19] Thiếu máu cấp ST sẽ chênh lên ở các chuyển đạo tại vùng thiếu máu, nếu thiếu máu ở nội tâm mạc thì ST chênh xuống Nếu vùng thiếu máu là thượng tâm mạc thì sóng T âm [9]

Rung nhĩ: Sóng P thay bằng sóng f, trên cùng một chuyển đạo các phức bộ QRS

có biên độ cao thấp không đều nhau, các khoảng RR không bằng nhau [9]

Các sóng P vẫn đều nhưng có những sóng P không có QRS đi kèm Các sóng

P có QRS đi kèm có khoảng PQ bình thường, không bị dài dần như Mobitz I

– Cấp III (block nhĩ thất hoàn toàn):

Không có bất kỳ mối quan hệ nào giữa P nguồn gốc xoang và QRS Phân biệt với phân ly nhĩ thất có tần số thất > tần số nhĩ

Block nhánh [12]:

– Block nhánh phải:

Trục điện tim lệch phải

QRS rộng > 0,10s (không hoàn toàn) hoặc > 0,12s (hoàn toàn)

V1 - V3: QRS giãn và thường có dạng chữ “M” với sóng R thứ cấp (R'), ST chênh xuống, T đảo ngược

V5 - V6: Sóng S rộng, móc tạo hình chữ “W”

– Block nhánh trái:

Lệch trục trái

QRS rộng > 0,10s (không hoàn toàn) hoặc > 0,12s (hoàn toàn)

Sóng S nổi trội rộng trong V1 hình chữ “V”, sóng R (hình “M”) trong V6 Sóng R một pha rộng trong đạo trình bên (I, aVL, V5 - V6)

Nhồi máu cơ tim [11]:

ST chênh ở vùng bị tổn thương Mới xuất hiện ST chênh ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp, ST chênh ≥ 0,2mV (2mm) ở nam hoặc ≥ 0,15mV (1,5mm) ở nữ, tính tại điểm J trong chuyển đạo V2 - V3 và/hoặc ≥ 0,1mV (1mm) ở các chuyển đạo khác

Có thể thấy sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý, sóng R giảm biên độ, sóng T bị đảo chiều

* Các đặc điểm trên siêu âm tim sử dụng trong nghiên cứu

EF(%):

Bình thường là 50 - 70% [22], gọi là giảm khi EF < 50% [11], [33]

Theo ESC 2021, phân mức độ EF như sau [32]:

– EF ≥ 50%: STPSTM bảo tồn

* Các đặc điểm trên X - quang tim phổi sử dụng trong nghiên cứu

Bóng tim to: Chỉ số tim ngực, là tỷ lệ chiều ngang bóng tim và kích thước chiều ngang lồng ngực, bình thường là từ 0,5 - 0,55 Bóng tim to khi > 0,55 [31] Phù phổi: Phát hiện phù mô kẽ, phù phế nang và tiêu biểu nhất chính là phù lan tỏa hình cánh bướm từ rốn ra vùng ngoại biên [1]

Viêm phổi: Triệu chứng “đám mờ” trên X - quang được xem là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán viêm phổi [1], [3]

Tràn dịch màng phổi: Mờ thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim, giãn các khoảng gian sườn, đẩy tim, trung thất sang bên đối diện nếu là tràn dịch nhiều Nếu là tràn dịch mức độ vừa, thì có thể thấy ranh giới trên

là một đường cong lõm lên trên (đường cong Damoiseau), nếu quá nặng có thể thấy

mờ cả một bên phổi [8]

* Đặc điểm NT - Pro BNP trong nghiên cứu: Định lượng nồng độ NT - Pro

BNP huyết thanh tại thời điểm ngay lúc nhập viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá là tăng nồng độ NT - Pro BNP là khi kết quả > 2000pg/mL [27], [40]

2.2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá yếu tố thúc đẩy suy tim

Hội chứng vành cấp: Bao gồm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định Bệnh nhân có cơn đau

thắt ngực hướng tới mạch vành, thay đổi marker cơ tim, những biến đổi đặc trưng trên điện tâm đồ [8]

Tăng huyết áp không kiểm soát: Huyết áp > 140/90mmHg sau 3 tuần điều trị bằng 3 nhóm thuốc huyết áp với liều tối ưu, trong đó có một loại lợi tiểu [14] Nhiễm trùng: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (số lượng bạch cầu, Protein phản ứng C (CRP), Procalcitonin) [4]

Rối loạn nhịp: Dựa vào tiền sử nằm viện, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

mà chủ yếu là điện tâm đồ [21]

Suy giảm chức năng thận: Dựa vào tiền sử nằm viện, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chủ yếu là xét nghiệm có tăng Ure, Creatinine máu, giảm mức lọc cầu

thận [34], sử dụng công thức tính độ lọc cầu thận theo MDRD (Modification of Diet

in Renal Diseasa)

Chế độ ăn mặn: Dựa vào tiền sử, thói quen của bệnh nhân

Thiếu máu: Thiếu máu khi nồng độ Hb (Hemoglobin) < 13g/dl (nam), Hb (Hemoglobin) < 12g/dl (nữ) [8]

Thiếu máu cơ tim: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chủ yếu là tiền sử bệnh mạch vành đã nằm viện, có biểu hiện di chứng tổn thương cơ tim trên điện tim [1]

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số tuổi, giới tính

Có Không

Suy giảm chức năng thận Nhị phân Có

Không Tiền sử gia đình mắc bệnh

Có Không

Có Không

Không

Không

Bảng 2.4 Biến số về phân độ và giai đoạn suy tim

Tên biến số Loại biến số Giá trị

Phân độ suy tim theo NYHA Thứ bậc

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

Giai đoạn suy tim theo

Giai đoạn A Giai đoạn B Giai đoạn C Giai đoạn D

PAPs (mmHg) Thứ bậc

Bình thường Tăng nhẹ Tăng vừa Tăng nặng

LVEDd (mm) Nhị phân Bình thường

Có Không

*NT - Pro BNP (pg/mL) Nhị phân Tăng

Không tăng

Bảng 2.6 Biến số về các yếu tố thúc đẩy suy tim mạn tính

Tên biến số Loại biến số Giá trị

Rối loạn nhịp Nhị phân Có

Bảng 2.7 Biến số về tình trạng bệnh nhân sau điều trị

Tên biến số Loại biến số Giá trị

Tình trạng bệnh

nhân sau điều trị Nhị phân

Cải thiện Bệnh nặng xin về

2.3 Phương pháp hạn chế sai số

Trong quá trình trích lục hồ sơ bệnh án, trong 135 bệnh nhân nghiên cứu, có bệnh nhân sẽ không thực hiện đầy đủ các cận lâm sàng cần đánh giá Trước khi thu thập thông tin, cần phải thử nghiệm bộ câu hỏi, chỉnh sửa có khả thi, để các thông tin thu thập được phù hợp với đề tài nghiên cứu

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu, được các bác sĩ chuyên khoa Tim mạch thăm khám

Đọc kết quả xét nghiệm: Các kỹ thuật viên đã được tập huấn và các bác sĩ chuyên khoa đánh giá

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Trước khi phân tích, kiểm tra lại những giá trị bị sai, bị thiếu để trích lục lại hồ

sơ, bổ sung vào bộ số liệu Kiểm tra tính hoàn tất, tính chính xác, tính phù hợp thông