17-Trần Thị Vân- Quốc Tế.pdf

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y – DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BÁO CÁO KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI/DỰ ÁN SXTN ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ HIỆU QUẢ CỦA HOẠT ĐỘNG PHÒNG LÂY NHIỄM HPV TRÊN PHỤ NỮ TẠI VIỆT NAM Cơ quan chủ t[.]

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y – DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI/DỰ ÁN SXTN

ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA HOẠT ĐỘNG PHÒNG LÂY NHIỄM HPV TRÊN PHỤ NỮ TẠI VIỆT NAM

Cơ quan chủ trì đề tài/dự án sxtn: Viện Y học cổ truyền Trung ương Chủ nhiệm đề tài/dự án sxtn: Ths Trần Thị Vân

Đồng chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Thanh Hương

HÀ NỘI, NĂM 2018

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y – DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI/DỰ ÁN SXTN

ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ - HIỆU QUẢCỦA HOẠT ĐỘNG PHÒNG LÂY NHIỄM HPV TRÊN PHỤ NỮ TẠI VIỆT NAM

Chủ nhiệm đề tài/dự án sxtn Cơ quan chủ trì đề tài/dự án sxtn:

Bộ Y tế

`

HÀ NỘI, NĂM 2018

i

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC HÌNH v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về HPV 4

1.1.1 Hình thái của HPV 4

1.1.2 Phân loại HPV 4

1.1.3 Phương thức lây truyền 4

1.1.4 Cơ chế gây bệnh 4

1.1.5 Hậu quả của nhiễm HPV 5

1.2 Tình hình nhiễm HPV hiện nay 5

1.2.1 Tình hình nhiễm HPV trên thế giới 5

1.2.2 Tình hình nhiễm HPV tại Việt Nam 6

1.3 Các phương pháp dự phòng UTCTC do nhiễm HPV 7

1.3.1 Dự phòng cấp 1 7

1.3.2 Dự phòng cấp 2 8

1.3.3 Dự phòng cấp 3 8

1.4 Kiến thức, thái độ, thực hành phòng nhiễm HPV 8

1.5 Can thiệp về kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng nhiễm HPV 10

1.6 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế 11

1.6.1 Đánh giá kinh tế y tế 11

1.6.2 Quan điểm phân tích 13

1.6.3 Xác định chi phí và hiệu quả 14

1.6.4 Các thiết kế nghiên cứu được áp dụng trong đánh giá kinh tế y tế 14

1.6.5 Xác định chi phí – hiệu quả 16

1.6.6 Phân tích độ nhạy 18

1.7 Tổng quan hệ thống nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế có liên quan 18

1.7.1 Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế 18

1.7.2 Nguồn dữ liệu và cách lựa chọn các nghiên cứu phù hợp 19

1.7.3 Kết quả tìm kiếm 19

1.8 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 21

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của can thiệpdự phòng nhiễm HPV 23

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 24

2.2.4 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.5 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.2.6 Các biến số và chủ đề nghiên cứu 27

ii

2.1.8 Xử lý số liệu 32

2.1.10 Hoạt động can thiệp 33

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của đánh giá kinh tế y tế 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.3 Thời gian thực hiện nghiên cứu 37

2.2.4 Các bước thực hiện nghiên cứu 37

2.2.5 Đối tượng nghiên cứu 38

2.2.6 Các phương án đánh giá chi phí – hiệu quả 38

2.2.7 Cấu trúc mô hình 38

2.2.7.1 Mô hình cây quyết định 38

2.2.7.2 Mô hình Markov 40

2.2.6.3 Mô hình kết hợp cây quyết định và mô hình Markov 42

2.2.8 Xác định tham số về xác suất dịch chuyển trong mô hình 43

2.2.8.2 Tham số về xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov 44

2.2.8.3 Tham số về hiệu quả của biện pháp sàng lọc 47

2.2.9 Xác định tham số về chất lượng cuộc sống 48

2.2.10 Xác định tham số về chi phí 49

2.2.11 Phương pháp phân tích và trình bày kết quả 51

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 53

3.2 Xây dựng kế hoạch can thiệp dự phòng nhiễm HPV cho phụ nữ có chồng tuổi 15-49 54

3.2.1 Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành, nhu cầu thông tin và các yếu tố liên quan đến thực hành phòng nhiễm HPV của phụ nữ có chồng tuổi 15-49 tại Chí Linh, Hải Dương thời điểm trước can thiệp 54

3.2.2 Bối cảnh và nguồn lực tại địa phương 57

3.2.3 Xây dựng kế hoạch hoạt động chương trình can thiệp phòng nhiễm HPV cho phụ nữ có gia đình tuổi 15-49 60

3.2.4 Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về phòng nhiễm HPV trước và sau can thiệp 70

3.2.4.2 Sự thay đổi về thái độ của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về phòng nhiễm HPV 78

3.3 Đánh giá chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp dự phòng nhiễm HPV 82

3.3.1 Giả định và các tham số đầu vào của mô hình 82

3.3.2 Xác định hiệu quả can thiệp (Ước tính theo chất lượng cuộc sống) 90

3.3.3 Kết quả đo lường chi phí 96

3.3.4 Kết quả phân tích xác định 101

3.3.5 Phân tích độ nhạy đơn biến 103

3.3.6 Phân tích độ nhạy đa biến 110

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 114

4.1 Bàn luận về nghiên cứu can thiệp 114

4.1.1 Kiến thức, thái độ thực hành phòng nhiễm HPV của phụ nữ đã có gia đình tại địa bàn thị xã Chí Linh, Hải Dương trước can thiệp 114

4.1.2 Về hoạt động can thiệp và kết quả của chương trình can thiệp 118

4.2 Bàn luận về đánh giá chi phí hiệu quả 123

iii

4.2.1 Các giả định và tham số đầu vào của mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả

123

4.2.2 Phân tích xác định chi phí- hiệu quả 126

4.2.2 Phân tích độ nhạy 128

4.3 Điểm mạnh, hạn chế của nghiên cứu 130

KẾT LUẬN 132

KHUYẾN NGHỊ 134

TÀI LIỆU THAM KHẢO 135

PHỤ LỤC 143

Phụ lục 1: Tóm tắt chiến lược tìm kiếm và danh sách các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế được đưa vào tổng quan hệ thống và thông tin về mô hình của một số nghiên cứu được lựa chọn 143

Phụ lục 2: Bộ công cụ phỏng vấn định lượng dành cho phụ nữ có chồng tuổi 15-49 151

Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho lãnh đạo TTYT thị xã/ TYT xã/phường trước can thiệp 164

Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho lãnh đạo UBND thị xã, xã/phường phụ trách công tác y tế trước can thiệp 166

Phụ lục 5: Hướng dẫn PVS dành cho đại diện đoàn thể (hội phụ nữ, đoàn thanh niên) trước can thiệp 167

Phụ lục 6: Hướng dẫn TLN phụ nữ 15-49 tuổi có chồng trước can thiệp 168

Phụ lục 7: Hướng dẫn TLN chồng của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng 170

Phụ lục 8: Hướng dẫn PVS dành cho lãnh đạo TTYT thị xã/ TYT xã/phường sau can thiệp 171

Phụ lục 9: Hướng dẫn PVS dành cho lãnh đạo UBND thị xã, xã/phường phụ trách công tác y tế sau can thiệp 172

Phụ lục 10: Hướng dẫn PVS dành cho đại diện hội phụ nữ phụ trách công tác y tế sau can thiệp 173

Phụ lục 11: Hướng dẫn TLN phụ nữ 15-49 tuổi sau can thiệp 174

Phụ lục 12: Bản kế hoạch thực hiện can thiệp dự phòng nhiễm HPV cho phụ nữ có chồng tại thị xã Chí Linh, Hải Dương 176

Phụ lục 13: Tài liệu phát tay cho cán bộ nòng cốt tại Chí Linh, Hải Dương sử dụng trong trò chuyện lồng ghép Chuyên đề 11 183

Phụ lục 14: Tờ thông tin về phòng nhiễm HPV cho phụ nữ 15-49 tuổi 184

Phụ lục 15: Sách mỏng về phòng nhiễm HPV cho phụ nữ 15- 49 tuổi 186

Phụ lục 16: Kịch bản phát thanh phòng nhiễm HPV tại Chí Linh, Hải Dương 187 Phụ lục 17: Mẫu túi xách sử dụng trong can thiệp phòng nhiễm HPV tại Chí Linh, Hải Dương 192

Phụ lục 18: Mẫu poster sử dụng trong can thiệp phòng nhiễm HPV tại Chí Linh, Hải Dương 193

Phụ lục 19: Kịch bản tổ chức hoạt động nói chuyện và tổ chức trò chơi tìm hiểu về HPV 193

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CBA: Phân tích chi phí - lợi ích (Cost Benefit Analysis)

CEA: Phân tích chi phí - hiệu quả (Cost Effectiveness Analysis)

CIN I: Tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung nhẹ - dị sản nhẹ

CIN II: Tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung vừa - dị sản vừa

CIN III: Tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung nặng - dị sản nặng

CMA: Phân tích chi phí tối thiểu (Cost Minimization Analysis)

CUA: Phân tích chi phí - hữu dụng (Cost Utility Analysis)

DALYs: Số năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (Disability Adjusted

Life Years )

GDP: Thu nhập bình quân đầu người

HPV: Vi rút gây u nhú ở người HPV (Human Papillomavirus)

ICER: Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng (Incremental Cost - Effectiveness

Ratio)

QALYs: Số năm sống được hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (Quality

Adjusted Life Years)

QHTD: Quan hệ tình dục

UTCTC: Ung thư cổ tử cung

VIA: Soicổtửcungsaukhi nhuộmbằngacidacetic

VTN: Vị thành niên

WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

v

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sự hình thành vỏ của HPV 4

Hình 1.2 Các giai đoạn phát triển ung thư cổ tử cung 5

Hình 1.3 So sánh chi phí – hiệu quả giữa 2 phương án 17

Hình 1.4 Biểu đồ PRISMA 19

Hình 2.1: Quy trình xây dựng và thực hiện chương trình can thiệp 33

Hình 2.2 Quy trình phát triển tài liệu truyền thông 35

Hình 2.3 Mô hình cây quyết định 39

Hình 2.4 Mô hình Makov 41

Hình 2.5 Mô hình Kết hợp cây quyết định và mô hình Markov 42

Hình 3.1.Kênh/loại hình truyền thông phụ nữ mong muốn được tiếp cận 57

Hình 3.2 Tỷ lệ phần trăm tiếp cận với nguồn thông tin về HPV 82

Hình 3.3 Biểu đồ chi phí hiệu quả tăng thêm của phương án có can thiệp so với không can thiệp 103

Hình 3.4 Biểu đồ Tornado 109

Hình 3.5 Kết quả phân tích độ nhạy xác suất về chi phí hiệu quả tăng thêm khi so sánh phương án thực hiện chương trình can thiệp và không thực hiện chương trình can thiệp (có chiết khấu) 113

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế 12

Bảng 1.2 Tóm tắt các đặc điểm nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống 20

Bảng 1.3 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 21

Bảng 2.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính 26

Bảng 2.2 Các biến số trong nghiên cứu định lượng 29

Bảng 2.3 Các chủ đề trong nghiên cứu định tính 30

Bảng 2.4 Một số điểm chỉnh sửa đáng lưu ý sau thử nghiệm bộ công cụ 30

Bảng 2.5 Ma trận lựa chọn chiến lược tiếp cận và giải pháp can thiệp 34

Bảng 2.6 Lựa chọn cách tiếp cận, chiến lược và giải pháp can thiệp 34

Bảng 2.7 Mẫu kế hoạch thực hiện can thiệp chi tiết 35

Bảng 2.8 Tham số về xác suất dịch chuyển mô hình cây quyết định 43

Bảng 2.9 Tham số về xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov 44

Bảng 2.10 Tham số về hiệu quả các biện pháp sàng lọc 48

Bảng 2.11 Tham số về chất lượng cuộc sống 49

Bảng 2.12 Tham số về chi phí 50

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học 53

Bảng 3.2 Những thông tin đối tượng mong muốn được cung cấp 56

Bảng 3.3 Đối tượng phù hợp để truyền tải những thông tin về HPV 57

Bảng 3.4 Ma trận chiến lược tiếp cận và giải pháp can thiệp phòng nhiễm HPV cho phụ nữ 15 – 49 tuổi có chồng tại Chí Linh, Hải Dương 61

Bảng 3.5 Lựa chọn giải pháp can thiệp phòng nhiễm HPV cho phụ nữ 15 – 49 tuổi có chồng tại Chí Linh, Hải Dương 63

Bảng 3.6 Phân tích thực trạng, lựa chọn chiến lược và giải pháp can thiệp 65

Bảng 3.7.Kế hoạch thực hiện can thiệp theo thời gian 68

Bảng 3.8 Đối tượng đã từng nghe tới HPV trước và sau can thiệp 71

Bảng 3.9 Nhận thức về sự nhạy cảm với HPV trước và sau can thiệp 71

vii

Bảng 3.10 Kiến thức về mức độ trầm trọng của việc nhiễm HPV trước và sau

can thiệp 74

Bảng 3.11 Sự thay đổi về tỷ lệ đối tượng cho rằng đã có vacxin phòng HPV trước và sau can thiệp 76

Bảng 3.12 Kiến thức liên quan đến vacxin tiêm phòng HPV trước và sau can thiệp 76

Bảng 3.13 Nhận thức về rào cản khi thực hiện hành vi tiêm phòng HPV trước và sau can thiệp 77

Bảng 3.14 Sự thay đổi kiến thức chung về phòng nhiễm HPV trước và sau can thiệp 78

Bảng 3.15 Sự thay đổi thái độ hướng tới hành vi phòng nhiễm HPV trước và sau can thiệp 78

Bảng 3.16 Sự thay đổi thái độ đối với người nhiễm HPV trước và sau can thiệp 79

Bảng 3.17 Sự thay đổi thái độ chung về phòng nhiễm HPV trước và sau can thiệp 79

Bảng 3.18 Sự thay đổi thực hành phòng nhiễm HPV trước và sau can thiệp 80 Bảng 3.19 Sự thay đổi dự định thực hiện hành vi phòng nhiễm HPV trước và sau can thiệp 81

Bảng 3.20.Các tham số dịch tễ học 84

Bảng 3.21 Xác suất dịch chuyển trong nhóm can thiệp 84

Bảng 3.22 Xác suất dịch chuyển trong nhóm không can thiệp 85

Bảng 3 23 Xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov 86

Bảng 3.24 Tham số về hiệu quả các biện pháp sàng lọc 89

Bảng 3 25 Tham số về dự định tần suất khám sàng lọc UTCTC của đối tượng 89

Bảng 3.26 Tham số về trọng số chất lượng cuộc sống các trạng thái sức khỏe 90

Bảng 3 27 Hiệu quả trong nhóm có can thiệp (Đơn vị: QALYs) 92

viii

Bảng 3.28 Hiệu quả trong nhóm không can thiệp (Đơn vị: QALYs) 94Bảng 3.29 Tham số về chi phí can thiệp (Đơn vị: Đồng) 96Bảng 3.30 Tham số về chi phí khám sàng lọc (Đơn vị: Đồng) 97Bảng 3.31 Tham số về chi phí điều trị trung bình trong một năm của các trạng thái sức khỏe trong mô hình (Đơn vị: Đồng) 97Bảng 3.32 Tổng chi phí trong nhóm can thiệp (Đơn vị: Triệu đồng) 99Bảng 3.33 Tổng chi phí trong nhóm không can thiệp 100Bảng 3 34 Kết quả phân tích chi phí hiệu quả của chương trình can thiệp dự phòng nhiễm HPV so với nhóm không can thiệp 102Bảng 3.35 Danh sách các tham số đưa vào phân tích độ nhạy đơn biến 104Bảng 3.36 Kết quả phân tích độ nhạy đơn biến 108Bảng 3.37: Kết quả phân tích độ nhạy xác suất chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp dự phòng nhiễm HPV cho phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi tại thị xã Chí Linh – Hải Dương so với không can thiệp 112

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh ung thư phổ biến thứ hai và là một trong những bệnh gây tử vong hàng đầu trong các loại bệnh ung thư ở phụ nữ Vào năm 2013, ước tính khoảng 530.000 trường hợp mới mắc mỗi năm với hơn 270.000 phụ nữ chết vì UTCTC; hơn 85% các ca tử vong là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [98] Tỷ lệ mắc mới của bệnh thay đổi theo từng vùng và từng quốc gia, trung bình 7-16 trường hợp mắc mới trên 100.000 phụ nữ Tỷ

lệ mắc UTCTC thấp nhất là tại các quốc gia phát triển và cao nhất tại các nước kém phát triển, bao gồm khu vực châu Mỹ La Tinh, châu Phi và Đông Nam Á Tại Việt Nam, UTCTC cũng là một trong những căn bệnh ung thư phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ [15], [30] Tỷ lệ mắc mới của UTCTC là 20,3/100.000 phụ nữ và hằng năm có khoảng 2.500 – 5.600 ca tử vong được báo cáo [15]

Vi rút gây u nhú ở người HPV (Human Papillomavirus) là một trong những tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục [27] và là nguyên nhân hàng đầu gây nên 90% số ca mắc UTCTC [27], [20] Viêm nhiễm kết hợp với các loại vi rút HPV có nguy cơ cao có thể dẫn đến các bất thường tiền UTCTC Nếu không được điều trị, các tổn thương tiền ung thư này sẽ tiến triển thành UTCTC xâm lấn dẫn đến phải cắt bỏ tử cung, mất khả năng sinh sản, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [107]

Hiện tại, đã có vắc xin HPV được đánh giá là một phương pháp hữu hiệu để dự phòng nhiễm HPV và UTCTC [93] Bên cạnh đó, việc thực hiện các chương trình sàng lọc nhằm kịp thời phát hiện các tổn thương cổ tử cung ở giai đoạn sớm cũng được đánh giá là biện pháp có hiệu quả góp phần làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC, làm giảm gánh nặng UTCTC tại các nước trên thế giới [13], [67], [78], [97], [40] Tuy nhiên, hiện nay giá thành của vắc xin còn ở mức cao cùng với kiến thức về HPV, UTCTC của phụ nữ còn thấp nên khả năng tiếp cận, sử dụng vắc xin và khám sàng lọc UTCTC trong cộng đồng vẫn còn hạn chế [19] Do đó, các can thiệp dự phòng cấp 1 bao gồm: giáo dục nâng cao nhận thức để giảm hành vi quan hệ tình dục nguy cơ; thực hiện chiến lược thay đổi hành vi phù hợp với từng vùng, địa phương; phát triển và giới thiệu một cách hiệu quả về vắc xin phòng ngừa HPV; ngoài ra cần khuyến khích cộng đồng hạn chế hút thuốc lá, có chế độ dinh dưỡng hợp lý [107] được đánh giá là rất quan trọng, đặc biệt đối với các nước đang phát triển như Việt Nam

Can thiệp dự phòng cấp 1 đối với HPV cũng đã được các quốc gia phát triển trên thế giới tiến hành và chứng minh được tính hiệu quả [74], [82], [111], tuy nhiên đối với các quốc gia đang phát triển vẫn còn rất hạn chế đối và ở Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có chương trình nào Ngoài ra, để chương trình can thiệp sau khi được triển khai có tính bền vững và có thể mở rộng trong phạm vi rộng lớn trong điều kiện nguồn lực hạn chế, rất cần có các nghiên cứu hướng tới việc đánh giá chi phí – hiệu quả của can thiệp nhằm cung cấp các bằng chứng xác thực góp phần thay đổi kiến thức

và thái độ của phụ nữ từ đó tăng tỷ lệ thực hành đúng về dự phòng nhiễm HPV (bao gồm cả sẵn sàng chi trả, sử dụng vắc xin và khám sàng lọc UTCTC) hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ mắc mới UTCTC tại Việt Nam

Đây là nghiên cứu can thiệp đầu tiên tại Việt Nam có chiến lược dự phòng nhiễm HPV ngay từ dự phòng cấp 1 như tăng kiến thức, thái độ, thực hành đúng trong phòng nhiễm HPV và khuyến khích tiêm vắc xin HPV, khám sàng lọc UTCTC Chiến lược can thiệp phòng chống nhiễm HPV này nếu được chứng minh phù hợp bối cảnh

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xây dựng kế hoạch can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV cho phụ nữ tuổi 15-49

2 Đánh giá chi phí – hiệu quả hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HPV trên phụ nữ tuổi 15 – 49

Hình 1.1 Sự hình thành vỏ của HPV

1.1.2 Phân loại HPV

HPV là một trong những vi rút có nhiều loại (type) nhất Người ta đã biết đến gần 120 loại Mỗi loại có một sự thích nghi cao với một loại biểu mô nhất định Ví dụ như loại 1, 2, 3, 10, 27… thường gây bệnh ở da, còn loại 16, 11, 18… lại chủ yếu tấn công cơ quan sinh dục người Người ta xác định có đến hơn 38 loại HPV xâm nhiễm tế bào biểu mô vảy ở vùng cơ quan sinh dục người [85] Có sự khác biệt về tần suất nhiễm các loại HPV giữa các vùng địa lý nhưng loại 16, 18 thường gây ung thư ở hầu hết các nơi trên thế giới [27], [24], [20], [39], [98] Tùy thuộc vào khả năng dẫn đến ung thư (tạo khối u ác tính) người ta chia các loại HPV làm 2 nhóm: Nhóm “nguy cơ thấp” (low-risk) và Nhóm “nguy cơ cao” (high-risk)

1.1.3 Phương thức lây truyền

HPV là loại vi rút lây truyền qua nhiều đường: tiếp xúc qua da, qua niêm mạc miệng và niêm mạc bộ phận sinh dục, vết thương hở bộ phận sinh dục, qua các hành vi tình dục trong đó có sờ, chạm vào bộ phận sinh dục của người khác bằng tay hoặc bằng miệng, và có bằng chứng về lây truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ trước và sau sinh [100], [70] nhưng chủ yếu là hành vi quan hệ tình dục (QHTD) [18], [46]

1.1.4 Cơ chế gây bệnh

Nhiễm HPV bất kỳ thuộc nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh đến hết hẳn và không để lại di chứng gì cho người bị nhiễm Một số trường hợp nhiễm kéo dài, đặc biệt do nhóm nguy cơ cao, sẽ gây ra các tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung (dị sản xếp theo thứ tự nhẹ - CIN I, vừa – CIN II, nặng – CIN III) Trên 50% các trường hợp dị sản nhẹ có khả năng tự thoái lui; khoảng 50% dị sản nặng sẽ trở thành

5

UTCTC tại chỗ [25], [33] Tổn thương dị sản hay UTCTC có một thời gian dài phát triển tại biểu mô và tại chỗ cổ tử cung Trung bình, có khoảng 10-20 năm cho sự tiến triển từ dị sản đến UTCTC Đây chính là thuận lợi cho việc tầm soát UTCTC, giúp phát hiện sớm và điều trị những tổn thương dị sản cũng như ung thư giai đoạn sớm [25]

Có những yếu tố tạo thuận lợi cho tiến triển UTCTC từ nhiễm HPV: sinh nhiều con, QHTD sớm trước 21 tuổi, nhiều bạn tình, hút thuốc lá Việc sử dụng nội tiết sinh dục nữ (trong thuốc ngừa thai dạng uống) lâu năm dường như làm tăng tình trạng nhiễm HPV kéo dài và do đó làm tăng khả năng UTCTC do HPV [25], [46]

Hình 1.2 Các giai đoạn phát triển ung thư cổ tử cung

1.1.5 Hậu quả của nhiễm HPV

Hậu quả mà đại đa số các loại HPV thuộc nhóm nguy cơ thấp gây ra là các bệnh như mụn cóc bàn tay, bàn chân hoặc một số loại gây ra mụn cóc sinh dục như HPV 6 và HPV 11 và nó xuất hiện sau vài tuần hoặc vài tháng có QHTD với người bệnh [70]

Có một số loại HPV thuộc nhóm nguy cơ cao gây UTCTC ở phụ nữ, đặc biệt ở

độ tuổi ngoài 30 Nó cũng là nguyên nhân gây Ung thư hậu môn, ung thư hầu họng Đối với nam giới thì HPV cũng là nguyên nhân gây ung thư dương vật [46] Có những yếu tố tạo thuận lợi cho tiến triển UTCTC từ nhiễm HPV: sinh nhiều con, QHTD sớm trước 18 tuổi, nhiều bạn tình, hút thuốc lá Việc sử dụng nội tiết sinh dục nữ (trong thuốc ngừa thai dạng uống) lâu năm dường như làm tăng nhẹ tình trạng nhiễm HPV kéo dài và do đó làm tăng khả năng ung thư cổ tử cung do HPV [25], [46]

1.2 Tình hình nhiễm HPV hiện nay

1.2.1 Tình hình nhiễm HPV trên thế giới

Dù chỉ 7% người nhiễm HPV tiến triển thành ung thư nhưng do số người nhiễm HPV cao (hơn 50% số người ở tuổi có hoạt động tình dục có nguy cơ nhiễm HPV ít nhất một lần), cho nên mỗi năm trên thế giới có khoảng 490 nghìn phụ nữ mắc bệnh UTCTC và hơn 270 nghìn phụ nữ chết [19]

6

Tỷ lệ nhiễm HPV dao động ở các quần thể khác nhau trên thế giới Năm 2007,

tỷ lệ nhiễm HPV ước tính là 10% Trong đó, Châu Phi, đặc biệt là Đông Phi, có tỷ lệ mắc cao nhất (31,6%), tiếp theo là Châu Âu với 6,8%, Đông Nam Á là 6,2% Phụ nữ châu Phi có tỷ lệ HPV ước tính cao nhất, có thể là do tình trạng kết hôn sớm, kết hôn với những người đàn ông lớn tuổi, những người đàn ông đó thường có nhiều bạn tình

và điều kiện vệ sinh kém So sánh với phụ nữ của các khu vực khác trên thế giới, phụ

nữ ở khu vực Châu Phi ít có cơ hội sàng lọc UTCTC, do đó họ có nguy cơ bị UTCTC xâm lấn ở mức rất cao [96]

Đối với phụ nữ Châu Mỹ, tỷ lệ mắc HPV gần tương tự như nhau ở các nhóm tuổi khác nhau, cao nhất ở nhóm tuổi 45 trở lên Tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn ở Trung

Mỹ (20,4%) và Nam Mỹ (12,3%) so với Bắc Mỹ (11,3%) Kết quả này phù hợp với tỷ

lệ mắc UTCTC quan sát được cũng tại những khu vực này, trong đó tỷ lệ mắc theo nhóm tuổi chuẩn là 30,6/100 000 dân ở Trung Mỹ, 28,6/100 000 dân ở Nam Mỹ, và 7,7/100 000 dân ở Bắc Mỹ Tại khu vực châu Á cho thấy Đông Nam Á, tỷ lệ nhiễm HPV là 6,2%, trong khi khu vực Đông Á là 13,6%, tương tự như khu vực châu Mỹ và cao hơn Nam Á (Ấn Độ) nơi mà tỷ lệ này ở mức trung bình (7,5%) Tuy nhiên, xu hướng phát triển của tình trạng nhiễm HPV dự báo sự xuất hiện của một đại dịch nhiễm HPV mới tại khu vực Đông Á, bởi vì liên quan đến hành vi quan hệ tình dục tự

mô vảy có tổn thương ở mức cao, 70% các bệnh nhiễm trùng trong UTCTC cung xâm lấn, và 81,5% các bệnh nhiễm trùng được phát hiện ở ung thư biểu mô Mặc dù, rất hiếm gặp nhiễm HPV 45, chỉ xếp thứ 11 trong số chủng HPV dương tính tìm thấy ở phụ nữ, tuy nhiên HPV 45 có đặc điểm sinh học tương tự như HPV16 và HPV18 [96] 1.2.2 Tình hình nhiễm HPV tại Việt Nam

Tỷ lệ nhiễm HPV tại Việt Nam dao động theo vùng địa lý, có sự khác nhau giữa miền Nam, miền Bắc và các vùng miền [28], [104] Theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ có gia đình độ tuổi từ 15-69 tuổi vào năm 1996 tại Thành phố Hồ chí Minh và Hà Nội cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV tại thành phố Hồ Chí Minh là 10,9% và tỷ lệ nhiễm HPV tại Hà Nội chỉ là 2,9% [1]

Tỷ lệ nhiễm HPV tại Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng Năm 1998, nghiên cứu của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Research on Cancer – IARC) cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV tại Hà Nội chỉ khoảng 2%, đến năm 2004, khi nghiên cứu này được lặp lại, tỷ lệ nhiễm các loại HPV nguy cơ cao (HPV 16 và HPV 18) là 4,05% đối với các mẫu xét nghiệm do bác sỹ tiến hành và 3,86% với các mẫu bệnh nhân tự lấy Tỷ lệ nhiễm HPV đặc biệt tăng lên trong nhóm phụ nữ từ 18-20 tuổi [1]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Hoàng Lan và cộng sự được thực hiện tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh năm 2010, có tất cả 18 loại HPV được xác định Năm loại HPV có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Hà Nội là 16, 18, 58, 81 và 45 Năm loại HPV

7

có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Thành phố Hồ Chí Minh là 18, 11, 16, 58 và 70 Trên toàn mẫu có 4,7% phụ nữ có xét nghiệm dương tính với một trong các loại HPV nguy cơ cao, tỉ lệ này ở Hà Nội (5,1%) cao hơn so với TP HCM (4,4%) [28]

Kết quả nghiên cứu của Lê Quang Vinh và cộng sự năm 2011, cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở Thái Nguyên chiếm 3,1%, ở Huế là 2,9% và ở Cần Thơ là 3,3% [4].Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Hồ Thị Phương Thảo và cộng sự năm 2011 cho tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám tại Bệnh viện trung ương Huế là 19,57% [3]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Quyền và cộng sự năm 2012, tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám phụ khoa ở Bệnh viện đa khoa MEDILATEC là 29,8% Trong đó số bị nhiễm loại HPV nguy cơ cao chiếm 63,48% với loại HPV 16 (19,23%), loại HPV 18 (16,35%) và loại HPV 58 (6,73%) là các type hay gặp nhất Nhóm nguy cơ thấp chiếm tỷ lệ 31,73% với loại HPV 11 (25,96%) và loại HPV 6 (14,42%) 5,65% trường hợp dương tính không định được loại HPV [7]

1.3 Các phương pháp dự phòng UTCTC do nhiễm HPV

Ung thư cổ tử cung là bệnh nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao nhưng nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì có thể phòng được phần lớn các trường hợp bệnh Nhiễm một hoặc nhiều loại HPV nguy cơ cao đã được khẳng định là nguyên nhân tiên phát của UTCTC Các phương pháp dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo và nhiều quốc gia trên thế giới triển khai bao gồm dự phòng cấp 1, cấp 2 và cấp 3 [1], [18]

1.3.1 Dự phòng cấp 1

Dự phòng cấp 1 là tác động vào thời kỳ khoẻ mạnh, nhằm làm giảm khả năng xuất hiện của bệnh, hay chính là làm giảm tỷ lệ mới mắc; muốn đạt được điều đó thì phải tăng cường các yếu tố bảo vệ, loại bỏ các yếu tố nguy cơ WHO hướng dẫn dự phòng cấp 1 về HPV bao gồm: giáo dục nâng cao nhận thức để giảm hành vi quan hệ tình dục nguy cơ; thực hiện chiến lược thay đổi hành vi phù hợp với từng vùng, địa phương; phát triển và giới thiệu một cách hiệu quả về vắc xin phòng ngừa HPV; ngoài

ra cần khuyến khích cộng đồng hạn chế hút thuốc lá, có chế độ dinh dưỡng hợp lý [107]

Dự phòng cấp 1 cho UTCTC bao gồm tuyên truyền giáo dục nhằm giảm lối sống tình dục có nguy cơ cao, quan hệ tình dục an toàn, tiêm vắc xin phòng nhiễm HPV, tránh hoặc làm giảm các yếu tố nguy cơ khác như lập gia đình sớm,

có con sớm, hút thuốc lá (kể cả chủ động và thụ động) [1], [18]

- Giáo dục, truyền thông thay đổi hành vi: Cung cấp kiến thức chính xác nhằm

nâng cao hiểu biết về HPV, hậu quả, cách phòng nhiễm HPV (như dùng BCS khi QHTD, quan hệ tình dục một vợ một chồng, không dùng chung đồ lót, tránh tiếp xúc trực tiếp phần da hở giữa người mang bệnh và không mang bệnh ) cho cộng đồng nói chung và những nhà quản lý và cung cấp dịch vụ y tế nói riêng là vô cùng quan trọng trong việc làm thay đổi hành vi và góp phần giảm nhiễm HPV Mỗi cá nhân trong cộng đồng nếu có kiến thức đầy đủ về HPV sẽ giúp họ có thái độ tích cực để làm

cơ sở cho việc thực hành đúng trong việc phòng nhiễm HPV cho bản thân và những người xung quanh

- Sử dụng vắc xin HPV: Theo khuyến cáo của WHO (2016), nếu tỷ lệ tiêm vắc

xin phòng ngừa HPV đạt được 70% thì có thể ngăn chặn những cái chết của hơn 4

8

triệu phụ nữ trong thập kỷ tiếp theo ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình, nơi xảy ra hầu hết các trường hợp UTCTC trên thế giới [87]

1.3.2 Dự phòng cấp 2

Mặc dù các biện pháp dự phòng ban đầu có thể coi là giảm đáng kể nguy cơ và

tỷ lệ nhiễm HPV là một nguyên nhân chính gây UTCTC Nhưng phát hiện các tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung và xử trí phù hợp cũng là một vấn đề quan trọng trong khám và điều trị bệnh Các phương pháp hiện được dùng trong phát hiện các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung bao gồm xét nghiệm tế bào cổ tử cung (khám sàng lọc), quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic hoặc dung dịch Lugol, xét nghiệm ADN HPV Sau khi được phát hiện, tổn thương tiền ung thư có thể được điều trị bằng các phương pháp cắt bỏ (khoét chóp bằng dao, dao điện, laser, LEEP) hoặc phá hủy (áp lạnh, đốt điện, hóa hơi bằng laser) [1]

Hiện nay vắc xin đã phòng ngừa được khoảng 70% các trường hợp UTCTC, vì

vậy việc kết hợp cả hai biện pháp này sẽ mang lại hiệu quả tối đa trong việc loại bỏ

1.4 Kiến thức, thái độ, thực hành phòng nhiễm HPV

Cho đến này đã có khá nhiều nghiên cứu trên thế giới về kiến thức, thái độ và hành vi trong phòng nhiễm HPV để phòng ngừa các bệnh do HPV gây ra nói chung và đặc biệt là UTCTC nói riêng, trên nhiều nhóm đối tượng khác nhau như sinh viên, phụ

nữ, cán bộ y tế… Kết quả của một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra kiến thức, thái

độ, thực hành của phụ nữ về phòng nhiễm HPV còn thấp [31, 49, 59, 79, 89]

Ở Úc năm 2007, Pitts và cộng sự đã tiến hành một cuộc khảo sát qua điện thoại, được thực hiện với một mẫu đại diện của 1100 phụ nữ tuổi từ 18 đến 61, lựa chọn ngẫu nhiên từ các hộ gia đình tại tiểu bang Victoria, Australia, để điều tra kiến thức, thái độ về HPV và thái độ đối với tiêm phòng HPV Trong đó, hơn một nửa số người tham gia (51%) đã nghe nói về HPV, hầu hết họ được nghe từ các phương tiện truyền thông Có khá ít phụ nữ (11,9%) đã tự tìm kiếm thông tin về HPV và chỉ 14,8% được biết HPV qua bạn bè, 96,3% phụ nữ cho biết họ sẽ tin tưởng thông tin từ bác sĩ của

họ, 99,6% tin tưởng vào tư vấn của bác sĩ phụ khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa, hoặc một dịch vụ y tế (97,0%) cho thông tin về HPV [90]

Nghiên cứu của Arrasta và Meagan C năm 2007, với mục đích đánh giá nhận thức về HPV của sinh viên năm thứ nhất so với sinh viên khóa trên, ở một trường đại học ở Mỹ, cũng chỉ ra nhận thức về HPV của sinh viên năm thứ nhất thấp hơn sinh viên khóa trên [32]

Ở châu Á, năm 2009, nghiên cứu đánh giá kiến thức của 2145 phụ nữ Singapore tuổi từ 18 đến 49 tuổi được lựa chọn ngẫu nhiên từ các hộ gia đình về HPV của Pitts

và cộng sự cho thấy, chỉ có 20% có nghe nói về HPV Các nguồn đáng tin cậy nhất của thông tin về HPV và tiêm phòng ở phụ nữ là bác sĩ [89]

9

Nghiên cứu của Marlow và cộng sự năm 2012, tiến hành tại ba quốc gia: Anh,

Mỹ và Úc, với mục tiêu đánh giá nhận thức, hiểu biết về HPV và tiêm chủng HPV Với số người tham gia là 2409 trong đó có cả nam và phụ nữ tuổi 18-70, bằng một cuộc khảo sát trực tuyến với tiêu đề "những gì bạn biết về HPV?" Kết quả cho thấy hơn một nửa số người tham gia không biết: HPV có thể gây ra mụn cóc sinh dục, hầu hết người có quan hệ tình dục sẽ bị nhiễm HPV ít nhất một lần trong đời, HPV không

có thuốc đặc trị và đã chỉ ra trình độ học vấn thấp có liên quan tới nhận thức HPV thấp ở phụ nữ trên cả ba quốc gia Với tỷ lệ đối tượng có kiến thức về HPV thấp, nhóm nghiên cứu cũng đưa ra kiến nghị về nâng cao kiến thức về HPV cho cộng đồng và cần phải có các chiến dịch truyền thông trong tương lai[79]

Nghiên cứu của Sabeena S và cộng sự (năm 2013-2014) mô tả kiến thức, thái độ, thực hành về HPV và những ảnh hưởng tới sức khỏe, trên 1020 phụ nữ nông thôn, Karnataka, miền Nam Ấn Độ Kết quả, không ai trong số những người tham gia đã nghe nói về HPV và ảnh hưởng sức khỏe của nó Chỉ có 2,4% phụ nữ đã có QHTD đi xét nghiệm PAP, Chỉ có 26 phụ nữ (2,6%) sử dụng bao cao su khi QHTD Kết quả nghiên cứu đã cho thấy sự thiếu hiểu biết về HPV dẫn đến hành vi phòng nhiễm HPV rất thấp trong phụ nữ nông thôn miền Nam Ấn Độ [95]

Ở Tân Cương, Trung Quốc (năm 2013-2014) nghiên cứu của Abida Abudukadeer và cộng sự với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 5000 phụ

nữ Uyghur cho kết quả 27,0% phụ nữ nghe nói về UTCTC, chỉ có 13,0% đã nghe nói HPV và 6,0% đã biết đến vắc xin HPV Nghiên cứu cũng đã đưa ra khuyến nghị cần cần có biện pháp mạnh mẽ trong giáo dục sức khỏe toàn diện để nâng cao nhận thức

về HPV, tiêm phòng HPV và UTCTC [31]

Các nghiên cứu đã tiến hành tại Việt Nam cũng cho thấy hiểu biết về HPV của phụ nữ còn rất hạn chế Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thùy Linh và Vũ Thị Hoàng Lan tiến hành năm 2012 cho thấy tỷ lệ đã từng nghe/xem/đọc các thông tin về HPV chỉ là 33,3% trong các phụ nữ đã lập gia đình tuổi 18-65 tại Huế, Cần Thơ và Thái Nguyên [5]

Nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương và viện Pasteur ở thành phố Hồ Chí Minh về kiến thức và thái độ của 206 khách hàng đến tiêm vắc xin HPV, với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cho kết quả cũng chỉ có 37,38% khách hàng có kiến thức, thái độ tốt về tiêm vắc xin HPV, khá là 39,32%, trung bình 20,87%, và kém là 2,43% Mặc dù tham gia tiêm vắc xin tự nguyện nhưng trong đó có 17,96 % khách hàng nghĩ rằng tiêm vắc xin HPV thì có thể yên tâm 100% không bị UTCTC và có 19,90% khách hàng nghĩ rằng sau tiêm phòng HPV không cần thiết phải làm xét nghiệm tầm soát UTCTC Kết quả này đã cho thấy kiến thức của phụ nữ về HPV, về tiêm phòng vắc xin chưa đầy đủ, chính xác Qua phỏng vấn sâu với khách hàng đến tiêm chủng HPV đã chỉ ra một trong những yếu tố dẫn đến sự thiếu kiến thức của phụ

nữ về phòng nhiễm HPV là do tư vấn và truyền thông chưa đầy đủ, rộng rãi [22] Như vậy cần phải có chương trình phổ biến kiến thức về HPV cho phụ nữ để họ biết mức

độ nguy hiểm cũng như cách phòng chống HPV

Qua kết quả của một số nghiên cứu đã chỉ ra những yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và thực hành về HPV đó là trình độ học vấn, tuổi, chương trình học trong nhà trường, các nguồn thông tin qua internet, tư vấn của bác sỹ và của nhân viên y tế

10

1.5 Can thiệp về kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng nhiễm HPV

Cho đến nay, nghiên cứu can thiệp về kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng nhiễm HPV trên thế giới chưa có nhiều Đặc biệt ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu can thiệp cộng đồng nào về lĩnh vực này được công bố

Tại Châu Âu, nghiên cứu ở Scotland tiến hành năm 2008 khảo sát hiểu biết của

150 sinh viên tại trường Đại học y khoa của Glasgow cho thấy trước khi có can thiệp

tỷ lệ trả lời đúng về con đường lây truyền, các biện pháp phòng tránh chỉ dưới 50% ở

cả nam và nữ Sau một năm can thiệp truyền thông bằng đọc sách kèm theo tờ rơi nhằm cung cấp kiến thức về HPV và tiêm vắc xin HPV, tỷ lệ này tăng lên 73% Dù có

sự gia tăng đáng kể về sự hiểu biết về HPV, nhưng vẫn còn hơn 30% tin rằng UTCTC không liên quan đến HPV mà là một loại khác [82]

Nghiên cứu can thiệp của Kepka và cộng sự năm 2011, ở Tây Ban Nha với đối tượng nghiên cứu là bố mẹ có con gái từ 9-17 tuổi ở nông thôn về nâng cao nhận thức HPV và vắc xin cho bậc cha mẹ Hoạt động can thiệp gồm có: Nhóm can thiệp thường nhận được thông tin sức khỏe từ bác sĩ hoặc y tá tại phòng khám địa phương và được các y tá hoặc bác sĩ tư vấn về vắc xin HPV Những chủ đề về HPV, được trình bày dưới dạng bốn kịch bản truyện ngắn hay phim truyền hình ngắn bao gồm các họa tiết hình ảnh và cuốn sách mỏng để nâng cao nhận thức về HPV và chủng ngừa HPV Sau

9 tháng can thiệp kết quả cho thấy những người tham gia nhóm can thiệp có kết quả trả lời các câu hỏi khảo sát về kiến thức và niềm tin tốt hõn so với nhóm chứng.Họ biết

rằng HPV là một bệnh nhiễm trùng thông thường (70% so với 48%, p = 0,002), biết tuổi nên tiêm vắc xin (87% so với 68%, p = 0,003) Nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra

giáo dục sức khỏe bằng phát thanh có thể là một chiến lược hiệu quả để tãng nhận thức

về vắc xin HPV của cha mẹ gốc Tây Ban Nha [74]

Nghiên cứu của Sossauer năm 2014 tại Cameroon, trên 302 phụ nữ ở độ tuổi từ

25 đến 65, với mục tiêu nâng cao kiến thức và niềm tin trong phòng nhiễm HPV để phòng chống UTCTC Ban đầu tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu được dự cuộc thảo luận khoảng 5 phút, nghe giải thích ngắn gọn về các phương pháp kiểm tra cổ tử cung, xét nghiệm HPV, sàng lọc UTCTC Các can thiệp giáo dục cho nhóm can thiệp sau đó bao gồm một đoạn băng video về HPV, UTCTC, mối liên quan giữa HPV và UTCTC và sàng lọc UTCTC phù hợp với văn hóa địa phương Kết quả, phụ nữ trong nhóm can thiệp có kiến thức cao hơn đáng kể về HPV so với phụ nữ trong nhóm chứng (p <0,05) Số phụ nữ đã nghe tới HPV ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng (48%; 39,6%); HPV gây ra UTCTC (93,4%; 43,6%); HPV lây qua đường tình dục (9342%, 24,2%); nam có bị nhiễm HPV(90,1%; 22,8%); đã có vắc xin HPV (94,1%, 20,8%); HPV có thể chữa trị (78,3%; 44,3%) Đánh giá chung về kiến thức kém ở nhóm can thiệp và nhóm chứng (3,3%; 67,8%); kiến thức trung bình (15,1%; 22,1%); kiến thức tốt (81,6%; 10,1%) [101]

Ở Trung Quốc, một chương trình can thiệp ở phụ nữ đã đi làm và sinh viên đại học năm 2011 về kiến thức HPV và sự chấp nhận vắc xin HPV Kết quả trước can thiệp chỉ có 28% phụ nữ có việc làm và 12% sinh viên nghe nói về HPV, 21% phụ nữ

có việc làm và 7,2% sinh viên biết mối liên quan giữa HPVvà UTCTC.Hoạt động được triển khai chính là các buổi truyền thông nhóm nhỏ về sức khỏe nói chung và ung thư Bao gồm: tác hại của thuốc lá, chăm sóc dinh dưỡng, khám sức khỏe định kỳ

và sàng lọc ung thư Người tham gia được nhận các tài liệu về sức khỏe nói chung và ung thư cũng như các trang web chăm sóc sức khỏe và sàng lọc ung thư miễn phí Các video sử dụng trong truyền thông được xây dựng, thiết kế phù hợp với văn hóa, ngôn

11

ngữ nhằm tăng cường thái độ và hành vi thích hợp Sau can thiệp, kết quả thu được sự thay đổi đáng kể về kiến thức với 89% phụ nữ có việc làm và 59% sinh viên biết mối liên quan giữa HPV và UTCTC, sẵn sàng tiêm phòng HPV tăng lên đáng kể từ 77% đến 90% ở phụ nữ có việc làm và từ 73% đến 82% của sinh viên Có 83% phụ nữ trong nhóm can thiệp tham gia sàng lọc UTCTC phát hiện sớm HPV [49] Hoạt động can thiệp nâng cao nhận thức thông qua truyền thông cho phụ nữ về HPV trong nghiên cứu này đã đạt kết quả rất khả quan

Một đánh giá can thiệp tiếp thị xã hội do Cates và cộng sự thực hiện nhằm nâng cao nhận thức của cha mẹ và giảm bớt rào cản đối với việc tiếp cận vắc xin ở vùng nông thôn Chương trình kéo dài 3 tháng đối tượng nghiên cứu là các bà mẹ có con gái

ở độ tuổi từ 11 đến 12 Với các hoạt động tiếp thị xã hội gồm: sản phẩm (tác dụng vắc xin HPV), giá cả (chi phí, nhận thức về an toàn và hiệu quả và tiếp cận), quảng cáo (áp phích, tờ rơi, trang web, thông cáo báo chí, khuyến cáo của bác sĩ) và địa điểm (văn phòng bác sĩ, các cửa hàng bán lẻ) Trong số các bà mẹ được hỏi (n = 225), 82% người nghe hoặc thấy thông điệp hoặc tài liệu của chương trình Trong số những người tham gia hoạt động chương trình, 94% sử dụng các tờ thông tin hoặc đôi khi trong các cuộc trò chuyện với cha mẹ Tỷ lệ tiêm phòng HPV trong vòng sáu tháng sau can thiệp: những quận can thiệp cao hơn 2% so với những quận không can thiệp ở trẻ gái 9-13 tuổi Đánh giá này hỗ trợ việc sử dụng các hoạt động can thiệp ở các khu vực nông thôn và không có sẵn dịch vụ tiêm phòng HPV [44]

Qua tổng quan các tài liệu thu thập được cho thấy, chưa có nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng nhiễm HPV tại Việt Nam Đặc biệt, còn rất ít các nghiên cứu cung cấp bằng chứng về kết quả của các giải pháp can thiệp dự phòng cấp 1 Do đó cần phải có những nghiên cứu can thiệp dự phòng nhiễm HPV, trong đó nâng cao nhận thức về HPV, vắc xin và sàng lọc phát hiện sớm UTCTC là những giải pháp hết sức quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ nói chung

Để hoạt động can thiệp có hiệu quả thì cần phải có chiến dịch truyền thông phù hợp, đồng thời phải có đội ngũ cán bộ y tế xã/phường có kiến thức về HPV để họ có thể trao đổi, tư vấn trực tiếp cho phụ nữ tại địa bàn quản lý

1.6 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế

1.6.1 Đánh giá kinh tế y tế

Đối với các quốc gia trên thế giới, nguồn lực nói chung và nguồn lực dành cho

y tế luôn khan hiếm trong khi đó sự phát triển của các phương pháp phòng bệnh, điều trị và chăm sóc sức khỏe không ngừng phát triển Vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch định chính sách và các cán bộ y tế là phải làm sao để sử dụng nguồn lực sẵn có một cách hiệu quả nhất [58]

Đánh giá kinh tế y tế là phương pháp xác định, đo lường định giá và so sánh cả chi phí và kết quả của nhiều phương án lựa chọn sử dụng các nguồn lực khác nhau (sau đây gọi là phương án can thiệp) Đánh giá kinh tế y tế là công cụ đắc lực trong quá trình xây dựng kế hoạch và hoạch định chính sách y tế, có tác dụng cải thiện tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và tăng cường hiệu quả trong phân bố nguồn lực y tế

Có bốn phương pháp đánh giá kinh tế y tế: Phân tích chi phí tối thiểu (Cost Minimization Analysis – CMA), phân tích chi phí – hiệu quả (Cost Effectiveness Analysis – CEA), phân tích chi phí – lợi ích (Cost Benefit Analysis – CBA) và phân tích chi phí – hữu dụng (Cost Utility Analysis – CUA)

12

Một số thông tin cơ bản so sánh về đo lường chi phí (hay đầu vào của các can thiệp), đo lường kết quả (hay hiệu quả của các phương án can thiệp) và điều kiện áp dụng giữa 4 phương pháp đánh giá kinh tế y tế được tóm tắt trong bảng 1.2 dưới đây

Bảng 1.1 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế

Như nhau về mọi mặt (cả về đơn vị

đo lường và mức độ)

So sánh chi phí của các phương án can thiệp,

Sử dụng đơn vị

đo lường tự nhiên chung, ví dụ số năm sống, số trường hợp tử vong ngăn ngừa được

Tính toán tỷ số chi phí – hiệu quả tăng thêm (Incremental cost effectiveness cost, ICER)

Quy đổi hiệu quả bằng đơn vị tiền

Sử dụng đơn vị

đo lường tính đến chất lượng cuộc sống, ví dụ QALY, DALY

Tính toán giá trị ICER

Nguồn: Drummond, Michael F., et al., eds (2005), Methods for the economic evaluation of health care programmes, Oxford University Press, Great Britain Phân tích chi phí tối thiểu (Cost Minimization Analysis – CMA):CMA là hình

thức đánh giá kinh tế y tế đơn giản nhất Bản chất của CMA là so sánh sự khác nhau

về chi phí giữa các phương án mà kết quả của can thiệp hoàn toàn giống nhau cả về đơn vị đo lường và mức độ [10]

Phân tích chi phí – hiệu quả (Cost Effectiveness Analysis – CEA): CEA là

hình thức đánh giá kinh tế y tế được sử dụng khi đầu ra hay hiệu quả của các can thiệp

là khác nhau và được đo lường sử dụng đơn vị đo lường tự nhiên (ví dụ như số bệnh nhân được điều trị, số năm sống tăng thêm, số ngày không có cơn hen )

CEA được sử dụng rộng rãi bởi có khả năng so sánh trực tiếp các phương án can thiệp Hơn nữa chi phí được đo lường bằng đơn vị tiền tệ và kết quả được đo lường bằng đơn vị đo lường tự nhiên khiến cho kết quả của phân tích dễ hiểu

Phân tích chi phí – lợi ích (Cost Benefit Analysis – CBA): CBA là hình thức

đánh giá kinh tế y tế được sử dụng khi cả đầu vào và đầu ra của các chương trình can thiệp đều được quy ra tiền CBA có thể được sử dụng để so sánh các chương trình y tế khác nhau hoặc các chương trình thuộc lĩnh vực khác nhau Tuy nhiên, CBA ít được

sử dụng trong các chương trình chăm sóc sức khỏe vì CBA đòi hỏi tất cả các kết quả

13

phải được đo lường bằng đơn vị tiền tệ [12] Khó khăn đối với CBA là tất cả các kết quả phải được đo lường bằng đơn vị tiền tệ, ví dụ như chuyển đổi một năm sống tăng thêm có giá trị tương đương bằng bao nhiều tiền Việc chuyển đổi này đôi khi gây tranh cãi và có thể phát sinh những vấn đề liên quan đến đạo đức

Phân tích chi phí – hữu dụng (Cost Utility Analysis – CUA): là dạng đặc biệt

của phân tích chi phí – hiệu quả (CEA) với đơn vị đầu ra được đo lường là đơn vị hữu dụng, với hai đơn vị phổ biến nhất thường được nhắc tới là số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống, viết tắt là QALYs (Quality Adjusted Life Years) hoặc số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật và tử vong, viết tắt là DALYs (Disability Adjusted Life Years)[58]

Khi thực hiện việc đánh giá kinh tế y tế của 2 hay nhiều chương trình can thiệp

có tính loại trừ lẫn nhau, tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng (ICER: Incremental Cost – Effectiveness Ratio)sẽ được tính toán để đưa ra kết luận cuối cùng về tính chi phí – hiệu quả của can thiệp.ICER được tính như sau:

C1: Chi phí của chiến lược 1 C2: Chi phí của chiến lược 2 E1: Hiệu quả của chiến lược 1 E2: Hiệu quả của chiến lược 2 Giá trị ICER sau đó được so sánh với ngưỡng sẵn sàng chi trả để đưa ra các kết luận về tính chi phí – hiệu quả của các phương án can thiệp đang được đánh giá Trong nghiên cứu đánh giá chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp dự phòng nhiễm

HPV tại thị xã Chí Linh – Hải Dương, nhóm nghiên cứu lựa chọn thực hiện phân tích chi phí – hữu dụng (CUA) vì: Kết quả của chương trình can thiệp thể hiện qua nhiều

chỉ số khác nhau, bao gồm tỷ lệ nhiễm HPV, mắc UTCTC, tử vong, và quan tâm đến việc kéo dài tuổi thọ và chất lượng cuộc sống tốt hơn về lâu dài, do vậy, sẽ được quy đổi thành đơn vị đo lường hiệu quả chung, chính là số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALYs)

1.6.2 Quan điểm phân tích

Lựa chọn quan điểm phân tích trong phân tích chi phí – hiệu quả là rất quan trọng, điều này quyết định những chi phí nào được đưa vào phân tích Một phân tích

sử dụng quan điểm xã hội sẽ xem xét tất cả những loại chi phí, trong khi đó phân tích theo quan điểm người sử dụng dịch vụ chỉ xem xét đến những chi phí mà người sử dụng dịch vụ và người nhà của họ phải chi trả, bao gồm các khoản chi tiêu từ túi tiền của người sử dụng dịch vụ và gia đình, mất/giảm thu nhập do tham gia can thiệp, chi phí đi lại vận chuyển, đau đớn và mất mát về tinh thần… Theo quan điểm hệ thống y

tế, người ta quan tâm đến chi phí của người cung cấp dịch vụ y tế như chi phí của cơ

sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm y tế Phân tích chi phí dưới quan điểm của hệ thống y tế

có thể cung cấp thông tin hữu ích cho công tác quản lý như lập kế hoạch và dự toán ngân sách [92]

Người phân tích phải quyết định khoảng thời gian nghiên cứu mà chi phí và hiệu quả của các can thiệp khác nhau sẽ được theo dõi Điều này thường được xác định dựa vào các đặc trưng của vấn đề sức khỏe và phương pháp/chiến lược tác động/can thiệp Phân tích chi phí – hiệu quả của các chiến lược tác động lên các bệnh cấp tính có khoảng thời nghiên cứu ngắn, nhưng đối với các chiến lược tác động lên các bệnh mãn

14

tính hoặc các bệnh có khoảng thời gian bệnh sinh kéo dài như UTCTC thì cần khoảng thời gian nghiên cứu dài thường là cả đời người [92]

1.6.3 Xác định chi phí và hiệu quả

Lựa chọn loại chi phí trong phân tích chi phí – hiệu quả được xác định dựa vào quan điểm Chi phí được phân loại theo nhiều phương pháp khác nhau, đối với chương trình can thiệp dự phòng nhiễm HPV chi phí có thể được chia thành hai loại như sau:

- Chi phí trực tiếp: Trong hệ thống y tế, chi phí trực tiếp là chi phí cho cơ

quan y tế, cho cộng đồng, cho gia đình người sử dụng dịch vụ trong việc giải quyết trực tiếp vấn đề sức khỏe Chi phí trực tiếp của chương trình dự phòng nhiễm HPV là

những chi phí liên quan đến quản lý, đào tạo, truyền thông…

- Chi phí gián tiếp: Là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được

định nghĩa là mất khả năng lao động vì mắc bệnh do người sử dụng dịch vụ, gia đình

và xã hội phải gánh chịu Đây là những chi phí liên quan với tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh Mặc dù các chi phí này không được cho là quan trọng, nhưng chúng có thể ảnh

hưởng đáng kể đến tổng chi phí điều trị [10]

Người nghiên cứu phải chọn lựa những kết quả đầu ra cho phân tích, đối với CUA kết quả thường được thông qua chỉ số QALYshoặc DALYs QALYs được hiểu

là số năm sống được hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống QALY = 1 tương đương với một năm sống hoàn toàn khỏe mạnh và QALYs = 0 tương đương với tử vong Bằng cách sử dụng QALYs, cả số lượng và chất lượng cuộc sống được kết hợp thành một đơn vị đo lường kết quả DALYs là những năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật cũng đo lường kết hợp cả số lượng và chất lượng cuộc sống tương tự như QALYs nhưng quá trình tính toán rất phức tạp nên người ta thường dùng chỉ số QALYs Đây cũng là sự lựa chọn thích hợp cho các quan điểm rộng được dùng trong đánh giá kinh tế y tế như quan điểm xã hội hoặc hệ thống y tế [92]

Chi phí và hiệu quả có giá trị khác nhau tại các thời điểm khác nhau được xem xét trong CEA bằng cách sử dụng tỷ lệ chiết khấu Tính toán theo chiết khấu thì chi phí bỏ ra và hiệu quả thu được trong tương lai có giá trị cao hơn so với hiện tại Đa số các nghiên cứu phân tích chi phí-hiệu quả lựa chọn tỷ lệ chiết khấu là 3% cho cả chi phí và hiệu quả theo hướng dẫn của WHO [106] Một số nghiên cứu phân tích chi phí-hiệu quả tại vương quốc Anh sử dụng tỷ lệ chiết khấu 3,5% hoặc nghiên cứu tại Hà Lan sử dụng tỷ lệ chiết khấu khác nhau cho chi phí và hiệu quả [106] Thông thường, việc sử dụng tỷ lệ chiết khấu nào được các tác giả quyết định dựa trên hướng dẫn thực hiện nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế của quốc gia nơi thực hiện nghiên cứu

1.6.4 Các thiết kế nghiên cứu được áp dụng trong đánh giá kinh tế y tế

(1) Đánh giá kinh tế y tế sử dụng số liệu chi tiết của người bệnh (Patient-level data) hay đánh giá kinh tế y tế kết hợp với các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomize control trials – RCTs): cung cấp các thông tin đáng tin cậy về hiệu quả của các chương trình can thiệp đang diễn ra, chi phí tăng thêm nhỏ, cho phép thực hiện một loạt các phân tích thống kê hữu ích Tuy nhiên, hạn chế của RCTs bao gồm: không cho phép so sánh mọi khả năng trong thực tế, chỉ đánh giá được trong khoảng thời gian thực hiện RCTs, kết quả của 1 RCTs có thể khác với tổng quan hệ thống và khó có thể suy luận kết quả cho một bối cảnh khác Chính vì vậy, các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế kết hợp với RCTs có thể không đưa ra được các thông tin hữu ích và đáp ứng được yêu cầu của các nhà hoạch định chính sách [12]

15

(2) Đánh giá kinh tế y tế sử dụng kỹ thuật mô hình hóa (Modelling technique):

kỹ thuật này có nhiều ưu điểm như cho phép suy luận kết quả ra một khoảng thời gian

đủ dài so sánh với các kết quả thu được trong một thời gian ngắn được mô tả trong các thử nghiệm hoặc các số liệu được thu thập từ các nghiên cứu cắt ngang ; cách tiếp cận

có hệ thống của kỹ thuật mô hình hóa hỗ trợ cho việc ra quyết định trong bối cảnh tồn tại tính bất định; ngoài ra kỹ thuật mô hình hóa sử dụng các mối liên hệ toán học để xác định một loạt các hệ quả có thể xảy ra của một loạt các phương án can thiệp khác nhau [12]

Hiệu quả trong nghiên cứu được đo lường thông qua chất lượng cuộc sống Khi

áp dụng RTCs việc theo dõi đối tượng nghiên cứu phải thực hiện cả đời, tuy nhiên nguồn số liệu để thực hiện đánh giá chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp dự phòng nhiễm HPV tại thị xã Chí Linh – Hải Dương dựa trên nghiên cứu cắt ngang về kiến thức và thực hành của đối tượng nghiên cứu trước và sau can thiệp trong khoảng thời gian 1 năm, không thể theo dõi đối tượng nghiên cứu trong thời gian cả đời Chính

vì vậy, chúng tôi lựa chọn sử dụng kỹ thuật mô h́nh hóa trong nghiên cứu với mong muốn cung cấp bằng chứng khoa học về tính chi phí hiệu quả của chương trình can thiệp cho các nhà hoạch định chính sách

1.6.4.1 Kỹ thuật mô hình hóa

Kỹ thuật mô hình hóa được phân làm 2 nhóm chính:

Mô hình hóa dựa trên các trường hợp trung bình: bao gồm 2 kỹ thuật phổ

biến nhất hiện nay là cây quyết định (Decision tree) và Markov (Markov model)

Mô hình cây quyết định: được sử dụng trong các trường hợp đơn giản, không

cho phép ghi nhận yếu tố thời gian của các sự kiện xảy ra trong mô hình, không cho phép đề cập đến các sự kiện xảy ra nhiều hơn 1 lần trong mô hình, điều này được khắc phục bằng cách mở rộng cây vấn đề theo nhiều nhánh khác nhau theo thời gian Như vậy, mô hình cây quyết định được sử dụng khi khung thời gian được đề cập không dài,

tỷ lệ tử vong của người sử dụng dịch vụ không có sự khác biệt giữa các sự kiện khác nhau và giá định về sự độc lập của các đối tượng khác nhau được thỏa mãn [34]

Mô hình Markov: mô tả sự dịch chuyển giữa các trạng thái của đối tượng

nghiên cứu với các xác suất khác nhau trong một khoảng thời gian xác định Mô hình Markov được sử dụng khi một sự kiện sức khỏe có thể xảy ra không chỉ 1 lần, thời gian xảy ra sự kiện có thể ảnh hưởng đến chi phí và hiệu quả Mô hình Markov có thể

sử dụng độc lập hoặc kết hợp cùng mô hình cây quyết định [12], [34]

Mô hình hóa cho phép theo dõi từng cá thể và tương tác giữa các cá thể: bao

gồm 2 kỹ thuật là mô phỏng cho các sự kiện rời rạc (discrete event simulations) và mô hình động (dynamic model)

Mô phỏng cho các sự kiện rời rạc: đây là phương pháp mô hình linh hoạt thể

hiện sự tương tác giữa cá nhân, quần thể và môi trường xung quanh [88] Trong chăm sóc sức khỏe, phương pháp này mô hình hóa cùng lúc các sự kiện xảy ra đối với cá nhân, tương tác giữa cá nhân và những người khác, các dịch vụ y tế và môi trường [73] Mô phỏng cho các sự kiện rời rạc được ứng dụng nhiều trong lĩnh vực y tế: các

mô hình sinh học, quá trình tái thiết kế và tối ưu hóa, phân bổ địa lý và nguồn lực, đánh giá chính sách [73]

16

Mô hình động: đại diện cho hành vi của đối tượng qua thời gian Mô hình động

được sử dụng khi hành vi của đối tượng được mô tả thành chuỗi các trạng thái xảy ra trong một trình tự nhất định [66]

1.6.4.2 Các mô hình được áp dụng trong nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế có liên quan tới can thiệp dự phòng nhiễm HPV

Hai loại mô hình toán học chính được sử dụng đểđ ánh giá hiệu quả của chương trình khám sàng lọc UTCTC là: mô hình Markov và mô hình động Dynamic

Cả hai mô hình Markov và mô hình động Dynamic đều phân loại các cá nhân vào các trạng thái sức khỏe khác nhau Sự di chuyển giữa các trạng thái có thể được mô tả bằng hệ thống các phương trình toán học [88]

Trong mô hình Markov, mỗi cá nhân có mặ t tại một trạng thái sức khỏe tại bất cứ thời điểm nào và di chuyển từ trạng thái này đến trạng thái khác trong một khoảng thời gian xác định tùy thuộc vào đặc điểm của dân số nghiên cứu (tuổi, giới tính, loại HPV) Quá trình này có thể lặp lại cho đến khi toàn bộ quần thể nghiên cứu

tử vong, thời gian sống và chi phí chăm sóc sức khỏe được tính toán bằng thời gian có mặt ở mỗi trạng thái trong đời của quần thể Đối với HPV, các trạng thái khác nhau thường là chưa nhiễm HPV, nhiễm HPV, tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung (CIN) và ung thư xâm lấn Một số mô hình có thể bao gồm các khoảng thời gian sàng lọc và điều trị làm thay đổi các trạng thái [80]

Đối với mô hình động thay vì theo một quần thể đơn, mô hình này theo một quần thể dân số thay đổi theo thời gian Trong mô hình động, mỗi cá nhân luôn có mặt trong mô hình từ khi họ sinh ra đến khi mất đi Trong mô hình các trạng thái bao gồm: nhạy cảm, nhiễm HPV, hoặcđang trong quá trình tiến tới CIN hoặc UTCTC xâm lấn [80]

Ưu điểm của mô hình Dynamic là giải thích cho vấn đề giảm tỷ lệ nhiễm HPV trong quần thể theo thời gian[80] Tuy nhiên, để có sự phản ánh quá trình nhiễm bệnh theo tự nhiên thì mô hình Dynamic cần phải có các dữ liệu phản ánh chính xác sự dịch chuyển trạng thái của bệnh tật Nguồn dữ liệu này rất hạn chế, thậm chí là đối với các quốc gia phát triển với hệ thống số liệu ghi nhận tốt, do đó việc thực hiện mô hình này không dễ dàng Mặt khác, mô hình Dynamic phải sử dụng nhiều thông số hơn dẫn đến tăng mức độ không chắc chắn của phân tích [80] Chính vì vậy, trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn mô hình Markov để đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp dự phòng nhiễm HPV của các đối tượng nghiên cứu 1.6.5 Xác định chi phí – hiệu quả

So sánh tỷ số chi phí – hiệu quả giữa các phương án khác nhau, phương án nào cho tỷ suất thấp hơn tức là phương án đó có chi phí hiệu quả cao hơn Khi so sánh chi phí – hiệu quả giữa phương án đang được quan tâm với một phương án khác, có 4 khả năng khác nhau có thể xảy ra được minh họa trong hình sau đây (Hình 1.3)

17

Hình 1.3 So sánh chi phí – hiệu quả giữa 2 phương án[58]

Trong sơ đồ này, trục hoành biểu thị sự khác nhau về hiệu quả, trục tung biểu thị sự khác nhau về chi phí Nếu ICER nằm ở ô II hoặc IV thì sự lựa chọn giữa hai chương trình có thể quyết định dễ dàng Tại ô I và III, việc lựa chọn phương án nào phụ thuộc vào ngưỡng chi phí – hiệu quả

Ngưỡng chi phí – hiệu quả

Để đánh giá một chiến lược có đạt chi phí – hiệu quả hay không người ta so sánh tỷ số ICER thu được của chiến lược đó với một giá trị cụ thể cho trước gọi là ngưỡng chi phí – hiệu quả Ngưỡng chi phí – hiệu quả phản ánh khả năng chi trả của

xã hội cho một đơn vị sức khỏe tăng thêm (QALY) Tại Anh sử dụng ngưỡng chi phí – hiệu quả là 30.000£ theo hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị Vương quốc Anh (Viện NICE-UK) [81] Nếu ICER của một chiến lược cụ thể thấp hơn ngưỡng chi phí – hiệu quả thì xã hội hoặc cơ quan đầu tư sẽ sẵn sàng chi trả để thực hiện và ngược lại, nếu ICER cao hơn ngưỡng chi phí – hiệu quả thì chiến lược sẽ không nhận được sự đầu tư [81]

Ba phương pháp xác định giá trị ngưỡng chi phí – hiệu quả được sử dụng trong các nghiên cứu:

- Dựa vào khả năng chi trả của xã hội cho lĩnh vực chăm sóc sức khỏe

- Thiết lập ngưỡng theo giá trị thu nhập bình quân đầu người– GDP/đầu người

- Thiết lập ngưỡng tương đương với giá trị cuộc sống hoặc giá trị sức khỏe tham khảo

từ kết quả nghiên cứu mang tính đại diện cho cộng đồng

Theo hướng dẫn của Ủy ban vềKinh tế vĩ mô và Sức khỏe (Commission on Macroeconomics and Health) của WHO, lựa chọn giá trị GDP/đầu người để đưa ra ngưỡng chi phí – hiệu quả [108] Theo WHO thì ngưỡng hay mốc so sánh của tỷ số ICER thường được lấy bằng giá trị GDP/đầu người, cụ thể như sau:

Chi phí

IV Canthiệp có hiệuquảthấphơnvà chi

phí cao hơn

I Canthiệp có hiệu quả cao hơn và chi phí cao

hơn III

Canthiệp có hiệuquảthấphơnvà chi

phí thấp hơn

II Canthiệp có hiệu quả cao hơn và chi phí thấp

hơn

Hiệu quả

O

18

- Phương án can thiệp được cho là rất hiệu quả chi phí nếu ICER < 1xGDP/đầu người

- Phương án can thiệp được cho là hiệu quả chi phí nếu 1xGDP/đầu người ≤ ICER ≤ 3xGDP/đầu người

- Phương án can thiệp được cho là không hiệu quả chi phí nếu ICER > 3xGDP/đầu người [108]

1.6.6 Phân tích độ nhạy

Hạn chế của kỹ thuật mô hình hóa nằm ở chỗ các tham số đầu vào của mô hình luôn tồn tại tính bất định Do vậy, trong các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật mô hình hóa, phân tích độ nhạy (sensitivity analysis) đóng vai trò rất quan trọng [12]

Kết quả phân tích độ nhạy cho chúng ta biết giả định nào cho mô hình hay tham

số đầu vào nào đóng vai trò then chốt, gây ảnh hưởng lớn đến kết luận cuối cùng về tính chi phí hiệu quả của các chương trình can thiệp Kỹ thuật phân tích độ nhạy gồm

có phân tích độ nhạy đơn biến và phân tích độ nhạy đa biến Khi phân tích độ nhạy đơn biến, từng biến số đầu vào sẽ thay đổi giá trị để xem ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng như thế nào Khi phân tích độ nhạy đa biến, đồng thời nhiều biến số đầu vào thay đổi để đo lường mức độ ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng Trong trường hợp các biến

số đầu vào thay đổi mà không làm ảnh hưởng đến kết luận cuối cùng, kết luận về tính chi phí hiệu quả của chương trình can thiệp có thể được sử dụng với độ tin cậy và tính chắc chắn cao Ngược lại, trong trường hợp các biến số đầu vào thay đổi làm ảnh hưởng nhiều đến kết quả cuối cùng, kết luận cuối cùng về tính chi phí hiệu quả của chương trình can thiệp nên được sử dụng với độ cân nhắc nhất định, các tác giả có thể lưu ý người đọc khi sử dụng kết quả này, hoặc thậm chí phải tiến hành các nghiên cứu sâu hơn, thu thập số liệu chặt chẽ hơn để phân tích lại

1.7 Tổng quan hệ thống nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế có liên quan

Hiện nay trên thế giới chưa có nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế của các can thiệp dự phòng nhiễm HPV thông qua hoạt động truyền thông, đào tạo nâng cao kiến thức với hiệu quả đầu ra là nâng cao tỷ lệ thực hành đúng phòng nhiễm HPV mà mới chỉ tập chung vào các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế của các can thiệp tiêm chủng vắc xin và sàng lọc cộng đồng Tuy nhiên, can thiệp dự phòng nhiễm HPV cho phụ nữ tuổi 15-49 tại thị xã Chí Linh – Hải Dương cũng hướng đến việc tăng cường chấp nhận, sử dụng vắc xin và khám sàng lọc UTCTC trong việc giảm tỷ lệ mới mắc UTCTC trong dài hạn nên có thể tham khảo một phần từ các nghiên cứu đánh giá kinh

tế y tế đã thực hiện trên thế giới Để có một đánh giá đầy đủ của tất cả các mô hình đánh giá chi phí-hiệu quả của chương trình sàng lọc UTCTC chúng tôi đãđưa ra một chiến lược tìm kiếm như mô tả chi tiết dưới đây

1.7.1 Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế

Tổng quan hệ thống (systematic review) được thực hiện dựa trên Hướng dẫn thực hiện nghiên cứu tổng quan hệ thống trong lĩnh vực y tế của tổ chức Cochrane Collaboration [68] Câu hỏi nghiên cứu được phân tích dựa trên nguyên tắc PICO Cụ thể là, P (population): quần thể/tổ chức đích là phụ nữ trong độ tuổi 15 – 49 tuổi; I (intervention): nhóm can thiệp là nhóm có sử dụng biện pháp khám sàng lọc UTCTC

để so sánh; C (comparison): nhóm so sánh ở đây là nhóm không sử dụng các biện pháp khám sàng lọc UTCTC; O (outcome): các kết quả đầu ra được đo lường bằng tính chi phí – hiệu quả của các phương án can thiệp

19

Bên cạnh đó, các tiêu chí lựa chọn nghiên cứu bao gồm: (1) Thiết kế nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế toàn phần, loại trừ các nghiên cứu là phân tích chính sách, các bài tổng quan sử dụng số liệu thứ cấp (policy review, editoral review…); (2) được trình bày bằng tiếng Anh; (3) do hạn chế về thời gian nghiên cứu, nhóm nghiên cứu chỉ lựa chọn các kết quả tìm kiếm được công bố trên các tạp chí có bình duyệt và được công bố trong vòng thời gian từ 31/1/2006 đến hết 31/12/2016

1.7.2 Nguồn dữ liệu và cách lựa chọn các nghiên cứu phù hợp

Sử dụng các kỹ thuật tìm kiếm bằng các toán tử trong cơ sở dữ liệu điện tử Pubmed (National Center for Biotechnology Information) Chi tiết về các toán tử được

sử dụng được trình bày chi tiết trong Phụ lục 1

Toàn bộ báo cáo toàn văn được tổng hợp và quản lý bằng phần mềm quản lý/trích dẫn tài liệu ENDNOTE X7 Tiến hành sàng lọc bản tóm tắt và toàn văn theo đúng các tiêu chí lựa chọn nghiên cứu đã trình bày ở trên

1.7.3 Kết quả tìm kiếm

Tổng kết quả của tìm kiếm hệ thống là 623 tài liệu Tuy nhiên, chỉ có 10 tài liệu

là phù hợp để đưa vào tổng quan hệ thống Hình 1.4 biểu diễn Biểu đồ PRISMA trình bày kết quả tìm hiếm và sàng lọc tổng quan hệ thống chi tiết theo hướng dẫn trình bày kết quả tổng quan hệ thống của tổ chức Cochrane

Kết quả số bản ghi tìm kiếm

trên cơ sở dữ liệu (n = 632)

Kết quả bản ghi bị loại bỏ do trùng lặp (n= 129)

Các bản ghi được rà soát

(n= 503)

Các bản ghi bị loại bỏ do không có bản toàn văn (n=

Các bản ghi được rà soát

(n = 157)

Các bản ghi bị loại bỏ do không phải là thiết kế ĐG KTYT toàn phần và không so sánh có khám sàng lọc và không khám sàng lọc

Các bản ghi được đưa vào

tổng quan hệ thống (n = 17)

Hình 1.4 Biểu đồ PRISMA

20

Các nghiên cứu phần lớn được thực hiện tại Châu Âu, Khu vực Đông Nam Á và

Úc, đặc biệt chưa có 1 nghiên cứu nào tại Việt Nam tiến hành đánh giá chi phí hiệu quả của sàng lọc UTCTC Về thiết kế nghiên cứu, hầu hết các nghiên cứu sử dụng đánh giá kinh tế y tế toàn phần, phân tích chi phí hiệu quả của các biện pháp dự phòng nhiễm HPV trong đó có khám sàng lọc UTCTC

Bảng 1.2 Tóm tắt các đặc điểm nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống

Đặc điểm Tóm tắt các đặc điểm của nghiên cứu đưa vào tổng quan

hệ thống

Bối cảnh

Úc (n= 1), Thụy Sĩ (n= 1), Đức (n= 1), Na uy (n= 1), Bỉ (n= 1), Hungary (n= 1), Thái Lan (n= 2), Philippines (n= 1), Nigeria (n= 1), Canada (n=1), Đan-mạch (n=1), Pháp (n=2), Hoa Kì (n=1), Anh (n=1), Singapore (n=1)

Thời gian Từ 1/2006 đến 12/2016

Chủ đề

Đánh giá chi phí – hiệu quả của chương trình dự phòng nhiễm HPV, dự phòng UTCTC có sử dụng các biện pháp khám sàng lọc UTCTC

Thiết kế nghiên

cứu Đánh giá kinh tế y tế toàn phần

Danh sách các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế được đưa vào tổng quan hệ thống và Thông tin về mô hình của các nghiên cứu được lựa chọn được trình bày cụ thể tại Phụ lục 1

1.7.4 Tóm tắt một số kết quả quả chính qua tổng quan hệ thống

Trong các nghiên cứu được lựa chọn vào tổng quan hệ thống đánh giá tính chi phí – hiệu quả của sàng lọc UTCTC, có 13/17 nghiên cứu sử dụng mô hình Markov, 1/17 nghiên cứu sử dụng mô hình cây quyết định và 3/17 nghiên cứu còn lại sử dụng mô hình động Trong các nghiên cứu sử dụng mô hình Markov, phần lớn các nghiên cứu sử dụng chu kỳ 1 năm (n=9), chỉ có 1 nghiên cứu sử dụng chu kì

1 tháng Trong đó, các mô hình đều chia thành 8 trạng thái cơ bản:

1 Trạng thái khỏe mạnh

2 Nhiễm HPV nguy cơ cao

3 Tổn thương tiền ung thư: Bao gồm CIN1, CIN2/3, PCIN2/3

4 Ung thư cổ tử cung: Được phân theo các giai đoạn từ I-IV theo phân loại của Liên đoàn Quốc tế Phụ khoa và ung thư Phụ sản (FIGO) được xác định thông qua các triệu chứng lâm sàng

5 Ung thư cổ tử cung: Được phân theo các giai đoạn từ I-IV theo phân loại của Liên đoàn Quốc tế Phụ khoa và ung thư Phụ sản (FIGO) được xác định thông qua các biện pháp sàng lọc

6 Sống sót sau điều trị UTCTC

7 Chết do UTCTC

21

8 Chết do các nguyên nhân khác

Tại Việt Nam, mặc dù có nhiều các nghiên cứu về khám sàng lọc UTCTC, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá chi phí hiệu quả của sàng lọc UTCTC

1.8 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu lựa chọn địa bàn can thiệp là phường Bến Tắm và xã An Lạc - thị xã Chí Linh - tỉnh Hải Dương, địa bàn chứng là thị trấn Thanh Thuỷ và xã Tu

Vũ - huyện Thanh Thuỷ - tỉnh Phú Thọ Hai địa bàn can thiệp và chứng có nhiều điểm tương đồng về dân số, kinh tế, văn hóa xã hội như sau trong Bảng 1.3

Bảng 1.3 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu Thị xã Chí Linh, Hải Dương

Số phụ nữ có gia đình tuổi 15-49: 693 Số phụ nữ có gia đình tuổi 15-49: 984

Cơ cấu kinh tế: 60% sản xuất nông lâm

nghiệp (cây hoa màu, rừng), 20% nghề

tự do, 20% phi dịch vụ (buôn bán) Toàn

vùng không có nhà máy xí nghiệp nào

Thu nhập bình quân là 6 triệu

Văn hóa: Có 6 dân tộc chính: Kinh, Hoa,

Thái, H’Mông, Sán Dìu, Tày Trình độ

dân trí không đồng đều

Văn hóa: Có dân tộc Kinh, Hoa Mường Trình độ dân trí không đồng đều

Xã hội: Trong địa bàn còn tồn tại nhiều

tệ nạn xã hội như tiêm chích, HIV/AIDS

v.v

Xã hội: Trong địa bàn còn tồn tại tệ nạn

xã hội như tiêm chích, HIV/AIDS, gái mại dâm,

Y tế: có 1 trạm y tế phường end có hệ

thống y tế thôn bản

Y tế: có 1 trạm y tế phường end có hệ thống y tế thôn bản Nhưng hoạt động không nhiều có thể là do gần các Bệnh viện, trung tâm y tế huyện

Vị trí địa lí: Xã An Lạc là xã miền núi

cách trung tâm y tế thị xã 8km, giao

thông còn khó khăn, có sông Kinh Thầy

chảy qua

Vị trí địa lí: Xã Tu Vũ là xã miền núi

cách trung tâm y tế thị xã 10km, có sông

22

Kinh tế: Người dân trong xã sống bằng

nghề nông, trồng cây lâu năm như nhãn

vải… và phát triển trang trại, phụ nữ end

thanh niên trong xã đi làm tại các khu

công nghiệp và nhà máy trên địa bàn

huyện Bình quân thu nhập là 8 triệu/

người/ năm

Kinh tế: Người dân trong xã sống bằng

nghề nông, phát triển trang trại, một số phụ nữ và thanh niên trong xã đi làm tại các khu công nghiệp và nhà máy trên địa bàn huyện Bình quân thu nhập là 7,5 triệu/ người/ năm

Văn hóa xã hội: Xã vẫn là 1 xã miền núi

nhưng đang trong thời kì phát triển và có

nhiều đổi mới Ở xã có một vài dân tộc

thiểu số (chủ yếu là từ nơi khác chuyển

đến), có 1 trường mần non, 1 trường tiểu

học và 1 trường THCS Xã có nhiều

dịch tích lịch sử, đền thờ miếu, mạo (đền

Cao), phong tục tập quán

Văn hóa xã hội: Xã là 1 xã miền núi

nhưng đang trong thời kì phát triển Có dân tộc Kinh, Hoa Mường, có 1 trường mần non, 1 trường tiểu học và 1 trường THCS Xã có nhiều dịch tích lịch sử, đền thờ miếu, mạo

23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được triển khai qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Khám tầm soát/sàng lọc UTCTC; nghiên cứu ban đầu tìm hiểu

về kiến thức, thái độ, thực hành, nhu cầu thông tin và một số yếu tố liên quan đến thực hành phòng nhiễm HPV của phụ nữ tuổi 15-49 đã có gia đình tại địa bàn can thiệp và địa bàn chứng

- Giai đoạn 2: Xây dựng kế hoạch và triển khai hoạt động can thiệp dự phòng nhiễm HPV trên phụ nữ tuổi 15-49 đã có gia đình tại địa bàn can thiệp

- Giai đoạn 3: Đánh giá sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành phòng nhiễm HPV của phụ nữ tuổi 15-49 đã có gia đình sau can thiệp

- Giai đoạn 4: Đánh giá chi phí-hiệu quả của hoạt động can thiệp dự phòng nhiễm HPV trên phụ nữ tuổi 15-49 đã có gia đình

Mặc dù qua 4 giai đoạn, nghiên cứu thực chất gồm 2 nội dung chính;

- Nghiên cứu can thiệp dự phòng nhiễm HPV của phụ nữ 15-49 (bao gồm 3 giai đoạn đầu)

- Nghiên cứu đánh giá chi phí hiệu quả của hoạt động can thiệp dự phòng nhiễm HPV trên phụ nữ tuổi 15-49 đã có gia đình (giai đoạn 4)

Phần phương pháp nghiên cứu sau đây sẽ được trình bày theo 2 nội dung chính của nghiên cứu này

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của can thiệpdự phòng nhiễm HPV 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1.1 Phụ nữ 15-49 tuổi đã có gia đình

Tiêu chí lựa chọn

- Đang sinh sống trên địa bàn phường Bến Tắm và xã An Lạc (nay là phường

An Lạc) thuộc thị xã Chí Linh – tỉnh Hải Dương; và thị trấn La Phù (nay là thị trấn Thanh Thuỷ) và xã Tu Vũ thuộc huyện Thanh Thuỷ - tỉnh Phú Thọ

- Sinh sống ổn định tại địa bàn ít nhất 6 tháng trước thời điểm nghiên cứu

- Đủ sức khỏe để tham gia cung cấp thông tin

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ

- Không có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.2.1.2 Các đối tượng khác

- Lãnh đạo uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn;

- Lãnh đạo trung tâm y tế huyện/thị xã;

24

- Lãnh đạo trạm y tế phường/xã;

- Đại diện hội phụ nữ;

- Đại diện đoàn thanh niên;

- Chồng của phụ nữ tuổi 15-49

Tiêu chí lựa chọn

- Đang sinh sống trên địa bàn phường Bến Tắm và xã An Lạc (nay là phường

An Lạc) thuộc thị xã Chí Linh – tỉnh Hải Dương

- Đủ sức khỏe để tham gia cung cấp thông tin

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ

- Không có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại hai địa bàn:

- Địa bàn can thiệp: phường Bến Tắm và xã An Lạc (nay là phường An Lạc)

thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương

Tiêu chí chọn địa bàn can thiệp: địa bàn đại diện cho vùng nông thôn Việt Nam, có các thị trấn, có vùng thuần nông, các xã miền núi, các nhà máy, các doanh nghiệp và nằm trên tuyến đường giao thông vận tải lớn, là nơi đang có những chuyển đổi tương đối mạnh mẽ về kinh tế-xã hội Ngoài ra, thị xã Chí Linh là nơi triển khai cơ sở thực địa của Trường đại học Y tế Công cộng (gọi tắt là Chililab) từ năm 2003, có thực hiện thu thập định kỳ những chỉ số cơ bản về dân số và sức khoẻ của cộng đồng, do vậy thuận tiện cho nhóm nghiên cứu khi triển khai các nghiên cứu về can thiệp cộng đồng

- Địa bàn chứng: thị trấn Thanh Thuỷ (trước là thị trấn La Phù) và xã Tu Vũ

thuộc huyện Thanh Thuỷ - tỉnh Phú Thọ

Tiêu chí chọn địa bàn chứng: Có đặc điểm tương đối tương đồng với địa bàn can thiệp, không gần với địa bàn chứng để tránh ảnh hưởng khi triển khai can thiệp (xem Bảng 1.4phần Tổng quan)

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp được thực hiện từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2017, được chia thành các giai đoạn như sau:

- Nghiên cứu ban đầu: từ tháng 4/2014 – 7/2014

- Xây dựng kế hoạch can thiệp: từ tháng 7/2014 – 3/2015

- Triển khai can thiệp: từ tháng 4/2015 – tháng 6/2016

- Đánh giá sau can thiệp: từ tháng 7/2016 – tháng 4/2017

25

2.2.4 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu giả thực nghiệm: can thiệp cộng đồng đánh giá trước sau có nhóm chứng

2.2.5 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.5.1 Nghiên cứu định lượng

Nghiên cứu định lượng đánh giá trước can thiệp (TCT) và sau can thiệp (SCT) được tiến hành trên đối tượng phụ nữ có chồng tuổi 15-49 của cả hai địa bàn: can thiệp và chứng

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức dành cho so sánh trước sau, có nhóm chứng:

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

α: mức ý nghĩa với α = 0,05

β: xác suất sai lầm loại 2,với β = 0,20 hay lực mẫu = 0,80

p1: Tỷ lệ kiến thức HPV đạt yêu cầu TCT Tỷ lệ này được ước lượng theo điều tra của Lê Đình Roanh và CS năm 2012 tại một số cộng đồng dân cư; p1

= 0,16

p2: Tỷ lệ kiến thức HPV mong muốn đạt yêu cầu SCT tăng khoảng 10%; p2

= 0,25

p: Giá trị trung bình của p1 và p2

Thay vào công thức ta tính được n = 313 Dự phòng 10% mất mẫu Do vậy,

cỡ mẫu tính toán là n=344 cho mỗi địa bàn ở cả giai đoạn trước và sau can thiệp

Trên thực tế, số lượng mẫu thu được như sau:

- Địa bàn can thiệp (Chí Linh, Hải Dương) trước can thiệp: n= 314

- Địa bàn can thiệp (Chí Linh, Hải Dương) sau can thiệp: n=320

- Địa bàn chứng (Thanh Thuỷ, Phú Thọ) trước can thiệp: n=334

- Địa bàn chứng (Thanh Thuỷ, Phú Thọ) sau can thiệp: n=335

Phương pháp chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu theo hai giai đoạn

- Giai đoạn 1: chọn chủ đích 1 xã và 1 phường (một nơi có kinh tế phát triển

và một nơi có kinh tế kém phát triển hơn) tại thị xã Chí Linh làm nhóm can thiệp và

1 xã và 1 thị trấn huyện Thanh Thủy làm nhóm chứng Kết quả: xã An Lạc (sau

26

được đổi thành phường An Lạc) và phường Bến Tắm, thị xã Chí Linh – Hải Hương

và xã Tu Vũ và thị trấn La Phù (sau được đổi thành thị trấn Thanh Thuỷ), huyện Thanh Thuỷ - Phú Thọ được lựa chọn

- Giai đoạn 2: chọn đối tượng nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống đối với cả thời điểm trước và sau can thiệp, cụ thể:

Lập khung mẫubao gồm toàn bộ phụ nữ đã lập gia đình, đang chung sống như vợ chồng trong độ tuổi từ 15-49 tuổi tại từng xã/thị trấn/phường được chọn của: nhóm can thiệp và nhóm chứngtrước thời điểm can thiệp (n1=1586và n2=1348); nhóm can thiệp và nhóm chứng sau thời điểm can thiêp (n3=1975và n4=1334)

Tính khoảng cách mẫu k bằng cách lấy số lượng toàn bộ phụ nữ trong độ tuổi

15 – 49 có gia đình hoặc đang chung sống như vợ chồng trong khung mẫu (n1, n2,

n3, n4) chia cho số lượng đối tượng nghiên cứu cần thiết (344 phụ nữ tại mỗi nhóm)

để có k 1 , k 2 , k 3 , k 4tương ứng cho nhóm can thiệp và nhóm chứng ở thời điểm trước

và sau can thiệp Giá trị k 1 , k 2 , k 3 , k 4 trên thực tế đã được làm tròn tương ứng là 5, 4,6 và 4

Sử dụng bảng số ngẫu nhiên để chọn một số ngẫu nhiên nằm trong khoảng từ

1 cho đến khoảng cách mẫu (k 1 , k 2 , k 3 , k 4\) là số đầu tiên, kết quả được giá trị tương ứng là 4, 3, 3, 1

Phụ nữ đầu tiên được lựa chọn vào nghiên cứu trong mỗi nhóm là phụ nữ có

mã trùng với số ngẫu nhiên 4, 3, 3, 1 trong danh sách mẫu nhóm can thiệp và nhóm chứng trước và sau can thiệp Phụ nữ thứ hai được lựa chọn vào nghiên cứu là phụ

nữ có mã trùng với mã của phụ nữ đầu tiên cộng với khoảng cách mẫu tương ứng của từng nhóm Quy trình này được lặp đi lặp lại cho tới khi chọn được đủ phụ nữ tham gia vào nghiên cứu của từng nhóm

Bảng 2.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

PVS/TLN Lãnh đạo trung tâm y tế thị xã Chí Linh 1 PVS x 1 thị xã 01 PVS

Lãnh đạo uỷ ban nhân dân xã/phường 1 PVS x 2 xã 02 PVS

Lãnh đạo trạm y tế xã/phường 1 PVS x 2 xã 02 PVS

Đại diện hội phụ nữ xã/phường 1 PVS x 2 xã 02 PVS

Đại diện đoàn thanh niên xã/phường 1 PVS x 2 xã 02 PVS

57 người tham gia

2.2.6 Các biến số và chủ đề nghiên cứu

Các biến số trong nghiên cứu định lượng và chủ đề trong nghiên cứu định tính được xác định dựa trên khung lý thuyết kết hợp giữa mô hình Niềm tin sức khoẻ, Mô hình Hành động hợp lý/hành vi có dự định và Mô hình PROCEED – PRECEDE Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên việc tổng quan các nghiên cứu trên thế giới và trong nước Theo khung lý thuyết, các biến số về kiến thức của đối tượng đích trong nghiên cứu định lượng được chia thành các nhóm theo các thành

tố chính của mô hình Niềm tin sức khoẻ (bao gồm nhận thức về sự nhạy cảm đối với HPV, nhận thức về sự trầm trọng của việc nhiễm HPV, nhận thức về lợi ích của hành vi phòng bệnh và nhận thức về rào cản khi thực hiện hành vi phòng bệnh) Các biến số về thái độ, dự định hành vi và hành vi của đối tượng trong nghiên cứu định lượngđược xây dựng dựa trên các thành tố của mô hình Hành động hợp lý/hành vi

có dự định Các yếu tố tăng cường (yếu tố thuộc người thân, gia đình, bạn bè, cộng đồng xã hội…) trong mô hình PROCEDE - PRECEED được tìm hiểu bằng phương pháp nghiên cứu định tính

- Phòng nhiễm HPV qua đường tình dục: không sử dụng chung quần lót, sử dụng BCS khi QHTD, không QHTD với nhiều người

- Tiêm phòng HPV cho bản thân và con gái

- Phát hiện sớm HPV thông qua khám sàng lọc UTCTC

Dự định thực hiện hành vi

Dự định thực hiện hành vi phòng nhiễm HPV:

- Phòng nhiễm HPV qua đường tình dục: không sử dụng chung quần lót, sử dụng BCS khi QHTD, không QHTD với nhiều người,

- Tiêm phòng HPV cho bản thân và con gái

- Phát hiện sớm HPV thông qua khám sàng lọc UTCTC

Yếu tố tiền đề (các yếu tố thuộc về cá nhân):

Yếu tố tăng cường (yếu tố thuộc người thân, gia

Kiến thức

- Về khả năng nhiễm HPV: đường lây, đối tượng có thể nhiễm HPV, nguy cơ nhiễm HPV, sự trầm trọng của việc nhiễm HPV:

triệu chứng, hậu quả, thuốc điều trị

- Về lợi ích khi thực hiện các hành vi phòng nhiễm HPV: phòng nhiễm HPV qua đường tình dục (không sử dụng chung quần lót, sử dụng BCS khi QHTD, không QHTD với nhiều người, không QHTD sớm), tiêm vắc xin, phát hiện sớm HPV thông qua khám sàng lọc UTCTC

- Về rào cản khi thực hiện hành vi phòng bệnh (giá cả, khả năng tiếp cận dịch vụ phòng nhiễm HPV) và về khả năng giải quyết các rào cản

- Tin rằng mình có thể thực hiện các hành

vi phòng nhiễm HPV có hiệu quả

- Tin rằng những hành động của mình sẽ được ủng hộ của bạn bè, người thân

Thái độ

- Thái độ đối với nguy cơ nhiễm HPV và sự trầm trọng của việc nhiễm HPV

- Thái độ đối với các hành

vi phòng nhiễm HPV:

tiêm vắc xin, phòng LTQĐTD, phát hiện sớm HPV thông qua khám sàng lọc UTCTC

+ Đối tượng nguy cơ + Hành vi nguy cơnhiễm HPV

• Nhận thức về mức độ trầm trọng khi nhiễm HPV + Triệu chứng

+ Hậu quả + Cách điều trị + Cách hạn chế lây truyền HPV

• Nhận thức về lợi ích của hành vi phòng bệnh + Kiến thức về tiêm phòng vacxin

+ Nhận thức về rào cản khi thực hiện hành vi phòng bệnh

+ Giá của dịch vụ

3 Thái độ phòng

nhiễm HPV

• Thái độ đối vớiviệc phòng nhiễm HPV

• Thái độ đối với người bị nhiễm HPV 4

• Dự định hành vi: Tiêm phòng cho con gái và bản thân

5 Nhu cầu thông tin

(chỉ đối với trước

can thiệp)

• Nhu cầu truyền thông về HPV + Nội dung mong muốn + Kênh truyền thông + Phương tiện truyền thông

30

Bảng 2.3 Các chủ đề trong nghiên cứu định tính

+ Các chương trình y tế hiện có tại

địa phương, các chương trình chiến

lược, ưu tiên…

+ Nguồn lực hiện có dành cho chương

trình CSSKSS phụ nữ

+ Vai trò của các bên liên quan (ban

ngành, đoàn thể, gia đình…)

+ Sự ủng hộ và sẵn sàng tham gia của

đối tượng đích các bên liên quan

+ Các gợi ý về hoạt động can thiệp

+ Kết quả của hoạt động can thiệp(các hoạt động đã triển khai, sự tham gia của đối tượng đich và các bên liên quan, tác động của chương trình lên đối tượng đích, các bên liên quan và cộng đồng…)

+ Những khó khăn, thuận lợi khi triển khai chương trình can thiệp

+ Khả năng duy trì và nhân rộng chương trình can thiệp

+ Bài học kinh nghiệm 2.1.7 Thu thập số liệu

2.1.7.1 Xây dựng các công cụ thu thập số liệu

Dựa trên các biến số và chủ đề nghiên cứu, nhóm nghiên cứu xây dụng các bộ công cụ thu thập số liệu bao gồm:

- Phiếu phỏng vấn định lượng dành cho phụ nữ có chồng tuổi 15-49 (được sử dụng thống nhất cho cả giai đoạn trước và sau can thiệp, chỉ thay đổi một số biến): Phụ lục 2

- Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho từng đối tượng (lãnh đạo TTYT thị xã, lãnh đạo UBND phường/xã, lãnh đạo TYT phường/xã, đại diện hội phụ nữ, đại diện đoàn thanh niên) trước can thiệp: Phụ lục 3-5

- Hướng dẫn thảo luận nhóm dành cho phụ nữ 15-49 và chồng trước can thiệp: Phụ lục 6-7

- Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho từng đối tượng (lãnh đạo TTYT thị xã, lãnh đạo UBND phường/xã, lãnh đạo TYT phường/xã, đại diện hội phụ nữ, đại diện đoàn thanh niên) sau can thiệp: Phụ lục 8-10

- Hướng dẫn thảo luận nhóm dành cho phụ nữ có chồng tuổi 15-49 sau can thiệp: Phụ lục 11

2.1.7.2 Thử nghiệm bộ công cụ định lượng

Phiếu phỏng vấn định lượng phụ nữ có chồng tuổi 15-49 đã được thử nghiệm trên 50 phụ nữ tại thị xã Chí Linh trong tháng 4/2012 Quá trình thử nghiệm bao gồm

cả phương pháp thu thập số liệu, cách tiếp cận đối tượng nghiên cứu và nội dụng phiếu phỏng vấn Một số điểm được chỉnh sửa sau quá trình thử nghiệm đáng lưu ý bao gồm: Bảng 2.4 Một số điểm chỉnh sửa đáng lưu ý sau thử nghiệm bộ công cụ STT Nội dung Trước thử nghiệm Sau thử nghiệm Lý do thay đổi

1 Cách thu Toàn bộ câu hỏi Riêng Phần Dvà E Một số câu hỏi