1-Đoàn Hồng Quang.pdf

ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một bệnh lý phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới Đây là một bệnh mạn tính có nhiều căn nguyên khác nhau, bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng 50 60% số bệnh nhân động kinh[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động kinh là một bệnh lý phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới Đây là một bệnh mạn tính có nhiều căn nguyên khác nhau, bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng 50-60% số bệnh nhân động kinh xuất hiện trước 20 tuổi [2],[3], [18]

Theo Hiệp hội chống động kinh Quốc tế, tỷ lệ mắc bệnh động kinh hiện nay trên thế giới dao động ở mức 0,5% dân số, ở Việt Nam tỷ lệ bệnh này trong một cộng đồng dân cư nhất định là từ 0,49 đến 0,75% dân số [2],[18]

Động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnh nhân động kinh, trong đó thể co cứng co giật là hay gặp nhất.Theo Waaler P.E và cs (2000) động kinh toàn thể chiếm 36,9% các trường hợp động kinh, Lê Thị Khánh Vân (2010) nhận thấy tỷ lệ này là 30,9% [177],[21] Theo Phan Việt Nga (2002) thể co cứng co giật chiếm 66,67% bệnh nhân nhi động kinh toàn thể [13], Lê Hữu Anh Hòa (2010) nhận thấy thể này chiếm 74,46% còn Nguyễn Bá Hiền (2006) cho rằng có 61,02% thể này [6],[7] Theo Holmes G L (1987) động kinh toàn thể thể co cứng-co giật chiếm tỷ lệ cao nhất 27,7% trong tổng số động kinh chung ở trẻ 3-16 tuổi [87]

Những bệnh nhân động kinh thường có rối loạn trầm cảm đi kèm, Ettinger A, Reed M và cs (2004) điều tra trong một mẫu lớn các bệnh nhân bị bệnh động kinh

ở Mỹ cho thấy tỷ lệ trầm cảm là 36,5% [65] Jones J.E và cs (2005) ghi nhận có tỷ

lệ 21,8% trầm cảm được xác định bởi tiêu chuẩn DSM-IV, trong đó trầm cảm mức

độ trung bình là 19% [94].Trần Nguyên Ngọc (2011), nghiên cứu tại thành phố Đà

Nẵng cho thấy bệnh nhân động kinh bị trầm cảm là 41,7 %, trong đó nam 40,7 %,

nữ là 42,8 % []

Sự hiện diện của trầm cảm ở những bệnh nhân động kinh toàn thể là một dấu hiệu cho thấy mức độ trầm trọng của động kinh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng So với những bệnh nhân động kinh không trầm cảm thì những bệnh nhân động kinh có trầm cảm đi kèm có tần số cơn giật cao hơn,

giảm sự hài lòng trong cuộc sống, tỷ lệ thất nghiệp cao hơn và phải dùng thuốc chống động kinh nhiều hơn [35],[65]

Trong trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn thể, ý tưởng và hành vi tự sát là khá phổ biến và là triệu chứng nổi bật Các bệnh nhân động kinh toàn thể có tỷ lệ tự sát cao gấp năm lần so với dân số chung và tăng thêm nhiều lần nếu bệnh nhân có rối loạn trầm cảm kết hợp [30],[113],[115]

Một tỷ lệ đáng kể của bệnh nhân, trầm cảm chủ yếu là một tình trạng mãn tính Thật vậy, sau một giai đoạn trầm cảm đầu tiên, bệnh nhân có 50% cơ hội của giai đoạn trầm cảm tiếp theo; sau hai giai đoạn trầm cảm, đến nguy cơ giai đoạn trầm cảm thứ ba tăng đến 70% và 90% [30],[99]

Việc điều trị tình trạng trầm cảm ở các bệnh nhân động kinh là cần thiết, tuy vậy, vẫn còn không ít ý kiến lo ngại rằng sử dụng thuốc chống trầm cảm sẽ làm giảm ngưỡng co giật ở các bệnh nhân này Các nghiên cứu gần đây cho thấy các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRI) như Fluoxetine (Prozac), Sertraline, Paroxetine… đã được chứng minh an toàn ở những bệnh nhân động kinh [30],[47],[68],[115]

Ở Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu về trầm cảm trên bệnh nhân động kinh, nhưng vẫn chỉ là các thông báo khoa học lẻ tẻ và việc xem xét rối loạn này như một phạm trù riêng biệt của rối loạn cảm xúc trên bệnh nhân động kinh, đặc biệt là điều trị hầu như cũng chưa được quan tâm và nghiên cứu một cách kỹ lưỡng Với tầm quan trọng như vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề:

Đánh giá tỷ lệ trầm cảm trên bệnh nhân động kinh

TỔNG QUAN 1.2.2 Một số nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng về trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

1.2.2.1 Đặc điểm chung về trầm cảm trên bệnh nhân động kinh

Căn cứ vào thời gian xuất hiện của các giai đoạn trầm cảm ở bệnh nhân động kinh người ta chia thành hai loại chính: xảy ra ngoài cơn động kinh và trong cơn động kinh Với trầm cảm xuất hiện trong cơn động kinh, chúng lại được phân loại

là trước khi khởi phát cơn động kinh, trong cơn động kinh và sau cơn động kinh [30]

Các triệu chứng trầm cảm có thể xảy ra ngay lập tức sau một cơn động kinh, nhưng đa số trường hợp, các triệu chứng này xảy ra sau vài giờ đến 7 ngày Trên lâm sàng các rối loạn trầm cảm xảy ra giữa hai cơn động kinh và trong cơn động kinh có thể được xác định trong cùng một giai đoạn trầm cảm

Với trầm cảm xuất hiện sau cơn động kinh các triệu chứng có thể vẫn rất rõ rệt ở giai đoạn giữa hai cơn động kinh [101]

Còn trầm cảm trước cơn động kinh, triệu chứng có thể kéo dài đến cả giai đoạn sau cơn động kinh [131]

Triệu chứng của trầm cảm trước cơn động kinh là kích thích, giảm khả năng kiên nhẫn, hiếu động, và hành vi hung hăng ở trẻ em bị động kinh Tuy nhiên, triệu chứng này rất ít được nghiên cứu [148]

Triệu chứng trầm cảm trong cơn là những biểu hiện lâm sàng của một cơn

động kinh cục bộ đơn giản, khoảng 25% ở giai đoạn thoảng qua (aura) Các triệu

chứng thường gặp nhất bao gồm cảm giác tự ti, tội lỗi, và ý tưởng tự sát [148]

Triệu chứng trầm cảm giữa các cơn Kraepelin E (1923) và Bleuler E (1949)

là những người đầu tiên mô tả triệu chứng cảm khó chịu, pha lẫn với tâm trạng phấn khích, sợ hãi, và các triệu chứng lo âu, cũng như tính không thích ứng, đau và mất ngủ [103]

Thỉnh thoảng, giai đoạn trầm cảm có thể xảy ra khi cơn động kinh đã thuyên giảm và không xuất hiện cơn động kinh trong một thời gian dài Tỷ lệ mắc trầm cảm ở giai đoạn này vẫn chưa được rõ [171]

Theo DSM 5 (2013), trầm cảm ở bệnh nhân động kinh được xếp vào mục rối loạn cảm xúc do một bệnh thực tổn Rối loạn cảm xúc do một bệnh thực tổn được chia ra là trầm cảm và rối loạn lưỡng cực [59]

Biểu hiện lâm sàng của trầm cảm trên bệnh nhân động kinh giống với biểu hiện lâm sàng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu Tuy nhiên, số lượng triệu chứng của trầm cảm và cường độ của các triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh không nhiều và mạnh như trong trầm cảm nội sinh

Theo Kaplan H I (1994), rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân động kinh được chia làm hai mức độ[100]:

+ Khí sắc trầm, bệnh nhân có khí sắc trầm rõ rằng cộng với một vài triệu chứng khác của trầm cảm, nhưng chưa đủ 5 triệu chứng để chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm

+ Giai đoạn trầm cảm, bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng để chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm

Như vậy, trầm cảm trong động kinh có triệu chứng nghèo nàn hơn trầm cảm nội sinh của rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm

Một tỷ lệ đáng kể của bệnh nhân, trầm cảm chủ yếu là một tình trạng mãn tính Thật vậy, sau một giai đoạn trầm cảm đầu tiên, bệnh nhân có 50% cơ hội của

giai đoạn trầm cảm tiếp theo; sau hai giai đoạn trầm cảm, đến nguy cơ giai đoạn trầm cảm thứ ba tăng đến 70% và 90% Thông thường, giai đoạn trầm cảm có thể xảy ra trong giai đoạn giữa của loạn khí sắc, trong trường hợp đó bệnh nhân được coi là có " hai lần trầm cảm "[30]

Hơn 50% trầm cảm trên bệnh nhân động kinh có xu hướng có những biểu hiện lâm sàng không điển hình, đối với thời gian và loại triệu chứng, thường là hình ảnh lâm sàng đa hình, các triệu chứng trầm cảm, dễ bị kích thích, và sự lo lắng

và không đáp ứng bất kỳ phân loại chẩn đoán liệt kê trong DSM-IV-TR [30]

Kanner A.M., Kozak A.M và cs (2000) nghiên cứu 100 bệnh nhân động kinh với một giai đoạn trầm cảm, nhưng chỉ 69% đáp ứng đầy đủ tiêu chuần chẩn đoán liệt kê trong DSM-IV-TR [96]

Jones J.E., Hermann B.P và cs (2003), cho rằng đặc điểm trầm cảm ở trẻ

em và thanh thiếu niên bị bệnh động kinh có xu hướng khác với triệu chứng tìm thấy ở người lớn bị bệnh động kinh Trẻ em bị trầm cảm thường không xuất hiện buồn mà trầm cảm có thể được thể hiện bằng cách như: kích thích, gây hấn, chống đối và cáu giận Vì lý do này, cần phải có các công cụ đặc biệt sử dụng để đánh giá trầm cảm ở trẻ em [93]

1.2.2.2 Các triệu chứng lâm sàng trầm cảm trên bệnh nhân động kinh

Fahad Salih Algreeshah và cs (2013) cho rằng trầm cảm trên bệnh nhân động

kinh trung bình có 5/8 triệu chứng sau: Khí sắc trầm, mất thích thú, đau, mất ngủ, sợ hãi, lo âu, dễ bị kích thích, tâm trạng phấn khích [66]

Theo Thomas Will (2008) khi đánh giá trầm cảm trên bệnh nhân động kinh nhận thấy khí sắc giảm gặp ở 100% bệnh nhân [184]

Nghiên cứu của Harden C.L và cộng sự (1999), thấy các rối loạn khí sắc trong ĐK được cải thiện rõ rệt khi điều trị thêm thuốc Gabapentin với liều trung bình là 1615mg/ngày [79]

Suchy Y., Chelune G (2001), trong một nghiên cứu ở Mỹ, đánh giá khí sắc bệnh nhân bằng thang trầm cảm BECK nhận thấy rằng các rối loạn khí sắc là những rối loạn hay gặp trong động kinh, nhất là ĐK thuỳ trán [161]

Cùng với triệu chứng giảm khí sắc, mất hứng thú và sở thích được Hội tâm thần học Mỹ coi là triệu chứng quan trọng nhất của trầm cảm trên bệnh nhân ĐK [58]

Theo Todorova K và cs (2010) mất hứng thú và sở thích trong hoạt động

hay công việc gặp 26,7% trầm cảm trên bệnh nhân ĐK [109]

Theo Đuc Si Tran (2008) triệu chứng mất hứng thú hoặc sở thích gặp ở 14,3% trầm cảm trên bệnh nhân động kinh [183]

* Giảm năng lượng dẫn đến sự tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

Năng suất kém do giảm năng lượng dẫn mệt mỏi hoặc yếu là triệu chứng hay gặp trong trầm cảm trên bệnh nhân động kinh

Thomas W (2008) nhận thấy mệt mỏi và tính dễ bị kích thích đều chiếm 76% ở trầm cảm trên bệnh nhân động kinh [184]

Nghiên cứu của Đuc Si Tran và cộng sự (2008) về trầm cảm trên bệnh nhân động kinh nhận thấy mất năng lượng gặp 41,6%[183]

Todorova K và cs (2010), mệt mỏi và giảm các hoạt động công việc hay sở

thích gặp ở 23,3% trầm cảm trên bệnh nhân động kinh [109]

* Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi

Theo Sadock B J (2007), cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi là rất hay gặp trong trầm cảm của ĐK Bệnh nhân cho rằng mình là kẻ vô dụng, không làm nên trò trống gì, luôn nghĩ mình đã làm hỏng mọi việc, trở thành gánh nặng cho gia đình và cho xã hội Thậm chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sai lầm nhỏ trước đây Nhiều bệnh nhân giải thích một cách sai lầm các hiện tượng thông thường hàng ngày như là khiếm khuyết của họ [154]

Theo Đuc Si Tran và cộng sự (2008) cảm giác mất hy vọng gặp ở 51,9% trầm cảm trên bệnh nhân động kinh [183], còn Thomas Will (2008) cũng cho kết quả tương tự 51% [184]

Todorova K và cs (2010) nghiên cứu vê triệu trứng của trầm cảm trên bệnh nhân động kinh nhân thấy cảm giác vô dụng gặp ở 40% và ý tưởng bị tội gặp 36,7%[109]

* Mất ngủ

Các bệnh nhân thường có mất ngủ giữa giấc (tỉnh ngủ vào lúc ban đêm và khó ngủ tiếp) hoặc mất ngủ cuối giấc (tỉnh ngủ quá sớm và không thể ngủ tiếp) Mất ngủ đầu giấc (khó bắt đầu giấc ngủ) cũng có thể xuất hiện Mất ngủ là triệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho bệnh nhân [8],[17]

Theo Đuc Si Tran (2007) ít ngủ gặp 39% biểu hiện trầm cảm trên bệnh nhân động kinh[183]

Thomas Will (2008) lại nhận thấy rối loạn giấc ngủ gặp ở 100% trầm cảm trên bệnh nhân động kinh [184]

* Khó suy nghĩ, khó tập trung hoặc ra quyết định

Nhiều bệnh nhân than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc

gì đó Bệnh nhân cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họ thường phải cân nhắc rất nhiều thời gian với những việc thông thường Ở mức độ nhẹ, chúng có thể xuất hiện dưới dạng phân tán chú ý nhẹ hoặc than phiền khó nhớ

Theo Thomas Will (2008) rối loạn tập trung chú ý gặp ở 91% trầm cảm trên bệnh nhân động kinh [184]

Theo Đuc Si Tran và cộng sự (2008) khó tập trung chú ý là triệu chứng gặp 22,1% ở trầm cảm trên bệnh nhân động kinh [183]

Rối loạn trí nhớ ở bệnh nhân thường là giảm trí nhớ gần Bệnh nhân có thể quên mình vừa làm gì (không nhớ mình đã ăn sáng cái gì, không thể nhớ mình đã

bỏ chùm chìa khoá ở đâu ) Trong khi đó, trí nhớ xa (ngày sinh, quê quán, các sự việc đã xảy ra lâu trong quá khứ ) thì vẫn còn được duy trì tương đối tốt trong một thời gian dài [17]

* Ý tưởng và hành vi tự sát

Tự sát là triệu chứng khá phổ biến trong ĐK toàn thể Nhưng nếu bệnh nhân

có triệu chứng trầm cảm thì nguy cơ tự sát tăng lên rất cao Các bệnh nhân này đều

có ý nghĩ về cái chết, nặng hơn thì họ có thể có ý định tự sát hoặc hành vi tự sát Từ

ý nghĩ tự sát, bệnh nhân sẽ có hành vi tự sát [30], [115]

Nguy cơ tự sát ở những bệnh nhân bị bệnh động kinh nhấn mạnh mức độ nghiêm trọng của triệu chứng trầm cảm, và sự cần thiết để nhận biết và điều trị các triệu chứng trầm cảm Theo Boylan L.S.và cộng sự (2002), hành vi tự sát trong một nghiên cứu các bệnh nhân bị bệnh động kinh kháng thuốc là 19% [43]

Theo Robertson M.M và cs (1987) bệnh nhân tự sát lần đầu không thành công thì có nguy cơ cao tự sát lần tiếp theo, các tác giả nhận thấy tỷ lệ tự sát tái diễn ở bệnh nhân động kinh là 74% so với 39% dân số nói chung và trong đó phần lớn là do trầm cảm[151]

Theo Thomas Will (2008) ý định tự sát chiếm 82% ở trầm cảm trên bệnh nhân động kinh, trong khi đó hành vi tự sát là 15% [184]

Todorova K và cs (2010) nhận thấy trầm cảm trên bệnh nhân động kinh có 10,3% bệnh nhân có ý tưởng tự sát và 10,3% bệnh nhân có hành vi tự sát [109]

Theo Jackson M J., (2005) ở những người bị bệnh động kinh, tự sát là phổ

biến hơn trong dân số nói chung (5% so với 1,4%) Các yếu tố liên quan với tăng nguy cơ tự sát bao gồm: trầm cảm, những khó khăn về vấn đề xã hội hoặc công việc, thời gian kéo dài của bệnh động kinh, và kiểm soát các cơn động kinh không đầy đủ… Những người bị bệnh động kinh thường sử dụng 80 – 90% các loại thuốc chống động kinh để thực hiện hành vi tự sát (mà phần lớn những vụ tự tử thành công là do sử dụng thuốc kháng động kinh quá liều)[126]

* Các triệu chứng trầm cảm khác

Thomas Will (2008) đã liệt kê ra một loạt các triêu chứng trầm cảm trên bệnh nhân động kinh như: mệt mỏi và tính dễ bị kích thích đều là 76%, rối loạn trí nhớ gặp 35%, hoang tưởng là 33%, ảo thanh gặp 6% [184]

Nghiên cứu của Đuc Si Tran và cộng sự (2008) về trầm cảm trên bệnh nhân động kinh tại Lào nhận thấy mất năng lượng gặp 41,6%, giảm trọng lượng cơ thể

Theo Sadock B J (2007) và Gelder M (2010), không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho chẩn đoán trầm cảm chủ yếu, tuy nhiên, một số xét nghiệm sau giúp hỗ trợ chẩn đoán bệnh này

- Xét nghiệm nồng độ Serotonin

Nồng độ Serotonin trong dịch não tủy hoặc trong huyết tương của bệnh nhân Các nghiên cứu gần đây cho thấy nồng độ của Serotonin của bệnh nhân trầm cảm chủ yếu giảm rõ rệt so với người bình thường (có khi chỉ còn bằng 30% ở người bình thường) Khi được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nồng độ Serotonin của bệnh nhân hồi phục dần tương ứng với sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng

Bình thường nồng độ Serotonin trong máu vào khoảng 0,06 - 0,22 ug/ml, chủ

yếu nằm ở trong tiểu cầu và trong tế bào mastocyt [39Đào văn Phan (2007)].Kazumasa Isobe và cs (2014) tiến hành định lượng nồng độ Serotonin

trong huyết thanh 120 người khỏe mạnh bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao, kết quả nồng độ Serotonin bình là 128,5 ± 57,2ng / mL; trong đó 11 trường hợp dưới (53 ng / mL) và có 21 trường hợp trên (200 ng / mL)

Brig D Saldanha và cs (2009), nghiên cứu định lượng nồng độ Serotonin trong huyết thanh của bệnh nhân trầm cảm bằng phương pháp ELISA, tại thời điểm trước khi can thiệp bình là 73,75 (ng / ml và 6 tháng sau can thiệp bằng một loại thuốc chống trầm cảm SSRI (Fluoxetine, Sertraline, Citalopram, và Paroxetine ) là 127,93 (ng / ml) và có sự tương quan về giảm điểm số trên thang Beck với sự gia tăng nồng độ Serotonin sau khi điều trị

Chử Thị Thanh Huyền (2010) nghiên cứu định lượng Serotonin trong huyết tương bệnh nhân mắc bệnh trầm cảm bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao với detector huỳnh quang nhận thấy, nồng độ serotonin ở người khỏe mạnh là 213,9 ±117,6 ng/ml, ở bệnh nhân trầm cảm trước điều trị là 5,93 ±2,15 ng/ml và sau điều trị là 27,3±14,4 ng/ml

- Điện não đồ: Điện não đồ của bệnh nhân trầm cảm chủ yếu thường có dạng

giảm chỉ số và biên độ sóng alpha, tăng chỉ số sóng betha Đôi khi có những sóng chậm biên độ thấp, đỉnh tù ở vùng trán, thái dương khiến chúng ta dễ nhầm lẫn với thiểu năng tuần hoàn não

- MRI sọ não : MRI sọ não ở các bệnh nhân trầm cảm có thể phát hiện sự

teo nhỏ của một số vùng não, đặc biệt là nhân đuôi Khi các triệu chứng trầm cảm thuyên giảm, kích thước của các vùng não trên cũng được hồi phục

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá trầm cảm

Trên cả hai hệ thống chẩn đoán phổ biến nhất hiện nay là ICD 10 và DSM 5, trầm cảm ở bệnh nhân động kinh đều được xếp vào mục rối loạn cảm xúc do một bệnh thực tổn Nội dung của cả hai hệ thống này là tương đối giống nhau, đều yêu cầu bệnh nhân phải có 1 giai đoạn rối loạn cảm xúc rõ ràng (giai đoạn trầm cảm), xuất hiện trên nền một bệnh thực tổn (ở đây là bệnh động kinh) Cả hai hệ thống

chẩn đoán đều yêu cầu trầm cảm là hậu quả của bệnh động kinh

1.2.3.1 Chẩn đoán theo ICD- 10 [22],[23]

1.2.5.1 Chẩn đoán theo ICD- 10: F06.32 Rối loạn trầm cảm thực tổn [22],[23]

- Phải thỏa mãn những tiêu chuẩn chung xác nhận căn nguyên thực tổn:

(a) Bằng chứng có bệnh não, thương tổn hoặc loạn chức năng não hoặc bằng chứng có bệnh cơ thể hoặc hệ thống kết hợp với một trong các hội chứng đã được liệt kê

(b) Mối quan hệ thời gian (nhiều tuần hoặc một vài tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm bên dưới sự khởi phát của hội chứng tâm thần

(c) Sự hồi phục của rối loạn tâm thần tiếp theo sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân xem như nằm bên dưới

(d) Không có một bằng chứng gợi ý về nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần ( chẳng hạn bệnh sử gia đình nặng nề hoặc stess thúc đẩy)

Các trạng thái (a) và (b) cho phép chẩn đoán tạm thời, nếu có cả 4 điểm thì

độ chắc chắn phân loại chẩn đoán tăng lên đáng kể

(Trạng thái được xem như tăng cường nguy cơ gây ra hội chứng xếp loại ở đây: Động kinh)

- Trạng thái bệnh phải đáp ứng yêu cầu cho chẩn đoán: F32 giai đoạn trầm cảm, F33 Rối loạn trầm cảm tái diễn

+ Rối loạn trầm cảm bao gồm 3 triệu chứng chủ yếu:

- Khí sắc trầm

- Mất quan tâm thích thú

- Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động

+ Ngoài ra còn có 7 triệu chứng cơ bản khác:

- Giảm sự tập trung chú ý

- Giảm tự trọng và lòng tự tin

- Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

- Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan

- Có ý tưởng và hành vi tự sát

- Rối loạn giấc ngủ

- Ăn uống không ngon miệng

Các triệu chứng trên tồn tại ít nhất 2 tuần, triệu chứng giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh, khó ngủ về buổi sáng và hay thức giấc về sớm, ăn không ngon miệng và sút cân trên 5% trọng lượng cơ thể/1tháng

Chẩn đoán trầm cảm: cần phải có ít nhất 2 triệu chứng chủ yếu và 3 triệu chứng cơ bản

+ Nặng không có triệu chứng loạn thần: Bệnh nhân có 3 triệu chứng chủ yếu

và ít nhất 4 trong 7 triệu chứng cơ bản và một số phải đặc biệt nặng

+ Nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần: Bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần và trong đó có hoang tưởng,

ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm

1.2.3.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể theo DSM 5 (2013)[59]

A Một rối loạn cảm xúc bền vững và nổi bật trong bảng lâm sàng và được đặc trưng bởi một (hoặc cả hai) biểu hiện sau:

1 Khí sắc giảm hoặc giảm sút rõ ràng các hứng thú/sở thích cho hầu hết các hoạt động

2 Khí sắc tăng, bùng nổ hoặc kích thích

B Trong tiền sử, các xét nghiệm và khám cơ thể chỉ ra rằng rối loạn là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể

C Rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác

D Rối loạn không nằm trong phạm vi của sảng

E Các triệu chứng này ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng xã hội nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác

Các thể bệnh

- Có yếu tố trầm cảm: bệnh nhân có khí sắc giảm chiếm ưu thế nhưng không

đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu

- Có giai đoạn trầm cảm chủ yếu: bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu (trừ tiêu chuẩn D)

1.2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo

DSM-5 (2013)[DSM-59]

A Năm (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau được biểu hiện trong thời gian 2 tuần và biểu hiện một số sự thay đổi mức độ chức năng trước đây, có ít nhất

1 trong các triệu chứng hoặc là 1/khí sắc giảm, hoặc là 2/mất thích thú/sở thích

Ghi chú : Không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh cơ thể hoặc hoang tưởng hoặc ảo giác không phù hợp với khí sắc

1 Khí sắc giảm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày, nhận biết hoặc bởi chính bệnh nhân (ví dụ: cảm giác buồn hoặc cảm xúc trống rỗng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ: thấy bệnh nhân khóc) Ghi chú: ở trẻ em

và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích

2 Giảm sút rõ ràng các thích thú/sở thích cho tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạt động, có phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày (được chỉ ra hoặc bởi bệnh nhân, hoặc từ sự quan sát của người khác)

3 Mất khối lượng cơ thể rõ ràng, cả khi không ăn kiêng, hoặc tăng khối lượng cơ thể (ví dụ: thay đổi hơn 5% khối lượng cơ thể trong một tháng), giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng hầu như hàng ngày Lưu ý: trẻ em mất khả năng đạt được khối lượng cần thiết

4 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hàng ngày

5 Kích động hoặc vận động tâm thần chậm hầu như hàng ngày (được quan sát bởi người khác, không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không yên tĩnh hoặc chậm chạp)

6 Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hàng ngày

7 Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) hầu như hàng ngày (không chỉ là tự khiểm trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn đề mắc phải)

8 Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định hầu như hàng ngày (bệnh nhân tự thấy, hoặc người khác nhận thấy)

9 Ý nghĩ tiếp tục về cái chết (không chỉ là sợ chết), ý định tự sát tái diễn không có một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thể để tự sát thành công

B Các triệu chứng không thoả mãn cho một giai đoạn hỗn hợp

C Các triệu chứng được biểu hiện rõ ràng, là nguyên nhân ảnh hưởng đến các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác

D Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ: ma tuý, thuốc) hoặc do một bệnh cơ thể (ví dụ: bệnh nhược giáp)

E Các triệu chứng không được giải thích tốt bởi có tang, nghĩa là sau khi mất người thân, các triệu chứng bền vững hơn 2 tháng, được đặc trưng bởi rối loạn chức năng rõ ràng, có ý nghĩ mình là vô dụng, ý tưởng tự sát, các triệu chứng loạn thần hoặc vận động tâm thần chậm

- Các mức độ của trầm cảm

+ Nhẹ: bệnh nhân chỉ có 5-6 triệu chứng, đủ để chẩn đoán, các triệu chứng này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động, xã hội của bệnh nhân

+ Vừa: bệnh nhân có7-8 triệu chứng và bị ảnh hưởng chức năng lao động xã hội rõ ràng

+ Nặng: bệnh nhân có tất cả các triệu chứng (9), các chức năng xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng Mức độ nặng chia làm:

* Nặng không có triệu chứng loạn thần

* Nặng có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác), bao gồm loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội) và loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi, ảo thanh bình phẩm, ảo thanh ra lệnh)

- Lui bệnh hoàn toàn: tất cả các triệu chứng của bệnh đã hết

- Lui bệnh một phần: bệnh nhân vẫn còn vài triệu chứng, nhưng không đủ để chẩn đoán cho cơn trầm cảm chủ yếu (chỉ còn 4 triệu chứng hoặc ít hơn)

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt[59]

- Rối loạn lƣỡng cực do động kinh

Rối loạn lưỡng cực do bệnh động kinh cũng gây ra các giai đoạn trầm cảm giống rooisl oạn trầm cảm ở bệnh nhân động kinh Tuy nhiên, khi khai thác tiền sử chúng ta sẽ thấy bệnh nhân đã có 1 hoặc nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp

- Lo âu lan tỏa do động kinh

Lo âu lan tỏa là rất hay gặp ở các bệnh nhân động kinh Chúng cũng được coi là hậu quả trực tiếp của bệnh động kinh và thuốc chống động kinh Trong lo âu lan tỏa, bệnh nhân cũng có các triệu chứng lo lắng quá mức, mệt mỏi, mất ngủ, khó tập chung chú ý giống như trong rối loạn trầm cảm Tuy nhiên, các triệu chứng lo

âu nổi bật ở các bệnh nhân này Họ lo lắng quá mức, không thể kiểm soát, các triệu chứng cơ thể rất nhiều như run tay, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, đầy bụng

- Trầm cảm do lạm dụng chất

Bệnh nhân động kinh có thể có hiện tượng lạm dụng chất, nhất là nghiện rượu và ma túy Chính các chất này, khi sử dụng lâu dài sẽ gây ra trầm cảm Khi

đó, chúng ta phải có bằng chứng về xét nghiệm hoặc tiền sử của bệnh nhân rõ ràng

là sử dụng rượu, ma túy Hơn nữa, cần phải chứng minh được rằng các chất bị lạm dụng này chính là nguyên nhân gây ra trầm cảm ở các bệnh nhân động kinh

1.2.5 Một số công cụ đánh giá trầm cảm

1.2.5.1 Các công cụ giúp phát hiện và đánh giá mức độ trầm cảm

Các công cụ giúp phát hiện và đánh giá mức độ trầm cảm ngày càng được sử dụng rộng rãi và có vai trò đánh giá khách quan về triệu chứng của bệnh nhân Các công cụ thường dùng hiện nay là:

- CIDI 1.0 (WHO, 1989), CD 2.1 (WHO, 1997), (Composite International

Diagnostic Interview): Bảng phỏng vấn chẩn đoán CIDI là bảng phỏng vấn quốc tế

sử dụng đồng thời cả hai hệ thống phân loại ICD- 10 và DSM- IV, được thiết kế điều tra đồng thời hàng chục rối loạn tâm thần khác nhau[30],[31]

- DIS/ DSM- IV, DSM- IV-TR, DSM - V (Diagnostic Interview Schedule)

Công cụ phỏng vấn chẩn đoán dùng với sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của hội Tâm thần học Hoa Kỳ, từ năm 1994 đến năm 2013

[58],[59]

Một số thang sàng lọc đánh giá mức độ trầm cảm và kết quả điều trị:

- Thang Beck (Beck Depression Inventory [BDI]): Được Beck giới thiệu

năm 1962 (gồm 21 mục ở bản chính, bản tóm tắt 13 mục) nhằm đánh giá cảm xúc nói chung và mức độ trầm cảm nói riêng, thông qua tự đánh giá của người bệnh [17]

- Thang Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale – HAM-D) được

sử dụng từ năm 1960 (HAM-D) trên cơ sở phỏng vấn người bệnh, tiến hành đánh giá tình trạng trầm cảm của họ[17]

- NDDI-E (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy) là

công cụ sàng lọc chẩn đoán trầm cảm trên bệnh nhân động kinh trên cơ sở các tiêu chí từ các chẩn đoán trầm cảm của DSM- IV Sáu tiêu chí được đánh giá trên thang điểm 4 điểm 1-4, như vậy tổng số điểm dao động 6-24, với một số điểm cắt ≥15 là gợi ý của một giai đoạn trầm cảm Bảy nghiên cứu gần đây nhằm chứng thực NDDI-E bằng việc sử ngôn ngữ khác nhau (như Bồ Đào Nha, Ý, Tây Ban Nha, Nhật Bản, Đức, Hàn Quốc, và tiếng Hy Lạp) cũng nhận thấy rằng các câu hỏi đã được dễ dàng và mức độ của độ tin cậy và giá trị là tương tự như bản gốc[137]

- PHQ- 2 (Patient Health Questionnaire-2), là công cụ dùng đề sàng lọc chẩn

đoán trầm cảm ở bệnh nhân động kinh Margrove K1, Mensah S (2011) sử dụng NDDI-E và PHQ-2 trong nghiên cứu trầm cảm trên bệnh nhân động kinh trong cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu là 80% và 100%, với PHQ-2, và 100% và 85 % với NDDIE [117]

1.2 6 Một số yếu tố dịch tễ học của trầm cảm trên bệnh nhân động kinh

1.2.6.1 Tỷ lệ trầm cảm

Nghiều nghiên cứu theo chiều dọc phù hợp dựa trên cơ sở dữ liệu chung của Anh tiến hành tại Canada, Ý, Anh, và Mỹ ….đã chỉ ra rằng tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cao hơn ở những bệnh nhân có các bệnh khác hay trong dân số nói chung cụ thể như:

Jacoby A, Baker GA và cs (1996) nghiên cứu trên 696 bệnh nhân động kinh trên 16 tuổi tại Anh gặp tỷ lệ trầm cảm là 9% [90]

Ettinger A, Reed M (2004) nghiên cứu trên 775 bệnh nhân động kinh trên 18 tuổi tại Mỹ gặp tỷ lệ trầm cảm là 36,5% [65]

Gaitatzis A, Trimble MR (2004) ) nghiên cứu trên 5874 bệnh nhân động kinh trên 16 tuổi tại Anh gặp tỷ lệ trầm cảm là 18,2% [69]

Tellez-Zenteno J.F., Patten S.B (2007), nghiên cứu trên 253 bệnh nhân động kinh trên 15 tuổi tại Canada gặp tỷ lệ trầm cảm là 17,4% [163]

Kwon O.Y., Park S (2013), nghiên cứu trên 568 bệnh nhân động kinh trên

18 tuổi, điều trị trong bệnh viện tại Hàn Quốc gặp tỷ lệ trầm cảm là 27,8% [113]

Theo Kanner AM (2003) nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn tâm thần trên bệnh nhân động kinh nhận thấy trầm cảm chiếm 22 -55%, lo âu gặp 19 -45%, rối loạn cảm xúc lưỡng cực gặp 8 -12% chúng là những hình thức phổ biến nhất của rối loạn tâm thần được xác định ở những bệnh nhân động kinh Sự phổ biến của những rối loạn này gấy 10 trong dân số nói chung [100]

Theo Ettinger A, Reed M, Cramer J.(2004), trầm cảm ở bệnh nhân động kinh thùy thái dương là cao nhất trong số tất cả các loại động kinh theo các nghiên cứu tiến hành ở Ý và Anh [35] Trong một nghiên cứu được tiến hành ở Vương quốc Anh, các tần số trầm cảm là 33% ở những bệnh nhân có cơn động kinh thường xuyên và 6% ở những bệnh nhân được kiểm soát cơn bằng thuốc kháng động kinh 7,17% [65]

Kwon O.Y., Park SP.(2013) nghiên cứu tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở những người bị bệnh động kinh không kiểm soát được, những người có khó kiểm soát bệnh động kinh, những người có được kiểm soát tốt bệnh động kinh, và khỏe mạnh lần lượt là là 54,3%, 23,8 %, 14,0%, và 8,8% [113]

Ước tính dịch tễ học của bệnh trầm cảm trong động kinh khác nhau đáng kể do việc điều trị động kinh: trầm cảm gặp từ 20% đến 55% bệnh nhân bị tái phát cơn

và 3% đến 9% bệnh nhân kiểm soát cơn động kinh [99]

1.2.6.2 Tuổi và giới tính

Trầm cảm nói chung, ở hầu hết các quốc gia đều thấy rằng trầm cảm nội sinh

ở nữ cao hơn nam giới, Tỷ lệ trầm cảm nữ/ nam từ 2 -3 lần [8],[12]

Tuy nhiên, trong nghiên cứu trầm cảm trên bệnh nhân động kinh cho kết quả rất khác so với trầm cảm nói chung

Elizabeth L Reisinger , Colleen DiIorio (2009) tiến hành nghiên cứu trên một loạt phòng khám động kinh thấy tỷ lệ trầm không có sự khác biệt giữa nam và

nữ, nam chiếm 45,5%, nữ chiếm 50,5%, và thời gian xuất hiện cơn động kinh đầu tiên không phải là một yếu tố dự báo quan trọng của các triệu chứng trầm cảm [61]

Piazzini A, Canevini M.P và cs(2001) nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ

lệ nam và nữ ở bệnh nhân động kinh có trầm cảm và lo âu [144]

Mensah SA., Beavis J.M., Thapar A.K., Kerr M (2006) nghiên cứu tại cộng đồng nhận thấy trầm cảm trên bệnh nhân động kinh không liên quan đến giới tính, tình trạng hôn nhân [123]

Nghiên cứu của Phabphal K và cs (2007) tại miền nam Thái Lan nhận thấy

có một tỷ lệ cao của bệnh trầm cảm (20%) và lo âu (39%) trong bệnh nhân động kinh Các yếu tố nguy cơ trầm cảm là tần số cơn động kinh và lịch sử của chấn thương, mặt khác lo âu có liên quan với giới tính và tần số của các cơn động kinh [142]

Ettinger A, Reed M Và cs (2004) lại nhận thấy tần số của các triệu chứng trầm cảm, chất lượng cuộc sống, và khuyết tật trong cộng đồng bệnh động kinh liên quan đáng kể với giới tính nữ, trẻ tuổi,và thu nhập thấp [65]

Albena Grabowska- Grzyb và cs (2006) nghiên cứu 203 trường hợp trầm cảm trên bệnh nhân động kinh nhận thấy nữ chiếm 57,6%, nam chiếm 42,4%, tuổi trung bình là 33,3 tuổi(18-50 tuổi)[25]

Một số tác giả đã chỉ ra rằng nguy cơ trầm cảm ở bệnh nhân động kinh tăng lên cùng với tuổi và có thể một phần, song song sự gia tăng nguy cơ trầm cảm trong dân số chung trên 40 tuổi [78]

1.2.6.3 Nghề nghiệp

Theo Mensah S.A và cs (2006) trầm cảm có liên quan chặt chẽ nhất với tình trạng thất nghiệp Nó cũng liên quan đến việc đã có cơn động kinh gần đây, liên quan đến các tác dụng phụ của các loại thuốc chống động kinh, tuy nhiên không

phụ thuộc vào đơn trị liệu hoặc đa trị liệu[123]

Phabphal K và cs (2007) nhận thấy tuổi, loại cơn động kinh, số lượng thuốc, thời gian bệnh, tình trạng kinh tế xã hội, nghề nghiệp, trình độ học vấn[142]

Elizabeth L và cs (2009) nghiên cứu về trầm cảm trên bệnh nhân động kinh

nhận thấy có 48,6% bệnh nhân lao động được, 51,4% không lao động được Dựa trên các kết quả nghiên cứu, các tác giả kết luận rằng khó khăn tài chính là một trong yếu tố quan trọng làm tăng các triệu chứng trầm cảm ở những người bị động kinh trong mẫu nghiên cứu trên Ba yếu tố liên quan đến tài chính mà là có ý nghĩa

là tình trạng việc làm, thu nhập, và các khía cạnh tài chính về sự hài lòng của bệnh nhân Tình trạng việc làm nổi lên như là một trong những yếu tố chính ảnh hưởng đến các triệu chứng trầm cảm ở mỗi bệnh nhân động kinh Những bệnh nhân không

có việc làm liên tục có điểm số trầm cảm cao hơn [61]

Mensah S.A và cs (2006) nghiên cứu tại cộng đồng nhận thấy trầm cảm trên bệnh nhân động kinh liên quan chặt chẽ nhất với tình trạng thất nghiệp [123]

Theo Albena Grabowska- Grzyb (2006) yếu tố dự báo mạnh nhất của trầm cảm trên bệnh nhân động kinh là việc thiếu hoạt động nghề nghiệp [25]

1.2.6.4 Tình trạng hôn nhân

Elizabeth L R và cs (2009) nghiên cứu về tình trạng hôn nhân của trầm

cảm trên bệnh nhân động kinh nhận thấy: kết hôn 51,1%, độc thân 30,1% và ly hôn/ly thân/góa là 18,8% [61]

Theo Mensah S.A và cs (2006) trầm cảm ở bệnh nhân động kinh không liên quan đến tình trạng hôn nhân mà liên quan đến các cơn động kinh gần đây, các tác

dụng phụ của các loại thuốc chống động kinh, tuy nhiên không phụ thuộc vào đơn

trị liệu hoặc đa trị liệu [123]

Phabphal K và cs (2007) nhận thấy tuổi, loại cơn động kinh, số lượng thuốc kháng động kinh, thời gian bệnh, tình trạng kinh tế xã hội, nghề nghiệp, trình độ học vấn và tình trạng hôn nhân không phải là yếu tố tiên lượng của bệnh trầm cảm

hoặc lo âu trên bệnh nhân động kinh [142]

1.2.6.5.Trình độ học vấn

Elizabeth L R , Colleen D (2009) nghiên cứu về học vấn của các bệnh

nhân động kinh có trầm cảm, nhóm tác giả nhận thấy tỷ lệ học trung học hoặc thấp hơn là 22,5%, đang học đại học là 32,9% và tốt nghiệp đại học hoặc sau đại học là

44,5% [61]

Phabphal K và cs (2007) nhận thấy trình độ học vấn và tình trạng hôn nhân không phải là yếu tố tiên lượng của bệnh trầm cảm hoặc lo âu trên bệnh nhân động kinh [142]

Theo Albena Grabowska- Grzyb ( 2006) bệnh nhân bị động kinh có trầm

cảm thì các hoạt động chuyên nghiệp và giáo dục ít hơn đáng kể khi so sánh với các bệnh nhân bị động kinh mà không trầm cảm[25]

CHƯƠNG II: TỶ LỆ TRẦM CẢM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

1.1 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu

) 1

: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu và tỷ

lệ p = 0,417 của quần thể nghiên cứu trước về trầm cảm trên bệnh nhân động kinh.Ở đây chọn  = 0,05

Thay số vào công thức trên cho thấy:

8 , 382 05

, 0

) 471 , 0 1 (

471 , 0 96 ,



n

Số bệnh nhân động kinh tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu n = 383

Như vậy, chúng tôi thực hiện việc khám kết hợp với phỏng vấn bằng bảng hỏi để đánh giá tỷ lệ mắc và các yếu tố liên quan đến trầm cảm trên 427 bệnh nhân động kinh hiện đang quản lý tại quận Lê Chân, huyện An Lão

1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

- Tất cả các đối tượng được đưa vào nghiên cứu đều phải đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh của TCYTTG năm 1992 (ICD-10G), chương G4, mục G40 cụ thể gồm có lâm sàng + điện não đồ [2], [10], [17]:

* Lựa chọn bệnh nhẩn rối loạn trầm cảm

Tất cả các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán cho trầm cảm thực tổn theo ICD 10 (1992) mục F06.32.0 Các giai đoạn trầm cảm của bệnh nhân phải đáp ứng yêu cầu cho chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm (F32) hoặc giai đoạn trầm cảm tái diễn (F33)

- Các bệnh nhân không có rối loạn ý thức, tiếp xúc được và hợp tác trong quá trình khám và làm bệnh án

- Đang điều trị duy trì thuốc kháng động kinh kiểm soát cơn giật

1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang điều trị trầm cảm

- Các bệnh nhân đang có bệnh cơ thể nặng

- Các cơn ĐK do bệnh lý thực thể cấp tính não như u não, đột quị não

- Các bệnh nhân có bệnh lý cấp tính khác như viêm gan, đái tháo đường…

- Các bệnh nhân có lạm dụng chất như rượu, ma túy

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang từng trường hợp (Cross sectional survey)

Bệnh án nghiên cứu được thiết kế chuyên biệt, thống nhất để khai thác được đầy đủ các thông tin về tiền sử, bệnh sử, các dấu hiệu thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

2.2 Công cụ chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị trầm cảm

2.2.1) Công cụ chẩn đoán và đánh giá trầm cảm

- Công cụ chẩn đoán là Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 năm 1992 + Chương G4, phần G40 năm 1992(ICD-10 G4) để chẩn đoán động kinh + Phần F06.32 (rối loạn trầm cảm thực tổn)

- Đánh giá trầm cảm bằng các công cụ sau:

+ Thang đánh giá trầm cảm Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale [HAM -D)

2.2.2) Tiêu chuẩn chẩn đoán cho trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

Chúng tôi dùng tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD- 10 năm 1992 ở mục F06.32

Cụ thể là:

- Phải thỏa mãn những tiêu chuẩn chung xác nhận căn nguyên thực tổn: a/ Bằng chứng có bệnh não, thương tổn hoặc loạn chức năng não hoặc bằng chứng có bệnh cơ thể hoặc hệ thống kết hợp với một trong các hội chứng đã được liệt kê

b/ Mối quan hệ thời gian (nhiều tuần hoặc một vài tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm bên dưới sự khởi phát của hội chứng tâm thần

c/ Sự hồi phục của rối loạn tâm thần tiếp theo sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân xem như nằm bên dưới

d/ Không có một bằng chứng gợi ý về nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần (chẳng hạn bệnh sử gia đình nặng nề hoặc stress thúc đẩy)

Các trạng thái (a) và (b) cho phép chẩn đoán tạm thời, nếu có cả 4 điểm thì

độ chắc chắn phân loại chẩn đoán tăng lên đáng kể

(Trạng thái được xem như tăng cường nguy cơ gây ra hội chứng xếp loại ở đây: Động kinh) [23]

- Thêm vào các tiêu chuẩn trên, trạng thái bệnh phải đáp ứng những yêu cầu cho một trong những chẩn đoán: F32 giai đoạn trầm cảm, F33 rối loạn trầm cảm tái diễn

2.3 Quy trình nghiên cứu

- Trên bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là động kinh bằng lâm sàng

và điện não đồ, đang được điều trị bằng thuốc kháng động kinh

- Phân chia thành 2 nhóm nhóm 1: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định trầm cảm thực tổn theo tiêu chuẩn của ICD- 10 mục F06.32 Nhóm 2: bệnh nhân không

- Khám lâm sàng về nội khoa, thần kinh và tâm thần

Làm các xét nghiệm cơ bản và thường qui Nếu nghi vấn sẽ làm các xét nghiệm chuyên biệt để loại trừ các rối loạn và bệnh lý không nằm trong phạm vi nghiên cứu

- Tham khảo hồ sơ bệnh án cũ, các giấy tờ có liên quan, hội chẩn với các bác

sĩ điều trị nhằm xác định rõ các triệu chứng lâm sàng cũng như thống nhất chẩn đoán bệnh

2.5 Phương pháp nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

+ Thời gian mắc bệnh động kinh

+ Thời gian sử dụng thuốc kháng động kinh

+ Loại thuốc kháng động kinh, liều lượng, cách sử dụng đơn thuần hay phối hợp

+ Tình trạng nghiện chất như ma túy, rượu, thuốc ngủ,

+ Các yếu tố mang tính gia đình về trầm cảm

+ Các yếu tố về cơ thể người bệnh nhậy cảm có trầm cảm

+ Các yếu tố bệnh lý cơ thể liên quan như chấn thương sọ não, bệnh lý thực tổn của não, bệnh lý tim mạch, gan mật, dạ dày - ruột, suy thận, bệnh nội tiết,

+ Các yếu tố môi trường sống của bệnh nhân động kinh làm ảnh hưởng đến việc điều trị bằng thuốc kháng động kinh

+ Các yếu tố tâm lý xã hội trong cộng đồng các bệnh nhân động kinh

b/ Khám lâm sàng trực tiếp khi bệnh nhân vào viện và theo dõi trong quá trình điều trị nội trú về trầm cảm:

+ Khám chi tiết thần kinh và nội khoa chung

+Theo dõi các triệu chứng trầm cảm hàng ngày và ghi chép đầy đủ vào một phiếu từng bệnh nhân

+ Theo dõi diễn biến và tiến triển trầm cảm ở bệnh nhân nghiên cứu và có nhận xét riêng từng bệnh nhân

2.5.2) Đánh giá một số yếu tố liên quan đến trầm cảm

- Thống kê các yếu tố liên quan đặc trưng nhất

- Phân tích đặc điểm của từng yếu tố

- Liên quan trầm cảm với động kinh:

+ Số năm bị bệnh động kinh

+ Tuổi khởi phát động kinh

+ Tần suất xuất hiện động kinh

+ Mức độ trầm cảm với giới tính

+ Mức độ trầm cảm với số năm động kinh

- Liên quan trầm cảm với sử dụng các thuốc kháng động kinh:

+ Sử dụng 1 thuốc kháng động kinh

+ Nhiều thuốc kháng động kinh

+ Liều lượng và thời gian sử dụng thuốc kháng động kinh

+ Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng động kinh

- Liên quan giữa mức độ trầm cảm với thang điểm đánh giá trầm cảm Hamilton

2.6 Phương pháp xử lý số liệu và đánh giá kết quả

Các số liệu được xử lý và phân tích trên chương trình Standa 12.0 và sử dụng các thuật toán thống kê ứng dụng trong y học như cỡ mẫu nghiên cứu, Fisher’s exact test, test 2), trong đó:

+ Tính tỷ lệ %: p = k/n Trong đó p là tỷ lệ %; k là tần xuất xuất hiện; n là tổng số đối tượng nghiên cứu

+ Tính trị số trung bình (Sample mean)

+ Tính độ lệch chuẩn (Standard deviation)

+ Phương pháp kiểm định 2

để so sánh nhiều tỷ lệ nghiên cứu

+ Phuơng pháp kiểm định Fisher’s exact test để so sánh các giá trị quan sát

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

+ Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học chấm đề cương của sở Khoa học công nghệ thành phố Hải Phòng Thông qua