---LÊ HOÀNG NGỌC TRÂM TỈ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ CỦA BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TỪ THÁNG 12/2019 ĐẾN THÁNG
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế của nghiên cứu là cắt ngang mô tả.
Địa điểm và phương pháp nghiên cứu
Từ tháng 12 năm 2019 đến hết tháng 6 năm 2020, chúng tôi đã tiến hành lấy mẫu tại phòng khám ngoại trú chuyên sâu về động kinh của Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, hoạt động vào chiều thứ Ba hàng tuần để đảm bảo chất lượng và hiệu quả của quá trình nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và đang điều trị động kinh ngoại trú tại phòng khám chuyên sâu động kinh của bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Mẫu nghiên cứu
Sử dụng công thức ước lượng một tỷ lệ với độ chính xác tuyệt đối:
n: Cỡ mẫu nghiên cứu, đơn vị tính là người.
α: xác xuất sai lầm loại I, α = 0,05
Z 1-α/2 : trị số từ phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95% thì Z 1-α/2 = 1,96
P = 0,23, dựa theo một nghiên cứu meta-analysis trên đối tượng bệnh nhân động kinh, tỉ lệ trầm cảm hiện mắc ước tính là 0,23 [19].
d: sai số cho phép, d = 0,1 Vì nguồn lực và thời gian nghiên cứu có hạn nên chúng tôi chọn con số này.
Vậy theo công thức trên, cỡ mẫu ước tính được là 69 bệnh nhân, nên cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 69 bệnh nhân.
Chọn mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu.
2.4.3 Tiêu chí chọn mẫu và tiêu chí loại trừ
- Được chẩn đoán động kinh theo định nghĩa của Liên hội chống động kinh quốc tế (ILAE) 2014 [21].
- Tình trạng sức khỏe và tâm thần cho phép trả lời được bảng phỏng vấn.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Có các bệnh lý thực thể đang tiến triển nặng như: chấn thương sọ não, ung thư.
- Có tình trạng sa sút trí tuệ (được xác định qua chẩn đoán của bác sĩ thần kinh).
- Chậm phát triển trí tuệ mức độ trung bình đến nặng (được xác định qua chẩn đoán của bác sĩ thần kinh).
- Bệnh nhân không có khả năng nghe và nói.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương tiện nghiên cứu
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi sử dụng bệnh án đã có sẵn cùng bộ câu hỏi phát triển dựa trên mục tiêu nghiên cứu Các câu hỏi tập trung vào đặc điểm văn hóa xã hội của bệnh nhân như tuổi, giới, nơi sinh sống, trình độ học vấn, nghề nghiệp và tình trạng hôn nhân Đồng thời, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh động kinh cũng được khảo sát bao gồm loại cơn, nguyên nhân, thời gian mắc bệnh, mức độ kiểm soát cơn và phương pháp điều trị đã áp dụng (xem phụ lục 1).
Thang điểm tầm soát trầm cảm PHQ-9 phiên bản tiếng Việt (phụ lục 2).
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-5 (phụ lục 3).
Bảng phỏng vấn bán cấu trúc rối loạn trầm cảm chủ yếu được xây dựng theo tiêu chuẩn của DSM-5 là SCID-5 (phụ lục 4).
Các bước tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên các bệnh nhân đến khám ngoại trú tại phòng khám chuyên sâu về động kinh của Bệnh viện Nguyễn Tri Phương vào ngày thứ 3 hàng tuần Các đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định mắc động kinh theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Liên hội chống động kinh quốc tế năm 2014, đang trong quá trình theo dõi và điều trị tại phòng khám Quá trình này bắt đầu với bước sàng lọc và thu nhận các đối tượng phù hợp với tiêu chí nghiên cứu.
Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán chính xác mắc động kinh đang được điều trị và theo dõi tại phòng khám ngoại trú của bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ sẽ được nghe tư vấn để chọn vào nghiên cứu.
- Những bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn vào hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu vẫn được hoàn thành quy trình khám và điều trị của bệnh viện.
Bước 2: Tư vấn về nghiên cứu và để bệnh nhân ký cam kết đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân sẽ nhận được giải thích về mục đích nghiên cứu và quyền lợi khi tham gia, gồm khám và tầm soát bệnh lý tâm thần kinh miễn phí Quy trình khám và điều trị vẫn theo chỉ định của bác sĩ điều trị chính, giúp bệnh nhân đưa ra quyết định tự do tham gia hoặc không Sau khi đồng ý, bệnh nhân ký vào phiếu cam kết đồng thuận tham gia nghiên cứu để đảm bảo quyền lợi và sự đồng thuận của họ.
Bước 3: Phỏng vấn bệnh nhân và thu thập số liệu
Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và ký phiếu đồng thuận, chúng tôi tiến hành phỏng vấn trực tiếp và ghi lại kết quả vào phiếu thu thập dữ liệu Một nửa số bệnh nhân ngẫu nhiên được bác sĩ B hướng dẫn đánh thang điểm PHQ-9 trước, rồi sau đó được bác sĩ A phỏng vấn để chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo SCID-5, trong khi nửa còn lại được bác sĩ A đánh giá qua SCID-5 trước, sau đó bác sĩ B hướng dẫn đánh điểm PHQ-9 mà không biết kết quả của bệnh nhân Cả bác sĩ A và bác sĩ B đều hoàn toàn không biết kết quả của nhau, đảm bảo tính khách quan trong đánh giá; bác sĩ B chỉ giúp bệnh nhân đọc hoặc giải thích triệu chứng nếu cần, nhằm nâng cao độ chính xác của dữ liệu nghiên cứu.
Bác sĩ A và bác sĩ B là 2 bác sĩ cố định tham gia nghiên cứu, đều là bác sĩ tâm thần, có chứng chỉ hành nghề chuyên khoa tâm thần.
Trong trường hợp phát hiện bệnh nhân có rối loạn trầm cảm hoặc có ý định tự sát, chúng tôi sẽ ngay lập tức thông báo cho bác sĩ điều trị chính để đảm bảo an toàn Đồng thời, chúng tôi tư vấn để bệnh nhân nhanh chóng đến thăm khám tại chuyên khoa tâm thần nhằm được đánh giá chính xác và xử lý kịp thời Điều này giúp đảm bảo sự chăm sóc toàn diện và giảm thiểu các nguy cơ nghiêm trọng liên quan đến tâm trạng và hành vi của bệnh nhân.
Phân tích số liệu
Dữ liệu sẽ được xử lí bằng phần mềm thống kê SPSS
Thống kê mô tả là phương pháp trình bày tần số, tỷ lệ phần trăm và các đặc trưng dân số của mẫu nghiên cứu Phân tích này giúp xác định trung bình và độ lệch chuẩn của các đặc điểm trong mẫu, cung cấp cái nhìn toàn diện về phân phối dữ liệu và đặc điểm của nhóm nghiên cứu.
Trong bài viết này, chúng tôi thực hiện phân tích mối liên hệ giữa các biến định tính như giới tính, nơi sinh sống, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, tiền căn bệnh, loại cơn động kinh, nguyên nhân, tần số cơn, mức độ kiểm soát cơn và loại trị liệu bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher để đánh giá tính độc lập của các yếu tố này Đồng thời, chúng tôi so sánh hai trung bình của các biến định lượng như tuổi và thời gian bị động kinh bằng phép kiểm t và phương pháp Wilcoxon, tùy thuộc vào phân phối của dữ liệu, nhằm xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Để xác định mối liên hệ giữa các biến số và trầm cảm, chúng tôi sử dụng phương pháp hồi quy logistic đa biến, giúp phân tích rõ các yếu tố ảnh hưởng độc lập Ngoài ra, để đánh giá khả năng dự đoán của thang điểm PHQ-9 trong xác định giai đoạn trầm cảm theo tiêu chuẩn DSM-5, chúng tôi áp dụng đường cong ROC, phân tích chỉ số AUC, tỉ lệ trầm cảm theo các điểm cắt, cùng các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương và âm, nhằm xác định độ chính xác và khả năng dự đoán của phương pháp này.
Liệt kê các định nghĩa và các biến số
Các đặc điểm văn hóa - xã hội của bệnh nhân:
- Giới tính (biến nhị giá): chia thành hai nhóm nam và nữ, được lấy dựa trên thông tin trên chứng minh thư.
- Tuổi (biến liên tục): năm thu thập số liệu trừ năm sinh được ghi trên chứng minh.
Nơi sinh sống được chia thành hai nhóm chính là thành thị và nông thôn theo quy định của chính phủ Khu vực thành thị bao gồm các quận nội thành, phường nội thị và thị trấn, trong khi tất cả các đơn vị hành chính còn lại đều thuộc khu vực nông thôn Việc xác định rõ ranh giới này giúp phân biệt rõ các đặc điểm dân cư và phát triển của từng khu vực.
- Trình độ học vấn (biến thứ tự): là mức học cao nhất của đối tượng trên thông tin bệnh nhân cung cấp, được chia làm năm nhóm:
3 Trung học cơ sở (THCS).
4 Trung học phổ thông (THPT).
5 Đại học và sau đại học.
- Nghề nghiệp (biến định danh): là việc làm mang lại thu nhập chính và chiếm trên 50% thời gian trong ngày, được chia thành bốn nhóm:
- Tình trạng hôn nhân (biến định danh): được chia thành bốn nhóm dựa trên thông tin bệnh nhân cung cấp là
4 Góa vợ/chồng Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh động kinh
Chấn thương đầu (biến nhị giá)
Viêm não (biến nhị giá)
Tai biến mạch máu não (biến nhị giá)
Sốt co giật (biến nhị giá)
- Loại cơn (biến định danh): được chia làm ba nhóm dựa theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị ghi trong hồ sơ bệnh án:
- Nguyên nhân (biến định danh): được chia làm sáu nhóm lớn dựa theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị ghi trong hồ sơ bệnh án gồm:
1 Nhóm nguyên nhân do cấu trúc
2 Nhóm nguyên nhân do gen
3 Nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng
4 Nhóm nguyên nhân chuyển hóa
5 Nhóm nguyên nhân tự miễn
Thời gian bị động kinh (biến liên tục) được tính từ khi người tham gia nghiên cứu được chẩn đoán chính xác theo chỉ định của bác sĩ ghi trong hồ sơ bệnh án cho đến thời điểm tiến hành khảo sát Thời gian này đo bằng đơn vị tháng, giúp đánh giá quá trình diễn biến của bệnh động kinh theo từng giai đoạn.
Tần số cơn (biến thứ tự) được phân thành các nhóm khác nhau, dựa trên nghiên cứu tại Tây Bắc Nigeria thực hiện trên 255 bệnh nhân động kinh đang điều trị ngoại trú Việc phân chia này giúp hiểu rõ hơn về mức độ thường xuyên của các cơn động kinh, từ đó hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu quan trọng để xác định các nhóm tần số cơn, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý và điều trị bệnh nhân động kinh.
- Mức độ kiểm soát cơn (biến nhị giá):
1 Kiểm soát không tốt: (nếu tần suất cơn: 1 đến vài lần/ngày, 1-3 lần/tuần, 1-2 lần/tháng, 1 lần trong 3-6 tháng).
2 Kiểm soát không tốt: (nếu tần suất cơn một năm 1 lần, dưới 1 lần/năm, hoặc không cơn từ 1 năm trở lên).
- Loại trị liệu (biến nhị giá): được chia thành hai nhóm dựa trên hồ sơ bệnh án:
1 Đơn trị liệu: nếu chỉ dùng một loại thuốc chống động kinh
2 Đa trị liệu: nếu bệnh nhân được sử dụng từ hai thuốc chống động kinh trở lên
- Bảng thống kê các triệu chứng trầm cảm: các triệu chứng này sẽ dựa trên bảng câu hỏi SCID-5 được xây dựng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5.
Khí sắc trầm Có Không
Mất hứng thú Có Không
Thay đổi cảm giác ngon miệng
Rối loạn giấc ngủ Có Không
Tâm thần vận động Có Không
Mệt mỏi, mất năng lƣợng
Khó tập trung Có Không
Mặc cảm tội lỗi Có Không
Suy nghĩ đến cái chết Có Không
- Tổng điểm PHQ-9 dựa trên bảng câu hỏi PHQ-9 (biến liên tục)
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này cam kết bảo mật và tôn trọng quyền riêng tư của các đối tượng tham gia Tất cả thông tin thu thập đều phải được sự đồng thuận của người tham gia và chỉ sử dụng với mục đích nghiên cứu nhằm đảm bảo tính minh bạch và đạo đức.
Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng về mục tiêu và ý nghĩa của nghiên cứu, đồng thời họ ký cam kết tham gia tự nguyện Việc tham gia hay không không ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc y tế đối với họ Trong quá trình nghiên cứu, đối tượng hoàn toàn có quyền rút khỏi bất kỳ lúc nào nếu thay đổi ý kiến mà vẫn được tiếp tục khám, điều trị như các bệnh nhân khác.
Những bệnh nhân được xác định mắc trầm cảm hoặc có ý định tự tử sẽ được báo cáo ngay lập tức cho bác sĩ điều trị chính Để đảm bảo sự chăm sóc toàn diện, họ sẽ được tư vấn và chuyển khám chuyên khoa tâm thần nhằm đánh giá và điều trị phù hợp Việc này giúp giảm nguy cơ tự vẫn và nâng cao hiệu quả trong quá trình phục hồi tâm lý của bệnh nhân.
Sơ đồ tóm tắt các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh, đến khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú thần kinh
Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiếp tục được thăm khám theo quy trình
Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
Tư vấn cho bệnh nhân về nghiên cứu
Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phiếu thu thập số liệu
Một nửa số bệnh nhân sẽ được đánh thang điểm PHQ-9 trước, dưới sự hướng dẫn của một bác sĩ B.
Một nửa bệnh nhân được bác sĩ A dùng bảng câu hỏi SCID-5 của DSM-
5 để chẩn đoán rối loạn trầm cảm
Sau đó nhóm bệnh nhân này được bác sĩ A dùng bảng câu hỏi SCID-5 của
DSM-5 để chẩn đoán trầm cảm (bác sĩ A không biết điểm PHQ-9 của bệnh nhân).
Sau đó nhóm bệnh nhân này được đánh thang điểm PHQ-9 dưới sự hướng dẫn của bác sĩ B (bác sĩ B không biết chẩn đoán trầm cảm của bệnh nhân).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm về dân số - xã hội của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số ca bệnh
Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn)
Trung học phổ thông 25 27,5 Đại học và sau đại học
Thất nghiệp 18 19,8 Đặc điểm Số ca bệnh
Tình trạng hôn nhân Độc thân 47 51,6 Đã kết hôn 42 46,2
Trong 91 đối tượng nghiên cứu thì có 46 trường hợp (50,5%) là nam và 45 trường hợp (49,5%) là nữ Độ tuổi giao động từ 18 đến 69 tuổi với trung bình là 37,2 (độ lệch chuẩn là 13,2) Đa phần bệnh nhân đến từ thành thị (82,4%) Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu tập trung chủ yếu ở ba mức tiểu học (22%),trung học cơ sở (33%), trung học phổ thông (27,5%) Về nghề nghiệp đa số các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thuộc nhóm lao động chân tay (54,9%), tiếp đến là lao động trí óc (23,1%) Về tình trạng hôn nhân thì tập trung chủ yếu ở nhóm độc thân (51,6%) và đã kết hôn (46,2%).
Đặc điểm về lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh động kinh
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh động kinh trên đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số ca bệnh
Thời gian bị động kinh
[khoảng tứ phân vị] tháng
Tiền căn chấn thương đầu
Tiền căn tai biến mạch máu não
Tiền căn sốt co giật Đặc điểm Số ca bệnh
1-2 lần/tháng 23 25,3 Đặc điểm Số ca bệnh
Mức độ kiểm soát cơn
Kiểm soát cơn không tốt 61 67%
Loại trị liệu Đơn trị liệu 49 53,8 Đa trị liệu 42 46,2
Thời gian trung vị bị động kinh là 96 tháng, giúp hiểu rõ hơn về diễn biến bệnh Các bệnh nhân có tiền căn chấn thương đầu chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 30,8%, nhấn mạnh mối liên hệ giữa chấn thương và bệnh động kinh Trong các nguyên nhân, nhóm chưa rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,9%, cho thấy còn nhiều trường hợp chưa rõ nguyên nhân rõ ràng Loại cơn co giật phổ biến nhất là cơn khởi phát cục bộ, chiếm 72,5% tổng số bệnh nhân, phản ánh đặc điểm lâm sàng của bệnh Về tần suất cơn, phần lớn bệnh nhân có số lần gặp cơn từ 1-2 lần/tháng (25,3%) hoặc chỉ xuất hiện 1 lần trong khoảng thời gian nhất định, cho thấy mức độ kiểm soát cơn còn hạn chế và tầm quan trọng của theo dõi, điều trị phù hợp.
6 tháng (31,9%), không cơn trong một năm (25,3%) Tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát cơn tốt chiếm 33%.
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng của trầm cảm ở các bệnh nhân động kinh bị trầm cảm (N#) và các bệnh nhân động kinh không bị trầm cảm (Nh) dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu của DSM-5.
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng trầm cảm trên nhóm đối tượng nghiên cứu
Biểu hiện trầm cảm Không trầm cảm
Thay đổi cảm giác ngon miệng
(chán ăn hoặc thèm ăn)
Vấn đề về giấc ngủ (mất ngủ hoặc ngủ nhiều)
Chậm chạp tâm thần vận động hoặc bứt rứt tâm thần vận động
Mệt mỏi, mất năng lượng 5 (7,3%) 15 (65,2%)
Cảm giác vô dụng, mặc cảm tội lỗi.
Khó tập trung, hay quên, khó đưa ra quyết định.
Suy nghĩ đến cái chết 1 (1,5%) 7 (30,4%)
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, các biểu hiện của trầm cảm theo tiêu chuẩn DSM-5 thường gặp ở bệnh nhân động kinh không bị rối loạn trầm cảm đồng mắc, bao gồm thay đổi cảm giác ngon miệng (20,6%), vấn đề về giấc ngủ (45,6%), khó tập trung, hay quên, khó đưa ra quyết định (29,4%), và triệu chứng suy nghĩ đến cái chết chiếm tỷ lệ 1,5%.
Trong nhóm bệnh nhân động kinh được chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn DSM-5, hầu hết các triệu chứng của trầm cảm đều xuất hiện với tần suất cao, như khí sắc trầm (78,3%), vấn đề về giấc ngủ (78,3%), cảm giác vô dụng, mặc cảm tội lỗi (82,6%) Đặc biệt, triệu chứng liên quan đến suy nghĩ đến cái chết chiếm tỷ lệ 30,4%, cho thấy mức độ nghiêm trọng của rối loạn trầm cảm trong nhóm bệnh nhân này.
Tỉ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu trên nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4 Tỉ lệ trầm cảm chủ yếu trên nhóm đối tượng nghiên cứu theo bảng câu hỏi bán cấu trúc SCID - 5
Trầm cảm Số ca bệnh
Trên tổng số 91 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 23 bệnh nhân được xác định là trầm cảm theo bảng câu hỏi SCID-5, chiếm tỉ lệ 25,3 %.
Mối liên quan giữa các biến số với trầm cảm trên đối tượng nghiên cứu
3.4.1 Mối liên quan giữa trầm cảm và tuổi trung bình
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa trầm cảm và tuổi trung bình
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân mắc trầm cảm là 35,8, trong khi nhóm không mắc trầm cảm có tuổi trung bình là 37,6 Tuy nhiên, kiểm định thống kê cho thấy sự khác biệt về tuổi trung bình giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê rõ ràng.
3.4.2 Mối liên quan giữa trầm cảm và giới tính
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa trầm cảm và giới tính
Giới tính Trầm cảm OR P
Kết quả cho thấy sự khác biệt về trầm cảm giữa nhóm bệnh nhân nam và nữ không có ý nghĩa thống kê.
3.4.3 Mối liên quan giữa trầm cảm và nơi sinh sống
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa trầm cảm và nơi sinh sống
Nơi sinh sống Trầm cảm OR p
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ trầm cảm giữa hai nhóm nông thôn và thành thị Tỉ lệ trầm cảm cao hơn đáng kể ở nhóm nông thôn so với nhóm thành phố, với p