8.2.3. GIẢI PHẪU TỦY SỐNG
8.2.3.2. Cấu trúc bên trong tủy sống
Chất xám có hình cánh bướm hay hình chữ H, được bao quanh bởi chất trắng, chủ yếu chứa thân tế bào thần kinh. Chất xám tủy gồm: sừng trước chứa tế bào vận động cho các sợi trục tạo thành rễ trước, sừng sau chứa các tế bào liên quan cảm giác.
Cột chất trắng
Ở mỗi bên tủy sống, chất trắng có ba cột trước, cột bên và cột sau, bao quanh chất xám.
Các đường dẫn truyền chính trong chất trắng:
- Bó vỏ gai: gồm sợi trục xuất phát từ diện vận động ở vỏ não đi xuống đến hành não thì 90% bắt chéo tạo thành bó vỏ gai bên nằm ở cột bên (chức năng liên quan vận động), 10% không bắt chéo tạo thành bó vỏ gai trước nằm ở cột trước.
- Bó cột sau: thân tế bào nằm ở hạch rễ sau đi đến cột sau. Cột sau chia thành bó thon nằm trong và bó chêm nằm ngoài. Hai bó thon và chêm đi lên trên tận cùng ở nhân thon và nhẫn chêm ở phần thấp hành não. Từ đây tế bào thứ hai bắt chéo thành bó liềm trong đến nhân bụng sau bên đồi thị. Chức năng dẫn truyền cảm giác sờ tinh vi, rung âm thoa, tư thế khớp.
- Bó gai đồi thị trước: thân tế bào nằm ở hạch rễ sau đi đến sừng sau. Tế bào kế tiếp nằm ở sừng sau đi lên một vài khoanh tủy rồi bắt chéo ở mép xám trước đến cột trước
bên, sau đó tận cùng ở nhân bụng sau bên đồi thị. Chức năng dẫn truyền cảm giác sờ thô từ da.
- Bó gai đồi thị bên: thân tế bào nằm ở hạch rễ sau đi đến sừng sau. Tế bào kế tiếp
nằm ở sừng sau đi lên một vài khoanh tủy rồi bắt chéo ở mép xám trước đến cột bên, sau đó tận cùng ở nhân bụng sau bên đồi thị. Chức năng dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt từ da.
Hình 10.2. Các bó cấu trúc trong tủy sống 8.2.3.3. Mạch máu tủy
Tủy sống có hai động mạch là động mạch tủy trước cấp máu cho 2/3 trước tủy và động mạch tủy sau cấp máu cho 1/3 sau tủy.
Các đường truyền lên
Bó gai tiểu não Bó gai tiểu sau
não trước Bó gai đồi thị Bó gai đồi thị trước bên
Bó chêm Bó thon
Các đường truyền xuống Khe chất trắng
Bó lưới gai Bó vỏ gai bên
Bó nhân đỏ
Bó vỏ gai Bó tiền đình gai
Bó lưới gai
Bó gian não Các đường truyền
xuống
Hình 10.3. Mạch máu tủy sống 8.2.4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Trong thời đại ngày nay, chụp cộng hưởng từ là một phương tiện cần thiết và hầu như có vai trò quyết định trong định hướng chẩn đoán nguyên nhân của các bệnh tủy sống. Tuy nhiên, để xác định sự hiện diện của bệnh tủy sống trên lâm sàng, một bệnh sử được khai thác kỹ lưỡng phối hợp với thăm khám thần kinh chi tiết luôn luôn vẫn có giá trị cao.
8.2.4.1. Bệnh sử 8.2.4.1.1. Đau
Có ba loại triệu chứng đau có thể gặp trong bệnh tủy sống, gồm: đau tại chỗ, đau rễ và đau rát bỏng.
Đau tại chỗ thường hay gặp nhất, dữ dội nhất tại đốt sống phía trên đoạn tủy bị bệnh. Đau tại chỗ nhưng có thể lan ra các vùng cạnh sống với cường độ thường nhẹ hơn. Đau xuất hiện cấp tính trong vòng vài phút thường có nguyên nhân là gãy đốt sống, xuất huyết tủy, nhồi máu tủy và thoát vị đĩa đệm cấp. Đau tại chỗ xuất hiện trong vòng vài giờ, ngày hay tuần thường có nguyên nhân là viêm tủy cắt ngang, áp xe ngoài màng cứng hay u. Đau tại
chỗ diễn tiến trong nhiều tuần, tháng hay cả năm có thể được gặp trong các bệnh như thoái hóa cột sống, rỗng ống tủy, u ngoài tủy trong ống sống, u nội tủy.
Đau rễ hiếm khi xuất hiện đơn độc mà không có đau tại chỗ kèm theo. Đau rễ hiếm khi lan đến đầu mút ngọn chi, ví dụ đến ngón tay hay ngón chân. Dị cảm theo rễ là triệu chứng hay xuất hiện tới ngọn chỉ nên có giá trị định vị nhiều hơn. Đau lan tỏa kiểu rát bỏng rất khó định vị, thường hay xuất hiện tại vùng mông hay
các chi dưới và không phụ thuộc vào vị trí tổn thương tủy. Đau rát bỏng này là kiểu đau có nguồn gốc thần kinh (neuropathic pain) và thường đi kèm với triệu chứng giảm nhận biết cảm giác đau trên vùng thân thể có bất thường.
8.2.4.1.2. Rối loạn cảm giác chủ quan
Bất thường cảm giác thuộc loại “dương tính” là triệu chứng dị cảm kiểu như ngứa ran, kim châm thường được gặp trong tổn thương không hoàn toàn của cột sau hay rễ sau. Dị cảm kiểu nóng ran, lạnh và ngứa có thể được gặp trong tổn thương sùng sau tủy hay tổn thương bó gai đồi thị. Dị cảm tại các ngón thường là triệu chứng của tổn thương rễ. Dị cảm tại hai cẳng chân và bàn chân có thể là triệu chứng của tổn thương chùm đuôi ngựa hay cột sau.
Dấu Lhermitte là triệu chứng dị cảm được gặp trong tổn thương tủy cổ và thể hiện ra dưới dạng cảm giác rần như điện chạy một cách chớp nhoáng dọc theo cột sống cổ lan xuống dưới và có thể lan ra cả hai chi trên hay cả hai chỉ dưới.
Triệu chứng cảm giác “âm tính” như tê vùng da thịt chỗ bất thường không còn nhận biết được cảm giác, rất có thể là chỉ điểm của tổn thương cột sau.
8.2.4.1.3. Bất thường vận động
Bệnh cảnh liệt đột ngột, nặng nề có thể gặp trong nhồi máu tủy, xuất huyết tủy và chấn thương tủy. Liệt tiến triển nặng dần trong vòng vài giờ, vài ngày có thể gặp trong viêm tủy cắt ngang, áp xe ngoài màng cứng.
Trong các thể bệnh diễn tiến chậm, triệu chứng cử động khó khăn, cử động ngượng nghịu, mau mệt có thể có mặt trước khi triệu chứng yếu liệt xuất hiện rõ rệt. Triệu chứng liệt cứng
là một biểu hiện của một bệnh tủy đã có quá trình diễn tiến từ từ, có thể gặp trong thoái hóa cột sống cổ, u ngoài tủy trong màng cứng, u nội tủy, dị dạng động tĩnh mạch tủy, thoát vị đĩa đệm cột sống chèn ép tủy, bệnh thoái hóa hỗn hợp bán cấp do thiếu vitamin B12.
8.2.4.1.4. Rối loạn cơ vòng
Triệu chứng cơ vòng không phải là triệu chứng xuất hiện sớm trong bệnh tủy, ngoại trừ trường hợp có tổn thương chóp tủy cùng hay chùm đuôi ngựa. Tiểu không kiểm soát là triệu chứng đáng tin cậy của một tổn thương tủy. Liệt mềm bọng đái là bất thường được gặp trong tổn thương chùm đuôi ngựa và tổn thương tủy cấp hay bán cấp, biểu lộ bằng triệu chứng bí tiểu có kèm tiểu không kiểm soát do ứ trào. Các bệnh tủy diễn tiến chậm thường tiểu nhiều lần, tiểu không kiểm soát do bàng quang bị co nhỏ và trong tình trạng dễ co thắt.
8.2.4.2. Khám lâm sàng
8.2.4.2.1. Bất thường phản xạ gân cơ và trương lực cơ
Trong tổn thương tủy cấp tính như nhồi máu tủy, xuất huyết tủy, chấn thương tủy, viêm tủy cắt ngang, bệnh nhân bị mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và phản xạ gân cơ, phản xạ da bụng, da bìu từ ngang mức tổn thương trở xuống. Tình trạng này gọi là sốc tủy. Thường sau vài tuần hay vài tháng, tình trạng sốc tủy thoái lui, nhường chỗ cho giai đoạn tăng hoạt động phản xạ, hay gọi là giai đoạn liệt cứng: tăng phản xạ gân cơ, tăng trương lực cơ, dấu Babinski, Hoffmann.
Việc xác định vị trí tăng phản xạ gân cơ có thể giúp ích trong định khu đoạn tủy tổn thương.
Phản xạ gân cơ tăng ở chi dưới nhưng bình thường ở chi trên cho biết thương tổn ở tủy ngực hay tủy thắt lưng. Tăng phản xạ gân cơ hai chi dưới và dấu Hoffmann dương tính ở hai bàn tay nhưng phản xạ gân cơ nhị đầu bình thường gặp trong tổn thương tủy cổ thấp.
Tổn thương tủy cổ cao thì cho phản xạ gân cơ tăng tứ chi.
Một số phản xạ da bị mất nếu tổn thương tủy ở ngay tại khoanh có trung khu phản xạ này hoặc ở cao hơn khoanh tủy này.
8.2.4.2.2. Rối loạn cảm giác theo khoanh tủy:
Giúp khẳng định tổn thương ở tại tủy, đồng thời giúp xác định khoanh tủy bị tổn thương.
Hội chứng cột sau: mất cảm giác rung âm thoa và cảm giác tư thế khớp. Hội chứng gai đồi thị: mất cảm giác đau, nhiệt.
8.2.4.2.3. Rối loạn thần kinh thực vật
Thay đổi thần kinh thực vật tùy thuộc vào vị trí tổn thương. Tổn thương tủy cổ và ngực 1 có thể gây hội chứng Horner. Tổn thương cắt ngang tủy có thể gây rối loạn tiết mồ hôi, dãn mạch, tăng thân nhiệt. Gián đoạn đường thần kinh thực vật đi xuống gây rối loạn chức năng bàng quang, trực tràng và sinh dục (bí tiêu tiểu và rối loạn cương).
8.2.4.3. Chẩn đoán vị trí tổn thương
8.2.4.3.1. Chẩn đoán khoanh tủy tổn thương theo chiều dọc
Để xác định vị trí khoanh tủy bị tổn thương cần dựa vào những bất thường về phản xạ (phản xạ gân cơ, phản xạ da bụng, da bìu, hậu môn) và dựa vào giới hạn trên của phần thân thể bị giảm hay mất cảm giác.
Bảng 10.1. Tương quan giữa đốt sống và khoanh tủy
Đốt sống Khoang tủy
C1 C1
C2 – C7 Số của đốt sống tương ứng +1 D1 – D5 Số của đốt sống tương ứng +2 D6 – D11 Số của đốt sống tương ứng +3
D12 – L1 S
Hình 10.4. Sơ đồ vùng cảm giác da
Bảng 10.2. Tương quan giữa phản xạ và khoanh tủy
Phản xạ Khoang tủy
Phản xạ da
Phản xạ da bung trên D7 – D8
Phản xạ da bung giữa D9 – D10
Phản xạ da bung dưới D11 – D12
Phản xạ da bìu L1 – 12
Phản xạ hậu mô S4 – S5
Phản xạ gân xương
Phản xạ gối L3 – L4
Phản xạ gót S1 – S2
8.2.4.3.2. Chẩn đoán khoanh tủy tổn thương theo chiều ngang Tổn thương toàn bộ khoanh tủy: hội chứng cắt ngang tủy toàn bộ
Nguyên nhân: Thường gặp là chấn thương cột sống, viêm tủy, tai biến mạch máu tủy, hiếm hơn là u.
Lâm sàng: Khởi đầu liệt mềm hai chi dưới hoặc tứ chi; 3-4 tuần sau, chuyển sang liệt cứng, mất phản xạ gân cơ giai đoạn đầu. Sau đó, phản xạ gân cơ tăng lên, trương lực cơ tăng dần, mất toàn bộ cảm giác dưới nơi tổn thương, bí tiểu.
Tổn thương nửa khoanh tủy: hội chứng Brown-Séquard Tổn thương nửa khoanh tủy do khối u hay tổn thương cột sống.
Lâm sàng: Cùng bên tổn thương: Liệt dưới nơi tổn thương, mất cảm giác sâu. Ở đối bên tổn thương: mất cảm giác đau nhiệt.
Tổn thương 2/3 trước tủy, hội chứng thiếu máu cục bộ tủy
Do tắc động mạch tủy sống trước gây tổn thương 2/3 trước tủy. Lâm sàng: Liệt mềm trung ương dưới nơi tổn thương lúc khởi đầu, sau đó chuyển liệt cứng, mất cảm giác đau nhiệt dưới nơi tổn thương, cảm giác sâu bình thường.
Tổn thương 1/3 sau tủy: hội chứng cột sau đơn thuần Nguyên nhân thường gặp: bệnh tabes giang mai.
Lâm sàng: Mất cảm giác sâu, mất phản xạ gân cơ.
Tổn thương trung tâm tủy (hội chứng rỗng ống tủy)
Mất cảm giác treo và phân ly cảm giác: Chỉ mất cảm giác đau nhiệt ở một vài khoanh tủy tương ứng thương tổn.
8.2.4.4. Cận lâm sàng 8.2.4.4.1. X quang cột sống
Trước đây, X quang cột sống là một xét nghiệm cơ bản của bệnh thần kinh. Hiện nay, nhờ có nhiều phương tiện hiện đại, giá trị của nó không còn cao nữa.
Chụp các tư thế: thẳng để xem thân xương, nghiêng để xem thân xương và khung sau, chếch 34 xem lỗ liên hợp. Kết quả X quang cột sống để xem các tổn thương hủy xương, xẹp thân sống, hẹp khe giữa các thân sống, lỗ liên hợp bị phá rộng do u hay bị hẹp lại do thoái hóa cột sống.
8.2.4.3.2. Chẩn đoán khoanh tủy tổn thương theo chiều ngang Tổn thương toàn bộ khoanh tủy: hội chứng cắt ngang tủy toàn bộ
Nguyên nhân: Thường gặp là chấn thương cột sống, viêm tủy, tai biến mạch máu tủy, hiếm hơn là u.
Lâm sàng: Khởi đầu liệt mềm hai chi dưới hoặc tứ chi; 3-4 tuần sau, chuyển sang liệt cứng, mất phản xạ gân cơ giai đoạn đầu. Sau đó, phản xạ gân cơ tăng lên, trương lực cơ tăng dần, mất toàn bộ cảm giác dưới nơi tổn thương, bí tiểu.
Tổn thương nửa khoanh tủy: hội chứng Brown-Séquard Tổn thương nửa khoanh tủy do khối u hay tổn thương cột sống.
Lâm sàng: Cùng bên tổn thương: Liệt dưới nơi tổn thương, mất cảm giác sâu. Ở đối bên tổn thương: mất cảm giác đau nhiệt.
Tổn thương 2/3 trước tủy, hội chứng thiếu máu cục bộ tủy Do tắc động mạch tủy sống trước gây tổn thương 2/3 trước tủy.
Lâm sàng: Liệt mềm trung ương dưới nơi tổn thương lúc khởi đầu, sau đó chuyển liệt cứng, mất cảm giác đau nhiệt dưới nơi tổn thương, cảm giác sâu bình thường.
Tổn thương 1/3 sau tủy: hội chứng cột sau đơn thuần Nguyên nhân thường gặp: bệnh tabes giang mai.
Lâm sàng: Mất cảm giác sâu, mất phản xạ gân cơ.
Tổn thương trung tâm tủy (hội chứng rỗng ống tủy)
Mất cảm giác treo và phân ly cảm giác: Chỉ mất cảm giác đau nhiệt ở một vài khoanh tủy tương ứng thương tổn.
8.2.4.4. Cận lâm sàng 8.2.4.4.1. X quang cột sống
Trước đây, X quang cột sống là một xét nghiệm cơ bản của bệnh thần kinh. Hiện nay, nhờ có nhiều phương tiện hiện đại, giá trị của nó không còn cao nữa.
Chụp các tư thế: thẳng để xem thân xương, nghiêng để xem thân xương và khung sau, chếch 34 xem lỗ liên hợp. Kết quả X quang cột sống để xem các tổn thương hủy xương, xẹp thân sống, hẹp khe giữa các thân sống, lỗ liên hợp bị phá rộng do u hay bị hẹp lại do thoái hóa cột sống.
8.2.4.4.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống
CLVT tương đối hạn chế, có giá trị trong trường hợp cần khảo sát xương. Chụp CLVT myelogram có giá trị trong thoát vị đĩa đệm, chèn ép tủy từ ngoài vào.
CLVT cản quang tĩnh mạch để phát hiện u nội tủy, dị dạng mạch máu tủy.
8.2.4.4.3. Cộng hưởng từ cột sống
Cộng hưởng từ cột sống rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý tủy sống, rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh nhưng giá thành còn cao. Đặc tính CHT cột sống cho kết quả chính xác hơn các kỹ thuật khác.
Có giá trị trong bệnh lý tủy sống: viêm, xuất huyết, nhồi máu, xơ cứng rải rác và u tủy.
Trên mô mềm cạnh sống và trên cột sống, hình ảnh CHT rất rõ, giúp chẩn đoán các bệnh như: lao, u tiên phát, ung thư di căn. 4.4.4. Chụp mạch máu: tùy theo hướng dẫn lâm sàng và các cận lâm sàng khác, chủ yếu cho các trường hợp hướng tới chẩn đoán dị dạng mạch máu tủy.
8.2.4.4.5. Các xét nghiệm thường quy:
Công thức máu, tốc độ máu lắng, huyết thanh chẩn đoán giang mai, X quang phổi.