phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện răng hàm mặt thành phố hồ chí minh năm 2017

Tuy nhiên, nếu sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nên kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng điều trị và tăng nguy cơ xảy

i

B Ộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THANH SƠN

HÀ N ỘI, NĂM 2019

ii

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THANH SƠN

LU ẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số : CK 62720412 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN THỊ THÁI HẰNG

HÀ N ỘI, NĂM 2019

i

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn, không sao chép bất kỳ kết quả nghiên

cứu của luận văn hay luận án nào, chưa được trình bày hay công bố trong bất cứ công trình nào khác trước đây

Học viên

Ngô Thanh Sơn

ii

L ỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành Luận án này, trong suốt thời gian nghiên cứu và thực hiện

đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình và bạn

bè

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới PGS

TS Nguy ễn Thị Thái Hằng đã nhiệt tình hướng dẫn, tận tình dìu dắt và hết lòng

giúp đỡ tôi trong thời gian qua

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô giáo trong Ban Giám

hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược Trường Đại

học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này

Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, các Phòng ban thuộc Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM, các Anh chị em đồng nghiệp đã động viên, hỗ trợ, hợp tác

và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và nghiên

cứu

Cuối cùng tôi xin được gửi lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn sát cánh, giúp đỡ động viên để tôi yên tâm, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Hà N ội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Ngô Thanh Sơn

iii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Kê đơn thuốc trong bệnh viện 3

1.1.1 Sử dụng thuốc trong bệnh viện 3

1.1.2 Hoạt động kê đơn thuốc trong quy trình sử dụng thuốc 4

1.2 Các căn cứ chính để thực hiện kê đơn thuốc 6

1.2.1 Mô hình bệnh tật 6

1.2.2 Cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện 7

1.2.3 Kinh phí sử dụng thuốc kê đơn BHYT ngoại trú và nội viện tại bệnh viện 8

1.3 Quy định kê đơn thuốc ngoại trú 10

1.3.1 Những quy định về kê đơn thuốc 10

1.3.2 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc 12

1.3.3 Các chỉ số sử dụng thuốc 13

1.3.4 Tương tác thuốc 13

1.4 Thực trạng kê đơn thuốc hiện nay 14

1.4.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới hiện nay 14

1.4.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam trong những năm gần đây 15

1.5 Một vài nét về hoạt động Dược tại bệnh viện Răng Hàm Mặt thành phố hồ chí minh 20

1.5.1 Bệnh viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh 20

1.5.2 Hoạt động Dược tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 23

iv

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Biến số nghiên cứu 26

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.6 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Thực hiện quy định kê đơn thuốc 33

3.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân 33

3.1.2 Quy định về chẩn đoán trong đơn 34

3.1.3 Quy định ghi thông tin người kê đơn 35

3.1.4 Quy định ghi thông tin về thuốc trong đơn 36

3.1.5 Số chẩn đoán trung bình trong đơn 38

3.1.6 Chi phí trung bình của một đơn thuốc 38

3.1.7 Tỷ lệ đơn thuốc mua đủ số lượng thuốc trong đơn 45

3.1.8 Tỷ lệ đơn thuốc có kèm phiếu tư vấn tư vấn sử dụng sản phẩm 46

3.2 Chỉ số kê đơn thuốc của bệnh nhân BHYT ngoại trú và DVYT ngoại trú 46

3.2.1 Số kháng sinh trong một đơn thuốc có kê kháng sinh 47

3.2.2 Số thuốc ghi trong đơn 47

3.2.3 Cơ cấu thuốc được sử dụng trong đơn 49

3.2.5.1 Số tương tác thuốc xuất hiện trong đơn 55

3.2.5 Các cặp tương tác thuốc 55

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đánh giá tuân thủ quy định kê đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân sử dụng DVYT và BHYT 58

v

4.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân 58

4.1.2 Ghi tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), số lượng, số khoản, sửa chữa đơn và gạch bỏ phần khoản trống 60

4.1.3 Ghi hướng dẫn sử dụng 60

4.1.4 Ghi thông tin người kê đơn 62

4.1.5 Số chẩn đoán trong đơn 62

4.1.6 Tỷ lệ đơn thuốc mua đủ số lượng thuốc trong đơn 63

4.1.7 Tỷ lệ đơn thuốc có kèm phiếu tư vấn tư vấn sử dụng dịch vụ 63

4.2 Đánh giá về các chỉ tiêu kê đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân sử dụng DVYT và BHYT 65

4.2.1 Chẩn đoán 65

4.2.2 Số thuốc trung bình trong một đơn 65

4.2.3 Thuốc kê trong đơn 67

4.2.4 Sử dụng kháng sinh 68

4.2.5 Sử dụng vitamin và thuốc tiêm 69

4.2.6 Chi phí thuốc sử dụng 71

4.2.7 Tương tác thuốc 72

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

vi

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

ICD-10 International Classification Diseases – 10

(Phân loại bệnh tật quốc tế)

vii

Bảng 1.1: Mô hình bệnh tật của Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TP.HCM năm 2017

6

Bảng 1.2: Cơ cấu danh mục thuốc 7

Bảng 1.3: Kinh phí sử dụng thuốc 8

Bảng 1.4: Kinh phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân DVYT ngoại trú năm 2017 9

Bảng 1.5: Số lượng thuốc ngoài danh mục và thuốc trong danh mục không sử dụng 10

Bảng 2.1: Các biến số về thực hiện quy chế kê đơn 26

Bảng 2.2: Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc 28

Bảng 2.3: Các chỉ số thực hiện quy chế kê đơn 29

Bảng 2.4: Chỉ tiêu về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú 30

Bảng 3.1: Ghi thông tin bệnh nhân 33

Bảng 3.2: Ghi chẩn đoán thuốc trong đơn phù hợp với phác đồ điều trị 34

Bảng 3.3: Thông tin người kê đơn 35

Bảng 3.4: Ghi tên thuốc, nồng độ (hàm lượng) của thuốc, số khoản, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng 36

Bảng 3.5: Số chẩn đoán trung bình trong đơn 38

Bảng 3.6: Chi phí của một đơn thuốc 38

Bảng 3.7: Giá trị các nhóm thuốc kháng sinh, corticoid, NSAIDs và vitamin trên đơn thuốc BHYT và DVYT 39

Bảng 3.8: Giá trị các nhóm kháng sinh trong đơn thuốc BHYT 40

Bảng 3.9: Giá trị các nhóm kháng sinh trong đơn thuốc DVYT 40

Bảng 3.10: Tỷ lệ kê đơn thuốc corticoid trong đơn thuốc của BHYT 42

Bảng 3.11: Tỷ lệ kê đơn thuốc corticoid trong đơn thuốc của DVYT 43

Bảng 3.12: Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAIDs trong đơn thuốc của BHYT 43

Bảng 3.13: Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAIDs trong đơn thuốc của DVYT 43

Bảng 3.14: Tỷ lệ kê đơn thuốc vitamin trong đơn thuốc của DVYT 44

viii

Bảng 3.15: Sự phối hợp kháng sinh dựa trên bệnh lý giữa bệnh nhân BHYT và

DVYT 44

Bảng 3.16: Tỷ lệ đơn thuốc mua đủ số lượng thuốc trong đơn 45

Bảng 3.17: Tỷ lệ đơn thuốc có kèm phiếu tư vấn tư vấn sử dụng sản phẩm 46

Bảng 3.18: Số kháng sinh trong một đơn thuốc có kê kháng sinh 47

Bảng 3.19: Bảng số thuốc kê trong đơn 47

Bảng 3.20: Thuốc đơn thành phần, đa thành phần 49

Bảng 3.21: Cơ cấu đơn thuốc có kê kháng sinh, corticoid, NSAIDs, vitamin 49

Bảng 3.22: Sự phân bố các nhóm thuốc trong đơn thuốc BHYT 50

Bảng 3.23: Sự phân bố 3 nhóm thuốc kê chủ yếu trong 400 đơn thuốc DVYT 50 Bảng 3.24: Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin 51

Bảng 3.25: Số lượt các kháng sinh kê trong đơn thuốc BHYT 51

Bảng 3.26: Số lượt các kháng sinh kê trong đơn thuốc DVYT 52

Bảng 3.27: Cơ cấu thuốc theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic 53

Bảng 3.28: Tỷ lệ thuốc được kê theo nguồn gốc 54

Bảng 3.29: Thuốc nằm trong danh mục thuốc BV 54

Bảng 3.30: Số tương tác xuất hiện trong đơn 55

Bảng 3.31: Các loại tương tác thuốc xuất hiện trong đơn 55

Bảng 3.32: Tỷ lệ và mức độ các cặp tương tác thuốc xuất hiện trong đơn 56

ix

Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc [20] 3

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 24

Hình 3.1: Tỷ lệ (%) về số lượt và giá trị các nhóm kháng sinh được kê 42

Hình 3.2: Tỷ lệ (%) đơn thuốc được phân loại theo số kháng sinh trong một đơn thuốc có kê kháng sinh 47

Hình 3.3: Tỷ lệ (%) các đơn thuốc phân loại theo số thuốc có trong đơn của BHYT và DVYT 48

Hình 3.4: Tỷ lệ (%) đơn thuốc có kê kháng sinh, vitamin và thuốc tiêm 51

Hình 3.5: Tỷ lệ (%) về số lượt các kháng sinh được kê trong đơn BHYT 52

Hình 3.6: Tỷ lệ (%) về số lượt các kháng sinh kê trong đơn thuốc DVYT 53

Hình 3.8: Tỷ lệ (%) các cặp tương tác thuốc xuất hiện trong đơn 56

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý là một trong các chính sách sách quốc gia, đồng thời là một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của quy trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị bệnh Tuy nhiên, nếu sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nên kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại cho bệnh nhân, làm giảm uy tín của bệnh viện

Trong thời gian gần đây, thuốc và các sản phẩm chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng về số lượng, đa dạng, phong phú về chủng loại Cùng tác động của cơ chế thị trường, hội nhập quốc Tế, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện là điều đáng lo ngại: lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không kiểm soát được, lạm dụng thuốc, kháng thuốc, sử dụng thuốc bất hợp lý

Việc kê đơn thuốc dịch vụ ngoại trú dựa vào danh mục thuốc ngoại trú tại Bệnh viện không thông qua đấu thầu mà chỉ thông qua Hội đồng thuốc và điều trị nên chủng loại thuốc đa dạng hơn và giá thuốc chưa được lựa chọn theo tiêu chuẩn hợp lý do yêu cầu của bác sĩ và tác động của một số công ty Dược Đối với BHYT ngoại trú thuốc được kê dựa trên danh mục trúng thầu năm 2017 của bệnh viện dưới sự giám sát của Sở Y Tế TP.HCM và BHYT TP.HCM nên danh mục thuốc ít phong phú hơn, giá thuốc rẻ hơn nhưng vẫn đáp ứng được nhu cầu điều trị phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện Đó là một trong những nguyên nhân chính làm tăng chi phí điều trịcho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của cơ sở khám chữa bệnh

Năm 2013 Bộ Y tế đã ban hành thông tư 21 quy định về tổ chức và hoạt động của Hội Đồng Thuốc và Điều Trị trong bệnh viện để đánh giá, kiểm soát hoạt động

kê đơn thuốc trong từng cơ sở khám chữa bệnh, đến năm 2016 Bộ Y tế tiếp tục ban hành thông tư 5 quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Tuy nhiên do hệ thống giám sát quản lý thuốc còn mỏng, các quy định quản lý của Nhà nước về

2

ngành dược chưa triển khai đồng bộ, nhiều nơi thực hiện chưa nghiêm nên những sai sót trong hoạt động kê đơn thuốc tại Việt Nam hiện nay vẫn diễn ra hết sức phức tạp, đa dạng như tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh, vitamin và thuốc hỗ trợ còn cao có nhiều dấu hiệu cho thấy việc lạm dụng các thuốc này trong kê đơn Số lượng thuốc kê trong đơn còn nhiều hơn mức khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và nhiều đơn còn gặp các tương tác bất lợi

Bệnh viện Răng Hàm Mặt là bệnh viện hạng I, là nơi tiếp nhận, khám và điều trị cho nhân dân trên địa bàn TP.HCM, trên cả nước và quốc tế Trong đó, mỗi ngày có hàng trăm lượt bệnh nhân được điều trị ngoại trú cũng như khám, kê đơn ngoại trú BHYT, ngoại trú dịch vụ Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Răng Hàm Mặt” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá việc tuân thủ quy định kê đơn thuốc của bệnh nhân dịch vụ và

bệnh nhân BHYT ngoại trú tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM năm

2017

2 Đánh giá các chỉ số kê và sử dụng đơn thuốc cho bệnh nhân dịch vụ và

bệnh nhân BHYT ngoại trú tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM năm

2017

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 KÊ ĐƠN THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

1.1.1 S ử dụng thuốc trong bệnh viện

Sử dụng thuốc hợp lý: là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng bệnh nhân (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [1]

Việc sử dụng thuốc không hợp lý đang là vấn đề cả thế giới đáng quan tâm

Sử dụng thuốc không hợp lý sẽ gây nên những hậu quả về kinh tế xã hội rất nghiêm trọng: Làm tăng đáng kể chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ và giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại và làm cho bệnh nhân lệ thuộc quá mức vào thuốc, làm tăng nguy cơ đề kháng thuốc

Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc [20]

Việc chẩn đoán là tất yếu khách quan của việc kê đơn thuốc đúng bệnh Ngày nay, khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chẩn đoán Tuy nhiên, cũng cần chú ý tránh việc lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng gây lãng phí cho người bệnh và cho xã hội

Việc kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sĩ thực hiện, các nguyên nhân sai sót ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất phức tạp, đa dạng có thể do trình độ

và điều trị trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả

1.1.2 Ho ạt động kê đơn thuốc trong quy trình sử dụng thuốc

Kê đơn thuốc là một việc làm thường xuyên, có tính chất chuyên nghiệp của bác sĩ Mỗi khi khám bệnh xong cho một bệnh nhân nào đó, người thầy thuốc thường có định hướng chẩn đoán xem họ mắc bệnh gì và kê đơn thuốc

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn[6], [5] Đơn thuốc là mối liên quan giữa bác sĩ - dược sĩ - nhân viên bán thuốc – người bệnh cho nên việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công Tại cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam, bác sĩ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc

Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật về các phác đồ điều trị, thuốc, quy trình lâm sàng, dược học, dược lâm sàng

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của bác sĩ Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc của bác sĩ vì có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị

5

Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị và kê đơn thuốc của bác sĩ Vai trò quản lý Nhà nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban hành các văn bản, chính sách pháp luật

Ngoài ra yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của bác sĩ phải

kể đến là vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, của các chính sách marketing không lành mạnh Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận mà đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu về sản phẩm, hay đưa giá thuốc lên quá cao ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc của bác sĩ

Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy

chế kê đơn, phác đồ điều trị và dựa trên những nguyên tắc sau đây:

- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc

- Đúng mẫu đơn quy định

- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất

- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc

- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả

- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh

- Liều dùng hợp lý

- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần

- Thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc [6], [3], [7]

Có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc Kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh; người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn Sử dụng thuốc: không đúng cách, không đủ liều, quá liều không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn; thuốc không có tác dụng, thuốc kém chất lượng Vì vậy để đạt được

6

mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác sĩ, dược sĩ, nhân viên bán thuốc, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, cho đến các cơ quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất

Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM nằm ở trung tâm Thành Phố Hồ Chí Minh với 19 khoa, 10 phòng chức năng với 400 nhân viên trong đó có 200 nhân viên có trình độ đại học, 100 nhân viên có trình độ sau đại học, 100 nhân viên có trình độ cao đẳng trở xuống Ban Giám Đốc Bệnh viện luôn tạo điều kiện cho nhân viên được đào tạo liên tục và cập nhật kiến thức mới trong nước và nước ngoài ít nhất 2 lần trong một năm, cơ sở vật chất, trang thiết bị luôn được nâng cấp theo sự phát triển của công nghệ mới và khoa học kỹ thuật mới

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Để thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng

1.2 CÁC CĂN CỨ CHÍNH ĐỂ THỰC HIỆN KÊ ĐƠN THUỐC

1.2.1 Mô hình bệnh tật

Năm 2017 bệnh viện tiếp nhận 144.000 lượt bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành Hồ Chí Minh năm 2017 theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 được thể hiện qua bảng 1.1

Bảng 1.1: Mô hình bệnh tật của Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TP.HCM năm 2017

STT Mã ICD-10 Tên chương bệnh Số lượt (ca) Tỷ lệ

(%)

1 C00-D48 Phẫu thuật răng miệng 44.000 30,6

2 A00-B99 Cấy ghép Nha Khoa 32.000 22,4

4 LA00-L99 Phẫu thuật hàm mặt 18.000 12,2

7

Nhận xét:

Bệnh viện có 11 mô hình bệnh tật, trong đó có 4 loại mô hình bệnh tật chiếm

tỷ lệ cao: Phẫu thuật răng miệng chiếm 30,6%, Cấy ghép nha khoa chiếm 22,4%, Phẫu thuật hàm mặt chiếm 15,8% Các loại mô hình này đều phải dùng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau và thuốc hỗ trợ răng miệng như: vitamin, nước súc miệng, kem đánh răng, thuốc bôi còn Chỉnh hình hàm mặt chiếm tỷ lệ cao nhưng không dùng thuốc Do vậy, nghiên cứu đánh giá chi phí, tương tác thuốc của 02 đối tượng dịch vụ ngoại trú và BHYT ngoại trú

1.2.2 Cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện

Danh mục thuốc bệnh viện có 80 hoạt chất, được phân thành 10 nhóm tác dụng dược lý Trong đó, nhóm “Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn” có số lượng hoạt chất nhiều nhất (chiếm 32,1%), tiếp theo là nhóm “Khoáng chất và vitamin” (chiếm 12,8%), nhóm “thuốc điều trị bệnh răng hàm mặt” (chiếm 11,5%) Danh mục bao gồm các nhóm hoạt chất phù hợp với bệnh viện hạng I

Bảng 1.2: Cơ cấu danh mục thuốc theo thuốc chủ yếu, thành phần, nguồn gốc và dạng thuốc

Thuốc nằm trong danh

Thuốc sản xuất trong

nước và thuốc sản xuất

tại nước ngoài

8

Nhận xét:

Thuốc được sử dụng kê đơn phần lớn là thuốc nằm trong danh mục thuốc chủ

yếu, thuốc đơn thành phần, thuốc sản xuất trong nước, thuốc dạng uống

1.2.3 Kinh phí s ử dụng thuốc kê đơn BHYT ngoại trú và nội viện tại

5 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không

7 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng

8 Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong trường

Vì thế khoa Dược cần để danh mục rộng để thuận tiện cho các khoa phòng chọn lựa hoạt chất Tuy vậy, bệnh viện cần xem xét lại đề nghị của các khoa và loại

( VNĐ) Tỷ lệ (%)

2 Thuốc chống dị ứng và dùng trong trường hợp

3 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không

7 Thuốc hỗ trợ điều trị răng miệng, mỹ phẩm, thực

10

bỏ các thuốc chưa dùng đến hoặc không cần thiết ra khỏi danh mục và bổ sung

thêm các thuốc bệnh viện cần sử dụng

Bảng 1.5: Số lượng thuốc ngoài danh mục và thuốc trong danh mục không sử dụng

1.3 QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ

1.3.1 Nh ững quy định về kê đơn thuốc

Để đảm bảo việc kê đơn hợp lý và sử dụng thuốc hiệu quả Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 23 năm 2011 về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, trong đó yêu cầu thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo:

+Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

+Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

+Phù hợp với tuổi và cân nặng;

+Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

+Không lạm dụng thuốc

Cách ghi chỉ định thuốc:

+ Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, không viết

tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải

ký xác nhận bên cạnh

+ Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24h, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

Ngày 8/8/2013 Bộ Y tế ban hành thông tư số 21 quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện Trong đó đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc bao gồm:

Tính ch ất S ố lượng Tỷ lệ (%)

11

Các ch ỉ số kê đơn:

+ Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN);

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu

do Bộ Y tế ban hành

Các ch ỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

+ Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe; + Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan Theo Điều 4 của Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú [6]như sau:

1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

3 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và Điều trị

của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định

tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư này

4 Y sĩ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần

và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

12

5 Không được kê vào đơn thuốc:

a) Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;

c) Thực phẩm chức năng;

d) Mỹ phẩm

1.3.2 Yêu c ầu chung với nội dung kê đơn thuốc

Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú : Được quy định tạiĐiều 6 theoThông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú[6]:

1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các Mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám

bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

2 Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn

3 Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ

của trẻ

4 Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

Ví dụ: Đối với thuốc Paracetamol

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg

- Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg (Hapacol

hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol, )

5 Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc

6 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

7 Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10)

8 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

13

9 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên

chữ ký của người kê đơn, ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ phần trăm thuốcđơn chất

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế ban hành

 Các ch ỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân

1.3.4 Tương tác thuốc

Bên cạnh tương tác giữa thuốc với thuốc còn có các tương tác thuốc với thức

ăn, đồ uống và tương tác thuốc với trạng thái bệnh lý [2], [3], [4]

- Các tương tác được chia thành 4 mức độ:

Mức độ 1: Tương tác cần theo dõi

Mức độ 2: Tương tác cần thận trọng

Mức độ 3: Cân nhắc nguy cơ / lợi ích

Mức độ 4: Phối hợp nguy hiểm

1.4 TH ỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC HIỆN NAY

1.4.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới hiện nay

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng kê đơn bất hợp lý, lạm dụng thuốc tiêm trong khi các dạng thuốc uống thông thường đã đạt được hiệu quả điều trị, lạm dụng sử dụng kháng sinh, sai sót trong liều dùng, đường dùng, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị, bệnh nhân tự điều trị hoặc không tuân thủ điều trị Tình trạng lạm dụng kháng sinh diễn ra ở nhiều nước, chẳng hạn: Tại Indonesia, chỉ 46% bệnh nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi được chỉ định Oresol, trong khi

đó 73% bệnh nhân này được chỉ định kháng sinh đường uống Tỷ lệ được chỉ định Oresol ở bệnh nhân tiêu chảy trên 5 tuổi là 36%, trong khi tỷ lệ được chỉ định kháng sinh đường uống lên tới 91% và 25% được kê kháng sinh đường tiêm [34] Tình trạng lạm dụng kháng sinh cũng diễn ra ở nhiều nước, tại Mỹ ước tính chi phí hàng năm vì kháng kháng sinh từ 4.000-5.000 triệu USD, chi phí này ở châu Âu là

9.000 triệu USD [32]

98,2% đơn thuốc không có số đăng ký của bác sĩ Ngoài ra 78% đơn thuốc không

có chẩn đoán hoặc chỉ đề cập đến triệu chứng [25]

1.4.2 Th ực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam trong những năm gần đây

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [5]

Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh còn rất phổ biến Nguyên nhân có thể do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian lâu (3-5 ngày)

Việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam Hiện nay các loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong cộng đồng Vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chóng Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kháng cephalosporin đã tăng từ

16

21,5% đến 41,2% từ năm 2006 đến năm 2008 [14] Một nghiên cứu ở TP Hồ Chí

Minh cho thấy, mức độ kháng penicillin của S Pneumoniae tăng đáng kể Trong 10

năm, tỉ lệ các chủng pneumococcus kháng penicillin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng từ 8% (1993-1995) lên 56% (giai đoạn 1999-2002) Năm 2000-2001, Việt Nam có tỉ lệ kháng penicillin cao nhất trong 11 nước khu vực Châu Á (71,4%) Mức độ kháng penicillin của trẻ ở thành thị cao gấp 22 lần so với trẻ ở nông thôn [24]

Tại một số bệnh viện đa khoa Trung ương có đến hơn 50% kinh phí thuốc sử dụng phân bổ cho nhóm kháng sinh, tại bệnh viện Da liễu Trung ương, nhóm kháng sinh chiếm đến 52,2% kinh phí thuốc sử dụng năm 2009 và đặc biệt tỷ lệ này lên đến 70,3% tại bệnh viện Phổi Trung ương và 89% tại bệnh viện Nhi Thành Phố

Hồ Chí Minh [24]

Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2008 và 2009 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ là 26,4% trong tổng kinh phí thuốc sử dụng [25] Tương tự, tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí

sử dụng thuốc kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng kinh phí sử dụng thuốc [15]

Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc Bảo hiểm y tế trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm

43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [7]

Như vậy, kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc [20] Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến

vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin nằm

Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm

2010 cho thấy, trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất, có cả các thuốc bổ như: L-Ornithin L-Aspatat, Ginkgo Biloba và Arginin Trong đó, hoạt chất L-Ornithin L-Aspatat nằm trong số 5 hoạt chất có tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán [4] Đồng thời, hoạt chất này cũng là một trong những hoạt chất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất xứ từ Ấn Độ và Hàn Quốc năm

có giá thành cao nhưng hiệu quả điều trị không rõ ràng (Gluthathion, Alfoscerate) [7]

Việc chấp hành thực hiện quy chế chuyên môn về kê đơn và bán thuốc theo đơn vẫn chưa nghiêm túc Theo nghiên cứu tại bệnh viện E, hoạt động kê đơn tại bệnh viện E năm 2009 còn nhiều sai sót 88,67% số đơn không ghi đầy đủ tên, tuổi, chẩn đoán và ngày kê đơn, 22% đơn ghi không rõ liều dùng, cách dùng, 40% đơn không ghi thời gian dùng, 85,33% số đơn không ghi đầy đủ họ tên, chữ ký của bác

sĩ và chỉ có 30,86% số thuốc được kê tên generic Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị cũng phản ánh tỷ lệ sai sót trong kê đơn thuốc ngoại trú đối với các thuốc thuộc diện quản lý đặc biệt là 80%, 53,3% ghi sai sót về số lượng thuốc, sai

18

sót kê đơn quá ngày tối đa cho phép chiếm 57,7% [14] Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi theo tên gốc, kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê các thuốc được tiếp thị còn tồn tại trong một số bộ phận thầy thuốc Năm 2012, chỉ có 24% số thuốc trong đơn kê tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa được ghi bằng tên gốc [16] Nghiên cứu tại bệnh xá Quân Dân Y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 thì tỷ lệ này là 39,9% [23] Theo nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc vào năm 2011 chỉ

8,5% số thuốc được ghi bằng tên gốc, còn lại hầu hết thuốc được kê bằng tên biệt dược [149]

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 hoạt động kê đơn thuốc vẫn còn nhiều sai sót trước can thiệp như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót về liều dùng 21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50%, khoảng cách dùng thuốc 55%, thời gian sử dụng thuốc 30% [23]

Từ năm 2003, Bộ Y tế đã có công văn hướng dẫn tổ chức, chức năng, nhiệm

vụ và hoạt động của đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện Tính đến năm 2010, cả nước đã có hơn 90% BV từ TW đến địa phương thành lập đơn vị thông tin thuốc với chức năng cập nhật và cung cấp thông tin thuốc cho các cán Bộ Y tế, tiếp nhận thông tin phản hồi và các báo cáo ADR của thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh… Tuy nhiên, do còn thiếu nhân lực đảm trách, các dược sĩ hạn chế về ngoại ngữ và nghiệp vụ thông tin, thiếu thốn kinh phí và cơ sở vật chất, đặc biệt là hạn chế trong việc áp dụng công nghệ thông tin vào công tác thông tin thuốc nên nhìn chung hoạt động này vẫn còn yếu Theo báo cáo tại hội thảo quốc tế “Tăng cường mạng lưới an toàn thuốc và cảnh giác dược tại Việt Nam năm 2010”, kết quả khảo sát trên 375 BV, trong đó có 21 BV tuyến TW, 146 BV tuyến tỉnh và 208 BV huyện, cho thấy phần lớn các đơn vị thông tin thuốc được trang bị máy vi tính, máy

in và điện thoại còn các phương tiện làm việc khác như máy scan, máy chụp tài liệu, máy Fax thì rất hiếm Máy vi tính có nối mạng internet rất cần thiết trong việc nâng cao hiệu quả tìm kiếm thông tin chỉ chiếm khoảng 60,1% Cơ sở dữ liệu truy cập được phần lớn là tiếng Anh nhưng trình độ của dược sĩ lại hạn chế Hơn 90% khoa Dược BV có tổ thông tin thuốc nhưng không được bố trí chỗ làm việc riêng,

19

20% BV tuyến TW, 70,1% BV tuyến tỉnh và 85% BV huyện đều không có phần mềm tra cứu thông tin hoặc nếu có chỉ là phần mềm tương tác thuốc Mặt khác số lượng và mức độ thường xuyên của báo cáo ADR các đơn vị nhận được vẫn còn thấp so với thực tế Với tổng số lượng 1778 báo cáo ADR trên cả nước trong năm

2008 trên số lượng khoảng 1062 bệnh viện thì trung bình 1 bệnh viện chưa thực hiện được 2 báo cáo ADR [12]

Đến năm 2014 tỷ lệ báo cáo ADR đã tiếp tục tăng với 94,9 báo cáo/1 triệu dân (gần bằng 50% so với tỷ lệ tiêu chuẩn của hệ thống Cảnh giác dược có hiệu quả của

Tổ chức Y tế Thế giới (200 báo cáo/1 triệu dân) Tuy nhiên chất lượng thông tin của nhiều báo cáo còn chưa cao, ADR được báo cáo chủ yếu ở mức độ nhẹ, có thể nhận biết thông qua các biểu hiện, triệu chứng Do đó, cần tiếp tục tăng cường tập huấn nâng cao nhận thức và hướng dẫn kỹ năng phát hiện, theo dõi và báo cáo ADR cho cán Bộ Y tế Việc hoàn thiện các quy trình chuyên môn hướng dẫn báo cáo, tạo nhiều kênh báo cáo ADR, công tác thẩm định, phản hồi thông tin cho người báo cáo cũng cần được đẩy mạnh [10]

Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và củng cố để góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảm bảo thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện Hiện nay, một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ chí Minh, công tác Dược lâm sàng bắt đầu được triển khai cụ thể, như ở Bệnh viện Bạch Mai, còn ở nhiều đơn vị khác, công tác Dược lâm sàng vẫn còn rất mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và huyện Công việc chủ yếu của tổ Dược lâm sàng vẫn là xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc, Dược sĩ lâm sàng vẫn chưa tiếp xúc nhiều với bệnh nhân và chưa thể hiện nhiều vai trò tư vấn trực tiếp cho bác sĩ về kê đơn Trong số 76 bệnh viện được khảo sát về triển khai các hoạt động Dược lâm sàng thì chỉ có 47,4% bệnh viện có Dược sĩ làm việc trực tiếp trên khoa lâm sàng và 61,9% là có hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Hoạt động bình bệnh án, bình đơn thuốc chưa thực hiện

20

thường xuyên, thời gian cho một buổi bình bệnh án còn ngắn, vẫn còn mang tính hình thức, chưa đi sâu vào phân tích sử dụng thuốc Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do thiếu dược sĩ đại học và thiếu dược sĩ được đào tạo sâu trong chuyên ngành Dược lâm sàng [10]

1.5 MỘT VÀI NÉT VỀ HOẠT ĐỘNG DƯỢC TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

1.5.1 Bệnh viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh

Bệnh viện Răng Hàm Mặt được thành lập theo quyết định số 3396/QĐ-UB của UBND TP.HCM ngày 19/8/2002, đổi tên chính thức từ TT RHM thành BV RHM, và quyết định số 2578/QĐ-UBND của UBND TP.HCM ngày 25/5/2009 là bệnh viện hạng I với quy mô 300 giường bệnh chia làm 29 khoa phòng và 400 cán

bộ nhân viên, cơ sở vật chất và trang thiết bị được cải tạo mới và hiện tại

1.5.2 Ho ạt động Dược tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM

Là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành RHM với nhân lực và cơ sở vật chất hiện đại, chỉ 12 cán bộ so với khối lượng công việc rất lớn nhưng với sự đoàn kết

và cố gắng của tập thể khoa Dược đã cơ bản đáp ứng được công tác Dược tại bệnh viện RHM TP.HCM

1.5.2.1 Hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc

Bệnh viện đã xây dựng được quy trình lựa chọn và mua sắm thuốc cụ thể từ

đó xây dựng được danh mục thuốc phù hợp, đa dạng trong đó có nhiều thuốc chuyên khoa

Mặc dù là bệnh viện công lập, nhưng là bệnh viện chuyên khoa nên tiếp nhận bệnh nhân BHYT rất ít, các thuốc do BHYT chi trả cũng ít, chỉ chiếm 20% Bệnh viện tiếp nhận chủ yếu là bệnh nhân dịch vụ, chiếm 80%, do đó 80% thuốc bán tại nhà thuốc bệnh viện thuộc danh mục thuốc ngoại trú, bác sĩ kê đơn và mua tại nhà thuốc BV

1.5.2.2 Hoạt động quản lý sử dụng thuốc

- Hoạt động khám, chẩn đoán, kê đơn:

21

Bệnh viện cũng đã liên tục đào tạo, bồi dưỡng trình độ chuyên môn cho cán

Bộ Y tế, tuyển dụng các nguồn nhân lực chất lượng cao, tất cả trưởng phókhoa đều

là tiến sĩ hoặc CKII, đồng thời áp dụng kỹ thuật mới, chuyên sâu, đầu tư trang thiết bị nhằm nâng cao việc khám và chữa bệnh

Bệnh viện đã xây dựng phát đồ điều trị cho từng mô hình bệnh tật tại các khoa lâm sàng được thống nhất, tất cả các phát đồ điều trị phải được thông qua Hội đồng chuyên môn và Hội đồng khoa học công nghệ của Bệnh viện góp ý sửa chữa, sau

đó đóng thành một quyển gửi về Sở y tế TP.HCM xét duyệt Đây là tài liệu có tính pháp lý tại Bệnh viện Tuy nhiên phát đồ điều trị tại Bệnh viện 6 tháng được cập nhật một lần và cũng là kho dữ liệu cho ngành kinh tế Thành Phố Hồ Chí Minh Đặc điểm khám, chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TP.HCM là: Khi bệnh nhân mua sổ và được khám sơ bộ tại khoa khám bệnh, sau đó khoa khám phân loại theo mô hình bệnh lý và chuyển về các khoa chuyên sâu theo từng bệnh lý, các khoa lâm sàng điều trị và cấp toa thuốc theo phát đồ điều trị

Việc kê đơn phải dựa trên phát đồ điều trịcủa bệnh viện thông qua hoạt động bình bệnh án, hoạt động kiểm tra chuyên môn định kỳ và đột xuất, tổ chức dược lâm sàng giám sát thường xuyên qua đơn thuốc được lưu trên phần mềm quản lý của bệnh viện

Đối với việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trú, hiện tại bệnh viện đã áp dụng thông tư 05/2016 về việc kê đơn thuốc ngoại trú

Bệnh viện cũng đã triển khai áp dụng phần mềm quản lý bệnh viện mới xây dựng được bệnh án điện tử, từ đó có thể giám sát được hoạt động kê đơn thuốc và chỉ định thuốc trong kê đơn thuốc ngoại trú

Năm 2017 tổng số đơn thuốc được kê 125.800 đơn thuốc, trong đó đơn thuốc dịch vụ là 100.645 đơn thuốc, đơn thuốc BH YT ngoại trú là 25.155 đơn thuốc Thực trạng kê đơn thuốc tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM được chia làm 3 đối tượng như sau: Bệnh nhân được kê đơn thuốc về nhà uống không quá 10 ngày sau đó quay lại tái khám và điều trị vì bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, đơn thuốc được kê về nhà uống không quá 10 ngày sau khi được khám và điều trị trong

22

ngày, bệnh nhân xuất viện sau khi điều trị nội trú đơn thuốc cho không quá 30 ngày Tất cả các đơn thuốc đều được lưu trên phần mềm quản lý bệnh viện, bộ phận cấp phát thuốc trả lại cho bệnh nhân 1 đơn, 1 đơn được lưu tại khoa Dược bệnh viện

- Hoạt động Dược lâm sàng:

Hoạt động Dược lâm sàng tại đơn vị do nhân lực thiếu nên chưa được triển khai mạnh Các hoạt động như thông tin thuốc, hội chẩn, bình hồ sơ bệnh án, theo dõi và giám sát phản ứng có hại của thuốc được triển khai thường quy, mỗi tuần 3 lần nội trú và ngoại trú

Đặc biệt có một số hóa chất được sử dụng trong nha khoa, khoa Dược tự pha chế và được kiểm nghiệm thành phẩm tại trung tâm thành phố kiểm nghiệm Tiết kiệm được kinh phí cho bệnh viện

23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đơn thuốc ngoại trú BHYT và đơn thuốc DVYT được lưu trên phần mềm quản lý của bệnh viện, khoa Dược lưu lại 1 đơn thuốc của bệnh nhân

- Theo thông tư 05/2016 QĐ kê đơn thuốc ngoại trú thuộc 3 đối tượng:

+Bệnh nhân đến khám bệnh bác sĩ kê đơn thuốc ngoại trú;

+Bệnh nhân điều trị ngoại trú (có bệnh án ngoại trú);

+Bệnh nhân điều trị ngoại trú ngay sau khi điều trị nội trú

- Danh mục thuốc bệnh viện năm 2017:

+Danh mục thuốc dịch vụ không thông qua đấu thầu mà chỉ thông qua HĐT&ĐT

+Danh mục thuốc nội viện sử dụng cả BHYT được đấu thầu rộng rãi vào tháng 10/2016 đến tháng 01/2017 có kết quả trúng thầu

2.1.2 Th ời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 01/01/2017- 31/12/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thi ết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang

24

Hình 2.1 Sơ đồ nội dung nghiên cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại

B ệnh viện Răng Hàm Mặt năm 2017

MT1: Đánh giá việc tuân thủ quy

ch ế kê đơn thuốc của BN dịch vụ

và BN BHYT

MT2: Đánh giá và so sánh các

ch ỉ số kê đơn thuốc của BN dịch

v ụ và BN BHYT

- Ghi thông tin b ệnh nhân

- Quy định ghi chẩn đoán,

ngày kê đơn, ký và ghi (hoặc

đóng dấu) họ tên bác sĩ kê

25

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu

- α: Mức ý nghĩa thống kê

Với α = 0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy 𝑍1−𝛼 2� = 1,96

- d: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần

Áp dụng kỹ thuật chọn nẫu ngẫu nhiên hệ thống để tiến hành lấy đơn thuốc vào

mẫu nghiên cứu được kê

+ Từ phần mềm quản lý bệnh viện tìm ra N đơn thuốc có sử dụng, tính khoảng cách lấy mẫu bằng cách chia số lượng đơn thuốc có sử dụng cho số đơn thuốc

sử dụng C3G cần lấy ta được hệ số k

𝑘 = 𝑛𝑖 =𝑁 25.155400 = 63

Trong đó Ni lần lượt là tổng số đơn thuốc BHYT trong thời gian nghiên cứu Chọn ngẫu nhiên mẫu đầu tiên là đơn có số thứ tự là 5 (tính từ đơn thuốc được đánh số đầu tiên trong thời gian nghiên cứu) Các mẫu tiếp theo là các đơn có số thứ tự bằng 5 + Ji, 5 + 2Ji… cứ như vậy đến đủ 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú,

400 đơn thuốc dịch vụ

 Tiêu chu ẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được khám và kê đơn thuốc tại các khoa điều trị tại

- Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM

- Được kê ít nhất 01 thuốc

26

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân được kê các thuốc hỗ trợ không được đăng ký dạng thuốc tại một số khoa

2.2.3 Bi ến số nghiên cứu

2.2.3.1 Các biến số trong khảo sát chỉ số thực hiện quy chế kê đơn

Bảng 2.1: Các biến số về thực hiện quy chế kê đơn

STT Tên biến Định nghĩa/Mô tả biến Nguồn thu thập

1 Họ tên bệnh nhân Đơn thuốc có ghi họ tên bệnh nhân

hay không

Thu thập từ phiếu thu thập

tên chung quốc tế

trong ngoặc đơn

Đối với từng lượt thuốc được kê đơn, tên thuốc ghi tên biệt dược một thành phần có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn hay không

12 Thuốc biệt dược

nhiều thành phần

Đối với từng lượt thuốc được kê đơn, tên thuốc ghi tên biệt dược nhiều thành phần hay không

Thu thập từ phiếu thu thập

14 Số lượng

Đối với từng lượt thuốc được kê đơn, tên thuốc ghi Số lượng theo quy định hay không

15 Liều dùng 1 lần

Đối với từng lượt thuốc được kê đơn, tên thuốc ghi Liều dùng 1 lần hay không

Thu thâp từ phiếu thu thập

số liệu

Đối với từng lượt thuốc được kê đơn, tên thuốc ghi Liều dùng 24h hay không

tên thuốc ghi Đường dùng hay không

Đối với từng lượt thuốc được kê đơn, tên thuốc ghi Thời điểm dùng thuốc hay không

Thu thâp từ phiếu thu thập

số liệu

chéo hay không

28

2.2.3.2 Các bi ến số trong khảo sát một số chỉ số kê đơn thuốc

Bảng 2.2: Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc

STT Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến Giá trị biến Cách thu

thập

Thu thâp từ phiếu thu thập

số liệu

sinh

Số loại thuốc kháng sinh được kê

Giá trị tiền thuốc kháng sinh

thuốc tiêm

Giá trị tiền thuốc tiêm trong mỗi

9

Chi phí

thuốc

vitamin

Giá trị tiền thuốc vitamin trong

Thu thâp từ phiếu thu thập

Số chẩn đoán được ghi trong mỗi

29

2.2.4 Các ch ỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Kh ảo sát một số chỉ sốthực hiện quy chế kê đơn

Bảng 2.3: Các chỉ số thực hiện quy chế kê đơn

Có ghi/số đơn BN)x100

2 Tỷ lệ đơn của trẻ dưới 72 tháng tuổi có ghi

số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ

4 Tỷ lệ % đơn ghi địa chỉ BN phải chính xác số nhà

10 Tỷ lệ % đơn có sữa chữa

11 Tỷ lệ % đơn có ký tên bác sĩ kê đơn

12 Tỷ lệ % đơn gạch chéo phần đơn còn giấy trắng

13 Tỷ lệ % đơn ghi tên INN đối với thuốc một thành

phần

14 Tỷ lệ % đơn ghi theo tên biệt dược có tên INN

trong ngoặc đơn với thuốc một thành phần

15 Tỷ lệ % đơn ghi đầy đủ hàm lượng (nồng độ)

16 Tỷ lệ % đơn ghi đầy đủ số lượng

17 Tỷ lệ % đơn ghi đủ liều dùng 1 lần

18 Tỷ lệ % đơn ghi đủ liều dùng 24h

19 Tỷ lệ % đơn ghi đủ đường dùng

20 Tỷ lệ % đơn ghi đủ thời điểm dùng

21 Tỷ lệ % đơn có ghi đầy đủ ngày kê đơn