3 dự phòng và điều trị viêm khớp gout

Các giai đoạn của goutTăng acid uric máu không triệu chứng • Tăng nồng độ AU, không biểu hiện LS Cơn gout tái diễn • Xen kẽ những cơn cấp và yên lặng không triệu chứng • Tinh thể urate đ

• This presentation is suppported by Boehringer Ingelheim

• Information provided in this presentation may contain recommendations outside the

approved labeling of the related product It is intended to provide healthcare professionals with pertinent scientific data to form their own conclusions and make their own decisions This information is not intended to be promoting or recommending any indication, dosage

or other claim not covered in the licensed product information.

• Boehringer Ingelheim does not support the promotion of its products in a manner

inconsistent with its approved labeling.

MỤC TIÊU

Điều trị gout cấp-mạn Phòng ngừa gout tái phát

Chẩn đoán gout

Khái niệm và dịch tể

Dehlin M, Jacobsson L, Roddy E Global epidemiology of gout: prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors Nat Rev Rheumatol 2020 Jul;16(7):380-390.

nồng độ quá bão hòa, dẫn đến sự hình thành và lắng đọng của các tinh thể urat monosodium trong và xung quanh khớp.

trị bằng liệu pháp hạ urat và ít hơn một nửa số bệnh nhân tuân thủ điều trị.

khi ngủ, loãng xương và huyết khối tĩnh mạch

Nguyên nhân tăng acid uric máu

✓ Thiếu glucose-6-phosphatase (bệnh von Gierke),

✓ Thiếu hụt fructose 1-phosphate aldolase,

✓ Siêu hoạt động của phosphoribosyl pyrophosphate synthetase (PRPP)

1 Hyperuricemia http://chemocare.com/chemotherapy/side-effects/hyperuricemia-high-uric-acid.aspx Access date 5 Dec 2020

2 Adapted from Anthony M The genetics of hyperuricaemia and gout

Tăng acid uric máu và gout

1 Adapted from H Ralph Schumacher Pathophysiology of Hyperuricemia The Role of Uric Acid in Gout https://www.medscape.org/viewarticle/496670_11 Accessed date: 28/12/2020

2 Bhole V, de Vera M, Rahman MM, Krishnan E, Choi H: Epidemiology of gout in women: fifty-two-year follow up of a prospective cohort Arthritis Rheum 2010, 62: 1069-1076

Đặc điểm Cơn gout

1 Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị các bệnh cơ xương khớp – Bộ Y Tế 2014

2 2 Hyon K Nocturnal Risk of Gout Attacks Arthritis Rheumatol 2015; 67(2): 555–562

Nguy cơ xảy ra cơn GÚT cấp vào 0:00-7:59 AM cao gấp 2,36 lần so với

8:00 AM-4:00 PM (2)

• Xuất hiện đột ngột dữ dội, tăng dần, ban đêm, thường

là khớp bàn - ngón chân cái (60 - 70%): khớp sưng to,

đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, có thể tự khỏi trong

24-48 giờ sau khởi phát mà không cần dùng thuốc

• Lúc đầu chỉ viêm một khớp sau đó có thể viêm nhiều

khớp, kéo dài nhiều ngày, thường từ 5-7 ngày rồi

giảm dần và trở lại hoàn toàn bình thường sau cơn.

• Có thể có sốt vừa hoặc nhẹ.

• Bên cạnh thể điển hình, cũng có thể tối cấp với khớp

viêm sưng tấy làm BN đau dữ dội, nhưng cũng có thể

gặp thể nhẹ, kín đáoi, đau ít dễ bị bỏ qua.

Các giai đoạn của gout

Tăng acid uric máu không triệu chứng

• Tăng nồng độ AU, không biểu hiện LS

Cơn gout tái diễn

• Xen kẽ những cơn cấp và yên lặng không triệu chứng

• Tinh thể urate đã luôn lắng động ở khớp

Dalbeth, N., Choi, H.K., Joosten, L.A.B et al Gout Nat Rev Dis Primers 5, 69 (2019).

• Không phải rất quan trọng

➢ Bước 1: bắt buộc phải có

1 ACR 2015 Gout Classification Criteria

2 ACR_EULAR Gout Classification Criteria https://www.mdcalc.com/acr-eular-gout-classification-criteria Access Date: 5 Dec 2020

Điều trị các giai đoạn bệnh gout

Tăng AU máu không triệu chứng

Các cơn gout cấp

Giai đoạn giữa các cơn cấp

Viêm đa khớp mạn tính/tophi

Ngăn ngừa gout

Ngăn ngừa đợt cấp/ tái phát Bảo tồn và ngăn ngừa biến

chứng

Điều trị gout cấp

1 Gaafar Ragab Gout: An old disease in new perspective – A review Journal of Advanced Research 8 (2017) 495–511

KIỂM SOÁT ĐIỀU TRỊ GOUT Toàn diện, chặt chẽ và theo mục tiêu

Khống chế viêm khớp

Hạ acid uric máu (lối

sống/thuốc) Kiểm soát biến chứng, bệnh phối hợp

Mục tiêu hạ

AU máu

1 Adapted from Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians Ann Intern Med 2017;166:58-68 27802508

2 Gaafar Ragab Gout: An old disease in new perspective – A review Journal of Advanced Research 8 (2017) 495–511

3 Richette 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout

(1)

(2,3)

Bệnh thậngiai đoancuối và ghép

BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG KHÁNG ĐÔNG

• Colchicine được lựa chọn đầu tiên vì không ảnh hưởng đến đông máu

• Không đáp ứng hoặc viêm nhiều khớp có thể chọn glucocorticoid, cần thận

trọng những BN có tiền sử loét tiêu hoá hoặc XHTH.

• Bệnh nhân đang điều trị chống đông máu nhưng không thể điều trị bằng

glucocorticoid hoặc colchicine, nếu cần, có thể dùng celecoxib, loại thuốc này không có tác dụng chống kết tập tiểu cầu.

• Tiêm nội khớp có thể thực hiện ở BS có kinh nghiệm

• Lựa chọn thay thế cho BN có nhiều bệnh đi kèm (có XHTH, suy thận) là UC

IL-1

Adapted from Angelo L Treatment of gout flares – UpToDate Available at https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares/print?topicRef=1669&source=see_link Accessed date: 29/12/2020

BỆNH NHÂN LỚN TUỔI

• Đặc điểm:

➢Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn

➢Nhiều bệnh kèm, dùng nhiều thuốc sẽ có tương tác thuốc

➢Nhiều yếu tố nguy cơ do tuổi: tiêu hoá, thận

▪ Chống chỉ định với việc sử dụng NSAID là mối quan tâm đặc biệt

ở người cao tuổi do có những bệnh lý đi kèm như suy tim, suy

thận hoặc bệnh đường tiêu hóa

▪ Chống chỉ định với colchicine: không dung nạp đường tiêu hóa,

hạn chế dùng thuốc ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan và thận,

và tương tác thuốc tiềm ẩn

Adapted from Angelo L Treatment of gout flares – UpToDate Available at https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares/print?topicRef=1669&source=see_link

Bệnh nhân có thai – cho con bú

• Dùng glucocorticoid đường uống

• NSAID được giới hạn trong 20 đến 30 tuần đầu tiên của thai kỳ

• Tránh sử dụng colchicine ở phụ nữ mang thai.

• Ở phụ nữ cho con bú, sử dụng glucocorticoids hoặc NSAID; tránh

colchicine

Adapted from Angelo L Treatment of gout flares – UpToDate Available at https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares/print?topicRef=1669&source=see_link Accessed date: 29/12/2020

Bệnh nhân suy thận nặng – ghép

• Khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân bằng glucocorticoids

• NSAID có thể được sử dụng, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnhgút nhẹ , với liều thấp hơn và các liệu trình ngắn hơn Cần lưu ý sửdụng đồng thời chống đông máu và nguy cơ đường tiêu hóa

• Tránh dùng colchicine vì nó không được loại bỏ bằng lọc máu, và

do đó những bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm độc colchicine cao

• Người ghép tạng: colchicine, NSAID và glucocorticoids có thể

được sử dụng, nhưng giới hạn về liều lượng, tần suất và thời gianđiều trị

Adapted from Angelo L Treatment of gout flares – UpToDate Available at https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares/print?topicRef=1669&source=see_link Accessed date: 29/12/2020

Điều trị gout cấp

Ức chế men COX liên quan các tác dụng phụ ở

đường tiêu hóa, thận và tim mạch

Cooper C, et al Drugs & Aging 2019;36 (Suppl 1):S15–S24

Cần thiết thuốc kháng viêm an toàn ức chế men COX một cách cân bằng,

không làm quá tăng nguy cơ biến cố tim mạch và cả nguy cơ biến cố tiêu hóa

Varrassi G, et al Adv Ther 2020; 37:61-82.

Inflammopharmacol (2015) 23:1–16

So sánh tính an toàn khi sử dụng các NSAIDs trên bệnh nhân có nguy cơ tim mạch

Kang, D O., An, H., Park, G U., Yum, Y., et al (2020) Journal of the American College of Cardiology, 76(5), 518–529.

• 108 232 bệnh nhân được chẩn đoán Nhồi máu cơ tim

• Độ tuổi: 64.2 ± 12.8

• Theo dõi: 2.3 ± 1.8 năm

• Primary outcome: recurrent MI, ischemic stroke or transient ischemic attack, or systemic arterial embolism.

• Secondary outcome: clinically relevant

gastrointestinal, intracranial, respiratory, or urinary tract bleeding or post-hemorrhagic anemia.

So sánh tính an toàn khi sử dụng các NSAIDs

Kang, D O., An, H., Park, G U., Yum, Y., et al (2020) Journal of the American College of Cardiology, 76(5), 518–529.

NSAIDs làm tăng nguy cơ tim mạch

Trong đó, Meloxicam có nguy cơ gần tương đương Celecoxib

So sánh tính an toàn khi sử dụng các NSAIDs

Kang, D O., An, H., Park, G U., Yum, Y., et al (2020) Journal of the American College of Cardiology, 76(5), 518 –529.

NSAIDs làm tăng nguy cơ xuất huyết

Trong đó, Meloxicam có nguy cơ gần tương đương Celecoxib

So sánh tính an toàn khi sử dụng các NSAIDs

Kang, D O., An, H., Park, G U., Yum, Y., et al (2020) Journal of the American College of Cardiology, 76(5), 518–529.

CONCLUSIONS:

Concomitant NSAID treatment significantly increased the risk for cardiovascular and bleeding events after MI Although NSAID

treatment should be avoided after MI, CELECOXIB and MELOXICAM

could be considered as alternative options in cases in which

NSAID use is unavoidable

(J Am Coll Cardiol 2020;76:518–29) © 2020 by the American College of

Cardiology Foundation.

SO SÁNH NGUY CƠ TIM

có thể lựa chọn thay thế nếu không thể tránh được NSAIDs cho đối tượng bệnh nhân này

Diclofenac làm tăng nguy cơ tim mạch so với Meloxicam, Etodolac và các coxibs

Chỉ định điều trị thuốc hạ urat (ULT)

Arthritis & Rheumatology Vol 72, No 6, June 2020, pp 879–895

Khuyến cáo lựa chọn liệu pháp hạ urat ban đầu

Arthritis & Rheumatology Vol 72, No 6, June 2020, pp 879–895

Khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân đang

điều trị liệu pháp hạ urat (ULT)

Arthritis & Rheumatology Vol 72, No 6, June 2020, pp 879–895

Khuyến cáo cho bệnh nhân dùng thuốc

điều trị hạ urat (ULT) cụ thể

Arthritis & Rheumatology Vol 72, No 6, June 2020, pp 879–895

Quản lý các thuốc đồng thời

Arthritis & Rheumatology Vol 72, No 6, June 2020, pp 879–895

Khuyến nghị về lối sống

Arthritis & Rheumatology Vol 72, No 6, June 2020, pp 879–895

• Duy trì nồng độ acid uric trong phạm vi bình thường.

• Uống nhiều nước.

• Cân bằng cân nặng với chế độ ăn uống

và tập luyện hợp lý

• Tránh thực phẩm giàu purine, rượu bia

• Tránh dùng thuốc lợi tiểu.

PHÒNG NGỪA

BS Huỳnh Phan Phúc Linh – BV Chợ Rẫy

• Nhiều purin và protein: gan,

CÁM ƠN SỰCHÚ

Ý LẮNG NGHE