LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Bs Nguyễn Trường Sơn Khoa TH – BV Bạch Mai 1. Đại cương Loét dạ dày hành tá tràng (Peptic Ulcer Desease – PUD) là do sự phá huỷ làm mất lớp niêm mạc dạ dày hành tá tràng, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm trí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng. Cơ chế chủ yếu là do mất cân bằng giửa yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét. Thuật ngữ PUD được hiểu là loét dạ dày hoặc tá tràng hoặc cả hai. Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh thường gặp và phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Theo McCathy, tỷ lệ mắc bệnh loét DDTT tại Mỹ chiếm 10% dân số.Theo Friedman, tại Châu Âu tỷ lệ này là 615%. Tại Việt Nam là 510% dân số. 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 2.1. Nguyên nhân Helicobacter pylori: xoắn khuẩn G(), gặp 75% loét dạ dày và 90% loét tá tràng, đường lây: phân miệng NSAIDs: thuốc ức chế COX → giảm prostaglandin → giảm bảo vệ niêm mạc dạ dày, tạo thuận lợi hình thành ổ loét. Nguyên nhân khác: Hút thuốc lá: tăng tỷ lệ bệnh, tăng tỷ lệ nhiễm HP, tăng nguy cơ tái phát và tăng tình trạng ổ loét kháng điều trị Rượu, chế độ ăn, stress: còn nhiều tranh gãi Các thuốc gây loét khác: nút ĐM gan bằng 5FU có liên quan loét dd – tt, Kaliclorua đường uống, biphosphonate Tình trạng tăng tiết acid: Gastrinoma (hội chứng Zollinger Ellison) Tăng mastocyte hệ thống hoặc hội chứng tăng sinh bạch cầu ái toan (TB có chứa nhiều histamin) Loét HTT tăng tiết tiên phát Yếu tố gen: có Tc gia đình, người nhóm máu O 2.2. Cơ chế bệnh sinh Quá trình loét là do sự khuếch tán ngược và thâm nhập các ion H+ vào trong niêm mạc, gây nên bào mòn tổ chức và tiếp tục là sự tiêu huỷ Protein do Pepsin. Bình thường, lớp biểu mô và chất nhầy phủ niêm mạc có tác dụng bảo vệ, loét xuất hiện do hậu quả mất cân bằng giữa lực tấn công (axit – Pepsin) và lực bảo vệ (sức chống đỡ của niêm mạc). Có thể hình dung 2 loại nguyên nhân: Cơ chế tăng cường tấn công mà không củng cố được lực bảo vệ. Có sự suy yếu lực bảo vệ mà không giảm được tương ứng lực tấn công. Như vậy: trên cơ sở sinh lý bệnh, loét dạ dày tá tràng được coi là sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ
Trang 1LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Bs Nguyễn Trường Sơn Khoa TH – BV Bạch Mai
1 Đại cương
Loét dạ dày hành tá tràng (Peptic Ulcer Desease – PUD) là do sự phá huỷ làm mất lớp niêm mạc dạ dày hành tá tràng, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm trí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng. Cơ chế chủ yếu là do mất cân bằng giửa yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét. Thuật ngữ PUD được hiểu là loét dạ dày hoặc tá tràng hoặc cả hai.
Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh thường gặp và phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Theo McCathy, tỷ lệ mắc bệnh loét DDTT tại Mỹ chiếm 10% dân số.Theo Friedman, tại Châu
Âu tỷ lệ này là 6-15%. Tại Việt Nam là 5-10% dân số.
2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
2.1 Nguyên nhân
Helicobacter pylori: xoắn khuẩn G(-), gặp 75% loét dạ dày và 90% loét tá tràng, đường lây: phân miệng
NSAIDs: thuốc ức chế COX → giảm prostaglandin → giảm bảo vệ niêm mạc dạ dày, tạo thuận lợi hình thành ổ loét.
Nguyên nhân khác:
kháng điều trị
biphosphonate
2.2 Cơ chế bệnh sinh
Quá trình loét là do sự khuếch tán ngược và thâm nhập các ion H+ vào trong niêm mạc, gây nên bào mòn tổ chức và tiếp tục là sự tiêu huỷ Protein do Pepsin. Bình thường, lớp biểu mô và chất nhầy phủ niêm mạc có tác dụng bảo vệ, loét xuất hiện do hậu quả mất cân bằng giữa lực tấn công (axit – Pepsin) và lực bảo vệ (sức chống đỡ của niêm mạc). Có thể hình dung 2 loại nguyên nhân:
Như vậy: trên cơ sở sinh lý bệnh, loét dạ dày tá tràng được coi là sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ.
vậy, trong điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, diệt H. pylori là một chỉ định không thể thiếu.
3 Giải phẫu
3.1 Giải phẫu
Trang 2
3.2 Giải phẫu bệnh
Ổ loét dạ dày tá tràng là tổn thương làm mất niêm mạc, phá hủy qua cơ niêm xuống tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn.
Đại thể:
quanh có phản ứng viêm nhẹ, xung huyết, bờ còn mềm mại.
rúm ró, co kéo, mất tính mềm mại.
Vi thể: Có các hiện tượng sau:
Các kiểu loét dạ dày:
Trang 3
4 Triệu chứng
4.1 Lâm sàng
Cơ năng: đau bụng là triệu chứng cơ bản và duy nhất của loét không biến chứng
hiện 2 – 3 giờ sau ăn, tăng lên khi đói và chiều tối hoặc nửa đêm gần sáng, cơn đau giảm khi dùng antacid
Trang 4 Đau diễn ra trong vài ngày → vài tuần, đỡ khi dùng antacid hoặc tự nhiên giảm
thẳng.
BN mô tả cơn đau khiến họ tỉnh dậy giữa đêm, xuất hiện vài ngày tới vài tuần, sau đó có 1 thời gian đỡ dài.
sớm hơn sau ăn, và giảm đau do thuốc và thức ăn có thể không rõ ràng. Chán ăn và sút cân có thể gặp do hậu quả của việc làm trống dạ dày muộn, thường gặp trong loét dạ dày mà có thể không có hội chứng tắc đường ra dạ dày cơ học.
Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: đầy tức bụng, ợ hơi, nấc, buồn nôn, nôn, Mệt mỏi
Khám thực thể
chẩn đoán phân biệt
Tiền sử: dùng thuốc NSAIDs, nhất là triệu chứng xuất hiện sau dùng thuốc. Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ:
4.2 Cận lâm sàng
4.2.1 Xét nghiệm máu
Không cần thiết khi không có biến chứng
Hồng cầu giảm nhược sắc, HST giảm khi thiếu máu mạn tính
4.2.2 Chụp dạ dày barit
Ưu điểm:
Rẻ
Nhược:
phình vị hoặc dưới tâm vị → cải thiện bằng chụp đối quang kép
Đặc điểm loét dạ dày:
viêm)
Hampton)
không mềm mại và không đối xứng
Trang 5 Loét hành tá tràng thường rất hiếm khi ác tính:
4.2.3 Nội soi dạ dày
Ưu điểm:
phình vị hoặc dưới tâm vị
Nhược điểm:
CCĐ: hẹp TQ nặng, shock nặng
Kết quả nội soi đường tiêu hoá trên cho thấy hìn ảnh ổ loét ở dạ dày hoặc hành tá tràng với các đặc điểm cần mô tả như sau:
loét, rìa ổ loét (niêm mạc xung quanh ổ loét).
và các nếp niêm mạc đối xứng điển hình toả ra từ đáy ổ loét.
quanh và không toả ra từ đáy ổ loét
dày.
Các giai đoạn của loét dạ dày – Hành tá tràng trên nội soi: Có 3 giai đoạn sau:
bờ rất phù nề, phủ bởi fibrin, màu hơi lục hoặc hơi vàng hoặc hơi trắng. đáy có cục máu đông hoặc nhìn thấy mạch ( điểm đốm đen 1-2mm).
đến trung tâm ổ loét, sợi tơ huyết phủ đáy ổ loét, đáy ổ loét màu hơi đỏ.
Hiện nay nội soi dạ dày là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Phương pháp này có độ chính xác rất cao (85 – 90 %). Nội soi sớm trong 12 ngày đầu có thể xác định được khoảng 78% nguồn gốc của chảy máu. Tỷ lệ này giảm dần nếu nội soi sau 12 giờ. Qua nội soi thầy thuốc có thể xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ và khả năng tái phát của ổ loét chảy máu.
4.3 Các biến chứng
4.3.1 Xuất huyết tiêu hoá trên
Là biến chứng thường gặp
Biểu hiện:
HA tụt
Nội soi giúp xác định ổ loét và xác định yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát dựa trên phân loại Forrest
và can thiệp nội soi cầm máu đối với ổ loét đang phun máu, rỉ máu, có cục máu đông bám hoặc thấy điểm mạch (là những ổ loét có nguy cơ tái phát chảy máu cao)
Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest qua nội soi
Phân loại Tính chất chảy máu
Trang 64.3.2 Hẹp môn vị
Thường do loét HTT hoặc loét ống môn vị
Sớm: đầy bụng, chậm tiêu
Muộn: nôn sau ăn vài giờ, nôn ra TA cũ
Kích thích thành bụng thấy dạ dày nổi cuộn (dấu hiệu Bouveret)
TH nôn nhiều: dấu hiệu mất nước, điện giải
Biểu hiện K: mảng cứng thượng vị, hạch thượng đòn
4.3.3 Thủng dạ dày
Biến chứng ít gặp hơn, cấp tính, cần can thiệp ngoại khoa
Lâm sàng 3 giai đoạn:
dao đâm. Giai đoạn này kéo dài vài phút → hàng giờ tuỳ thuộc kích thước lỗ thủng và lượng dịch
vị trong ổ bụng
loãng dịch vị
có cảm ứng phúc mạc, mất vùng đục trước gan và trước lách.
4.3.4 Ung thư dạ dày
Là biến chứng của loét dạ dày, đặc biệt loét hang vị hoặc bờ cong nhỏ
Biểu hiện: gầy sút cân, thiếu máu, mảng cứng thượng vị
5 Chẩn đoán
5.1 Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: đau bụng thượng vị có tính chất chu kỳ
Dựa vào triệu chứng đau, tiền sử của BN
Trường hợp loét chảy máu: triệu chứng của XHTH
Nội soi dạ dày: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
5.2 Chẩn đoán phân biệt
Triệu chứng không điển hình:
Các bệnh có triệu chứng tương tự
Một số bệnh khác
6 Điều trị
6.1 Nguyên tắc
Mục tiêu của điều trị PUD là giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do loét như: chảy máu, tắc ruột và thủng. Bước thứ nhất là loại trừ các yếu tố nguy cơ (NSAIDs và thuốc lá), bước tiếp theo là dùng thuốc chống loét.
Nguyên tắc điều trị: Không dùng phối hợp các thuốc cùng cơ chế, không dùng nhóm bảo vệ niêm mạc cùng lúc với các thuốc khác. gồm có điều trị Nội khoa (chống loét, điều trị triệu chứng) + điều trị ngoại khoa.
Nếu ổ loét nghi ung thư hoá: Sau 1 tháng nội soi sinh thiết lại, nếu ổ loét không đỡ nên điều trị ngoại khoa.
Trang 7Kiểm tra nôi soi lại sau 4 tuần điều trị
Sau 8 tuần nếu không đỡ trên nội soi, nên nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi. Nếu nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật
6.2 Các loại thuốc
6.2.1 Nhóm thuốc kháng axít (Antacids)
Là các thuốc có chứa nhôm và magie hydroxite, nhóm này có tác dụng trung hoà axít không ảnh hưởng đến bài tiết dịch vị cũng như pepsin. Liều dùng 30ml, 1-3 giờ sau bửa ăn và đi ngủ.
Thuốc: Gastropulgit 2- 4 gói/ ngày hoặc Phosphalugel 2 g/ ngày. Chia nhiều lần trong ngày.
TD phụ: thuốc có magie thường gây ỉa chảy. Thuốc có nhôm hyđroxide có thể gây táo bón. Thận trọng ở BN suy thận vì gây tăng Mg, Ca, Al.
NaHCO3, Ca ( HCO3 )2 : kháng acid mạnh, nhanh và rẻ nhưng ko có khả năng đệm, TD chóng hết, hiện ko dùng
6.2.2 Nhóm ức chế thụ thể histamin H2
Có nhiều thế hệ thuốc: Cimetidin, ranitidin, nizatidin, famotidin, roxatidin. Các thuốc thế hệ sau có
ưu điểm tác dụng ức chế bài tiết acid mạnh hơn và ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc thế hệ trước:
Cimetidin có tương tác trên cytocrom-P450 của microsom gan kìm hãm hoạt động của hệ enzym phá hủy thuốc làm giảm khả năng phá hủy thuốc của gan, dẫn đến tăng hoạt tính của thuốc như thuốc an thần (diazepam), thuốc hạ huyết áp (nifedipin, propranolol) , cần hiệu chỉnh liều thuốc phối hợp. Ranitidin có tương tác với các thuốc trên nhưng mức độ thấp hơn so với cimetidin.
Nizatidin, famotidin, roxatidin không có tương tác với các thuốc đã nêu ở trên, vì vậy nếu cần điều trị phối hợp thuốc nên chọn các thuốc ức chế thụ thể H2 thế hệ sau cimetidin.
Tác dụng phụ: Dị ứng, nhức đầu, buồn nôn, không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú.
Ưu điểm của thuốc nhóm này là rẻ tiền, an toàn nhưng các thuốc này khả năng ức chế axít dịch vị yếu hơn so với nhóm PPI.
6.2.3 Nhóm ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitors: PPI)
Đây là nhóm thuốc ức chế axít dịch vị mạnh nhất hiện nay. Có nhiều thế hệ thuốc:
Thuốc ức chế bơm proton là dẫn xuất của benzimidazol có tác dụng ức chế đặc hiệu bơm proton H+ /K+ ATPase của tế bào thành là nhóm thuốc ức chế mạnh sự bài tiết acid của dịch vị.
Tác dụng phụ: Dị ứng, tiêu chảy, táo bón, tăng nhẹ men gan, không dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú.
Trong nhóm này omeprazol có tương tác do ức chế cytocrom-P450 của microsom gan nên làm tăng hoạt tính của thuốc phối hợp, cần hiệu chỉnh lại liều thuốc phối hợp.
6.2.4 Nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dày
Sucrafate: là các polysaccharide sulfate kết hợp với nhôm hydroxit có tác dụng phòng loét cấp tính
và làm lành loét mạn tính mà không ảnh hưởng tới bài tiết dịch vị và pepsin. Nên uống từ 30 phút đến 60 phút trước ăn.
Bismuth: thuốc tạo phức hợp với chất nhày bao phủ ổ loét→ tạo màng bọc hiệu quả, ngoài ra còn tăng tổng hợp prostaglandin niêm mạc và tiết bicarbonate và còn có tác dụng diệt HP.
Misoprostol: Là đồng đẳng với prostaglandine E1 có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày vì làm giảm bài tiết chất nhầy và bicarbonate đồng thời làm tăng dòng máu tới niêm mạc dạ dày tá tràng. Hàm lượng viên 200mcg. Liều dùng thường 400 mcg – 800mcg/ ngày, uống.
6.2.5 Các kháng sinh diệt H.Pylori
Trang 8Các kháng sinh hiện có hiệu quả diệt H. pylori: Amoxicilin, tetracyclin, clarithromycin hoặc
azithromycin, metronidazol hoặc tinidazol
Amoxicilin thuộc nhóm beta-lactam, được sử dụng trong phác đồ điều trị H. pylori có hiệu quả cao, hầu như chưa thấy H. pylori kháng thuốc. Liều dùng amoxicilin viên nén 250-500mg/lần, uống 4 lần/ngày, mỗi lần cách nhau 6 giờ, dùng trong 7 ngày.
Metronidazol hoặc tinidazol: kháng sinh thuộc nhóm 5-nitroimidazol có khả năng tập trung nhiều ở niêm mạc dạ dày, có nồng độ cao trong chất nhầy không bị biến động bởi độ pH, vì vậy được dùng
để diệt H. pylori. Tuy nhiên, tỷ lệ H. pylori kháng metronidazol hiện nay rất cao từ 40-80%, nếu H. pylori kháng metronidazol điều trị thay thế bằng tinidazol, clarithromycin.
Clarithromycin là kháng sinh nhóm macrolid, có tác dụng trên H. pylori, thuốc có khả năng lan toả vào lớp nhầy và thấm tốt vào niêm mạc. Liều dùng: viên nén 250 mg, 500mg, dùng 0,5-1 g/ngày, dùng trong 7 ngày.
Chú ý các tác dụng phụ của kháng sinh:
3 tháng đầu và cho con bú.
không dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú.
Do tỷ lệ kháng thuốc tăng → không dùng đơn độc mà kết hợp KS.
Các thuốc khác có thể dùng thay thế
6.3 Điều trị ổ loét tiến triển
Chế độ sinh hoạt:
gắng sức
Điều trị loét dạ dày tá tràng do HP: các phác đồ diệt HP
Điều trị loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:
công hoặc nhóm khác liều = 1/ 3 – 1/ 2 liều tấn công. Thời gian tuỳ từng TH, 3- 6 tháng. Cần theo dõi phát hiện K hoá
là đối với ổ loét khổng lồ, loét ở những vị trí có nguy cơ K cao thì phải TR thường xuyên).
Điều trị loét có biến chứng chảy máu ổ loét:
6.4 Một số phác đồ
Các phác đồ kinh điển điều trị trong 7 ngày
Phác đồ 3 thuốc: PPI hoặc RBC phối hợp với 2 kháng sinh
Trang 9 (PPI + Amoxicillin 1000 mg + Clarithromycin 500 mg) x 2 lần ngày, điều trị trong 7 ngày.
trong 7 ngày.
trong 7 ngày.
PPI gồm các thuốc: Omeprazole 20 mg, Lanzoprazole 30 mg, Pantoprazole 40 mg, Rabeprazole 20
mg, Esomeprazole 20 mg hoặc 40 mg. RBC (Ranitidine Bismuth Citrate)
Phác đồ 4 thuốc: PPI + BMT: (PPI + Metronidazole 500 mg) × 2 lần ngày + (Bismuth 120 mg + Tetracycline 500 mg) × 4 lần ngày, điều trị trong 7 ngày.
Các phác đồ kinh điển, điều trị 14 ngày
Phác đồ 3 thuốc: (PPI + Amoxicillin 1g + Clarithromycin 500 mg hoặc Metronidazole, và hoặc Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, 14 ngày.
Phác đồ 4 thuốc: (Bismuth + Metronidazole 500 mg + Tetracycline 500 mg) × 3 lần ngày + PPI × 2 lần ngày, điều trị trong 14 ngày.
Phác đồ điều trị nối tiếp
Trong 5 ngày đầu: (PPI + Amoxicillin 1 g) × 2 lần.
Ngày thứ 6 ngưng Amoxicillin và thêm vào (Clarithromycin 500 mg và Metronidazole hoặc
Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, điều trị trong 5 ngày tiếp theo.
Phác đồ 10 ngày
Phác đồ 1
Phác đồ 2
Phác đồ sử dụng các kháng sinh mới
Trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ 3 thuốc kinh điển và hoặc kể cả phác đồ 4 thuốc, việc điều trị tiếp theo cần dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Tùy trường hợp cụ thể và hết sức linh hoạt, có
sử dụng một loại kháng sinh mới như Levofloxacin, Rifabutin, và hoặc Furazolidone thay thế
Clarithromycin hoặc Metronidazole trong các phác đồ 3 thuốc kinh điển
Phác đồ hiệu quả mà các BS khuyên dùng hiện nay : Nêu có nhiễm khuẩn HP : klqchlorophyll + K-
borini (Hoặc Zarnizo-k) . Trường hợp không nhiễm khuẩn HP : klqchlorophyll + Zantac + Motilium-M
6.5 Điều trị ngoại
Thường để đối phó với tình trạng tăng axit hạn chế vĩnh viễn bài tiết HCl cần dùng biện pháp phẫu thuật qua đường thể dịch, tức cắt bỏ nơi tiết gastrin và HCl như cắt bỏ hang vị, cắt đoạn 2/3 hay ¾ dạ dày hoặc qua đường thần kinh: cắt dây thần kinh phế vị
Các chỉ định:
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed
2. Theodore M. Bayless, Anna Mae Diehl (2005): “Advanced Therapy in Gastroenterology and Liver disease”. Fifth Edition, B.C. Decker Inc, Hamilton, London.
3. Richard J. Saad and: “Salvage Therapy in Persistent Helicobacter pylori” Am J Gastroenterol 2006;101:488–496
Trang 10“Pathological findings: Duodenum”, Endoscopy of the upper GI tract, Thieme 2004, p.102-104
& p.133-135