ung thư dạ dày

 Ung thư dạ dày: một bệnh ác tính của tổn thương dạ dày,  nguyên nhân chưa rõ ràng,  tiến triển nhanh,  chẩn đoán sớm khó khăn,  tiên lượng nặng,  chưa có phương pháp điều trị

Ung thư dạ dày

UNG THƯ DẠ DÀY

 Ung thư dạ dày: một bệnh ác tính của tổn thương dạ dày,

 nguyên nhân chưa rõ ràng,

 tiến triển nhanh,

 chẩn đoán sớm khó khăn,

 tiên lượng nặng,

 chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu.

I ĐẠI CƯƠNG

 Yếu tố di truyền: gia đình có người bị K dạ dày sẽ bị ung thư dạ dày nhiều

gấp 4 lần các gia đình khác (Vida Beek Mosbeeck).

 Các yếu tố khác: địa dư, hoàn cảnh sống, sự chế biến thức ăn (xào, rán, nướng chả, hun khói dự trữ )

 Vai trò của Nitrosamin, Helicobacter Pylori

2 Phân loại:

Theo OMS 1977 chia UTDD thành 2 nhóm lớn:

 UTDD dạng biểu mô (Carcinoma )

 tuyến (Adenocarcinoma): tuyến nhú - tuyến ống - chế nhày - tế bào nhẫn.

 không biệt hoá (Undifferentated carcinoma).

 Một số loại ít gặp: ung thư tuyến biểu bì

 Ung thư không biểu mô : Lipomas; Sarcome của cơ, mạch và đặc biệt là u

lympho ác tính.

 thực tế hay gặp UTDD biểu mô.

II CÁC BỆNH UTDD

 A UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY (UTBMTDD)

 B CÁC LOẠI UNG THƯ KHÁC CỦA DẠ DÀY:

 1 Lympho dạ dày không phải Hodgkin

 2 U ác tính hiếm của dạ dày

A UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY (UTBMTDD)

TUYẾN DẠ DÀY (UTBMTDD)

1 Dịch tễ học:

 Giới tính: Việt nam: nam gấp đôi nữ (P.T.Liên 1993 và N.B.Đức l994)

 Tuổi: 55 (thấp là <14 và cao là >60)

2 Các yếu tố gây UTDD:

 Thức ăn : nhiều Nitrat (thịt, muối, thịt hun khói, thức ăn đóng hộp) (nitrat  nitrit do vi khuẩn ) Nitrosamin :chất gây UTDD (thí nghiệm con vật ăn N-

methyl - N1 nitrosonidin  ung thư dạ dày)

 Ở nhiệt độ thấp (2-4 độ C) : nitrat không thành nitrit được; bảo quản tủ lạnh tần suất UTDD giảm bớt đi

 Acid Ascorbic giảm sản xuất nitrosamin

 thức ăn có cấu trúc tương tự Nitrosamin :thịt bò - cá Methyl - guanidin và nitro hóa N-methyl- N- nitrocyanid là yếu tố gây UTDD.(japan)

2 Các yếu tố gây UTDD:

 Một số yếu tố có quan hệ đến UTDD

 Di truyền: gia đình có người mắc k dạ dạy – nguy cơ gấp 4 lần Sinh đôi đồng hợp tử > sinh đôi dị hợp tử nhóm máu A.

 Teo niêm mạc dạ dày dị sản ruột bệnh Biermer 5%.

 Polip tuyến dạ dày

 Loét dạ dày lành thành K: còn tranh luận

 Helicobacter Pylory: (WHO 1994) HP số 1

 nhiễm HP kéo dài viêm DD qua nhiều giai đoạn  UTDD

Nguyên nhân

 H Pylori

 Đã phẫu thuật dạ dày

 Thiếu máu biermer (Pernicious anemia)

 Polyps(rarely a precursor)

 Viêm teo niêm mạc dạ dày (Atrophic gastritis)

 Phóng xạ , gen

Đã phẫu thuật

 Làm thay đổi pH (potential of Hydrogen)

 Hồi cứu - % nhỏ - polyp dạ dày – ung thư xâm lấn – yếu tố tiền ác tính

(premalignant)

 Liên quan gia đình – chưa hiểu rõ

3-.Thâm nhiễm: UTDD đét (linite plastique): u thâm nhiễm nông / niêm mạc

mảng cứng  nếp niêm mạc bị dẹt xuống, nhãn – hiếm hơn u lan tràn

toàn bộ dạ dày thành dạ dày 2-3cm cứng như sụn

. Ba thể trên đơn độc hoặc kết hợp với nhau

3 Giải phẫu bệnh lý:

2 Di căn của UTDD:

 Bạch mạch, tĩnh mạch hạch mạc treo ruột, gan, lách

hạch trên đòn (hạch Troisier), hoặc hạch Winchow?.

 Do tiếp giáp di căn tới: tuỵ, đại tràng, gan, lách, buồng trứng (khối u

Krukenbeng), vào ống ngực, gây cổ trướng dưỡng chấp

Buồng trứng (khối u krukenbeng)

4 Triệu chứng học:

a Triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung thư dạ dày)

 Đầy bụng sau khi ăn khó tiêu lúc đầu thưa sau thành liên tục

 Ăn mất ngon

 Buồn nôn sau khi ăn.

 Thay đổi đặc tính cơn đau: đau thượng vị mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm khi dùng thuốc (loại trước đây cắt cơn đau tốt)

 Thiếu máu (ù tai, hoa mắt: ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ phát hiện hoặc

làm Weber-Mayer (+)

 Suy nhược, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa được nguyên nhân

4 Triệu chứng học:

 Triệu chứng thực thể (thường đã muộn)

1 u vùng thượng vị: trên hoặc ngang rốn

2 Dấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột.

3 Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng co cứng, mất vùng đục trước gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen.

.Dấu hiệu ngoài đường tiêu hoá:

1 Đột nhiên sốt kéo dài, phù 2 chân, viêm tắc tĩnh mạch tái phát.

2 Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di căn của UTDD)

3 Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng.

4 hạch Troisier (ở hố thượng đòn trái, di động dưới da, nhỏ sờ kỹ mới thấy khi bệnh nhân hít sâu vào).

4 Triệu chứng học:

b Triệu chứng cận lâm sàng:

 X-quang:  X-quang thể loét :

- Thể loét sùi (K ulcero-vegettant): hình ảnh ổ loét sâu, xung quanh có viền nổi cao

lên thành gờ (H1)

- dạng loét (K.Ulceriforme): có trên X-quang hình ảnh các niêm mạc bất thường tiếp

cận với ổ loét (H3) cách một quầng sáng viền xung quanh ổ loét bị phù nề

- dạng K bề mặt (K superficiel) về X-quang khó biết phải phối hợp với nội soi

 Nội soi : đám rộng niêm mạc bị ăn mòn bề mặt không đều,

 X-quang thể xâm nhiễm đét dạ dày (linite plastique): có thể khu trú hay lan rộng toàn

bộ dạ dày Lòng đoạn tổn thương hẹp lại phía trên bị giãn rộng (khu trú) dạ dày không

co bóp Khi tổn thương lan rộng tâm vị và môn vị hé mở làm thuốc rơi xuống như

hình tuyết rơi

 X-quang UTDD thể sùi (K vegetant): có hình khuyết vì tổn thương phát triển trên bề mặt niêm mạc

4.b Triệu chứng cận lâm sàng:

 nội soi: sinh thiết chính xác 95%

 3 hình ảnh gặp khi nội soi (đơn độc hoặc kết hợp):

 Thể loét:

1. sùi, méo mó không đều, đáy bẩn, hoại tử.

2. Bờ cao, dầy, nham nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, thường có chảy máu trên ổ loét.

3. Niêm mạc xung huyết, ổ loét nhạt màu, nếp niêm mạc dừng lại ở cách xa ổ loét.

.Thể sùi: (vegetant)

1. Một khối u xù xì to nhỏ không đều không có cuống.

2. Trên mặt và giữa các khối u sùi có đọng các chất hoại tử với các dịch nhầy máu.

3. Đáy và niêm mạc xung quanh các u sùi cứng và không có nhu động.

4.b Triệu chứng cận lâm sàng:

1. lan toả : bơm hơi vào dạ dày trở ngại nôn hết không tiến hành soi

được

2. khu trú :khó chẩn đoán : thân dạ dày hơi dày lên, nhợt nhạt không

có nhu động như niêm mạc xung quanh

3. Ung thư thâm nhiễm vùng hang vị :méo mó mất nhu động, màu

nhợt nhạt lỗ môn vị không đóng mở nhịp nhàng chỉ co bóp nhẹ hoặc thường xuyên mở dịch tá tràng trào ngược

4.b Triệu chứng cận lâm sàng:

1. Độ toan: nghiệm pháp Histamin hoặc Pentagastin : BT: HCl toàn phần

2g/l, HCl tự do 1,70g/l vô toan : 50% trường hợp thiểu toan gặp 25%

2. Enzym của dịch vị : Lacticodehydrogenase (LDH) BT: 0-350 đơn vị

UTDD tăng 800-1000 đơn vị

3. Acid lactic: BT :100mcg/l trên 100mcg/l : 50% UTDD / 2% trong loét dạ

dày lành tính

4.b Triệu chứng cận lâm sàng:

4 Định lượng CEA (Carcino Embryo Antigen) :theo dõi bệnh nhân sau mổ, cắt

khối u  cao dai dẳng & đột nhiên CEA cao  lấy hết tổ chức K hoặc K

tái phát ( dưới 2,5mg/ml 80% sống được >2 năm).

5.Huỳnh quang Tetracyclin : uống 5 ngày Tetracyclin 1g/ngày ngày thứ 6 nhịn

đói hút dịch vị hoặc rửa dạ dày lấy dịch vị quay ly tâm lấy cặn chiếu

Ultraviolet tế bào K ngấm Tetracyclin thành màu hồng

6 Máu: HC, HST giảm

7.Phân: Werber-Mayer (+)

8 Cancer antigen (CA) 19-9: tăng trong 20% các TH

5 Chẩn đoán:

 Để chẩn đoán giai đoạn UTDD trước hết cần biết phân giai đoạn:

Theo kinh điển: chia UTDD thành 4 giai đoạn:

 Giai đoạn 0 (K institu) : tế bào bất thường ở niêm mạc dạ dày cấu trúc

chưa bị đảo lộn

 Giai đoạn 1 (ung thư niêm mạc): TBK + rối loạn cấu trúc + khu trú ở niêm

mạc

 Giai đoạn 2 (ung thư dưới niêm mạc): ăn qua lớp cơ niêm

 Giai đoạn 3 (ung thư thành): ăn qua các lớp của dạ dày.

 => Vậy để chẩn đoán sớm UTDD :K ở giai đoạn 1 và 2

5 CHẨN ĐOÁN:

XẾP LOẠI THEO TNM (U, HẠCH, DI CĂN)

 T: Ung thư nguyên phát (căn cứ vào chiều sâu hơn là chiều rộng)

 Tx: không thể đánh giá được u nguyên phát

 To: chưa rõ ràng có u nguyên phát

 Tis: K insitus: u ở lớp trong biểu mô chưa xâm lấn ra lớp màng đáy (K tiền xâm lấn)

 T1: lan ra màng đáy hay lớp dưới niêm mạc

 T2: U xâm lấn ra lớp cơ hay dưới thanh mạc

 T3: U vượt qua lớp thanh mạc (vào phúc mạng tạng), nhưng chưa xâm lấn vào cấu trúc xung quanh

 T4: u xâm lấn ra cấu trúc xung quanh

Regional Lymph Nodes

NX- cannot be assessed

N0- no nodes

N1- mets in 1-6 regional nodes

N2- mets in 7-15 regional nodes

N3- mets in more than 15 regional nodes

5 CHẨN ĐOÁN:

XẾP LOẠI THEO TNM (U, HẠCH, DI CĂN)

 N: hạch bạch huyết vùng:

 Nx: hạch không thể đánh giá được

 No: không có di căn hạch bạch huyết vùng

 N1: Di căn vào hạch bạch huyết dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát < 3cm.

 N2: di căn vào hạch bạch huyết quanh dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát > 3cm, dọc theo bờ trái dạ dày, động mạch gan chung, lách hay thân tạng; còn cắt được

 N3: lan rộng không cắt bỏ được

5 CHẨN ĐOÁN:

XẾP LOẠI THEO TNM (U, HẠCH, DI CĂN)

 Căn cứ vào TNM có thể xếp các giai đoạn bệnh như sau:

 Giai đoạn 1: T1NoMo

 Giai đoạn 2: T2NoMo, T3NoMo

 Giai đoạn 3: T1, T2, T3N1, N2Mo, T1T2T3N2Mo, T4N các loại Mo

 Giai đoạn 4: T1T2T3N2Mo: cắt không có mục đích điều trị, T4 N các loại Mo: không kể T,NMo: giai đoạn sớm

5 CHẨN ĐOÁN:

a Chẩn đoán ung thư DD giai đoạn sớm:

 một người >40 tuổi đột xuất ăn khó tiêu đau thượng vị mơ hồ âm ỉ không rõ chu kỳ mệt mỏi thiếu máu ỉa phân lỏng X-quang, nội soi dạ dày  đơn thuần : đúng 83% kết hợp: đúng 87%

 xét nghiệm tế bào dịch vị, sinh thiết:

 Nếu tế bào dịch vị (-), sinh thiết (-) không loại trừ UTDD khi X-quang và nội soi chỉ rõ là K

 Nếu X-quang, nội soi - - chưa khẳng định chắc chắn + sinh thiết và tế bào dịch vị âm tính điều trị thử phương pháp của Guttman vận dụng: Atropin + Hydroxyt nhôm hoặc Mg + an thần (kinh điển:

Bismuth + Atropin + Lanistin hoặc Oxyfericarbon) Tây Âu dùng Cimetidin sau 2-3 tháng theo dõi diễn biến điều trị

Cơ năng X-quang Khả năng chẩn đoán Thái độ điều trị

Xin lưu ý: một loét ác tính khi dùng Cimetidin có thể liền sẹo nhưng bản chất ác tính vẫn còn nên phải

sinh thiết mới an tâm

5 CHẨN ĐOÁN:

 b Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn muộn (giai đoạn 3):

 Dễ nhưng không còn khả năng phẫu thuật nữa

 Chẩn đoán dựa vào:

1. Khối u thượng vị không di động (do dính gan, tuỵ, đại tràng)

2. Đã di căn hạch Troisier

3. X-quang, nội soi dạ dày hoặc SOB loại trừ các K gan, tuỵ mạc treo

4. Bằng sinh thiết tổ chức di căn (hạch, gan)

5 CHẨN ĐOÁN:

 c Chẩn đoán phân biệt:

1. Loét dạ dày lành tính : vào soi và sinh thiết

2. U lành của dạ dày:

.X-quang : thấy một hình khuyết đều, tròn nếu phát triển trên một bề mặt

dạ dày, hình viên phấn (segment de cercle) nếu nằm trên bờ cong Gần hình khuyết niêm mạc mềm mại nguyên vẹn tới sát khối u

.Nội sinh thiết:

.Viêm dạ dày phì đại: dựa vào nội soi và sinh thiết.

.Giãn tĩnh mạch vùng đáy dạ dày: có hình giả u của Kirkling, chẩn đoán

dựa vào soi dạ dày

.K của các cơ quan gần dạ dày: tuỵ, đại tràng, dựa vào X-quang

 đau, rối loạn tiêu hoá

 nuốt nghẹn như K thực quản,

 đau nhiều thần kinh hoành bị kích thích,

 dịch dạ dày trào ngược lên thực quản

 Chụp dạ dày tư thế Trendelenburg (tư thế đầu lộn ngược).

7 Tiến triển và biến chứng:

 a Tiến triển:

Không được phẫu thuật  tử vong, 2%  >5 năm.

 b Biến chứng:

- Chảy máu tiêu hoá 5%

- Hẹp môn vị (1/3 số ca K dạ dày hẹp môn vị ít hoặc nhiều)

+ Các nơi khác: túi mật, sinh dục nữ, xương

Chết suy mòn hoặc sau 1 trong các biến chứng trên

B CÁC LOẠI UNG THƯ KHÁC CỦA DẠ DÀY:

1 Lympho dạ dày không phải Hodgkin:

a Thường gặp:

 - 3% trong các loại K dạ dày

- Thường ở xa tâm và môn vị, gần góc bờ cong bé

b Tiên lượng:

 tốt : Lympho dạ dày nguyên phát > K biểu mô tuyến:

 40% 5 năm (trong 257 ca) không có tổn thương hạch 50% sống được 5 năm Nếu có hạch chỉ sống được 27%

2 U ác tính hiếm của dạ dày:

a U nguồn gốc trung mô:

 Thuộc cơ: Sacom cơ trơn (Leiomyosarcome), Sarcome cơ vân (Rhabdommyosarcome)

Sarcome cơ trơn hay gặp hơn và có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật

 Thuộc tổ chức liên kết (Fibrosarcome)

 Thuộc thần kinh và liên quan (Schawanome)

 Thuộc mạch máu (Angiosarcome)

 b U nguồn gốc biểu mô:

 - U carcinoit: hội chứng u carcinoit có: da đỏ ửng, đi lỏng, các biểu hiện về tim, di căn gan

Tiên lượng chung tốt mặc dù đã có di căn, sống lâu được nhiều năm

III ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY:

 A ĐIỀU TRỊ K BIỂU TUYẾN MÔ DẠ DÀY:

 1 Điều trị dự phòng:

 40 tuổi +rối loạn tiêu hoá soi, X-quang, sinh thiết

- Quản lý và điều trị kịp thời :bệnh lý tiền hoặc khả năng K (cắt polyp dạ dày,

viêm niêm mạc dạ dày)

A ĐIỀU TRỊ K BIỂU TUYẾN MÔ DẠ DÀY:

2 Điều trị triệt để: phẫu thuật cắt dạ dày:

1. Cắt bán phần dạ dày rộng: phần dạ dày bị K mạc nối lớn hạch di căn –

lách một phần tuỵ (cắt 2/3, 1/4, 4/5 dạ dày + hạch)

- Trước đây do tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu khá cao 21% (Leowy) do choáng hoặc bục miệng nối Hiện nay từ 1959 chỉ còn 5,8% (Mouchet)

sống sau 5 năm 8% (Leron), 18% (Mouchet), 14% (N.V.Vân).

2. Cắt toàn bộ dạ dày: khối u quá lớn hoặc lan rộng có nhiều di căn hạch, tỷ

lệ tử vong cao

.Sau mổ 15 ngày có thể tiêm 5 FU với liều 10mg/1kg/24h pha 500ml HTN

5% truyền tĩnh mạch trong 4 ngày Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc có thể tiêm tiếp 4 liều như trên nhưng cách nhật

.Tử vong mổ khá cao: 23% (Mouchet), 25% (Sortal), 9,4% (Lahey), 17% (N.V.Vân, N.Đ.Hối)

.Sống còn trên 5 năm: 17% (Mouchet), 12% (Lahey), 8% (N.V.Vân)

3 Điều trị tạm thời:

1. mở thông dạ dày nối thông dạ dày- ruột chay, nối thông hỗng tràng

2. hoá chất 5FU liều 15mg/kg/24h trong 2-3 ngày rồi hạ xuống 7,5mg/kg/24h

cách nhật cho u nhỏ lại trong 5-6 tháng.chết sớm  bị suy tuỷ xương

3. HVQY có thuốc Phylamine có tác dụng hỗ trợ chống K: viên 0,10 x 6v/24h x

20 ngày, nghỉ 10 ngày, dùng trong 3 năm

B LYMPHO DẠ DÀY KHÔNG PHẢI HODGKIN :

 Điều trị có kết quả : phẫu thuật + tia xạ + hoá chất.

Phẫu thuật cắt rộng dạ dày nhưng không nạo hạch

IV TIÊN LƯỢNG CHUNG CỦA UTDD:

 Thể bệnh: K thể loét < xâm nhiễm—sùi

 Vị trí K ở trên 1/3 dạ dày > K ở đoạn giữa và dưới dạ dày

 Theo chiều sâu:

 hạch không bị xâm nhiễm tỷ lệ sống còn 80%

 thanh mạc 40%

 Tổn thương qua lớp thanh mạc 18%

 Về mô bệnh học: kém biệt hoá Nếu nhiều lympho xâm nhiễm mạnh tiên lượng tốt hơn.

 xâm nhập vào hạch yếu tố tiên lượng chủ yếu sau mổ

 không có tổn thương hạch 45% Nếu hạch bị xâm chiếm 12%

 Nếu hạch xa bị tổn thương tiên lượng càng xấu Hạch càng dễ bị tổn thương khi tế bào K ít biệt hoá

 Khi đại thể là ít thâm nhiễm, khi tổn thương K càng ăn sâu vào thành dạ dày (<10% đối với K thuần tuý ở niêm mạc, >80% nếu thanh mạc đã bị K xâm nhiễm) hoặc khi K ở vị trí trên cao của dạ dày K ở phần trên dạ dày hay có tổn thương vào hạch rất cao, đặc biệt 2/3 số ca đã có tổn thương ở các hạch tuỵ, lách và thường là tiềm tàng