GINA report 2014 hen phế quản 1

Reddel, MBBS PhD, Chair Ken Ohta, MD PhD to May 2012 University of British University of Cape Town Lung Institute Neil Barnes, MD to May 2013 Kolding, Denmark Louis-Philippe Boulet,

ER IAL

Ng i d ch: LÊ TH TUY T LAN Chi n l c toàn c u X trí và Phòng ng a Hen ph qu n Báo cáo GINA có t i www.ginasthma.org

ER IAL

ER IAL

O

PYR

IG H TED

MAT

ER

IAL

- D O N O

T AL

TER

O R R EPR

O D U C E

Chi n l c Toàn c u X trí và Phòng ng a Hen ph qu n 2014 (ch nh s a)

BAN GIÁM C GINA*

J Mark FitzGerald, MD, Chair

Y BAN KHOA H C GINA *

Helen K Reddel, MBBS PhD, Chair Ken Ohta, MD PhD (to May 2012) University of British

University of Cape Town Lung Institute

Neil Barnes, MD (to May 2013)

Kolding, Denmark Louis-Philippe Boulet, MD

Federal University of

Eric D Bateman, MD University of Cape Town Lung Institute Stanley J Szefler, MD

Aurora, CO, USA Tari Haahtela, MD

Helsinki University Central Hospital

Allan Becker, MD University of Manitoba Sally E Wenzel, MD (to May 2012)

Pittsburgh, PA, USA Mark L Levy, MD

The University of Edinburgh

Elisabeth Bel, MD (to May 2013) University of Amsterdam Brian Rowe, MD MSc (Consultant to

University of Alberta

McMaster University

Hamilton, ON, Canada

Erasmus University Medical Center

Huib Kerstjens, MD PhD

Mike Thomas, MBBS PhD Helen K Reddel, MBBS PhD Robert F Lemanske, Jr., MD University of Southampton

Woolcock Institute of Medical Research University of Wisconsin Southampton, UK

Thys van der Molen, MD

Chinese University of Hong Kong McMaster University Groningen, The Netherlands

Monica Federico, MD Children's Hospital Colorado Aurora, CO, USA

* M i thông tin v các thành viên c a Ban Giám đ c và y ban khoa h c GINA có th tìm th y t i www.ginasthma.com

ER IAL

O

PYR

IG H TED

MAT

ER

IAL

- D O N O

T AL

TER

O R R EPR

O D U C E

THÀNH VIÊN H I NG GINA NG I ÓNG GÓP KHÁC

Medical Research Institute of New Heraklion, Crete, Greece Albuquerque, NM, USA

Zealand

Catholic University of Córdoba

Tishreen University School of Medicine University of California San Francisco

Children's Hospital of the Capital

Clinica Alergia E Immunologie University of British Columbia

Centre of Allergy & Immunology

Republic of Georgia Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD Marielle Pijnenburg, MD PhD

University School of Medicine Erasmus MC-Sophia Children's Hospital

San Luis Potosí, México

Ghent, Belgium

Beirut, Lebanon

Joaquin Sastre, MD PhD Johanna van Gaalen, MD

Le Thi Tuyet Lan, MD PhD Universidad Autonoma de Madrid Leiden University Medical Centre

Ho Chi Minh City, Vietnam

Jorg D Leuppi, MD PhD

Wan-Cheng Tan, MD iCAPTURE Centre for Cardiovascular

BC, Canada

Kate Chisnall Marianne Kirby

National University Hospital

ER IAL

O

PYR

IG H TED

MAT

ER

IAL

- D O N O

T AL

TER

O R R EPR

O D U C E

i

Hen ph qu n là m t v n đ y t toàn c u nghiêm tr ng nh h ng đ n t t c m i nhóm tu i T l ng i m c

b nh hen ph qu n đang t ng lên t i nhi u qu c gia, nh t là tr em Dù m t s qu c gia đã gi m đ c s

nh p vi n và t vong, hen ph qu n v n t o m t gánh n ng không th ch p nh n đ c lên h th ng ch m sóc

s c kh e, và lên xã h i qua vi c m t n ng su t n i làm vi c và s xáo tr n c a gia đình, nh t là đ i v i hen

ph qu n tr em

N m 1993, Vi n Tim, Ph i, Huy t h c Qu c gia Hoa K c ng tác v i T ch c Y t Th gi i t ch c m t h i

th o, t đó so n ra Báo cáo H i th o: Chi n l c Toàn c u X trí và Phòng ng a Hen ph qu n.1

Báo cáo này

đ c n i ti p b ng s ra đ i c a Chi n l c Toàn c u v Hen ph qu n (GINA), m t m ng l i các cá nhân,

t ch c, và viên ch c y t c ng đ ng đ ph bi n thông tin v ch m sóc b nh nhân hen ph qu n, và đ cung

c p c ch chuy n ch ng c khoa h c vào c i thi n ch m sóc hen ph qu n H i đ ng GINA sau đó đ c sáng l p, là m t nhóm các chuyên gia t n t y ch m sóc hen ph qu n t nhi u qu c gia H i đ ng làm vi c v i

y ban Khoa h c, Ban Giám đ c và y ban Ph bi n và Áp d ng đ thúc đ y s h p tác qu c t và ph bi n thông tin v hen ph qu n Báo cáo GINA (‘Chi n l c Toàn c u X trí và Phòng ng a Hen’) đã đ c c p nh t

t 2002, và các n ph m d a trên các báo cáo GINA đ c d ch sang nhi u ngôn ng N m 2001, GINA kh i

x ng Ngày Hen Toàn c u hàng n m, nh m nâng cao nh n th c v gánh n ng c a hen ph qu n, và tr thành m t đi m t p trung các ho t đ ng t i ch và qu c gia đ giáo d c gia đình và nhân viên y t v các

ph ng ti n đ áp d ng và đánh giá nh ng ch ng trình đi u tr hen ph qu n có hi u qu

Vào n m 2012, có s gia t ng hi u bi t v tính đa d ng c a hen ph qu n, vi c nh n bi t v các ph c a b nh

đ ng d n khí m n tính, vi c công nh n các v n đ chính nh s tuân th và hi u bi t y t , và s quan tâm gia t ng v vi c cá th hóa ch m sóc hen ph qu n Ngoài ra, đã xu t hi n n n t ng ch ng c m nh m v các ph ng pháp h u hi u đ áp d ng các h ng d n lâm sàng Các v n đ này có ngh a r ng vi c cung c p khung ch m sóc hen ph qu n chính nó là không đ y đ : khuy n cáo c n đ c tích h p vào các ph ng pháp liên quan c v m t lâm sàng l n tính kh thi đ áp d ng vào th c hành lâm sàng v n b n r n Nh m

m c đích này, các khuy n cáo trong báo cáo GINA 2014 đ c trình bày m t cách thân thi n v i ng i dùng

v i vi c s d ng r ng rãi các b ng và l u đ Báo cáo c ng bao g m hai ch ng m i, m t v x trí hen ph

qu n tr em 0-5 tu i (tr c xu t b n riêng), và m t v ch đ quan tr ng là ch n đoán h i ch ng ch ng l p hen-COPD (ACOS); ch ng sau đ c cùng xu t b n v i Chi n l c Toàn c u Ch n đoán, X trí và Phòng

ng a COPD (GOLD) ti n d ng trong th c hành lâm sàng, các khuy n cáo th c hành lâm sàng có ch a trong Báo cáo GINA chính, còn các ph l c tài li u h tr c b n có tr c tuy n t i www.ginasthma.org

Th t là m t vinh h nh cho chúng tôi đ c bày t lòng bi t n đ i v i công vi c xu t s c c a t t c m i ng i đã góp ph n vào s thành công c a ch ng trình GINA, và nhi u ng i đã tham gia vào đ án hi n t i này Công trình này đã nh n đ c s tài tr giáo d c không gi i h n c a nhi u công ty khác nhau (đ c li t kê cu i b n báo cáo), cùng v i thu nh p do GINA t o ra t vi c bán các tài li u d a trên báo cáo này Tuy nhiên, ch nh ng thành viên c a y ban GINA ch u trách nhi m v nh ng tuyên b và nh ng k t lu n đ a ra trong n ph m này

H không nh n m t kho n ti n công ho c chi phí nào đ tham d nh ng cu c h p t ng quan khoa h c hai n m

m t l n, c ng nh th i gian đ làm t ng quan y v n và góp ph n quan tr ng vào vi c vi t báo cáo này

Chúng tôi hy v ng r ng quí v th y báo cáo c p nh t này là m t ngu n tài li u h u ích trong vi c x trí hen ph

qu n và trong khi s d ng nó, quí v s nh n bi t đ c nhu c u cá th hóa s ch m sóc dành cho t ng ng i, cho m i ng i b nh mà quí v g p

J Mark FitzGerald, MD Helen K Reddel, MBBS PhD

Ch t ch, Ban Giám đ c GINA Ch t ch, y ban Khoa h c GINA

ER IAL

MAT

ER

IAL

- D O N O

T AL

TER

O R R EPR

O D U C E

iii

M C L C

Ph ng pháp vi

T P 1 NG I L N, THI U NIÊN VÀ TR EM 6 TU I VÀ L N H N 1

Ch ng 1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n 1

nh ngh a hen ph qu n 2

Mô t hen ph qu n 2

Ch n đoán ban đ u 3

Ch n đoán phân bi t 8

Ch n đoán hen ph qu n nh ng nhóm dân s đ c bi t 9

Ch ng 2 ánh giá hen ph qu n 13

T ng quát 14

ánh giá ki m soát tri u ch ng hen ph qu n 15

ánh giá nguy c t ng lai c a k t c c x u 19

Vai trò c a ch c n ng ph i trong đánh giá ki m soát hen ph qu n 19

ánh giá đ n ng hen ph qu n 21

Ch ng 3 i u tr hen ph qu n đ ki m soát tri u ch ng và h n ch nguy c đ n m c th p nh t 23

Ph n A Các nguyên t c t ng quát c a x trí hen ph qu n 24

M c đích dài h n c a x trí hen ph qu n 24

S h p tác gi a b nh nhân – nhân viên y t 25

X trí hen ph qu n d a trên ki m soát 26

Ph n B Thu c và ph ng pháp đ i v i ki m soát tri u ch ng và gi m nguy c 28

Thu c hen ph qu n 29

Xem l i đáp ng và đi u ch nh đi u tr 35

i u tr các y u t nguy c thay đ i đ c khác 38

Can thi p không dùng thu c 39

Ch đ nh chuy n đ n chuyên gia t v n 41

Ph n C Giáo d c t x trí hen ph qu n theo h ng d n và hu n luy n k n ng 42

T ng quát 42

Hu n luy n k n ng s d ng hi u qu các ng hít 42

Tuân th vi c dùng thu c và l i khuyên khác 43

Thông tin v hen ph qu n 44

Hu n luy n t x trí hen ph qu n theo h ng d n 45

PYR

IG

ED MAT

ER IAL

AL

O

EPR

E

Ph n D X trí hen ph qu n v i b nh lý đi kèm và trong nh ng nhóm dân s đ c bi t 47

X trí b nh lý đi kèm 47

X trí hen ph qu n trong nh ng nhóm dân s ho c các c s đ c bi t 50

Ch ng 4 X trí hen ph qu n tr n ng và đ t k ch phát 57

T ng quát 59

Ch n đoán đ t k ch phát 59

T x trí đ t k ch phát v i b n k ho ch hành đ ng hen ph qu n 60

X trí đ t k ch phát hen ph qu n c s ch m sóc ban đ u 63

X trí đ t k ch phát hen ph qu n t i khoa c p c u 66

Ch ng 5 Ch n đoán hen ph qu n, COPD và h i ch ng ch ng l p hen-COPD (ACOS) 73

M c tiêu 74

C s đ ch n đoán hen ph qu n, COPD và ACOS 74

nh ngh a 75

Ph ng pháp t ng b c đ ch n đoán b nh nhân có tri u ch ng hô h p 75

T P 2 TR EM 5 TU I VÀ NH H N 83

Ch ng 6 Ch n đoán và x trí hen ph qu n tr em 5 tu i và nh h n 83

Ph n A Ch n đoán 84

Hen ph qu n và khò khè tr nh 84

Ch n đoán lâm sàng hen ph qu n 85

Các test h tr ch n đoán 87

Ch n đoán phân bi t 88

Ph n B ánh giá và x trí 90

M c đích đi u tr hen ph qu n 90

ánh giá hen ph qu n 90

Thu c ki m soát tri u ch ng và gi m nguy c 92

Xem l i đáp ng và đi u ch nh đi u tr 96

Ch n ng hít 96

Giáo d c t x trí hen ph qu n đ i v i ng i ch m sóc tr nh 97

Ph n C X trí hen ph qu n tr n ng và đ t k ch phát tr em 5 tu i và nh h n 98

Ch n đoán đ t k ch phát 98

X trí ban đ u t i nhà đ t k ch phát hen ph qu n 99

X trí đ t k ch phát hen ph qu n t i c s ch m sóc ban đ u ho c t i b nh vi n 99

PYR

IG

ED MAT

ER IAL

AL

O

EPR

E

Ch ng 7 Phòng ng a ban đ u đ i v i hen ph qu n 105

Y u t góp ph n phát tri n hen ph qu n 106

Phòng ng a hen ph qu n tr em 106

L i khuyên v phòng ng a hen ph qu n ban đ u 108

T P 3 ÁP D NG VÀO TH C HÀNH LÂM SÀNG 109

Ch ng 8 Áp d ng các ph ng pháp x trí hen ph qu n vào h th ng y t 109

Gi i thi u 110

i u ch nh và áp d ng h ng d n th c hành lâm sàng hen ph qu n 110

Rào c n và thu n l i 112

ánh giá qui trình áp d ng 112

GINA có th h tr vi c áp d ng nh th nào? 112

TÀI LI U THAM KH O 113

PYR

IG

ED MAT

ER IAL

AL

O

EPR

E

B NG

B ng 1-1 L u đ ch n đoán trong th c hành lâm sàng – l n khám đ u tiên 4

B ng 1-2 Tiêu chu n ch n đoán hen ph qu n ng i l n, thi u niên và tr em 6 – 11 tu i 5

B ng 1-3 Ch n đoán phân bi t hen ph qu n ng i l n, thi u niên và tr em 6 – 11 tu i 8

B ng 1-4 Xác đ nh ch n đoán hen ph qu n m t b nh nhân đã đi u tr v i thu c ki m soát 10

B ng 1-5 Cách h b c đi u tr v i thu c ki m soát đ giúp xác đ nh ch n đoán hen ph qu n 11

B ng 2-1 ánh giá hen ph qu n ng i l n, thi u niên và tr em (6 – 11 tu i) 15

B ng 2-2 ánh giá ki m soát hen ph qu n ng i l n, thi u niên và tr em 6-11 tu i c a GINA 17

B ng 2-3 Các câu h i chuyên bi t v đánh giá hen ph qu n tr em 6 – 11 tu i 18

B ng 2-4 Ki m tra b nh nhân có ki m soát tri u ch ng kém và/ho c đ t k ch phát dù đã đi u tr 22

B ng 3-1 Chi n l c giao ti p đ i v i nhân viên y t 25

B ng 3-2 Chu k x trí hen ph qu n d a trên ki m soát 26

B ng 3-3 Quy t đ nh đi u tr hen ph qu n m c nhóm dân s chung so v i m c t ng b nh nhân 27

B ng 3-4 Các ch n l a đ c khuy n cáo đ i v i đi u tr ki m soát ban đ u ng i l n và thi u niên 30

B ng 3-5 Ph ng pháp đi u tr theo b c đ ki m soát tri u ch ng và gi m nguy c trong t ng lai 31

B ng 3-6 Li u corticosteroid d ng hít hàng ngày th p, trung bình và cao 32

B ng 3-7 Ch n l a h b c đi u tr khi hen ph qu n đã đ c ki m soát t t 37

B ng 3-8 i u tr y u t nguy c thay đ i đ c đ gi m đ t k ch phát 38

B ng 3-9 Can thi p không dùng thu c – Tóm t t 39

B ng 3-10 Ch đ nh xem xét vi c chuy n đ n chuyên gia t v n, n i có s n 41

B ng 3-11 Ph ng pháp b o đ m s d ng ng hít hi u qu 42

B ng 3-12 Tuân th dùng thu c kém trong hen ph qu n 44

B ng 3-13 Thông tin v hen ph qu n 45

B ng 3-14 Th m khám và x trí hen ph qu n n ng 55

B ng 4-1 Y u t làm t ng nguy c t vong liên quan đ n hen ph qu n 59

B ng 4-2 T x trí hen ph qu n tr n ng ng i l n và thi u niên v i b n k ho ch hành đ ng hen ph qu n 61

B ng 4-3 X trí đ t k ch phát hen ph qu n c s ch m sóc ban đ u 64

B ng 4-4 X trí đ t k ch phát hen ph qu n c s ch m sóc c p c u, vd: khoa c p c u 67

B ng 4-5 X trí lúc xu t vi n sau khi nh p vi n ho c nh p khoa c p c u do hen ph qu n 72

B ng 5-1 nh ngh a hi n t i c a hen ph qu n và COPD, và mô t lâm sàng ACOS 75

B ng 5-2a Tính ch t thông th ng c a hen ph qu n, COPD và ACOS 77

B ng 5-2b Tính ch t ng h hen ph qu n ho c COPD 77

B ng 5-3 Hô h p ký trong hen ph qu n, COPD và ACOS 78

B ng 5-4 Tóm t t các khám xét chuyên khoa có th đ c s d ng đ phân bi t hen ph qu n và COPD 80

B ng 5-5 Khám xét chuyên sâu đôi khi đ c s d ng trong phân bi t hen ph qu n và COPD 81

B ng 6-1 Xác su t ch n đoán hen ph qu n ho c đáp ng v i đi u tr hen tr em 5 tu i và nh h n 85

B ng 6-2 Tính ch t g i ý ch n đoán hen ph qu n tr em 5 tu i và nh h n 86

B ng 6-3 Ch n đoán phân bi t th ng g p c a hen ph qu n tr em 5 tu i và nh h n 89

B ng 6-4 ánh giá ki m soát hen ph qu n c a GINA tr em 5 tu i và nh h n 91

B ng 6-5 Chi n l c t ng b c đ x trí hen ph qu n dài h n tr em 5 tu i và nh h n 95

B ng 6-6 Li u hàng ngày th p c a corticosteroid d ng hít đ i v i tr em 5 tu i và nh h n 96

B ng 6-7 Ch n ng hít đ i v i tr em 5 tu i và nh h n 97

B ng 6-8 ánh giá ban đ u đ t k ch phát hen ph qu n c p tính tr em 5 tu i và nh h n 100

B ng 6-9 Ch đ nh chuy n vi n l p t c đ i v i tr em 5 tu i và nh h n 100

B ng 6-10 X trí đ t k ch phát hen ph qu n ban đ u tr em 5 tu i và nh h n 102

B ng 7-1 L i khuyên v phòng ng a hen ph qu n ban đ u tr em 5 tu i và nh h n 108

B ng 8-1 Ph ng pháp áp d ng Chi n l c Toàn c u X trí và Phòng ng a Hen ph qu n 111

B ng 8-2 Các y u t thi t y u c n đ áp d ng chi n l c có liên quan đ n y t 111

B ng 8-3 Ví d các rào c n đ i v i vi c áp d ng các đ ngh d a vào ch ng c 112

PYR

IG

ED MAT

ER IAL

AL

O

EPR

E

Ph ng pháp

Y BAN KHOA H C GINA

y ban Khoa h c GINA đ c thành l p n m 2002 đ t ng quan các nghiên c u đã công b v x trí và phòng

ng a hen ph qu n, đ đánh giá tác đ ng c a các nghiên c u này đ i v i nh ng khuy n cáo trong các tài li u c a GINA, và đ c p nh t hàng n m các tài li u này Thành viên c a y ban là nh ng chuyên gia hàng đ u đã đ c công nh n trong nghiên c u và th c hành lâm sàng hen ph qu n, có trình đ chuyên môn cao đ góp ph n vào công vi c c a y ban H đ c m i đ ph c v trong m t th i gian có gi i h n và t nguy n y ban Khoa h c

h p m i n m hai l n k t h p v i h i ngh qu c t c a H i L ng ng c Hoa K (ATS) và H i Hô h p Châu Âu (ERS)

đ t ng quan tài li u y h c có liên quan đ n hen ph qu n Tuyên b v l i ích c a thành viên y ban có t i trang web GINA www.ginasthma.org

QUI TRÌNH

M i l n h p y ban Khoa h c GINA, m t tìm ki m PubMed đ c ti n hành v i các vùng tìm ki m đ c y ban xác l p: 1) asthma, all fields, all ages, only items with abstracts, clinical trial, human; và 2) asthma and meta-analysis, all fields, all ages, only items with abstracts, human n ph m t 01 tháng 7 đ n 30 tháng 12 đ c t ng quan trong phiên h p ATS sau đó, và các n ph m t 01 tháng 01 đ n 30 tháng 6 trong phiên h p ERS sau đó

C ng đ ng hô h p c ng đ c m i n p cho Ch t ch y ban Khoa h c GINA b t k n ph m đã bình duy t nào khác mà h tin r ng nên đ c xem xét, mi n là tóm t t và toàn v n bài báo đ c n p b ng ti ng Anh (ho c d ch ra); tuy nhiên, do qui trình toàn di n đ i v i t ng quan tài li u, các bài n p v tr ng h p đ c bi t này hi m khi

đ a đ n thay đ i l n c a báo cáo

M i b n tóm t t xác đ nh b ng tìm ki m k trên đ c giao cho ít nh t hai thành viên y ban, nh ng t t c các thành viên đ u nh n đ c m t b n tóm t t và có c h i góp ý Các thành viên đánh giá b n tóm t t ho c, tùy theo đánh giá c a ông/bà y, toàn v n n ph m và tr l i b n câu h i v vi c các d li u khoa h c có tác đ ng đ n các khuy n cáo trong báo cáo GINA hay không, và n u có, các thay đ i c th nào nên đ c th c hi n Danh sách các tài li u đã công b đ c t ng quan b i y ban đ c đ a lên trang web GINA

Trong các phiên h p c a y ban, m i tài li u đã công b đ c ít nh t m t thành viên đánh giá v tác đ ng có th

có đ n báo cáo GINA đ c th o lu n Quy t đ nh s a đ i báo cáo ho c các tài li u tham kh o đ c ti n hành theo s đ ng thu n c a toàn th y ban, ho c, n u c n thi t, b ng b phi u công khai c a toàn th y ban y ban s so n th o các khuy n cáo đi u tr đã đ c ít nh t m t c quan đi u hành ch p thu n đ i v i hen ph

qu n, nh ng các quy t đ nh ph i d a vào ch ng c đã bình duy t có s n t t nh t và không theo ch th t c quan đi u hành c a chính ph N m 2009, sau khi ti n hành hai t ng quan làm m u s d ng h th ng GRADE,2

GINA quy t đ nh không ch n ph ng pháp này cho qui trình t ng quát, b i vì các thách th c ngu n l c chính mà

nó đ a ra Quy t đ nh này c ng ph n ánh r ng, duy nh t trong các khuy n cáo hen ph qu n d a trên ch ng c ,

và h u h t các l nh v c đi u tr khác, GINA ti n hành c p nh t các c s ch ng c hi n có hai l n trong n m cho các khuy n cáo c a nó i v i t t c các báo cáo GINA tr c đây, các m c ch ng c đ c cho vào các khuy n cáo x trí n i phù h p Mô t v các tiêu chu n hi n t i đ c ghi B ng A Các c p nh t c a Chi n l c Toàn

c u X trí và Phòng ng a Hen ph qu n th ng đ c phát hành vào tháng 12 m i n m, d a trên đánh giá các n

ph m t 01 tháng 7 c a n m tr c đ n 30 tháng 6 c a n m c p nh t đ c hoàn t t

CH NH S A GINA 2014

Ch nh s a chính n m 2014 b t đ u v i m t t ng quan r ng rãi các đ c đi m GINA then ch t liên quan đ n đ nh ngh a và ch n đoán, đánh giá và x trí hen ph qu n, và x trí hen ph qu n c p tính M t s l ng l n các chuyên gia hen ph qu n (th y thu c ch m sóc ban đ u, chuyên gia và các nhân viên y t khác, và bao g m thành viên c a t t c các y ban GINA) đ c yêu c u cung c p ph n h i v các đ c đi m này, v 1) ch ng c , 2)

s rõ ràng và 3) tính kh thi đ i v i vi c áp d ng trong th c hành lâm sàng H n 50 ph n h i đã đ c ti p nh n Các ph n h i đã ng h ph ng pháp do y ban Khoa h c s d ng trong vi c ch nh s a các l nh v c then ch t

c a báo cáo, và kh ng đ nh m nh m quy t đ nh tái c u trúc báo cáo nh m t ng c ng tính h u d ng lâm sàng

ER IAL

Ph ng pháp viii

c a nó Theo qui trình ban đ u này, n i dung và hình trong báo cáo đ c ch nh s a, và hình và b ng m i đ c phác th o, sau đó đ c xem l i b i y ban Khoa h c theo cách m t đ i m t và qua email

C ng nh các b n ch nh s a xu t b n n m 2002 và 2006 tr c đây, báo cáo GINA 2014 s th o đ c bình duy t bên ngoài b i m t s l ng l n các chuyên gia hen ph qu n Ph n h i đ c nh n t 40 t ng quan bao g m b y

t ng quan bên ngoài và t m t s th y thu c ch m sóc ban đ u

I U GÌ M I TRONG GINA 2014?

Các đi m m i then ch t c a Chi n l c Toàn c u X trí và Phòng ng a Hen ph qu n 2014 là:

• M t đ nh ngh a ‘m i’ c a hen ph qu n, xác đ nh tính ch t đa d ng c a nó và các thành ph n c t lõi c a các tri u ch ng dao đ ng và gi i h n lu ng khí th ra dao đ ng

• Nh n m nh v vi c xác đ nh ch n đoán hen ph qu n đ làm gi m đ n m c t i thi u vi c đi u tr d i m c

l n quá m c L i khuyên c th đ c cho thêm vào v cách xác đ nh ch n đoán trong nh ng nhóm dân s

đ c bi t bao g m b nh nhân đã t ng đi u tr

• Các công c thi t th c đ đánh giá ki m soát tri u ch ng l n các y u t nguy c đ i v i k t qu x u (m t khái ni m đ c phê duy t n m 2009)

• M t ph ng pháp toàn di n đ x trí hen ph qu n, công nh n vai trò n n t ng c a li u pháp corticosteroid

d ng hít, nh ng c ng cung c p m t khung cho vi c cá th hóa ch m sóc b nh nhân trên c s đ c đi m

c a b nh nhân, các y u t nguy c thay đ i đ c, s a thích c a b nh nhân, và các v n đ thi t th c

• Nh n m nh đ n vi c t ng c ng t i đa l i ích có th thu đ c t các lo i thu c có s n b ng cách đ c p

đ n nh ng v n đ th ng g p nh k thu t hít thu c không đúng và tuân th kém tr c khi xem xét nâng

Báo cáo c ng bao g m hai ch ng m i:

• X trí hen ph qu n tr em 5 tu i và nh h n, đ c xu t b n riêng l n đ u tiên vào n m 2009.3

Cho dù có nh ng n l c đáng ca ng i đ c i thi n ch m sóc hen ph qu n trong h n hai m i n m qua, nhi u

b nh nhân trên toàn c u v n ch a h ng l i đ c t các ti n b trong đi u tr hen ph qu n và th ng thi u th n ngay c ch m sóc c b n Nhi u nhóm dân s c a th gi i s ng vùng ph ng ti n y t không đ y đ và ngu n

l c tài chính ít i Ban Giám đ c GINA nh n bi t r ng các h ng d n qu c t ‘c đ nh’ và các qui trình khoa h c

‘c ng nh c’ s không h u hi u nhi u n i Do đó, các khuy n cáo trong Báo cáo này ph i đ c ch nh s a cho phù h p v i th c t đ a ph ng và s có s n c a các ngu n l c ch m sóc y t

m c c b n nh t, b nh nhân nhi u vùng có th không có đ c th m chí corticosteroid d ng hít li u th p, v n

là viên đá t ng c a ch m sóc b nh nhân hen ph qu n m i m c đ n ng nh R ng h n, ti n thu c v n chi m

ph n chính trong t ng chi phí x trí hen ph qu n, do đó giá thu c hen ph qu n ti p t c là m t v n đ kh n c p

và m t l nh v c đang phát tri n c n quan tâm nghiên c u

ER IAL

Ph ng pháp ix

Thách th c đ i v i Ban Giám đ c GINA trong vài n m s p t i là ti p t c làm vi c v i nhân viên ch m sóc s c

kh e ban đ u, viên ch c y t c ng đ ng và các t ch c h tr b nh nhân đ thi t k , áp d ng và đánh giá các

ch ng trình ch m sóc hen ph qu n nh m đáp ng đ c nhu c u t i ch c a các qu c gia khác nhau Ban Giám

đ c nh n bi t r ng đó là m t nhi m v khó kh n và, cùng v i y ban Ph bi n và Áp d ng, và H i đ ng GINA, đã

b sung hai ch ng trình c p vùng, GINA Mesoamerica và GINA Mediterranean Ban Giám đ c ti p t c xem xét các rào c n đ i v i vi c áp d ng các khuy n cáo x trí hen ph qu n, nh t là c s ch m sóc s c kh e ban đ u

và các n c đang phát tri n, và đ xem xét các ph ng pháp m i và c i ti n, v n s b o đ m vi c phân ph i

ch m sóc hen ph qu n t t nh t có th GINA là m t t ch c thành viên c a ch ng trình đ ra vào tháng 3 n m

2006 b i T ch c Y t Th gi i, Liên minh Toàn c u ch ng B nh Hô h p M n tính (GARD) Thông qua công vi c

c a Ban Giám đ c GINA và v i s c ng tác c a GARD, ti n b đáng k v ch m sóc t t h n cho t t c b nh nhân hen ph qu n s ph i đ t đ c trong nh ng th p niên k ti p

B ng A Mô t m c đ ch ng c đ c s d ng trong báo cáo này

Ch ng c t k t qu c a các RCT ho c phân tích g p thi t k t t v n cung c p m t cách nh t quán các phát hi n trong nhóm dân s mà khuy n cáo đ c th c hi n Lo i A đòi h i s l ng đáng k các nghiên c u có s l ng đáng k ng i tham gia

B Th nghi m ng u nhiên có

đ i ch ng (RCT) và phân tích

g p Ngu n d li u h n ch

Ch ng c t k t qu c a các nghiên c u can thi p v n bao g m m t

s l ng h n ch b nh nhân, phân tích post-hoc ho c d i nhóm

c a các RCT, ho c phân tích g p c a các RCT Nói chung, Lo i B

đ c dùng khi có ít th nghi m ng u nhiên, c m u nh , đ c ti n hành trong nhóm dân s khác v i nhóm dân s m c tiêu c a khuy n cáo, ho c k t qu không nh t quán m t m c đ nh t đ nh

C Th nghi m không ng u

nhiên Nghiên c u quan sát

Ch ng c t k t qu c a các th nghi m không đ i ch ng ho c không ng u nhiên ho c t nghiên c u quan sát

ER IAL

MAT

ER

IAL

- D O N O

T AL

TER

O R R EPR

O D U C E

ER IAL

2 1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n

Hen là m t b nh hô h p m n tính th ng g p, nh h ng đ n 1-18% dân s nh ng qu c gia khác nhau (Ph

l c Ch ng 1) c đi m c a hen là các tri u ch ng khò khè, khó th , n ng ng c và/ho c ho thay đ i và gi i h n

lu ng khí th ra dao đ ng Các tri u ch ng và c gi i h n lu ng khí dao đ ng m t cách đi n hình theo th i gian

và v c ng đ Các thay đ i này th ng b kích phát b i các y u t nh v n đ ng, ph i nhi m v i d nguyên

ho c các ch t kích phát, thay đ i th i ti t ho c nhi m vi rút hô h p

Tri u ch ng và gi i h n lu ng khí có th bi n m t t nhiên ho c do thu c, và có th đôi lúc không h xu t hi n trong hàng tu n ho c hàng tháng li n M t khác, b nh nhân có th b các đ t k ch phát hen đe d a m ng s ng và

t o gánh n ng đáng k lên b nh nhân và c ng đ ng (Ph l c 1 Ch ng 1) Hen th ng đi cùng v i ph n ng quá

m c c a đ ng th v i kích thích tr c ti p ho c gián ti p và đi cùng v i viêm m n tính đ ng th Các đ c tính này th ng t n t i, ngay c khi các tri u ch ng không còn ho c ch c n ng ph i bình th ng, nh ng có th tr l i bình th ng khi đi u tr

Các ki u hình hen ph qu n

Hen là m t b nh lý đa d ng v i các quá trình b nh n n khác nhau Các nhóm đ c đi m có th nh n bi t v dân s

h c, v lâm sàng và/ho c sinh lý b nh th ng đ c g i là “ki u hình hen”.4-6

b nh nhân hen n ng h n, hi n có

m t vài h ng d n đi u tr theo ki u hình Tuy nhiên, hi n nay không tìm th y m t m i liên quan v ng ch c gi a các đ c đi m b nh lý đ c hi u và các ki u lâm sàng ho c đáp ng đi u tr đ c bi t.7C n nghiên c u thêm đ hi u

đ c s h u ích v m t lâm sàng c a phân lo i theo ki u hình hen

Hen là m t b nh lý đa d ng, th ng có đ c đi m là viêm đ ng th m n tính Hen đ c đ nh ngh a b i s hi n

di n c a b nh s có các tri u ch ng hô h p nh khò khè, khó th , n ng ng c và ho, các tri u ch ng này thay đ i theo th i gian và v c ng đ , cùng v i s gi i h n lu ng khí th ra dao đ ng

• Hen là m t b nh lý đa d ng, th ng có đ c đi m là viêm đ ng th Hen đ c đ nh ngh a b i s hi n di n c a các tri u ch ng hô h p nh khò khè, khó th , n ng ng c và ho, các tri u ch ng này thay đ i t ng th i đi m và v

c ng đ , cùng v i s gi i h n lu ng khí th ra

Các nhóm đ c đi m có th nh n bi t đ c v dân s h c, v lâm sàng và/ho c sinh lý b nh h c th ng đ c g i là “các

ki u hình hen” Tuy nhiên, chúng không t ng ng ch t ch v i các ti n trình b nh lý ho c các đáp ng đi u tr c th

Ch n đoán hen nên d a vào s hi n di n c a các ki u tri u ch ng đ c hi u và ch ng c c a gi i h n lu ng khí dao đ ng i u này ph i đ c ghi nh n b ng test giãn ph qu n ho c các test khác

Hen th ng k t h p v i gia t ng ph n ng và viêm đ ng th , tuy nhiên các đi u này không c n ho c không đ

đ ch n đoán hen

Ch ng c đ ch n đoán hen nên đ c ghi nh n tr c khi b t đ u đi u tr n u đ c, b i vì th ng khó xác đ nh

ch n đoán h n sau khi đã đi u tr v i thu c ki m soát

Các chi n l c b sung có th c n đ n đ xác đ nh ch n đoán hen nh ng đ i t ng đ c bi t, bao g m nh ng

b nh nhân đã đi u tr v i thu c ki m soát, ng i l n tu i và ng i c s thi u ngu n l c

ER IAL

1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n 3

Có nhi u ki u hình đã đ c nh n di n.4-6

Vài d ng th ng g p g m có:

• Hen d ng: đây là ki u hình hen d nh n bi t nh t, th ng kh i phát t lúc tr và kèm theo b nh s ho c

ti n s gia đình có b nh d ng nh chàm, viêm m i d ng ho c d ng th c n hay thu c Xét nghi m đàm

đ c t o ra c a nh ng b nh nhân này tr c khi đi u tr th ng phát hi n viêm đ ng th có b ch c u ái toan Ng i b nh hen d ng này th ng đáp ng t t v i corticosteroid d ng hít (ICS)

• Hen không d ng: m t s ng i l n b hen không kèm v i d ng Xét nghi m đàm c a nh ng b nh nhân này có th có b ch c u trung tính, ái toan ho c ch ch a m t vài t bào viêm B nh nhân hen không d ng

th ng đáp ng v i corticosteroid kém h n

• Hen kh i phát mu n: m t s ng i l n, nh t là ph n , bi u hi n hen l n đ u tiên khi đã tr ng thành

Nh ng b nh nhân này có khuynh h ng không d ng và th ng đòi h i ICS li u cao h n ho c không đáp

Xem thông tin thêm t i Ph l c Ch ng 2 v các y u t thu n l i cho vi c phát sinh hen và t i Ph l c Ch ng 3

v sinh lý b nh và c ch t bào c a hen

CH N OÁN BAN U

Ch n đoán hen đ c trình bày trong B ng 1-1 (trang 4) d a trên vi c nh n di n c các tri u ch ng hô h p đi n hình nh khò khè, h t h i (khó th ), n ng ng c ho c ho, l n các gi i h n lu ng khí th ra dao đ ng Ki u tri u

ch ng là quan tr ng, b i vì các tri u ch ng hô h p có th do các b nh c p tính ho c m n tính khác hen N u

đ c, ch ng c cho ch n đoán hen (B ng 1-2, trang 5) nên đ c ghi vào h s khi b nh nhân đ n l n đ u tiên,

b i vì các đ c đi m đi n hình c a hen có th c i thi n t nhiên ho c do đi u tr , vì v y, th ng khó xác đ nh ch n đoán h n khi b nh nhân đã b t đ u đ c đi u tr v i thu c ki m soát

Các ki u tri u ch ng hô h p đi n hình c a hen

Các tri u ch ng sau đây là đi n hình c a hen, và n u có, làm t ng kh n ng b nh nhân b hen:8

• Có nhi u h n m t tri u ch ng (khò khè, khó th , ho, n ng ng c), nh t là ng i l n

• Tri u ch ng th ng tr n ng v đêm ho c lúc sáng s m

• Tri u ch ng thay đ i theo th i gian và v c ng đ

• Tri u ch ng b kích phát do nhi m vi rút (c m cúm), v n đ ng, ph i nhi m d nguyên, thay đ i th i ti t, c i

ho c g p ch t kích thích nh khói xe, khói thu c lá ho c mùi n ng g t

Các tính ch t sau đây làm gi m kh n ng tri u ch ng hô h p là do hen:

• Ch ho mà không có các tri u ch ng hô h p khác (xem trang 9)

ER IAL

4 1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n

B ng 1-1 L u đ ch n đoán trong th c hành lâm sàng – l n khám đ u tiên

ICS: corticosteroid d ng hít; PEF: l u l ng th ra đ nh (cao nh t trong ba l n đo) Khi đo PEF, hãy s d ng cùng m t máy đo m i l n b i vì tr s có th thay đ i đ n 20% gi a các máy đo khác nhau; SABA: đ ng v n beta 2 tác d ng ng n

H i ph c test giãn ph qu n có th m t trong đ t k ch phát n ng ho c nhi m vi rút N u h i ph c sau test giãn ph qu n không có l n khám ban đ u, b c k ti p tùy thu c vào s có s n các test và m c kh n c p c a nhu c u đi u tr Xem

B ng 1-4 v ch n đoán hen b nh nhân đã đ c đi u tr v i thu c ki m soát

ER IAL

1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n 5

B ng 1-2 Tiêu chu n ch n đoán hen ph qu n ng i l n, thi u niên và tr em 6-11 tu i

Hen là m t b nh lý đa d ng, th ng có đ c đi m viêm đ ng th m n tính Hen đ c đ nh ngh a b i b nh s có các tri u ch ng hô h p nh khò khè, khó th , n ng ng c và ho, v n thay đ i theo th i gian và v c ng đ , cùng

v i gi i h n lu ng khí th ra dao đ ng

C I M CH N OÁN TIÊU CHU N CH N OÁN HEN PH QU N

1 B nh s các tri u ch ng hô h p có dao đ ng

• Các tri u ch ng th ng xu t hi n ho c tr n ng khi nhi m vi rút

ng ng thu c giãn ph qu n tr c khi làm

test: SABA ≥4 gi , LABA ≥15 gi )

sau 200-400 mcg albuterol ho c t ng đ ng (tin c y h n n u t ng

>15% và >400 mL)

Dao đ ng quá m c trong khi đo PEF hai

l n m t ngày trong 2 tu n*

Gia t ng đáng k ch c n ng ph i sau 4

tu n đi u tr kháng viêm

Ng i l n: t ng FEV1 >12% và >200 mL (ho c PEF† >20%) t tr s c

b n sau 4 tu n đi u tr , ngoài lúc nhi m trùng hô h p Test v n đ ng d ng tính* Ng i l n: gi m FEV1 >10% và >200 mL t tr s c b n

ngoài lúc nhi m trùng hô h p

khám (có th bao g m nhi m trùng hô h p) BD: thu c giãn ph qu n (SABA tác d ng ng n ho c LABA tác d ng nhanh); FEV 1 : th tích th ra g ng s c trong 1 giây đ u; LABA: đ ng v n beta 2 tác d ng dài; PEF: l u l ng th ra đ nh (cao nh t trong ba s đo); SABA: đ ng v n beta 2 tác d ng ng n Xem B ng 1-4 v ch n đoán

b nh nhân đã s d ng thu c ki m soát hen

* Các test này có th đ c l p l i trong lúc có tri u ch ng ho c sáng s m.** Dao đ ng PEF ban ngày hàng ngày đ c tính toán t PEF đo hàng ngày hai l n ([cao nh t tr th p nh t trong ngày] /trung bình c a cao nh t và th p nh t trong ngày), và tính trung bình c a m t tu n.† i v i PEF, s d ng cùng m t máy đo m i l n, b i PEF có th dao đ ng đ n 20% gi a các máy đo khác nhau S h i ph c sau test giãn ph qu n có

th m t trong đ t k ch phát n ng ho c nhi m vi rút 9 N u s h i ph c sau test giãn ph qu n không có lúc khám ban đ u, b c k ti p tùy thu c vào s có s n c a các test khác và m c kh n c p nhu c u đi u tr Trong tình hu ng c p c u lâm sàng, đi u tr hen có th đ c b t đ u và test

ch n đoán đ c thu x p trong vài tu n sau (B ng 1-4, trang 10), nh ng các tình tr ng khác có th gi ng hen (B ng 1-3) nên đ c xem xét, và

ER IAL

1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n

6

1

B nh s và ti n s gia đình

Kh i phát các tri u ch ng hô h p lúc còn tr , b nh s viêm m i d ng, chàm, ho c ti n s gia đình có hen, d

ng làm t ng kh n ng các tri u ch ng hô h p là do hen Tuy nhiên, các tính ch t này không đ c hi u cho hen và không có trong t t c các ki u hình hen B nh nhân viêm m i d ng ho c viêm da d ng nên đ c h i m t cách chuyên bi t v các tri u ch ng hô h p

Khám th c th

Khám th c th b nh nhân hen th ng là bình th ng B t th ng hay g p nh t khi khám th c th b nh nhân hen là ran rít khi nghe ph i, nh ng tri u ch ng này có th không có ho c ch nghe đ c khi th ra g ng s c Ran rít c ng có th không có trong c n suy n n ng do lu ng khí gi m quá nhi u (‘ng c im l ng’), nh ng vào nh ng lúc này, các tri u ch ng th c th khác c a suy hô h p th ng hi n di n Ran rít c ng có th nghe đ c trong r i lo n

đ ng hô h p trên, b nh ph i t c ngh n m n tính (COPD), nhi m trùng hô h p, m m khí qu n ho c do hít ph i d

v t Ran n và ran rít thì hít vào không ph i là đ c đi m c a hen Khám m i có th phát hi n các d u hi u viêm

o ch c n ng ph i nên đ c ti n hành b i k thu t viên lành ngh v i thi t b b o trì t t và có đ nh chu n đ u

đ n.8,10 Th tích th ra g ng s c trong 1 giây đ u (FEV) đo b ng hô h p k đáng tin c y h n l u l ng th ra

đ nh (PEF) N u s d ng PEF, ph i s d ng cùng m t máy m i l n, b i vì s đo t máy này sang máy khác có th khác nhau đ n 20%.10

FEV1 gi m có th th y nhi u b nh ph i khác (ho c do k thu t làm hô h p ký kém), nh ng t l FEV1/FVC gi m cho th y gi i h n lu ng khí T các nghiên c u dân s 11 t l FEV1/FVC bình th ng l n h n 0,75 đ n 0,80 và

th ng l n h n 0,90 tr em B t c tr s nào nh h n các tr s này đ u g i ý đ n gi i h n lu ng khí Hi n nay nhi u hô h p k có tr s d đoán theo tu i

Trong th c hành lâm sàng, m t khi ngh n t c đ c xác đ nh, s dao đ ng trong gi i h n lu ng khí th ng đ c đánh giá t s dao đ ng FEV1 ho c PEF T ‘dao đ ng’ ch s c i thi n và/ho c x u đi các tri u ch ng và ch c

n ng ph i Dao đ ng quá m c có th đ c xác đ nh trong ngày (thay đ i trong ngày), t ngày này sang ngày

khác, t l n khám này sang l n khám khác, ho c theo mùa ho c t test giãn ph qu n T ‘h i ph c đ c’ th ng

đ c áp d ng cho các c i thi n nhanh FEV1 (ho c PEF), đ c đo trong vòng vài phút sau khi hít thu c giãn ph

qu n tác d ng nhanh, nh salbutamol 200 – 400 mcg,12 ho c c i thi n duy trì lâu h n qua nhi u ngày ho c nhi u

tu n sau khi đi u tr v i thu c ki m soát hen h u hi u nh corticosteroid d ng hít.12

b nh nhân có các tri u ch ng hô h p đi n hình, thu th p b ng ch ng v dao đ ng quá m c c a ch c n ng

ph i thì th ra là m t thành ph n thi t y u c a ch n đoán hen M t s ví d c th là:

• T ng ch c n ng ph i sau khi s d ng thu c giãn ph qu n ho c sau m t đ t đi u tr v i thu c ki m soát

• Gi m ch c n ng ph i sau khi v n đ ng ho c trong khi làm test kích thích ph qu n

• Dao đ ng ch c n ng ph i v t quá biên đ bình th ng khi đ c l p l i theo th i gian, nh ng l n khám riêng l ho c theo dõi t i nhà trong ít nh t 1 – 2 tu n

Tiêu chu n đ c hi u đ ch ng t dao đ ng quá m c c a ch c n ng ph i thì th ra đ c li t kê trong B ng 1-2 (trang 5) Gi m ch c n ng ph i lúc nhi m trùng hô h p, th ng g p hen, không nh t thi t là d u hi u c a b nh nhân b hen, b i vì nó c ng có th g p nh ng cá nhân bình th ng ho c ng i COPD

Xem thông tin thêm v các test ch n đoán hen t i Ph l c c a Ch ng 4

ER IAL

1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n 7

Có s ch ng l p trong h i ph c do thu c giãn ph qu n và các cách đo c a dao đ ng khác gi a lúc m nh kh e và

b nh.13 b nh nhân có các tri u ch ng hô h p, s dao đ ng ch c n ng ph i càng l n ho c s dao đ ng quá

m c đ c nh n th y càng nhi u l n, thì càng nhi u kh n ng ch n đoán là hen (B ng 1-2, trang 5) M t cách t ng quát, ng i l n v i các tri u ch ng đi n hình c a hen, FEV1 t ng ho c gi m >12% và >200 mL so v i tr s c

b n ho c (n u không có hô h p ký) PEF dao đ ng ít nh t 20% đ c ch p nh n là phù h p v i hen

Thay đ i PEF trong ngày đ c tính toán d a trên s đo hai l n trong ngày là trung bình ph n tr m biên đ trong ngày, ngh a là ([l n nh t trong ngày – nh nh t trong ngày]/trung bình c a l n nh t và nh nh t trong ngày) x 100, sau đó tr s trung bình c a m i ngày đ c tính toán trong kho ng 1 đ n 2 tu n Gi i h n tin c y 95% trên c a s thay đ i trong ngày (trung bình ph n tr m biên đ ) t s đo hai l n hàng ngày là 9% ng i l n kh e m nh,14

và 12,3% tr em kh e m nh,15 do đó nói chung, thay đ i trong ngày >10% đ i v i ng i l n và >13% đ i v i tr em

đ c xem nh quá m c

N u FEV1 trong gi i h n d đoán bình th ng khi b nh nhân đang có các tri u ch ng, đi u này làm gi m xác

su t các tri u ch ng này là do hen Tuy nhiên, có nh ng b nh nhân có FEV1 tr s c b n >80% so v i d đoán

có th có ch c n ng ph i t ng lên m t cách đáng k v m t lâm sàng v i thu c giãn ph qu n ho c sau đi u tr

v i thu c ki m soát hen Biên đ d đoán bình th ng (nh t là đ i v i PEF) có nh ng gi i h n, do đó s đo t t

nh t c a chính b nh nhân (‘t t nh t c a cá nhân’) đ c đ ngh xem là tr s ‘bình th ng’ c a h

N u đ c, ch ng c c a gi i h n lu ng khí dao đ ng nên đ c ghi nh n tr c khi b t đ u đi u tr B i vì s dao

đ ng này th ng gi m khi ch c n ng ph i c i thi n nh đi u tr ; và m t s b nh nhân, gi i h n lu ng khí có th

c đ nh, t c là không h i ph c theo th i gian Ngoài ra, b t k s c i thi n nào trong ch c n ng ph i v i đi u tr

c ng giúp xác đ nh ch n đoán hen H i ph c nh thu c giãn ph qu n có th không có khi nhi m vi rút ho c n u

b nh nhân đã s d ng đ ng v n beta2 trong vài gi tr c đó

N u không có hô h p ký, ho c gi i h n lu ng khí dao đ ng không đ c ghi nh n, quy t đ nh v vi c có ti p t c kh o sát ho c đi u tr v i thu c ki m soát ngay l p t c tùy thu c vào s kh n c p c a lâm sàng và có làm đ c các test khác không B ng 1-4 (trang 10) mô t cách xác đ nh ch n đoán hen m t b nh nhân đã đi u tr v i thu c ki m soát

Test khác

Test kích thích ph qu n

Gi i h n lu ng khí có th không có vào lúc đánh giá ban đ u m t s b nh nhân Do vi c ghi nh n gi i h n lu ng khí dao đ ng là m t ph n then ch t c a vi c ch n đoán hen, m t cách ch n l a là cho b nh nhân làm test kích thích ph qu n đ đánh giá s ph n ng quá m c đ ng th i u này th ng đ c th c hi n b ng methacholine hít, nh ng histamine, v n đ ng,16

t ng thông khí t ý v i CO2 bình th ng ho c mannitol hít c ng

đ c s d ng Các test này nh y c m m t cách trung bình đ i v i ch n đoán hen nh ng tính đ c hi u thì h n

ch ;17,18 ví d nh ph n ng quá m c đ ng th đ i v i methacholine đã đ c mô t nh ng b nh nhân viêm

m i d ng,19x nang,20 d s n ph qu n ph i21 và COPD.22 i u này có ngh a là m t test âm tính b nh nhân không s d ng ICS có th lo i tr hen, nh ng m t test d ng tính không ph i bao gi c ng có ngh a là b nh nhân b hen – ki u các tri u ch ng (B ng 1-2, trang 5) và các đ c đi m lâm sàng khác (B ng 1-3, trang 8) ph i

đ c xem xét đ n

Test d ng

S hi n di n c a c đ a d ng làm t ng kh n ng b nh nhân có các tri u ch ng hô h p b m c b nh hen d ng,

nh ng đi u này không đ c thù cho hen c ng nh không có trong t t c các ki u hình hen Tình tr ng d ng có th

đ c xác đ nh b ng test l y da ho c b ng cách đo n ng đ immunoglobulin E đ c thù (slgE) trong huy t thanh Test

l y da v i các d nguyên môi tr ng th ng g p thì đ n gi n và th c hi n nhanh, khi đ c ti n hành b i ng i có kinh nghi m v i chi t xu t đúng tiêu chu n, không đ t ti n và có đ nh y cao o slgE không đáng tin c y h n là test

l y da và đ t ti n h n nhi u, nh ng có th đ c a thích h n đ i v i nh ng b nh nhân không h p tác, ng i có

b nh da lan t a ho c n u b nh s nghi ng nguy c s c ph n v 23Tuy nhiên, s hi n di n c a test l y da d ng tính ho c slgE d ng tính không có ngh a là d nguyên đó đang gây ra các tri u ch ng – s liên quan c a ph i nhi m d nguyên và s liên h c a nó đ n các tri u ch ng ph i đ c xác đ nh b i b nh s ng i b nh

ER IAL

8 1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n

Oxid nitric th ra

N ng đ c a oxid nitric trong h i th ra (FENO) có th đo l ng đ c t i m t vài trung tâm FENO t ng lên trong hen ái toan nh ng c ng t ng lên trong các tình tr ng không hen (vd: viêm ph qu n ái toan, c đ a d ng và viêm

m i d ng) và không đ c xác đ nh là h u ích trong vi c ch n đoán hen FENO gi m xu ng ng i hút thu c lá

và trong lúc co th t ph qu n, và có th t ng ho c gi m trong lúc nhi m vi rút đ ng hô h p.24

nh ng b nh nhân (ch y u ng i không hút thu c lá) có các tri u ch ng hô h p không đ c hi u, FENO >50 ph n t (ppb) s có đáp

ng ng n h n t t v i ICS.25 Tuy nhiên, không có nghiên c u dài h n nào kh o sát s an toàn c a vi c trì hoãn s

d ng ICS b nh nhân có FENO ban đ u th p Do đó, hi n nay FENO không th đ c khuy n cáo đ i v i quy t

đ nh có đi u tr b nh nhân có th b hen b ng ICS hay không

Nhi m trùng tái đi tái l i, ho có đàm, viêm xoang

Âm th i tim Sinh non, tri u ch ng t lúc m i sinh

Ho và đàm r t nhi u, tri u ch ng tiêu hóa 12–39

Ho có đàm, nhi m trùng tái đi tái l i

Ho và đàm quá nhi u

Âm th i tim Khó th , ti n s gia đình có khí ph th ng s m Tri u ch ng kh i phát đ t ng t

Ho, đàm, khó th khi g ng s c, hút thu c lá ho c ph i nhi m ch t đ c

Ho đàm, nhi m trùng tái đi tái l i Khó th khi g ng s c, tri u ch ng v đêm

i u tr b ng thu c c ch men chuy n angiotensin (ACE) Khó th khi g ng s c, ho khan, ngón tay dùi tr ng

Khó th kh i phát đ t ng t, đau ng c Khó th , không đáp ng v i thu c giãn ph qu n

* Xem thêm chi ti t t i Ch ng 5 (trang 73) B t k tình tr ng nào nêu trên c ng có th góp ph n vào các tri u ch ng hô h p ng i b nh đã

ER IAL

1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n 9

CH N OÁN HEN PH QU N NH NG NHÓM DÂN S C BI T

B nh nhân ch có ho là tri u ch ng duy nh t

Các ch n đoán đ c xem xét là hen d ng ho, ho do thu c c ch men chuy n angiotensin (ACE), trào ng c d dày – th c qu n, h i ch ng ho đ ng hô h p trên m n tính (th ng đ c g i là ‘ch y m i sau’), viêm xoang m n,

và r i lo n ch c n ng dây thanh.26 B nh nhân hen d ng ho b ho m n tính là ch y u n u không ph i là duy nh t, đi cùng v i ph n ng quá m c c a đ ng th Th ng g p h n tr em và th ng n ng h n v đêm; ch c n ng

ph i có th bình th ng i v i nh ng b nh nhân này, ghi nh n s dao đ ng c a ch c n ng ph i (B ng 1-2, trang 5) là quan tr ng.27 Hen d ng ho ph i đ c phân bi t v i viêm ph qu n ái toan, nh ng b nh nhân này b ho và có

b ch c u ái toan trong đàm nh ng hô h p ký và ph n ng đ ng th bình th ng.27

Hen ngh nghi p và hen n ng h n khi làm vi c

Hen m c ph i n i làm vi c th ng b b sót Hen có th b gây ra ho c (th ng g p h n) n ng h n khi ph i nhi m

d nguyên ho c các ch t kích thích khác lúc làm vi c, ho c đôi lúc ch t m t l n ô nhi m tr m tr ng Viêm m i ngh nghi p có th di n ra tr c khi b hen đ n m t n m và ch n đoán s m là thi t y u, b i vì ph i nhi m dai d ng s gây ra h u qu x u h n.28

Kho ng 5-20% các tr ng h p m i c a hen kh i phát khi tr ng thành có th cho là do ph i nhi m ngh nghi p.28 Hen kh i phát khi tr ng thành đòi h i ph i h i k m t cách h th ng v ti n s công vi c và ph i nhi m, bao g m

c thú vui.29 H i b nh nhân xem các tri u ch ng c a h có c i thi n khi không làm vi c hay không (cu i tu n ho c ngh l ) là m t câu h i t m soát thi t y u.30 i u quan tr ng là xác đ nh ch n đoán hen ngh nghi p m t cách khách quan b i vì đi u này có th d n đ n vi c b nh nhân ph i thay đ i ngh nghi p, v n có nh ng tác đ ng pháp lý và kinh t - xã h i Th ng c n ph i chuy n đ n bác s chuyên khoa và vi c theo dõi PEF th ng xuyên lúc làm vi c

và lúc không làm vi c th ng đ c dùng đ n đ xác đ nh ch n đoán Xem thông tin thêm v hen ngh nghi p t i

Ch ng 3 (trang 52) và trong các h ng d n c th 28

V n đ ng viên

Ch n đoán hen v n đ ng viên nên đ c xác đ nh b ng đo ch c n ng ph i, th ng v i test kích thích ph qu n.16

Các tình tr ng gi ng hen ho c đi cùng v i hen, nh viêm m i, r i lo n thanh qu n (vd: r i lo n ch c n ng dây thanh), r i lo n thông khí, các v n đ c a tim và t p luy n quá s c, ph i đ c lo i tr 31

Ph n mang thai

Ph n mang thai và ph n d đ nh có thai nên đ c h i xem h có b hen hay không đ có th t v n thích h p

v x trí hen và các lo i thu c có th s d ng đ c (xem Ch ng 3: i u tr hen nhóm dân s ho c b i c nh đ c

gi m b c đi u tr v i thu c ki m soát cho đ n khi sinh xong

Ng i l n tu i

Hen th ng b ch n đoán sót ng i l n tu i,33

do c m nh n kém v gi i h n lu ng khí; ch p nh n khó th là

‘bình th ng’ khi l n tu i; s c kh e kém và do gi m ho t đ ng S hi n di n c a các b nh lý đi kèm c ng làm

ph c t p thêm ch n đoán Tri u ch ng khò khè, khó th và ho, v n tr n ng khi v n đ ng ho c v đêm, c ng có

th gây ra b i b nh tim m ch ho c suy tâm th t trái, v n th ng g p nhóm tu i này B nh s và th m khám c n

th n, k t h p v i đi n tâm đ và X quang ph i s h tr vi c ch n đoán.34

o natriuretic polypeptide não trong huy t thanh (BNP) và đánh giá ch c n ng tim b ng siêu âm tim c ng h u ích.35

ng i l n tu i có ti n s hút thu c lá ho c ph i nhi m ch t đ t sinh khói, COPD và h i ch ng ch ng l p hen-COPD (ACOS) nên đ c xem xét (Ch ng 5, trang 73)

ER IAL

10 1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n

Ng i hút thu c lá và ng i t ng hút thu c lá

Hen và COPD có th khó phân bi t trong th c hành lâm sàng, nh t là ng i l n tu i, ng i hút thu c lá và

ng i t ng hút thu c lá, hai tình tr ng này có th ch ng l p (h i ch ng ch ng l p hen-COPD – ACOS) Chi n

hô h p m n tính, ph i nhi m v i m t y u t nguy c nh hút thu c lá và FEV1/FVC <0,7 sau th thu c giãn ph

qu n S h i ph c do thu c giãn ph qu n quan tr ng v m t lâm sàng (>12% và >200 mL) th ng g p COPD

Kh n ng khu ch tán th p th ng g p h n COPD so v i hen B nh s và ki u các tri u ch ng cùng v i h

s l u có th giúp phân bi t nh ng b nh nhân COPD v i ng i b hen lâu n m, v n đã b gi i h n lu ng khí c

đ nh (xem Ch ng 5, trang 73) Khi không ch c ch n trong ch n đoán, nên chuy n ngay t i ch th m khám và

đi u tr chuyên khoa, b i vì b nh nhân ACOS có di n bi n x u h n so v i ng i ch m c b nh hen ho c COPD

đ n thu n.38

Xác đ nh ch n đoán hen b nh nhân đã đi u tr v i thu c ki m soát

N u c s c a ch n đoán hen m t b nh nhân không đ c ghi nh n, xác đ nh v i test khách quan nên đ c ti n hành Nhi u b nh nhân (25-35%) đ c ch n đoán hen c s ch m sóc s c kh e ban đ u không đ c xác đ nh

có hen.39-42

Qui trình xác đ nh ch n đoán nh ng b nh nhân đã đi u tr v i thu c ki m soát tùy thu c vào tri u ch ng và

ch c n ng ph i c a b nh nhân (B ng 1-4) m t s b nh nhân, qui trình này bao g m đi u tr th thu c ki m soát li u th p h n ho c li u cao h n N u ch n đoán hen không đ c xác đ nh, nên chuy n b nh nhân đ n chuyên gia th m khám và ch n đoán

B ng 1-4 Xác đ nh ch n đoán hen ph qu n m t b nh nhân đã đi u tr v i thu c ki m soát

tính, xem xét đ n vi c h b c đi u tr v i thu c ki m soát (xem B ng 1-5) và đánh giá l i sau 2-4 tu n

3 tháng (B ng 3-5), sau đó đánh giá l i các tri u ch ng và ch c n ng ph i N u không đáp ng, gi l i đi u tr c và chuy n b nh nhân đ ch n đoán và nghiên c u ti p Các tri u ch ng hô h p ít,

Xem xét đ n vi c h b c đi u tr v i thu c ki m soát (xem B ng 1-5):

• N u các tri u ch ng xu t hi n và ch c n ng ph i suy gi m: hen đ c xác đ nh

T ng b c đi u tr v i thu c ki m soát đ n li u h u hi u th p nh t tr c đó

• N u tri u ch ng ho c ch c n ng ph i không thay đ i b c thu c ki m soát

th p nh t: xem xét ng ng thu c ki m soát và theo dõi ch t ch b nh nhân ít

ER IAL

1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n 11

B ng 1-5 Cách h b c đi u tr v i thu c ki m soát đ giúp xác đ nh ch n đoán hen ph qu n

1 ÁNH GIÁ

• Ghi nh n tình tr ng hi n t i c a b nh nhân bao g m ki m soát hen (B ng 2-2, trang 17) và ch c n ng ph i N u b nh nhân có các y u t nguy c đ t k ch phát hen (B ng 2-2B), không đ c h b c đi u tr mà không theo dõi ch t ch

• Ch n th i đi m thích h p (vd: không nhi m trùng hô h p, không đi ngh xa, không mang thai)

• Cung c p m t b n k ho ch hành đ ng hen (B ng 4-2, trang 61) đ b nh nhân bi t cách nh n bi t và đ i phó

n u các tri u ch ng tr n ng B o đ m h có đ thu c đ dùng l i li u c n u hen tr n ng

• L p l i đánh giá ki m soát hen và đo ch c n ng ph i sau 2-4 tu n (B ng 1-2, trang 5)

• N u các tri u ch ng t ng và gi i h n lu ng khí dao đ ng đ c xác đ nh sau khi h b c đi u tr , ch n đoán hen

đ c xác đ nh Li u thu c ki m soát nên đ c gi l i m c h u hi u th p nh t tr c đó

• N u, sau khi h b c đ n đi u tr v i thu c ki m soát li u th p, các tri u ch ng không tr n ng và v n không có

ch ng c c a gi i h n lu ng khí dao đ ng, hãy xem xét vi c ng ng đi u tr v i thu c ki m soát và l p l i đánh giá ki m soát hen và đo ch c n ng ph i trong 2-3 tu n, nh ng ph i theo dõi b nh nhân trong ít nh t 12 tháng COPD: b nh ph i t c ngh n m n tính; LABA: đ ng v n beta 2 tác d ng dài; ICS: corticosteroid d ng hít

B nh nhân béo phì

Trong khi hen th ng g p h n ng i béo phì,43 các tri u ch ng hô h p đi cùng v i béo phì có th gi ng nh hen

ng i béo phì có khó th g ng s c, đi u quan tr ng là xác đ nh ch n đoán hen v i vi c đo l ng khách quan

gi i h n lu ng khí dao đ ng M t nghiên c u phát hi n nh ng b nh nhân không béo phì c ng có th b ch n đoán hen quá m c nh nh ng b nh nhân béo phì (kho ng 30% m i nhóm).39 M t nghiên c u khác phát hi n c ch n đoán sót l n ch n đoán quá m c nh ng b nh nhân béo phì.44

C s thi u ngu n l c

các c s thi u ngu n l c, ch n đoán các tri u ch ng hô h p b t đ u b ng ph ng pháp d a vào tri u ch ng

ho c h i ch ng Câu h i v quãng th i gian có tri u ch ng và v s t, n l nh, đ m hôi, s t cân, đau khi hít th và

ho ra máu giúp phân bi t các b nh nhi m trùng hô h p m n tính nh lao, HIV/AIDS và nhi m ký sinh ho c n m

ph i v i hen và COPD.45,46 Gi i h n lu ng khí dao đ ng có th đ c xác đ nh b ng l u l ng đ nh k c s thi u ngu n l c, ghi nh n các tri u ch ng và l u l ng th ra đ nh tr c và sau khi đi u tr th v i SABA và ICS

đ u đ n khi c n, th ng kèm v i 1 tu n corticosteroid u ng, giúp xác đ nh ch n đoán hen tr c khi b t đ u đi u tr dài h n.47

ER IAL

1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n

ER IAL

1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n

TR EM 6 TU I VÀ L N H N

ánh giá hen ph qu n

ER IAL

14 2 ánh giá hen ph qu n

CÁC I M CHÍNH

T NG QUÁT

i v i t ng b nh nhân, đánh giá hen nên bao g m đánh giá ki m soát hen (c ki m soát tri u ch ng và nguy c

t ng lai c a k t qu x u), các v n đ đi u tr , đ c bi t là k thu t hít thu c và tuân th , và b t c b nh lý đi kèm nào v n góp ph n vào gánh n ng tri u ch ng và làm gi m ch t l ng cu c s ng (B ng 2-1, trang 15) Ch c n ng

ph i, đ c bi t là th tích th ra g ng s c trong 1 giây đ u (FEV1), tính theo ph n tr m c a d đoán, là m t ph n quan tr ng c a đánh giá nguy c t ng lai

‘Ki m soát hen’ có ngh a gì?

M c ki m soát hen là m c đ mà các bi u hi n hen có th đ c b nh nhân quan sát, ho c gi m xu ng ho c lo i

b nh đi u tr 14,48

Nó đ c quy t đ nh b i s t ng tác gi a n n t ng gen c a b nh nhân, k t qu c a các b nh

ti m n, đi u tr đang ti n hành, môi tr ng và các y u t tâm lý – xã h i.48

Ki m soát hen có hai l nh v c: ki m soát tri u ch ng (tr c đây g i là ‘ki m soát lâm sàng hi n t i’) và nguy c

t ng lai c a k t qu x u (B ng 2-2, trang 17) Bao gi c ng nên đ c đánh giá c hai Ch c n ng ph i là ph n đánh giá quan tr ng c a nguy c t ng lai; c n đ c đo lúc b t đ u đi u tr , sau đi u tr 3-6 tháng (đ xác đ nh

k t qu t t nh t c a b nh nhân) và đ nh k sau đó đ đánh giá nguy c đang di n ti n

Cách mô t ki m soát hen c a b nh nhân

Ki m soát hen nên đ c mô t theo c ki m soát tri u ch ng l n nguy c t ng lai, ví d :

lai, bao g m ch c n ng ph i th p, hi n hút thu c lá và tuân th dùng thu c kém

Nhi u nghiên c u mô t s b t t ng x ng gi a đánh giá c a b nh nhân và c a bác s v m c đ ki m soát hen

c a b nh nhân i u này không nh t thi t có ngh a là b nh nhân ‘đánh giá quá m c’ m c ki m soát hen c a h

ho c ‘đánh giá d i m c’ đ n ng nh , nh ng b nh nhân hi u và s d ng t ‘ki m soát’ khác v i bác s , ví d

d a vào vi c các tri u ch ng m t đi sau khi dùng thu c nhanh ra sao.48,49 N u t ‘ki m soát hen’ đ c s d ng

v i b nh nhân, ý ngh a c a nó bao gi c ng nên đ c gi i thích

• ánh giá hai l nh v c ki m soát hen: ki m soát tri u ch ng (tr c đây đ c g i là ‘ki m soát lâm sàng hi n t i’)

và nguy c t ng lai c a k t qu x u, c ng nh các v n đ trong đi u tr nh k thu t hít thu c và tuân th , tác

d ng ph và b nh lý đi kèm

ánh giá ki m soát tri u ch ng t các tri u ch ng hen ban ngày ban đêm, vi c s d ng thu c c t c n, và h n ch ho t đ ng

Ki m soát tri u ch ng kém là gánh n ng đ i v i b nh nhân và là y u t nguy c đ i v i đ t k ch phát trong t ng lai ánh giá nguy c t ng lai c a b nh nhân đ i v i đ t k ch phát, gi i h n lu ng khí c đ nh và tác d ng ph c a thu c, ngay c khi ki m soát tri u ch ng t t Y u t nguy c đã đ c xác đ nh đ i v i đ t k ch phát, v n đ c l p

v i ki m soát tri u ch ng bao g m b nh s ≥1 đ t k ch phát trong n m v a qua, tuân th kém, k thu t hít thu c không đúng, ch c n ng ph i th p, hút thu c lá và t ng b ch c u ái toan trong máu

Khi đã ch n đoán hen, ch c n ng ph i là ch s h u ích nh t c a nguy c t ng lai Ch c n ng ph i nên đ c ghi nh n lúc ch n đoán, 3-6 tháng sau khi b t đ u đi u tr và đ nh k sau đó S b t t ng x ng gi a tri u

ch ng và ch c n ng ph i c n đ c kh o sát thêm

Ki m soát kém các tri u ch ng và các đ t k ch phát có các y u t c u thành khác nhau và c n các cách đi u tr khác nhau

M c đ n ng nh c a hen đ c đánh giá h i c u t m c đi u tr c n đ ki m soát tri u ch ng và đ t k ch phát

i u quan tr ng là phân bi t gi a hen n ng và hen không ki m soát, ngh a là do k thu t hít thu c không đúng và/ho c tuân th kém

ER IAL

2 ánh giá hen ph qu n 15

B ng 2-1 ánh giá hen ph qu n ng i l n, thi u niên và tr em 6-11 tu i

1 ánh giá ki m soát hen = ki m soát tri u ch ng và nguy c t ng lai c a k t qu x u

• ánh giá ki m soát tri u ch ng trong 4 tu n v a qua (B ng 2-2A)

• Xác đ nh các y u t nguy c khác đ i v i đ t k ch phát, gi i h n lu ng khí c đ nh ho c tác d ng ph (B ng 2-2B)

• o ch c n ng ph i lúc ch n đoán ho c lúc b t đ u đi u tr , sau khi đi u tr v i thu c ki m soát 3-6 tháng,

và đ nh k sau đó

2 ánh giá các v n đ đi u tr

• Ghi nh n b c đi u tr hi n nay c a b nh nhân (B ng 3-5, trang 31)

• Xem k thu t hít thu c, đánh giá s tuân th và ph n ng ph

• Ki m tra xem b nh nhân có b n k ho ch hành đ ng hen hay không

• H i v thái đ và m c đích c a b nh nhân đ i v i hen và các thu c hen

3 ánh giá b nh lý đi kèm

• Viêm m i, viêm xoang m i, trào ng c d dày – th c qu n, béo phì, ng ng th lúc ng do t c ngh n, tr m c m

và lo âu có th góp ph n vào tri u ch ng, gi m ch t l ng cu c s ng và đôi khi ki m soát hen kém

ÁNH GIÁ KI M SOÁT TRI U CH NG HEN PH QU N

Các tri u ch ng hen nh khò khè, n ng ng c, khó th và ho thay đ i m t cách đi n hình v t n s và c ng đ ,

và góp ph n vào gánh n ng hen đ i v i b nh nhân Ki m soát tri u ch ng kém c ng ch c ch n đi cùng v i vi c

t ng nguy c b đ t k ch phát hen.50-52

H i tr c ti p là quan tr ng, b i vì t n s ho c c ng đ các tri u ch ng mà b nh nhân xem nh không th ch p

nh n đ c ho c phi n toái, thay đ i tùy các khuy n cáo v m c tiêu đi u tr hen, và thay đ i t b nh nhân này sang b nh nhân khác Ví d , dù có ch c n ng ph i th p, ng i có l i s ng ít v n đ ng không c m th y phi n toái

và do đó có v nh ki m soát t t tri u ch ng

đánh giá ki m soát tri u ch ng t t (B ng 2-2A), hãy h i v các đi u sau đây trong b n tu n v a qua: t n s tri u ch ng hen (s ngày trong tu n), có đêm nào th c gi c ho c h n ch ho t đ ng vì hen không, và t n s dùng thu c c t c n Nói chung, không tính đ n thu c c t c n s d ng tr c khi v n đ ng, b i vì đi u này th ng là thông l

Công c ki m soát tri u ch ng hen ph qu n dành cho ng i l n và thi u niên

nhân c n đánh giá chi ti t h n Ví d nh công c ‘Ba câu h i c a H i Th y thu c Hoàng gia’ d a trên s đ ng thu n, v n h i v khó ng , tri u ch ng ban ngày và h n ch ho t đ ng do hen trong tháng v a qua Test Hen 30 giây c ng bao g m th i gian ngh vi c/h c do hen.54

(B ng 2-2A) S phân lo i ki m soát tri u ch ng này có th đ c s d ng cùng v i b đánh giá nguy c (B ng 2B), đ h ng d n quy t đ nh đi u tr (B ng 3-5, trang 31) S phân lo i này t ng ng v i đánh giá ki m soát hen theo đi m s 55,56

ki m soát hen khác nhau, giúp cho s đánh giá c a bác s có giá tr h n Có nhi u b n d ch Các đi m s này h u ích đ đánh giá ti n b c a b nh nhân; chúng th ng đ c s d ng trong nghiên c u lâm sàng, nh ng có th b

h n ch do b n quy n Các công c ki m soát theo đi m s hen nh y c m h n v i thay đ i trong ki m soát tri u

ER IAL

1 nh ngh a, mô t và ch n đoán hen ph qu n

16

ACQ đ c tính toán trung bình c a 5, 6 ho c 7 m c: t t c các phiên b n c a ACQ g m có n m câu h i tri u

ch ng; ACQ-6 bao g m s d ng thu c c t c n; và trong ACQ-7, đi m đ i v i FEV1 tr c th thu c giãn ph

qu n đ c tính trung bình v i các m c thu c tri u ch ng và c t c n M c khác bi t t i thi u có ý ngh a lâm sàng là 0,5.59

• Test Ki m soát Hen (ACT).56,60,61 i m thay đ i t 5 đ n 25 (cao h n là t t h n) i m t 20 đ n 25 đ c phân lo i là hen ki m soát t t; 16 – 20 hen ki m soát không t t; và 5 – 15 hen ki m soát r t kém ACT g m

có b n câu h i tri u ch ng/thu c c t c n cùng v i m c đ ki m soát do b nh nhân t đánh giá M c khác

bi t t i thi u có ý ngh a lâm sàng là 3 đi m.61

Khi các h th ng khác nhau đ c s d ng đ đánh giá ki m soát tri u ch ng hen, các k t qu t ng quan r ng rãi v i nhau, nh ng không gi ng h t nhau Tri u ch ng hô h p không đ c hi u, do đó khi đánh giá thay đ i trong

ki m soát tri u ch ng, đi u quan tr ng là làm rõ r ng tri u ch ng là do hen

Công c ki m soát tri u ch ng hen ph qu n đ i v i tr 6 – 11 tu i

tr em, c ng nh ng i l n, đánh giá ki m soát tri u ch ng hen d a vào tri u ch ng, h n ch ho t đ ng và

s d ng thu c c p c u Xem xét c n th n tác đ ng c a hen lên ho t đ ng hàng ngày c a tr , bao g m th thao, vui ch i và đ i s ng xã h i, là quan tr ng Nhi u tr b hen ki m soát kém tránh xa v n đ ng n ng nên b nh hen

c a chúng có v ki m soát t t i u này d n đ n th l c kém và nguy c béo phì cao h n

tr em đã có ghi nh n s thay đ i đáng k v m c đ gi i h n lu ng khí tr c khi chúng than phi n khó th

ho c s d ng thu c c t c n, và ch c n ng ph i th ng gi m đáng k tr c khi cha m nh n ra Cha m có th

k l i s kích đ ng, m t m i và thay đ i tính khí tr nh nh ng v n đ chính khi hen c a tr không đ c ki m soát Cha m ghi nh lâu dài h n tr , v n ch nh l i vài ngày v a qua; do đó, đi u quan tr ng là bao g m c thông tin c a cha m và c a tr khi đánh giá m c đ ki m soát tri u ch ng

M t vài b đi m s ki m soát hen đã đ c biên so n dành cho tr em Chúng g m:

• Test Ki m soát Hen Tr con (c-ACT)62 v i nh ng ph n đ đi n riêng bi t dành cho cha m và cho tr

• B n Câu h i Ki m soát Hen (ACQ)63

Có vài b cho đi m ki m soát hen dành cho tr em bao g m đ t k ch phát các tri u ch ng Chúng g m:

• Test Ki m soát Hen và Hô h p Tr con (TRACK)64-66

• Ch s T ng h p v đ N ng c a Hen (CASI)67

K t qu c a các test khác nhau này t ng quan có m c đ v i nhau và v i s phân lo i ki m soát hen c a GINA

B ng 2-3 cung c p thêm chi ti t v đánh giá ki m soát hen tr em

ER IAL

2 ánh giá hen ph qu n 17

B ng 2-2 ánh giá ki m soát hen ph qu n ng i l n, thi u niên và tr 6 – 11 tu i c a GINA

Trong 4 tu n v a qua, b nh nhân có: Ki m soát Ki m soát Không

t t m t ph n ki m soát

• Tri u ch ng hen ban ngày h n 2 l n/tu n? Có ฀ Không

• Có th c gi c v đêm do hen? Có ฀ Không T t c 1–2 3–4

• C n thu c c t c n h n 2 l n/tu n? Có ฀ Không đ u không đi u đi u

• Có h n ch ho t đ ng do hen? Có ฀ Không

B Y u t nguy c d n đ n k t qu hen x u

ánh giá y u t nguy c lúc ch n đoán và đ nh k , đ c bi t đ i v i b nh nhân t ng b đ t k ch phát

o FEV1 lúc b t đ u đi u tr , sau khi đi u tr v i thu c ki m soát 3 – 6 tháng đ ghi nh n ch c n ng ph i t t nh t c a

b nh nhân, sau đó đ nh k đ đánh giá nguy c đang di n ti n

Y u t nguy c đ c l p thay đ i đ c đ i v i đ t k ch phát

• Tri u ch ng hen không ki m soát68

• S d ng thu c c t c n quá nhi u (>1 x 200 li u bình x t/tháng)69

• Dùng corticosteroid d ng hít không đ : Không kê toa corticosteroid d ng hít; tuân th

kém;70 k thu t hít thu c không đúng71

ki m soát t t

Y u t nguy c d n đ n tình tr ng gi i h n lu ng khí c đ nh

• Thi u đi u tr corticosteroid d ng hít83

• Ph i nhi m: khói thu c lá;84

hóa ch t đ c; ph i nhi m ngh nghi p28

B ng phân lo i ki m soát c a GINA này d a trên đ ng thu n t ng ng v i b ng trong GINA 2010-2012, tr ch c n ng ph i bây gi ch xu t

hi n trong đánh giá ‘nguy c t ng lai’ ‘ki m soát lâm sàng hi n nay’ đ c đ t tên l i là ‘ki m soát tri u ch ng’, đ nh n m nh r ng các đánh giá này không đ đ đánh giá ki m soát b nh – vì v y mà đánh giá nguy c t ng lai c a k t qu hen x u c ng c n đ n Y u t nguy c ‘đ c

l p’ là các y u t v n có ý ngh a sau khi đi u ch nh đ i v i m c đ ki m soát tri u ch ng Ki m soát tri u ch ng kém và nguy c b đ t k ch phát không nên đ c k t h p đ n gi n theo con s , b i chúng có th có nguyên nhân khác nhau c n đ n nh ng chi n l c đi u tr khác nhau

ER IAL

18 2 ánh giá hen ph qu n

B ng 2-3 Các câu h i chuyên bi t đ đánh giá hen ph qu n tr em 6-11 tu i

Ki m soát tri u ch ng hen

Tri u ch ng ban ngày S l n tr ho, khò khè, khó th ho c th n ng n (s l n m i tu n ho c m i ngày)? Cái gì kích

t k ch phát Nhi m vi rút nh h ng đ n hen c a tr th nào? Tri u ch ng có nh h ng đ n h c hành

ho c th thao không? Tri u ch ng kéo dài trong bao lâu? ã x y ra bao nhiêu c n t lúc

th m khám g n nh t? Có l n nào đ n khám bác s /khoa c p c u không? Có b n k ho ch hành đ ng không?

Ch c n ng ph i Ki m tra các đ ng cong và k thu t T p trung ch y u vào FEV1 và t l FEV1 /FVC V đ

th nh ng tr s này theo ph n tr m d đoán đ th y khuynh h ng thay đ i theo th i gian Tác d ng ph Ki m tra chi u cao c a tr ít nh t hàng n m H i v t n s và li u dùng corticosteroid d ng hít và

corticosteroid d ng u ng

Y u t đi u tr

K thu t hít thu c Yêu c u tr bi u di n cách s d ng thu c hít So sánh v i b n ki m c a thi t b

Tuân th Tr dùng thu c ki m soát bao nhiêu ngày m t tu n (ví d 0,2,4,7 ngày)? Dùng thu c d nh

h n vào bu i sáng hay bu i chi u? C t gi ng thu c hít đâu – nó có ch d th y đ b t quên không? Ki m tra ngày trên ng thu c hít

M c tiêu/quan ng i Cha m /ng i ch m sóc có lo l ng gì v hen c a tr không (ví d s thu c, tác d ng ph , nh

h ng đ n ho t đ ng)? M c đích đi u tr hen c a tr /cha m /ng i ch m sóc là gì?

Nh t ký 2 tu n N u không th đánh giá rõ ràng d a vào các câu h i nêu trên, hãy yêu c u tr ho c cha

m /ng i ch m sóc l p nh t ký hàng ngày c a các tri u ch ng hen, s d ng thu c c t c n và

l u l ng đ nh th ra (l y tr s t t nh t trong ba l n đo) trong vòng 2 tu n (Ph l c Ch ng 4) Test v n đ ng Cung c p thông tin v s đáp ng quá m c c a đ ng th và tình tr ng s c kh e

trong phòng thí (B ng 1-2, trang 5) Ch làm test này khi khó đánh giá ki m soát hen b ng cách khác

ER IAL

2 ánh giá hen ph qu n 19

ÁNH GIÁ NGUY C T NG LAI C A K T C C X U

Thành ph n th hai c a đánh giá ki m soát hen là xác đ nh b nh nhân có nguy c k t qu hen x u hay không, đ c

bi t là đ t k ch phát, gi i h n lu ng khí c đ nh và tác d ng ph c a các thu c (B ng 2-2B) Tri u ch ng hen, dù là

m t bi u hi n quan tr ng c a b nh nhân và chính chúng là m t d báo m nh m c a nguy c t ng lai c a đ t

k ch phát, nh ng không đ đ đánh giá hen b i vì:

• Tri u ch ng hen có th ki m soát đ c b ng gi d c t c đi u tr gi 89,90

ho c b ng cách s d ng không phù h p nh ch dùng m t mình đ ng v n beta2 tác d ng dài (LABA)91 v n không đi u tr đ c viêm đ ng

Ki m soát tri u ch ng hen và nguy c b đ t k ch phát không nên k t h p đ n gi n b ng cách c ng l i các con s ,

b i vì ki m soát tri u ch ng và đ t k ch phát kém có th có nguyên nhân khác nhau và c n cách đi u tr khác nhau

t k ch phát

Chính ki m soát tri u ch ng hen kém làm t ng nguy c b đ t k ch phát m t cách đáng k 50-52

Tuy nhiên, m t vài

y u t nguy c đ c l p b sung đã đ c xác đ nh, ví d nh khi có, các y u t nguy c b đ t k ch phát c a b nh nhân s gia t ng dù tri u ch ng ít Các y u t này (B ng 2-2B) g m có b nh s ≥1 đ t k ch phát trong n m v a qua, tuân th kém, k thu t hít thu c không đúng và hút thu c lá

Gi i h n lu ng khí ‘c đ nh’

M c đ s t gi m trung bình c a FEV1 ng i l n kh e m nh không hút thu c là 15-20 mL/n m.92 Ng i b nh hen

có th có m c s t gi m ch c n ng ph i t ng lên và d n đ n tình tr ng gi i h n lu ng khí không th h i ph c hoàn toàn i u này th ng kèm theo khó th dai d ng h n Các y u t nguy c đ c l p đã đ c xác đ nh đ i v i gi i

h n lu ng khí c đ nh g m có ph i nhi m khói thu c lá ho c ch t đ c, t ng ti t ch t nhày m n tính và các đ t k ch phát hen b nh nhân không s d ng corticosteroid d ng hít83 (xem B ng 2-2B)

Tác d ng ph c a thu c

L a ch n b t k thu c nào c ng d a trên s cân nh c gi a l i ích và nguy c H u h t ng i s d ng thu c hen không b m t tác d ng ph nào Nguy c tác d ng ph t ng lên v i li u thu c cao h n, nh ng m t s ít b nh nhân

l i c n đ n li u thu c cao này Tác d ng ph toàn thân có th g p ICS li u cao, dài h n bao g m b m tím da;

t ng nguy c loãng x ng quá m c so v i tu i, đ c th y tinh th , t ng nhãn áp và c ch tuy n th ng th n Tác

d ng ph t i ch c a ICS bao g m n m mi ng và khàn ti ng B nh nhân có nguy c cao h n đ i v i tác d ng ph

c a ICS khi s d ng li u cao h n ho c công th c k t h p m nh h n,86,87 và, đ i v i tác d ng ph t i ch , n u s

d ng thu c hít không đúng k thu t.88

VAI TRÒ C A CH C N NG PH I TRONG ÁNH GIÁ KI M SOÁT HEN PH QU N

Liên h gi a ch c n ng ph i v i các cách đánh giá ki m soát hen khác

Ch c n ng ph i không t ng quan m nh v i tri u ch ng hen ng i l n93 ho c tr em.94 Trong m t s công c

ki m soát hen, ch c n ng ph i đ c tính bình quân ho c c ng thêm m t cách s h c v i tri u ch ng,57,95

nh ng

n u công c bao g m vài tri u ch ng, chúng có th quan tr ng h n s khác bi t có ý ngh a lâm sàng c a ch c

n ng ph i.96 Ngoài ra, FEV1 th p là m t d báo đ c l p m nh m c a nguy c b đ t k ch phát, ngay c sau khi

ER IAL

• Là m t y u t nguy c đ i v i suy gi m ch c n ng ph i, đ c l p v i m c đ tri u ch ng.85

• N u các tri u ch ng ít, g i ý đ n s h n ch trong cách sinh ho t, ho c nh n th c kém v gi i h n lu ng khí, v n có th do viêm đ ng th không đ c đi u tr 100

FEV1 ‘bình th ng’ ho c cao m t b nh nhân có tri u ch ng hô h p th ng xuyên (nh t là khi b nh nhân đang

có tri u ch ng):

• Xem xét ngay các nguyên nhân khác gây ra tri u ch ng; ví d nh b nh tim, ho c ho do ch y m i sau ho c trào ng c d dày – th c qu n (B ng 1-3, trang 8)

S h i ph c sau thu c giãn ph qu n dai d ng:

• Phát hi n s h i ph c sau thu c giãn ph qu n đáng k (t ng FEV1 >12% và >200 mL t tr s c b n12)

b nh nhân đang đi u tr v i thu c ki m soát ho c ng i đã s d ng đ ng v n beta2 tác d ng ng n trong vòng 4 gi , ho c LABA trong vòng 12 gi , g i ý đ n hen không ki m soát

tr em, hô h p ký không đáng tin c y cho đ n khi 5 tu i ho c l n h n, và hô h p ký kém h u d ng h n so v i

ng i l n Nhi u tr b hen không ki m soát v n có ch c n ng ph i bình th ng gi a các đ t k ch phát

Di n gi i s thay đ i ch c n ng ph i trong th c hành lâm sàng

N u đi u tr v i ICS đ u đ n, FEV1 s b t đ u c i thi n trong vài ngày và đ t t i bình nguyên sau kho ng 2 tháng.101 Tr s FEV1 cao nh t c a b nh nhân nên đ c ghi nh n, b i vì nó cho phép so sánh h u ích h n trong

th c hành lâm sàng so v i ph n tr m d đoán FEV1 N u tr s d đoán đ c s d ng tr em, hãy đo chi u cao

m i l n th m khám

M t s b nh nhân có m c gi m ch c n ng ph i nhanh h n m c trung bình và phát sinh gi i h n lu ng khí ‘c

đ nh’ (không h i ph c hoàn toàn) M t đ t dùng th ICS/LABA li u cao và/ho c corticosteroid toàn thân có th phù

h p đ xem FEV1 có c i thi n không, không nên ti p t c li u cao n u không có đáp ng

S thay đ i gi a các l n th m khám c a FEV1 (≤12% tu n này qua tu n khác ho c 15% n m này qua n m khác

ng i m nh kh e12) h n ch vi c s d ng nó trong vi c đi u ch nh đi u tr trong th c hành lâm sàng S khác bi t quan tr ng th p nh t đ i v i c i thi n và tr n ng FEV1 d a trên nh n bi t s thay đ i c a b nh nhân đ c báo cáo vào kho ng 10%.102,103

Theo dõi PEF

Khi đã đ c ch n đoán hen, theo dõi PEF ng n h n đ c s d ng đ đánh giá đáp ng đi u tr , đ xác đ nh các

y u t kích phát (c n i làm vi c) làm tri u ch ng tr n ng, ho c đ l p c s cho k ho ch hành đ ng Sau khi

b t đ u ICS, PEF cá nhân t t nh t (t s đo hai l n m t ngày) đ t m c trung bình trong 2 tu n.104

PEF trung bình

ti p t c t ng và dao đ ng PEF trong ngày gi m xu ng trong kho ng 3 tháng.93,104 PEF dao đ ng quá m c g i ý

ki m soát hen d i m c t i u và t ng nguy c b đ t k ch phát.105

Theo dõi l u l ng th ra đ nh (PEF) dài h n bây gi nói chung ch đ c đ ngh cho b nh nhân hen n ng, ho c cho ng i không c m nh n t t gi i h n lu ng khí100,106-108 (Ph l c Ch ng 4) Trong th c hành lâm sàng, hi n th

k t qu PEF trên m t bi u đ chu n có th giúp gi i thích chính xác.109

ER IAL

2 ánh giá hen ph qu n 21

ÁNH GIÁ N NG HEN PH QU N

n ng hen đ c đánh giá h i c u t m c đi u tr c n thi t đ ki m soát tri u ch ng và đ t k ch phát.14,48,110

Nó

có th đ c đánh giá khi b nh nhân đã đi u tr v i thu c ki m soát trong vài tháng và n u đ c, c g ng h b c

đi u tr đ tìm ra m c đi u tr h u hi u v i li u thu c th p nh t cho b nh nhân n ng hen không ph i là m t

đ c đi m b t bi n và có th thay đ i theo tháng ho c theo n m

n ng hen đ c đánh giá khi b nh nhân đã đi u tr v i thu c ki m soát đ u đ n trong vài tháng:14,110

• Hen nh là hen đ c ki m soát t t v i đi u tr B c 1 ho c B c 2 (B ng 3-5, trang 31), ngh a là ch dùng

thu c c t c n khi c n, ho c đi u tr v i thu c ki m soát nh nh ICS li u th p, kháng th th leukotriene

ho c chromone

• Hen trung bình là hen đ c ki m soát t t v i đi u tr B c 3, ví d nh ICS/LABA li u th p

• Hen n ng là hen c n đi u tr B c 4 ho c 5 (B ng 3-5, trang 31), ví d nh ICS/LABA li u cao đ ng a hen

tr nên ‘không ki m soát’ ho c hen v n ‘không ki m soát’ dù đi u tr m c này Trong khi nhi u b nh nhân hen không ki m soát có th khó đi u tr do đi u tr không đ y đ ho c không phù h p, ho c có các v n đ dai d ng do không tuân th ho c b nh lý đi kèm nh viêm m i xoang m n tính ho c béo phì, i c nhi m

v Hen n ng c a H i Hô h p Châu Âu/H i L ng ng c Hoa K cho r ng đ nh ngh a hen n ng ch nên đ c dành cho b nh nhân có hen khó đi u tr và b nh nhân đáp ng v i b nh lý đi kèm không hoàn toàn.110

mô t ng i tham gia trong nghiên c u d ch t và th nghi m lâm sàng, đ n ng hen th ng d a vào b c

đi u tr đã kê toa (B ng 3-5, trang 31) Ví d b nh nhân đ c kê toa B c 2 th ng đ c mô t có b nh hen nh ;

ng i đ c kê toa B c 3-4 là hen trung bình; và ng i đ c kê toa B c 4-5 là hen trung bình đ n n ng Ph ng pháp này d a trên gi đ nh r ng b nh nhân đang đ c đi u tr phù h p, và ng i đ c kê toa đi u tr n ng h n

có l đã có b nh n ng h n Tuy nhiên, đó ch là m t ph ng pháp đ i di n và nó có th gây nh m l n b i vì h u

h t các nghiên c u c ng đòi h i ng i tham gia có tri u ch ng không ki m soát lúc b t đ u i v i các nghiên

c u d ch t ho c th nghi m lâm sàng, ng i ta thích phân lo i b nh nhân b ng b c đi u tr h đã đ c kê toa

h n, mà không nh c đ n đ n ng

i v i các qu c gia ngu n l c kém hi n không th ti p c n các thu c nh ICS, đ nh ngh a hen n ng c a T ch c

Y t Th gi i111 bao g m m t lo i ‘hen n ng không đ c đi u tr ’ Lo i này t ng ng v i các phân lo i khác c a hen không ki m soát b nh nhân không đ c đi u tr v i thu c ki m soát hen

‘N ng’ th ng c ng đ c dùng đ mô t c ng đ các tri u ch ng hen, m c đ gi i h n lu ng khí ho c tính ch t

c a đ t k ch phát Trong y v n hen c , nhi u phân lo i đ n ng khác nhau đ c s d ng; nhi u b n t ng t các khái ni m hi n nay c a ki m soát hen.48

B nh nhân có th c m nh n hen c a h là n ng n u h có các tri u ch ng n ng ho c th ng xuyên, nh ng đi u này không nh t thi t có ngh a là b nh n ng, b i vì các tri u ch ng hen có th nhanh chóng đ c ki m soát t t v i ICS i u quan tr ng là bác s trao đ i rõ ràng v i b nh nhân r ng ‘n ng’ theo bác s ngh a là gì

Cách phân bi t gi a hen ph qu n không ki m soát và hen ph qu n n ng

M c dù h u h t các b nh nhân hen có th đ t đ c ki m soát tri u ch ng t t và đ t k ch phát ít nh t v i đi u tr thu c ki m soát hen thông th ng, m t s b nh nhân s không đ t đ c m t ho c c hai m c đích này dù đã

đi u tr t i đa.95 m t s b nh nhân, nguyên nhân là do hen n ng th t s không đáp ng, nh ng nhi u b nh nhân khác, nguyên nhân là do b nh lý đi kèm, ph i nhi m dai d ng trong môi tr ng ho c y u t tâm lý xã h i

ER IAL

2 ánh giá hen ph qu n

22

Quan tr ng là ph i phân bi t gi a hen n ng và hen không ki m soát, b i vì hen không ki m soát là lý do th ng

g p h n nhi u c a các tri u ch ng dai d ng và các đ t k ch phát, và có th c i thi n d dàng h n B ng 2-4 trình bày các b c kh i đ u có th ti n hành đ xác đ nh các nguyên nhân th ng g p c a hen không ki m soát Các

v n đ th ng g p nh t, c n ph i đ c lo i tr tr c khi ch n đoán hen n ng là:

• K thu t hít thu c kém (lên đ n 80% b nh nhân trong c ng đ ng)71

B ng 2-4 Ki m tra b nh nhân có ki m soát tri u ch ng kém và/ho c đ t k ch phát dù đã đi u tr

GERD: b nh trào ng c d dày – th c qu n; ICS: corticosteroid d ng hít; LABA: đ ng v n beta 2 tác d ng dài; NSAID: thu c kháng viêm không steroid

có hi u qu lâm sàng, l u đ này b t đ u b ng các nguyên nhân th ng g p nh t c a hen không ki m soát đ c (ngh a là k thu t hít không đúng và tuân th kém), b i chúng có th đ c xác đ nh trong th c hành lâm sàng – và th ng s a đ i đ c – mà không c n ngu n l c

đ c bi t N u tri u ch ng và/ho c ch c n ng ph i c i thi n khi k thu t hít ho c tuân th đ c đ c p đ n, đi u này xác đ nh ch n đoán hen Tuy nhiên, các b c khác nhau có th đ c ti n hành theo m t th t khác nhau tùy theo b nh c nh lâm sàng và ngu n l c có s n

ER IAL