Bài giảng chẩn đoán và điều trị dự phòng hen phế quản (cập nhật GINA 2019)

Trang 1

© Global Initiative for Asthma

Chẩn đoán và điều trị

dự phòng hen phế quản

(Cập nhật GINA 2019)

Trang 2

 Hen phế quản là một trong những bệnh mạn tính thường gặp nhất trên thế giới, ước tính có 300 triệu người mắc

 Độ lưu hành bệnh đang tăng lên ở nhiều nước, đặc biệt ở trẻ em

 Là một nguyên nhân chính gây nghỉ học, nghỉ làm

 Chi phí y tế cho HPQ rất cao

 Ở các nước phát triển: chi phí cho HPQ chiếm 1-2% tổng chi cho y tế

 Những nước đang phát triển phải đối mặt với sự gia tăng độ lưu hành HPQ

 Chi phí cao cho hen không được kiểm soát

 Chi phí cho thuốc dự phòng giúp giảm chi phí cho điều trị

cấp cứu

Vài nét về gánh nặng do hen phế quản

GINA 2018

Trang 3

GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2017

This slide set is restricted for academic and educational purposes only Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GINA

Định nghĩa và chẩn đoán

hen phế quản

2019

Trang 4

Định nghĩa hen phế quản

• Hen là một bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng

bởi tình trạng viêm đường thở mạn tính

• Hen được xác định bởi tiền sử của các triệu

chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực

và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian

và về cường độ, cùng với sự tắc nghẽn có dao

động của luồng khí thở ra

Trang 5

 Chẩn đoán HPQ nên dựa vào:

- Tiền sử có các triệu chứng đặc trưng cho hen

- Bằng chứng về sự tắc nghẽn có thay đổi của đường

thở, từ test hồi phục phế quản hoặc các test khác

 Có tài liệu chứng minh chẩn đoán từ các ghi nhận của

người bệnh, tốt nhất là trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát

- Thường khó để khẳng định chẩn đoán đã điều trị

 Hen thường đặc trưng bởi phản ứng viêm và tăng tính

phản ứng đường thở, nhưng những đặc điểm này không cần thiết hoặc không đủ để chẩn đoán hen

Chẩn đoán HPQ

Trang 6

Patient with respiratory symptoms

Are the symptoms typical of asthma?

Trang 7

 Tăng khả năng các triệu chứng là do hen nếu:

 Người bệnh có nhiều hơn một triệu chứng (Khò khè, khó thở, nặng ngực và ho)

 Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường

Trang 8

 Giảm khả năng các triệu chứng là do hen nếu:

 Ho đơn độc và không có các triệu chứng hô hấp

khác

 Khạc đờm mạn tính

 Khó thở liên quan với hoa mắt, chóng mặt hoặc

cảm giác kiến bò ở ngoại vi

 Đau ngực

 Khó thở gây ra do vận động với tiếng rít thì hít vào

Chẩn đoán HPQ – Triệu chứng

GINA 2019

Trang 9

 Khẳng định sự tắc nghẽn của đường thở

 FEV1 /FVC giảm ≥ 1 lần trong quá trình chẩn đoán khi FEV1 thấp

 FEV1 /FVC bình thường là 75-80% ở người lớn và 90% ở trẻ em

 Khẳng định sự dao động chức năng phổi lớn hơn người bình thường

 Dao động càng lớn hoặc càng xảy ra nhiều lần thì mức tin cậy

trong chẩn đoán càng cao

 Test phục hồi phế quản dương tính (FEV1 tăng > 12% và > 200ml

ở người lớn và >12% ở trẻ em)

 Dao động quá mức của PEF khi đo 2 lần/ngày trong 1-2 tuần

 Cải thiện rõ rệt FEV1 hoặc PEF sau 4 tuần điều trị kiểm soát hen

 Nếu test khởi đầu âm tính:

• Nhắc lại khi người bệnh có triệu chứng hoặc sau ngừng thuốc giãn PQ

• Test khác (đặc biệt trẻ em < 5 tuổi và người già)

GINA 2019, Box 1-2

Chẩn đoán HPQ – Tắc nghẽn đường thở có hồi phục

Trang 10

Trang 11

This slide set is restricted for academic and educational purposes only Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GINA

Đánh giá hen phế quản

2019

Trang 12

Đánh giá hen phế quản

1 Kiểm soát hen – hai lĩnh vực:

 Kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua

 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu, bao gồm chức năng phổi kém

2 Các vấn đề trong điều trị

 Kiểm soát kỹ thuật hít và sự tuân thủ

 Hỏi về tác dụng phụ

 Bệnh nhân có bản kế hoạch hành động chưa?

 Thái độ và mục đích của bệnh nhân trong bệnh hen

3 Bệnh lý mắc kèm

 Viêm mũi xoang, GERD, béo phì, ngưng thở lúc ngủ, trầm cảm

 Những bệnh này có thể làm nặng triệu chứng và giảm chất

lượng cuộc sống

Trang 13

1 Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen:

Trong 4 tuần qua, người bệnh có:

Dấu hiệu Có Không Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ tuần  

Thức giấc về đêm do hen  

dùng thuốc cắt cơn hen > 2 lần/ tuần  

Giới hạn hoạt động do hen  

Không có dấu hiệu nào: triệu chứng hen được kiểm soát tốt

Có 1-2 dấu hiệu: triệu chứng hen được kiểm soát một phần

Có 3-4 dấu hiệu: triệu chứng hen chưa được kiểm soát

Đánh giá kiểm soát hen theo GINA

Trang 14

2 Đánh giá các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu

 Đánh giá các yếu tố nguy cơ ở lúc chẩn đoán và định

kỳ

 Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị 3 - 6 tháng để

xác định giá trị tốt nhất của người bệnh, sau đó đo định

kỳ để theo dõi nguy cơ

 Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ gây:

Trang 15

Risk factors for exacerbations include:

• Ever intubated for asthma

• Uncontrolled asthma symptoms

• Having ≥1 exacerbation in last 12 months

• Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months

to assess personal best, and periodically thereafter)

• Incorrect inhaler technique and/or poor adherence

• Smoking

• Obesity, pregnancy, blood eosinophilia

GINA 2019, Box 2-2)

Các yếu tố nguy cơ ‘độc lập * gây đợt cấp:

• Từng đặt nội khí quản do hen

• Triệu chứng hen không kiểm soát được

• Có ≥1 đợt kịch phát trong 12 tháng qua

• FEV1 thấp

• Kỹ thuật hít không đúng hoặc tuân thủ điều trị kém

• Nghiện thuốc lá

• Tăng FeNO ở người trưởng thành có hen dị ứng

• Béo phì, thai nghén, tăng BC ái toan trong máu

* Độc lập với mức độ kiểm soát hen

Đánh giá yếu tố nguy cơ kết cục hen xấu

Trang 16

Các yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn đường thở cố định:

• Không điều trị ICS

• Hút thuốc lá

• Tiếp xúc nghề nghiệp

• Tăng tiết nhày

• Tăng BC ái toan trong máu

Các yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ của thuốc:

• Thường xuyên dùng corticoid uống

• Dùng ICS mạnh/ liều cao

• Dùng các thuốc ức chế P450

Đánh giá yếu tố nguy cơ kết cục hen xấu

GINA 2019, Box 2-2)

Trang 17

This slide set is restricted for academic and educational purposes

only Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or

promotional purposes requires approval from GINA

Điều trị dự phòng hen phế quản

2019

Trang 18

 Mục tiêu dài hạn

bảo hoạt động bình thường

đường thở cố định và tác dụng phụ của thuốc

 Để đạt được những mục tiêu này, cần sự hợp tác giữa

người bệnh và nhân viên y tế

 Hỏi mục tiêu của người bệnh đối với bệnh hen của bản thân

 Cần một chiến lược hợp tác tốt

 Cân nhắc đến các yếu tố: hệ thống y tế, sự sẵn có của thuốc ,

sở thích văn hoá và cá nhân và hiểu biết về sức khoẻ

Mục tiêu điều trị

GINA 2019

Trang 19

Chu trình điều trị hen dựa trên mức độ kiểm soát

GINA 2019, Box 3-2, p.41

Trang 20

 Khởi đầu điều trị dự phòng sớm

 Tốt nhất, nên điều trị dự phòng ngay khi hen được chẩn đoán

 Chỉ định ICS liều thấp hàng ngày khi có ít nhất 1 yếu tố:

 Triệu chứng hen nhiều hơn 2 lần / tháng

 Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần / tháng

 Có bất kỳ triệu chứng hen + bất kỳ yếu tố nguy cơ đợt kịch phát

 Cân nhắc bắt đầu ở bậc cao nếu:

 Có triệu chứng hen hàng ngày

 Thức giấc do hen ≥ 1 lần/ tuần, đặc biệt khi có bất kỳ yếu tố nguy

cơ cho đợt kịch phát

 Nếu hen khởi đầu là một đợt kịch phát:

 Dùng một đợt corticoid uống ngắn ngày và bắt đầu dùng thuốc dự phòng hàng ngày (vd ICS liều cao hoặc liều trung bình ICS/LABA )

Khởi đầu điều trị dự phòng ở người bệnh ≥ 11 tuổi

GINA 2019, Box 3-4

Trang 21

Khởi đầu điều trị dự phòng ở người bệnh ≥ 11 tuổi

GINA 2019, Box 3-4

Trang 23

LƯU Ý:

SLIT: sublingual immunotherapy

- Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc (tự giám sát, lập kế hoạch hành động…)

- Điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm (béo phì, nghiện thuốc lá…)

- Tư vấn về phương pháp và chiến lược điều trị không dùng thuốc

- Xem xét tăng bước nếu không kiểm soát được triệu chứng, đợt kịch phát hoặc nguy cơ, nhưng cần kiểm tra lại kỹ thuật dùng bình hít và

sự tuân thủ điều trị

- Cân nhắc phối hợp liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dưới lưỡi cho các bệnh nhân hen nhạy cảm mạt bọ nhà có mắc kèm VMDU, vẫn có đợt cấp dù điều trị ICS, FEV1 >70% GTLT

- Cân nhắc giảm bước nếu kiểm soát được triệu chứng > 3 tháng, nguy

cơ đợt kịch phát thấp Ngừng ICS không được khuyến cáo

Tiếp cận điều trị theo 5 bước

Trang 24

ĐIỀU TRỊ BƯỚC 1

Trang 25

 Bước 1 dành cho bệnh nhân có triệu chứng ít hơn hai lần một tháng và không có yếu tố nguy cơ cho đợt kịch phát Lựa chọn ưu tiên là

ICS-formoterol liều thấp khi cần

 Bằng chứng

 Bằng chứng gián tiếp từ nghiên cứu SYGMA 1 về việc giảm rõ rệt số đợt kịch phát nặng so với điều trị chỉ bằng SABA cả ở những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị ở Bước 2)

 Giá trị và sự ưa thích lựa chọn

 Mối quan tâm lớn là liệu pháp này giảm số đợt hen kịch phát

 Mối quan tâm về việc tránh được các thông điệp mâu thuẫn về mục tiêu điều trị hen giữa Bước 1 và Bước 2

 Mối quan tâm về việc khắc phục sự kém tuân thủ ICS hàng ngày ở những bệnh nhân có triệu chứng cách quãng, điều có thể đặt người bệnh trước nguy cơ điều trị chỉ với SABA

Bước 1 – điều trị dự phòng được ưu tiên lựa chọn

Trang 26

Dùng ICS liều thấp mỗi khi dùng SABA

 Bằng chứng

 Bằng chứng gián tiếp từ các nghiên cứu ở những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị Bước 2 (BEST, TREXA, BASALT)

 Mối quan tâm lớn nhất là liệu pháp này giúp giảm số đợt kịch phát nặng

 Mối quan tâm ở mức thấp hơn là sự khác biệt nhỏ trong kiểm soát triệu chứng và sự bất tiện khi phải mang theo hai bình hít

 Bình hít phối hợp ICS-SABA có sẵn ở 1 số quốc gia nhưng chỉ được cấp phép cho điều trị dự phòng hen

ICS hàng ngày không được đưa vào các lựa chọn trong bước 1

 Lựa chọn này được đưa ra trong GINA 2014-2018, nhưng có khả

Trang 27

Trang 28

Lựa chọn 1 : ICS liều thấp với SABA khi cần

 Bằng chứng

 Nhiều bằng chứng từ các NC mù đôi có đối chứng và NC quan sát cho thấy ICS liều thấp làm giảm đáng kể nguy cơ đợt kịch phát

nặng, nhập viện và tử vong

 Các đợt kịch phát nặng giảm 50% cả ở những bệnh nhân có triệu chứng 0-1 ngày mỗi tuần

 Cải thiện kiểm soát triệu chứng và giảm co thắt PQ do vận động

 Ý nghĩa quan trọng nhất là việc ngăn ngừa tử vong do hen và các đợt kịch phát nặng

 Tuy nhiên, sự tuân thủ kém thường gặp ở bệnh nhân hen nhẹ trong cộng đồng và điều này đặt bệnh nhân trước nguy cơ chỉ điều trị với SABA đơn độc

Bước 2 – Lựa chọn điều trị dự phòng được ưu tiên

Trang 29

Lựa chọn 2 : ICS-formoterol liều thấp khi có triệu chứng (chỉ với budesonide-formoterol)

 Giá trị và sự ưu tiên lựa chọn

 Lưu ý quan trọng nhất là phác đồ này giúp dự phòng các đợt kịch phát nặng, tránh nhu cầu dùng ICS hàng ngày ở những bệnh nhân hen nhẹ hoặc triệu chứng cách quãng và sự an toàn của ICS-formoterol dùng khi cần trong điều trị dự phòng và cắt cơn hen

 Lưu ý ở mức thấp hơn là sự khác biệt nhỏ trong kiểm soát triệu chứng

và chức năng phổi so với điều trị ICS hàng ngày

 Liệu pháp này giúp thông qua những hành vi thông thường của người bệnh (tìm thuốc cắt cơn) để phân phối thuốc kiểm soát bệnh

Bước 2 – Lựa chọn điều trị dự phòng được ưu tiên

Trang 31

 Kháng leukotriene (LTRA) + ICS-formoterol khi cần

• Ít hiệu quả hơn liều thấp ICS, đặc biệt trong dự phòng đợt cấp

• Có thể dùng với một số bệnh nhân HPQ mắc kèm VMDU, hoặc những người không sử dụng được ICS

 Phối hợp liều thấp ICS/ LABA + SABA khi cần

• Giảm triệu chứng và tăng chức năng phổi so với ICS đơn thuần

• Đắt tiền hơn và không giúp giảm được đợt kịch phát nhiều hơn

 ICS cách quãng + SABA khi cần cho hen dị ứng theo mùa

• Khởi đầu ICS ngay khi triệu chứng bắt đầu và liên tiếp trong 4 tuần sau khi kết thúc mùa phấn hoa

 ICS liều thấp mỗi khi sử dụng SABA (chưa được cấp phép)

• Dựa trên kết quả của 1 NC sử dụng bình hít ICS và SABA riêng rẽ ở các bệnh nhân 5-18 tuổi

GINA 2019

Bước 2 – Lựa chọn điều trị dự phòng khác

Trang 32

Trang 33

 Phối hợp liều thấp ICS/LABA duy trì + thuốc cắt cơn khi cần HOẶC phối hợp liều thấp ICS/formoterol duy trì và cắt cơn (liệu pháp SMART)*

 Thêm LABA giúp giảm triệu chứng, giảm đợt kịch phát và tăng FEV1nhưng đòi hỏi liều ICS thấp hơn

 Ở bệnh nhân có nguy cơ, Liệu pháp SMART giúp giảm có ý nghĩa thống kê đợt kịch phát với mức kiểm soát triệu chứng tương đương

và đòi hỏi liều ICS thấp hơn so với các liệu pháp khác

 Liệu pháp SMART được cấp phép cho liều thấp

beclometasone/formoterol và liều thấp budesonide/formoterol

 Kiểm tra kỹ thuật hít, sự tuân thủ điều trị, khẳng định chẩn đoán

trước khi quyết định tăng bậc

*

GINA 2019

BƯỚC 3 – Lựa chọn ưu tiên

Trang 34

 Tăng liều ICS lên liều trung bình, nhưng hiệu quả có thể kém hơn phối hợp thêm LABA (bằng chứng A)

 Cân nhắc liệu pháp SLIT ở các các bệnh nhân hen nhạy cảm mạt bọ nhà có mắc kèm VMDU, không đáp ứng

hoàn toàn với liều cao ICS, FEV1 >70% GTLT

 Các lựa chọn kém hiệu quả hơn: ICS liều thấp + kháng leukotriene (bằng chứng A) hoặc theophyliin phóng thích chậm liều thấp (bằng chứng B)

GINA 2019

Bước 3 – Lựa chọn khác

Trang 35

Trang 36

 Trước khi cân nhắc tăng bước

 Kiểm tra kỹ thuật hít, sự tuân thủ điều trị, kiểm soát môi trường sống, khẳng định chẩn đoán HPQ

 ICS liều cao-LABA không còn được khuyến cáo ở bước 4

 Bệnh nhân có ≥ 1 đợt cấp/ năm qua: liệu pháp SMART với liều thấp – trung bình của ICS-formoterol giúp giảm đợt cấp tốt hơn điều trị duy trì với liều tương đương của ICS-LABA hoặc liều cao ICS

 Bệnh nhân đang điều trị ở bước 3 với liều thấp ICS-LABA duy trì + SABA khi cần nhưng không kiểm soát được HPQ: tăng liều ICS-LABA lên liều trung bình

GINA 2019

Bước 4 – Lựa chọn ưu tiên

Trang 37

nhân ≥ 6 tuổi giúp giảm nhẹ số đợt kịch phát và cải thiện chức năng phổi

nhân hen nhạy cảm mạt bọ nhà có mắc kèm

VMDU, không đáp ứng hoàn toàn với điều trị ở bước 3, FEV1 >70% GTLT

chia liều dùng 4 lần/ngày (bằng chứng B)

phóng thích chậm với ICS liều trung bình - cao

GINA 2019

Bước 4 – Lựa chọn khác

Trang 38

Trang 39

 Hội chẩn với các chuyên gia nếu người bệnh điều trị bước 4 với kỹ

thuật hít đúng và tuân thủ điều trị tốt nhưng không kiểm soát được triệu chứng và đợt kịch phát

 ICS-LABA liều cao có thể lựa chọn nhưng tăng liều ICS ít đem lại lợi ích mà có thể làm tăng giá thành điều trị và nguy cơ TD phụ ICS liều cao chỉ dùng trong 3-6 tháng nếu không kiểm soát được hen với điều trị bước 4

 Thêm tiotropium cho bệnh nhân ≥6 tuổi giúp cải thiện chức năng phổi

và giảm nhẹ số đợt kịch phát

 Thêm azithromycin 3 lần/ tuần (chưa cấp phép) giúp giảm số đợt

kịch phát và cải thiện chất lượng CS Có thể gây tiêu chảy

 Thêm anti-IgE (omalizumab) cho bệnh nhân ≥6 tuổi bị hen dị ứng nặng không đáp ứng với điều trị bước 4 - 5

 Thêm anti-IL5/5R (mepolizumab hoặc reslizumab) cho bệnh nhân hen nặng ≥12 tuổi có tăng BC ái toan không đáp ứng với điều trị bước 4 - 5

GINA 2018

Bước 5 – Lựa chọn ưu tiên là phối hợp chuyên

khoa và cân nhắc điều trị phối hợp

Định dạng
Số trang	60
Dung lượng	2,65 MB