TỔNG QUAN VỀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SONG THAI MỘT BÁNH NHAU 1 • Ths Bs Ngô Thị Kim Loan

Các biến chứng của thai kỳ song thai chủ yếu xảy ra ở song thai một bánh nhau MCDA=> Việc nhận diện số bánh nhau trong song thai vô cùng quan trọng... BỐ CỤC⁃ Các bước cơ bản khi tiếp c

TỔNG QUAN

VỀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA

SONG THAI MỘT BÁNH NHAU

1

• Ths.Bs Ngô Thị Kim Loan

• Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh Bệnh Viện Từ Dũ

GIỚI THIỆU

• Tần suất đa thai ngày càng tăng:

Sự sinh con muộn

Mẹ lớn tuổi khi mang thai

<=> Việc áp dụng rộng rãi các biện pháp hỗ trợ sinh sản

Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S, Mathews TJ Births: Final data for 2013, 2011,

2010, 2009, 2006, 1980

PHÔI THAI HỌC HÌNH THÀNH SONG THAI

•January 2020, Twin Research and Human Genetics23(1):1-8

•DOI: 10.1017/thg.2020.4

• Song thai 2 hợp tử:

• Thụ tinh từ 2 trứng 2 tinh trùng

• Song thai 1 hợp tử:

• Thụ tinh từ 1 trứng 1 tinh trùng

• Hợp tử phân đôi ở:

• GĐ phôi dâu-> 2 nhau 2 ối

• GĐ phân chia nguyên bào->

1 nhau 2 ối

• GĐ làm tổ-> 1 nhau 1 ối

Song thai 2 hợp tử Song thai 1 hợp tử

2 nhau 2 ối 2 nhau 2 ối 1 nhau 2 ối 1 nhau 1 ối

▪ Song thai là thai kỳ nguy cơ cao: tăng tỉ lệ chết và tỉ lệ bệnh lý chu sinh

Các biến chứng của thai kỳ song thai chủ yếu xảy ra ở song thai một bánh nhau (MCDA)

=> Việc nhận diện số bánh nhau trong song thai vô cùng quan trọng

BỐ CỤC

⁃ Các bước cơ bản khi tiếp cận siêu âm một trường hợp song thai

⁃ Sàng lọc, theo dõi, quản lý các biến chứng của song thai một bánh

nhau ( MC):

• Hội Chứng Truyền Máu Trong Song Thai (TTTS)

• Thai Giới Hạn Tăng Trưởng Có Chọn Lọc (sFGR)

• Chuỗi Thiếu Máu- Đa Hồng Cầu (TAPS)

• Song Thai Với 1 Thai Lưu Trong Tử Cung (IUD)

• Chuỗi Bơm Máu Động Mạch Đảo Ngược (TRAPS)

• Song Thai Dính( Conjoined Twin)

Prof Asma Khalil

CÁC BƯỚC CƠ BẢN KHI SIÊU ÂM SONG THAI

• Xác định chính xác số túi thai, số thai

• Xác định tuổi thai:+++

• Xác định số túi ối và số bánh nhau:+++

• Định tên dán nhãn cho mỗi thai

• Tầm soát bất thường nhiễm sắc thể

• Tầm soát bất thường cấu trúc

• Tầm soát dọa sinh non

• Tầm soát, chẩn đoán và quản lý các biến chứng của song thai (song thai một bánh nhau +++ )

XÁC ĐỊNH TUỔI THAI CỦA SONG THAI

8

▪ Xác định tuổi thai ở quý 1 thai kỳ

▪ Thai kỳ tự nhiên: Tuổi thai được tính theo chiều dài đầu mông của thai lớn hơn

▪ Thai kỳ thụ tinh ống nghiệm: tuổi thai được tính theo tuổi phôi lúc thực hiện chuyển phôi

XÁC ĐỊNH SỐ BÁNH NHAU QUA SIÊU ÂM

▪ Xác định được chính xác số bánh nhau và số túi ối ở thời điểm 11- 14 tuần

▪ Sau 14 tuần, việc xác định chỉ chính xác # 50%

▪ Có thể cần siêu âm ngả âm đạo, siêu âm Doppler (MCMA)

▪ Song thai MCMA cần được chuyển đến trung tâm chuyên khoa để quản lý

XÁC ĐỊNH SỐ BÁNH NHAU QUA SIÊU ÂM

▪ Xác định được chính xác số bánh nhau và số túi ối ở thời điểm 11- 14 tuần

▪ Sau 14 tuần, việc xác định chỉ chính xác # 50%

THỜI ĐIỂM THĂM KHÁM THAI KỲ SONG THAI

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SONG THAI

MỘT BÁNH NHAU

HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU TRONG SONG THAI(TTTS)

▪ Tỉ lệ: 10%-15% MC

▪ Bình thường luôn luôn có mạch máu thông

nối trên bề mặt bánh nhau giữa 2 thai trong tất

cả song thai 1 bánh nhau: ĐM- ĐM, TM-TM

▪ 85% các TH là truyền máu cân bằng

Lượng máu cung cấp cho hai thai không

bị ảnh hưởng

▪ TTTS: trên bề mặt bánh nhau ĐM của “thai

cho” thông nối với TM của “thai nhận” làm

gia tăng chênh lệch áp lực =>Dòng chảy

truyền 1 chiều từ thai cho đến thai nhận

• Cung cấp máu quá mức đến thai nhận

• Lượng máu đến nuôi thai cho quá ít

HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU TRONG SONG THAI(TTTS)

Sự cấp máu quá mức đến “thai nhận”

Tăng cung lượng tuần hoàn

• Bàng quang to chứa nhiều

nước tiểu

• Suy tim cung lượng cao

 Rối loạn huyết động

 Phù thai

Lượng máu đến nuôi “thai cho” quá ít

Giảm cung lượng tuần hoàn

• Bàng quang nhỏ thậm chí không

có nước tiểu

• Thai thiếu máu, suy dinh dưỡng

90% các trường hợp TTTS không điều trị sẽ dẫn đến tử vong Tăng bệnh suất ở các TH sống sót (50%)

PHÂN ĐỘ HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU TRONG

SONG THAI THEO QUINTERO*

3 UA A/REDV, mất hay đảo ngược sóng a DV ở một hoặc hai thai

4 Phù một hoặc hai thai

5 Tử vong một hoặc hai thai

UA A/REDV: Mất hay đảo ngược sóng tâm trương động mach rốn

DV: ống tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU TRONG SONG THAI

Đốt laser tắc mạch máu thông nối

• Cải thiện tiên lượng +++

• Độ II-IV

• Lý tưởng: <26 tuần

Giảm ối/ thai nhận

• Không đủ điều kiện đốt laser

• Thực hiện sau 26 tuần:

Hủy thai chọn lọc bằng đốt

nhiệt lưỡng cực

• Đánh giá 1 thai tình trạng quá kém

• Cần hủy chọn lọc để:

o Cứu thai còn lại

o Tránh tổn thương não thai còn lại

THAI GIỚI HẠN TĂNG TRƯỞNG CÓ CHỌN LỌC (sFGR)

▪ Chiếm 10% song thai 1 bánh nhau

▪ Là kết quả của sự phân chia bánh nhau không

ở cuối thì tâm trương (EDF)

Doppler ĐMR: Mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương (A/REDF)

Doppler ĐMR: Sóng dương xen

kẽ mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương (A/REDF)

KẾ HOẠCH QUẢN LÝsFGR

▪ Type 1 và 2 kèm TTTs:

• Đốt laser nội soi tắc mạch thông nối

▪ Type 1 không kèm TTTS: 95% sống

• Td sát và xác định thời điểm sinh theo chỉ định sản khoa

• Thời điểm chọn lựa: CS lúc 34-35 tuần

▪ Type 2 không kèm TTTS:

• > 26 tuần: theo dõi sát và sinh khi DV có A/REDF

• <26 tuần:

o kẹp tắc rốn thai nhỏ-> sống sót thai lớn 90%

o Laser đốt thông nối mạch

máu:+/-▪ Type 3: tốt nhất td sát và sinh tùy thuộc EDF dòng Dv của thai nhỏ

• DV EDF dương : mổ lấy thai 32 tuần

• Nguy cơ tổn thương não 20%, cao hơn ở thai lớn

CASE sFGR

▪ Thai phụ 28t, mang tam thai, 2 bánh nhau 3 túi ối,

▪ Phát hện 1 thai sFGR type I từ 20.5 tuần: MPV 1,7cm, chênh lệch cân nặng 33%

▪ Chưa bất thường trên siêu âm Doppler màu

Thai A Thai B

Thai C

Thai C

CASE sFGR

▪ Thai kỳ sFGR II tiếp tục theo dõi định kỳ đến 34.5 tuần

▪ Thai sFGR MPV 1,8cm, chênh lệch cân nặng 43%, Mất sóng tâm trương ĐMR

▪ Cả 3 thai đều FGR: CN ước lượng: 1816g-1024g-1729g

Thai A: 1800g

Thai B: 1100g

Thai C: 1700g

CASE sFGR

4 tháng

• Là 1 dạng truyền máu từ thai sang thai trong song thai

• Chiếm 3-5% MCDA tự nhiên và # 0,3%-13% sau đốt laser điều trị TTTS

• Đặc trưng bởi sự chênh lệch đáng kể nồng độ hemoglobin giữa 2 thai trongsong thai không có dấu hiệu “ 1 đa ối- 1 thiểu ối”

• Sự truyền máu diễn ra lâu dài qua những thông nối đm- tm nhỏ ngoại biên,khẩu kính nhỏ < 1mm

BIẾN CHỨNG CHUỖI THIẾU MÁU- ĐA HỒNG CẦU(TAPS)

SINH LÝ BỆNH

Có sự thông nối ĐM-TM diễn ra ở các

mạch máu lớn trung tâm trên bề mặt

SINH LÝ BỆNH

BIỂU HIỆN

TAPS TTTS

Thai 1: FGR, thiểu ối

Thai 2: Phù thai, đa ối

Thai 1: Thiếu máuThai 2: Đa hồng cầu

BIỂU HIỆN

TAPS TTTS

BIỂU HIỆN

TAPS TTTS

BIỂU HIỆN TRÊN HÌNH THỂ NGOÀI CỦA

BÁNH NHAU

TAPS TTTS

BIỂU HIỆN

DẤU HIỆU TRÊN SIÊU ÂM

Bánh nhau có 2 phần với phản âm khác biệt:

• Một phần nhau dày, phù nề, echo dày

• Một phần nhau mỏng, echo kém

Gan của thai nhận có hình ảnh bầu trời sao

(Starry Sky Sign)

DOPPLER ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

Hai sự kiện phải hiện diện:

• Dòng máu chảy chậm hơn bình thường ở thai nhận: thai đa hồng cầu

• Dòng máu chảy nhanh hơn bình thường ở thai cho: thai thiếu máu

Doppler động mạch não giữa:

• Tăng PSV ĐMNG: xác nhận tình trạng thiếu máu ở thai cho

• Giảm PSV ĐMNG: gợi ý tình trạng đa hồng cầu ở thai nhận

DOPPLER ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

PHÂN ĐỘ TAPS

Dấu hiệu chẩn đoán qua siêu âm Doppler

• Độ 1:MCA-PSV Thai cho >1.5 MoM và MCA-PSV thai nhận < 1.0 MoM, không có dấu hiệu của suy thai

• Độ 2: 1:MCA-PSV Thai cho >1.7 MoM và MCA-PSV thai nhận < 0.8 MoM, không có dấu hiệu của suy thai

• Độ 3: như độ 1 hoặc 2 nhưng có dấu hiệu của suy thai, xác định qua dòng chảy

có bất thường

• Độ 4: Phù thai cho

• Độ 5: Một hoặc cả hai thai lưu được xác định nguyên nhân do TAPS

Dòng chảy có bất thường khi: Mất hoặc đảo ngược cuối tâm trương ĐMR, có mạch nẩy trên dòng TMR, tăng PI hoặc đảo ngược sóng ống TM

Delta MCA

PSV

MCA PSV DONOR

MCA PSV RECIPIENT

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TAPS

Delta MCA- PSV MoM

Dấu hiệu chẩn đoán qua siêu âm Doppler

• Độ 1: Delta MCA-PSV > 0.5 MoM

• Độ 2: Delta MCA-PSV > 0.7 MoM

• Độ 3: như độ 1 hoặc 2 nhưng có dấu hiệu của suy thai, xác định qua dòngchảy có bất thường

• Độ 4: Phù thai cho

• Độ 5: Một hoặc cả hai thai lưu được xác định nguyên nhân do TAPS

Dòng chảy có bất thường khi: Mất hoặc đảo ngược cuối tâm trương ĐMR, cómạch nẩy trên dòng TMR, tăng PI hoặc đảo ngược sóng ống TM

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA TAPS

• Thai lưu

• Tổn thương não

• Những biến chứng liên quan đến

huyết động học: truyền máu…

• Hoại tử chi

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TAPS

Truyền máu bào thai Theo dõi sát qua siêu âmĐốt laser

Song thai 33.5 tuần MCDA

Song thai 33.5 tuần MCDA

Starry sky

Song thai 33.5 tuần MCDA

Thai nhận:PSV MCA : 34 cm/s( 0.7 MoM) Thai cho:PSV MCA : 69.1 cm/s( 1.48 MoM)

Delta MCA PSV: 0.78 MoM

Song thai 33.5 tuần MCDA

Bánh nhau: Thai cho: nhạt màu và dày

Thai nhận: sậm màu và mỏng hơn

2 bé 2100 gr; Apgar 1’ =7, 5’= 8

Song thai 33.5 tuần MCDA

Bé cho: được truyền máu ngay

Bé nhận: được trích máu ngay

TRƯỜNG HỢP 2:

Song thai 33 tuần MCDA

Thai nhận: bánh nhau mỏng, echo kém

Thai cho: bánh nhau dày, cho dày

Có sự khác biệt rõ giữa 2 phần bánh nhau

Thai cho: gan có echo dày nhẹ

Thai nhận: gan có dấu hiệu

“starry sky”

TRƯỜNG HỢP 2:

Song thai 33 tuần MCDA

Dây rốn phù nềTim to

Thai cho

TRƯỜNG HỢP 2:

Song thai 33 tuần MCDA

TRƯỜNG HỢP 2:

Song thai 33 tuần MCDA

Thai nhận: khẩu kính ĐMNG rất nhỏ

Thai cho: khẩu kính ĐMNG dãn to

Hình Ảnh Động Mạch Não Giữa

Thai nhận:PSV MCA : 48 cm/s( 1.04 MoM)

Thai cho:PSV MCA:92.7 cm/s (1.99 MoM)

Delta MCA PSV: 0.95 MoM

Doppler Động Mạch Não Giữa

TRƯỜNG HỢP 2:

Song thai 33 tuần MCDA

2 bé, 1100 gr-1700 gr

Bé cho (thiếu máu nặng):

da trắng táiHct: 22,6 %, Hb: 6,8g/ dl

Bé nhận (đa hồng cầu): da

đỏ sậmHct: 63,2 %, Hb: 21,9 g/dl

TRƯỜNG HỢP 2:

Song thai 33 tuần MCDA

SONG THAI MỘT NHAU: MỘT THAI LƯU

▪ Chiếm 1% thai kỳ song thai một bánh nhau

• Nguy cơ cho thai còn lại: 15% nguy cơ chết theo và ≥ 25% những thai sống sót sẽ có tổn thương thần kinh nặng

• Nguy cơ cao (60-70%) sinh non

• Nếu thai lưu <24 tuần thì thai còn lại hầu hết cũng sẽ lưu theo nhưng nếu sống sót khả năng tổn thương TK có thể xảy ra ít 1 hơn

• Nếu thai lưu > 24 tuần thì thai còn lại hầu hết sẽ sống sót nhưng khả năng thường có tổn thương TK hơn

SONG THAI MỘT NHAU: SINH LÝ BỆNH

SAU KHI MỘT THAI LƯU

SONG THAI MỘT NHAU: MỘT THAI LƯU

▪ Song thai 29.5 tuần, một thai lưu

▪ Thai sống:

• Nhiều ổ tổn thương echo kém trong não

• Dãn não thất 2 bên

• Rộng khoảng quanh não ( teo vỏ não)

• Thiếu máu nặng: PSV MCA 66,8 cm/s (1,67 MoM)

BẢNG TÓM TẮT CÁC BC CHÍNH CỦA MC

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIẾP CẬN CÁC BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA SONG THAI MC

CHUỖI BƠM MÁU ĐỘNG MẠCH

ĐẢO NGƯỢC (TRAP SEQUENCE)

▪ Không có bánh nhau riêng

1999, Philippe Jeanty

CHUỖI BƠM MÁU ĐỘNG MẠCH

ĐẢO NGƯỢC (TRAP SEQUENCE)

▪ Thai không đầu không tim là một thai ký sinh

▪ Đòi hỏi sự bơm máu từ thai bơm để phát triển

▪ => Những nguy cơ cho thai bơm:

• Suy tim cung lượng cao, phù thai

• Cung lượng máu luôn ở mức cao-> đa ối, sinh non

• Kích thước thai không đầu không tim càng lớn, nguy cơ càng cao

• Chỉ 50% thai bơm sống sót

1999, Philippe Jeanty

CHẨN ĐOÁN TRAP SEQUENCE

▪ Một khối “không đầu không tim”

Các dạng:

CHẨN ĐOÁN TRAP SEQUENCE

▪ Thai bơm:

• +/- Có các bất thường của tình trang suy tim cung lượng cao, phù thai, đa ối

▪ Doppler: xác nhận tình trạng bơm máu động mạch đảo ngược:

Ở khối thai không đầu không tim:

o Dòng máu đi vào là dòng động mạch rốn

o Dòng máu đi ra là dòng tĩnh mạch rốn

1999, Philippe Jeanty

CHẨN ĐOÁN TRAP SEQUENCE

1999, Philippe Jeanty Một khối không đầu không tim Hiện tượng bơm máu ĐM đảo ngược

Mạch máu nuôi tách ra từ chân

cuống rốn thai bơm

KẾ HOẠCH QUẢN LÝ (TRAP SEQUENCE)

▪ Tỉ lệ sinh non < 32 tuần: 10%

▪ Nguy cơ tử vong cho thai bơm: 30% ở tuổi thai 18 tuần

▪ Kỹ thuật can thiệp:

• Laser đốt tắc mạch rốn hoặc tắc mạch bằng sóng cao tần RFA

• Nếu có chỉ định điều trị: nên thực hiện < 16 tuần

▪ Khi có điều trị: tỉ lệ sống cho thai bơm là 80%

1999, Philippe Jeanty

SONG THAI MỘT NHAU MỘT ỐI (MCMA)

▪ Chiếm 5% thai kỳ song thai một bánh nhau

▪ Siêu âm:

• Không thấy màng ối ngăn cách giữa 2 thai

• Hai dây rốn cắm ở vị trí rất gần nhau

• Dây rốn tết bính:

o Doppler +++

o Xảy ra ở phần lớn các trường hợp MCMA

o Thường hiện diện từ quý 1 thai kỳ

o Không làm tăng tỉ lệ thai IUD và tổn thương não

SONG THAI MỘT NHAU MỘT ỐI (MCMA)

▪ Dây rốn tết bính:

SONG THAI MỘT NHAU MỘT ỐI (MCMA)

▪ Thai lưu: Thường cả 2 thai, ở 70% các TH (50% <20, 15% ở thai

20-32 tuần và 5% thai ≥20-32 tuần).

▪ Hầu hết các trường hợp thai lưu đột ngột, do thiếu máu cấp qua thông nối mạch máu lớn, KHÔNG LIÊN QUAN dây rốn tết bính

▪ TTTS: hiếm, cần nghĩ đến khi:

• Đa ối xuất hiện

• Một thai bàng quang nhỏ hoặc không thấy

• Một thai bàng quang to

• Điều trị: như TTTS thông thường

SONG THAI DÍNH

• 1% song thai 1 bánh nhau

• Do sự phân chia không hoàn toàn của phôi sau ngày 12 thụ tinh

Hình ảnh siêu âm

• Song thai: 1 bánh nhau 1 túi ối

• 75% các trường hợp là dính phần ngực và bụng (thường chung tim gan và ruột).

SONG THAI DÍNH

▪ Tam thai 12.5 tuần

▪ 2 bánh nhau, 2 túi ối

• 2 thai dính nhau ở phần ngực và toàn

bộ bụng

• 2 đầu, 2 cột sống

• Chỉ có 4 chi

TÓM TẮT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP MCDA

72

SONG THAI

1 BÁNH NHAU

Mất cân bằng hai buồng ối

2 buồng ối bình thường

1 nhau

1 ối

1 thai đa ối

1 thai thiểu ối

HC truyền máu song thai

1 thai đa ối +/- phù thai

1 thai thiểu ối FGR

2 thai bình thường

1 thai chậm tăng trưởng trong tc có chọn lọc

1 thai thiểu ối FGR

1 thai bình thường

+/- Dây rốn bám mép, bám màng

1 thiểu ối

1 ối bình thường

TAPS

1 thai PSV MCA

1 thai PSV MCA Khác nhau trên siêu âm

Bánh nhau Hình ảnh gan

THANK

YOU!