MẪU BỆNH án NHI

7 thuộc tính của triệu chứng - Nếu bệnh nhi đã được điều trị ở tuyến trước thì ghi nhận đã được điều trị như thế nào, bao nhiêu ngày, có dùng kháng sinh gì, chích hay uống, tên thuốc,...

MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA

(Sử dụng cho bệnh nhi > 1 tháng tuổi)

I PHẦN HÀNH CHÁNH:

1 Họ & tên bệnh nhi: Tuổi … (dưới 60 tháng thì ghi rõ bao nhiêu tháng, trên 5 tuổi thì ghi tuổi) 2 Giới: nam/nữ

3 Địa chỉ: Số nhà , thôn, phố xã,phường huyện, quận tỉnh,thành

4 Họ tên cha: Tuổi: Nghề nghiệp:

5 Họ tên mẹ: Tuổi: Nghề nghiệp:

6 Ngày giờ vào viện: giờ phút, ngày tháng năm

II PHẦN CHUYÊN MÔN:

1 Lý do vào viện: 1hoặc 2 triệu chứng làm trẻ khó chịu nhất phải nhập viện (tối đa

2 triệu chứng)

2 Bệnh sử: là phần quan trọng cần được hỏi kỹ càng và tỉ mỉ

- Bệnh xuất hiện từ bao giờ? Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn tiến của triệu chứng đó đến hiện tại? Các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó?( 7 thuộc tính của triệu chứng)

- Nếu bệnh nhi đã được điều trị ở tuyến trước thì ghi nhận đã được điều trị như thế nào, bao nhiêu ngày, có dùng kháng sinh gì, chích hay uống, tên thuốc, diễn biến các triệu chứng sau xử trí

3.Diễn tiến bệnh phòng:ghi các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân lúc nhập viện

có tăng hay giảm hay xuất hiện các triệu chứng mới bất thường gì hay không nếu trường hợp bệnh nhi nằm nhiều ngày thì gom thành từng giai đoạn, ghi tóm tắt các triệu chứng quan trọng theo từng mốc thời gian

4.Tình trạng hiện tại: triệu chứng cơ năng

5 Tiền sử:

a) Bản thân :

* Sản khoa: gồm PARA, bé là con thứ mấy? tăng trọng của mẹ trong thai kì? đủ tháng hay thiếu tháng? sanh dễ hay sanh khó? sanh thường hay sanh mổ? sau sanh

có khóc ngay không? có bị ngạt không? Có hồi sức sơ sinh không? bao nhiêu kí? lúc sanh có gì bất thường hay không?

Anh chị em của bệnh nhi có gì bất thường hay không? Có chết vì lý do bệnh nào

đó hay không ?Vì có thể một số bệnh di truyền có thể liên quan đến đợt nhập viện lần này Phần sản khoa này có thể ghi ở mục bản thân hay gia đình đều được

* Dinh dưỡng

- Bú mẹ từ khi nào sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? Hiện còn bú không?cai sữa lúc mấy tháng?

- Ăn dặm thức ăn gì, bắt đầu từ khi nào? trẻ có ăn được không? Số bữa ăn trong ngày? Số lượng thức ăn trong một bữa?

- Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn như thế nào?

* Phát triển

- Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian như thế nào? (biết hóng chuyện, lạ, quen, nói ) trẻ lớn thì học lớp mấy? Học như thế nào?

- Vận động: qua các mốc thời gian chính (lẫy, bò, ngồi, đứng )

- Phát triển răng: Mọc răng từ lúc mấy tháng? Hiện có bao nhiêu răng? Chất lượng của răng như thế nào?

* Bệnh tật

- Mắc bệnh như lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đoán là bệnh gì?

- Các bệnh khác kèm theo là gì?

- Có dị tật từ sau khi sinh không? Là dị tật gì?

* Tiêm phòng: các loại vacxin đã được tiêm

b) Gia đình: bệnh lý liên quan huyết thống, nhiễm độc chì, gia đình có liên quan

đến đợt nhập viện lần này hay không

c) Dịch tể: Gồm bệnh truyền nhiễm, dịch tễ học, các bệnh đang vào mùa dịch hiện

tại, ở gần nhà bé hay trường học, mẫu giáo, có ai bị bệnh như bệnh nhân này không?

6 Khám lâm sàng:

6.1 Khám toàn trạng:

- Toàn trạng: tỉnh, li bì hay hôn mê

- Thể trạng: Béo, gầy hay trung bình

- Cân nặng: kg, cao cm, vòng đầu cm, vòng ngực cm

- Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da và niêm mạc, lông tóc móng

- Da + niêm mạc

- Đánh giá dinh dưỡng

- DHST: mạch….,nhiệt độ…,huyết áp,….nhịp thở…

6.2 Khám cơ quan:

a Khám hô hấp:

- Khám từ mũi -> phổi -> phế nang, chủ yếu nhịp thở kiểu thở co kéo cơ hô hấp phụ hay ko? Dấu hiệu suy hô hấp? Nghe phổi chỉ giúp hỗ trợ chẩn đoán, ít có giá trị ở trẻ càng nhỏ tuổi

b Khám tuần hoàn: khám tim và mạch

c Khám tiêu hóa: từ miệng -> hậu môn

d Khám thận, tiết niệu

e Khám Thần kinh:

f Khám cơ xương khớp:

g Khám tai mũi họng:

h Khám răng hàm mặt:

7 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam (nữ) tháng, tuổi vào viện ngày tháng với lý do bệnh diễn biến được bào nhiêu ngày Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:

- Toàn thân

- Cơ năng

- Thực thể

- Tiền sử

(chú ý các trường họp bệnh nhân có các hội chứng lâm sàng đầy đủ thì có thể tóm tắt theo hội chứng)

8 Chẩn đoán:

+Chẩn đoán sơ bộ: bệnh nghĩ nhiều nhất

+Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên nhân gây bệnh)

9 Biện luận chẩn đoán: dùng bệnh học + lâm sàng

10 Cận lâm sàng:

-Đề nghị CLS: phải nêu mục đích của cận lâm sàng mà bạn muốn đề nghị và mong muốn thấy được gì trên cận lâm sàng đó

Gồm CLS giúp chẩn đoán, CLS giúp theo dõi điều trị, và CLS giúp tiên lượng bệnh

-Kết quả CLS: nếu kết quả CLS không đủ thì có thể đề nghị thêm Biện luận kết quả CLS đã có

11 Chẩn đoán hiện tại/chẩn đoán xác định: Nếu không có CLS tiêu chuẩn vàng

thì là chẩn đoán hiện tại

12 Điều trị: gồm 2 phần:

- Nguyên tắc điều trị: cụ thể hoá trên từng bệnh nhân

Ví dụ: chẩn đoán là viêm phổi nghĩ do con vi khuẩn … biến chứng suy hô hấp mức độ … thì nguyên tắc điều trị sẽ là:

+Hỗ trợ hô hấp

+Kháng sinh

+Điều trị triệu chứng

+Dinh dưỡng

- Điều trị cụ thể: dựa vào nguyên tắc điều trị:

+ Thở oxy bao nhiêu lít qua …

+ Kháng sinh gì?

+ Hạ sốt?

+ Ăn uống gì?

13 Tiên lượng: bao lâu bệnh nhi có thể xuất viện? Bao lâu có thể ngưng kháng

sinh?

14 Dự phòng: ghi theo 4 cấp độ dự phòng 0,1,2,3, tuỳ bệnh nhi ở cấp độ nào mà

dự phòng ở cấp đó

Nếu chưa tiếp xúc với yếu tố nguy cơ thì dự phòng không để bé tiếp xúc => cấp 0 Nếu tiếp xúc yếu tố nguy cơ rồi thì dự phòng không để bé bị bệnh => cấp 1

Nếu bị bệnh rồi thì dự phòng biến chứng => cấp 2

Nếu có biến chứng rồi thì làm sao cho bé đừng có hi sinh => cấp 3