BỆNH án u xơ tử CUNG to11

B NH ÁN PH  KHOA  Ệ Ụ

( U X  T  CUNG ) Ơ Ử

1. HÀNH CHÍNH 

­ H  tên: NGUY N TH  M Tu i: 45 ­ Ngh  nghi p:  ọ E I ổ ề ệ

­ Đ a ch : Th t N t, C n Th  ị ỉ o o a o

­ Ngày, gi  nh p vi n: 17/08/2021 ờ ậ ệ

2. LÝ DO NH P VI N: Ậ Ệ Ra huy t âm đ o b t th ngế ạ ấ ườ  

3. TI N S  Ề Ử

3.1. Gia đình: Ch a ghi nh n  ư ậ

3.2. B n thân:  ả

a) N i khoa:  ộ  

­ Ch a ghi nh n ti n căn d   ng thu c, th c ăn. ư ậ ề ị ứ o ứ

­ Ch a ghi nh n b nh lý n i khoa. ư ậ ệ ộ

b) Ngo i khoa: ạ  

Ch a ghi nh n ti n căn ph u thu t vùng b ng, h  ch u, t ng sinh  ư ậ ề ẫ ậ ụ o ậ a môn, ph n ph  a ụ

c) S n khoa: ả  

­ PARA: 2002 

­ Con nh  nh t 20 tu i. ỏ ấ ổ

­ Hai l n sinh th ng, đ  tháng, không rõ cân n ng, không khi nh n  có a ườ ủ ặ ậ

bi n ch ng trong khi sanh. ế ứ

d) Ph  khoa: ụ  

o Chu k  kinh nguy t: ỳ ệ

­ Tu i b t đ u có kinh: 13 tu iổ ắ a ổ

­ Chu k  kinh 25 – 35 ngày, không đ u. ỳ ề

­ Th i gian hành kinh 5­7 ngày. ờ

­ L ng kinh v a đ n nhi u, màu s c không rõ. ượ ừ ế ề ắ

­ Đau b ng ít khi hành kinh ụ

o B nh lý ph  khoa: ch a t ng khám ph  khoa tr c đây. ệ ụ ư ừ ụ ướ

o Ng a thai: không ng a thai. ừ ừ

4. B NH S  Ệ Ử

4.1. Kinh cu i:  ố không xác đ nh đ c  ị ượ

­ Kinh áp cu i:  ố không xác đ nh đ c ị ượ

4.2. Quá trình b nh lý:  ệ

B nh nhân có chu k  kinh nguy t bình th ng trung bình 25­35  ệ ỳ ệ ườ ngày, s  ngày hành kinh kho ng 5 – 7 ngày . o ả

Cách nh p vi n kho ng 6 tháng, b nh nhân nh n th y kinh nguy tậ ệ ả ệ ậ ấ ệ không đ u, th i gian hành kinh kéo dài 10 ngày – 15 ngày, ra huy tề ờ ế không đúng ngày hành kinh. L ng máu m t ít, kho ng 1 mi ng băngượ ấ ả ế

v  sinh /ngày (lo i băng bình th ng, m c đ   t mi ng băng ít). Máuệ ạ ườ ứ ộ ướ ế màu đ  s m, mùi tanh, không l n máu c c, không l n nh y nh t, kèmỏ ẫ ẫ ụ ẫ a ớ đau b ng âm   vùng h  v  không có c n đau qu ng kèm theo. Không  cóụ ỉ ạ ị o ặ cái tri u ch ng khác kèm theo. B nh nhân t  mua thu c u ng  (không rõệ ứ ệ ự o o

lo i), khi u ng thu c thì ng ng ra huy t, h t thu c ra huy t   tr  l iạ o o ừ ế ế o ế ở ạ

nh ng b nh nhân không đi khám. ư ệ

Cách nh p vi n 3 tu n, b nh nhân ra máu âm đ o kéo dài 20 ngày,  ậ ệ a ệ ạ

l ng máu v a,  c l ng kho ng 1­2 băng v  sinh/ngày (lo i băng ượ ừ ướ ượ ả ệ ạ bình th ng, m c đ   t v a). Tính ch t máu và các tri u ch ng t ng  ườ ứ ộ ướ ừ ấ ệ ứ ưo

t  nh  trên. B nh nhân có u ng thu c (không rõ lo i) nh ng không h t  ự ư ệ o o ạ ư ế nên nh p vi n.ậ ệ

5. KHÁM LÂM SÀNG: 8 gi , ngày 18/08/2021 ờ

5.1. T ng quát  ổ

­ B nh nhân t nh, ti p xúc t t. ệ ỉ ế o

­ Da niêm h ng nh t. ồ ạ

­ DHST: M ch: 84 l n/phút. HA: 120/80 mmHg. Nhi t đ : ạ a ệ ộ

37OC Nh p th : 20 l n/phút. ị ở a

­ Tuy n giáp không to. ế

­ H ch ngo i vi s  không ch m. ạ ạ ờ ạ

­ Không phù. 

5.2 Khám c  quan  ơ

a)Khám tim m ch: ạ  

­ L ng ng c cân đ i. ồ ự o

­ Tim T1, T2 đ u ro, t n s  84 l n/phút ề a o a

b) Khám hô h p:  ấ  

­ L ng ng c cân đ i, di đ ng đ u theo nh p th  ồ ự o ộ ề ị ở

­ Rì rào ph  nang êm d u hai ph  tr ng. ế ị ế ườ

­ Ph i trong không rales. ổ

c) Khám b ng: ụ   

­ B ng có cân đ i, di đ ng nh p nhàng theo nh p th , không tu n hoàn  ụ o ộ ị ị ở a bàng h , không có v t m  cũ. ệ ế ổ

­ Nhu đ ng ru t 5 l n/2p. ộ ộ a

­ B ng m m,  n đau nh  vùng h  v  , không th y kh i u vùng h  v ,  gan ụ ề ấ e ạ ị ấ o ạ ị lách s  không ch m. ờ ạ

5.3. Khám chuyên khoa 

a) Khám b  ph n sinh d c ngoài: ộ ậ ụ   

Vùng trên v , môi l n, môi bé, t ng sinh môn, h u môn, tuy n  ệ ớ a ậ ế Bartholin: ch a ghi nh n b t th ngư ậ ấ ườ

b) Khám âm đ o b ng m  v t: ạ ằ ỏ ị   

o Âm đ o: ạ

­ Có máu màu đ  s m, l ng ít, ch y ra t  l  t  cung. ỏ ẫ ượ ả ừ ỗ ử

­ Niêm m c màu h ng, không có sang th ng ạ ồ ưo

o C  t  cung: ổ ử

­ Màu h ng, b  m t tr n láng, l  c  t  cung đóng kín. ồ ề ặ o ỗ ổ ử

­ Có xu t huy t b t th ng t  kênh c  t  cung, không có sang  ấ ế ấ ườ ừ ổ ử

th ng khác. ưo

c) Khám âm đ o b ng 2 tay: ạ ằ  

o C  t  cung: ch a ghi nh n b t th ng. ổ ử ư ậ ấ ườ

o T  cung: ử

­ Kích th c: ch a ghi nh n. ướ ư ậ

­ T  th : trung gian. ư ế

­ M t đ  t  cung ch c, b  m t g  gh  ậ ộ ử ắ ề ặ ồ ề

­ Đáy t  cung trên v  # 9cm. ử ệ

o Ph n ph  2 bên không s  th y. a ụ ờ ấ

5.4. Khám các c  quan khác:  ơ Ch a ghi nh n b t th ng ư ậ ấ ườ

6. TÓM T T B NH ÁN Ắ Ệ

B nh nhân n , 45 tu i, PARA: 2002, vào vi n vì ra máu âm đ o b t  ệ ữ ổ ệ ạ ấ

th ng. Qua h i b nh s , ti n s , khám lâm sàng ghi nh n: ườ ỏ ệ ử ề ử ậ

­ Hành kinh 20 ngày. 

­ Rong huy t: ra máu âm đ o kéo dài 20 ngày, ra máu không ngay  ngàyế ạ hành   kinh,   máu   l ng   v a   #   1­2   mi ng   băng   v   sinh   lo i   bìnhượ ừ ế ệ ạ

th ng, máu màu đ  s m, không l n mùi tanh, không l n máu c c,ườ ỏ ẫ ẫ ẫ ụ không l n nh y nh t.ẫ a ớ

­ Đau b ng âm   vùng h  v , đau liên t c không có c n đau qu ng khi  ra ụ ỉ ạ ị ụ o ặ huy t. ế

­  n đau nh  vùng h  v  Ấ e ạ ị

­ Âm đ o: niêm m c màu h ng, không có sang th ng, có máu màu  đ  ạ ạ ồ ưo ỏ

s m, l ng ít, ch y ra t  l  t  cung ẫ ượ ả ừ ỗ ử

­ C  t  cung: màu h ng, b  m t tr n láng, l  c  t  cung đóng kín, có  ổ ử ồ ề ặ o ỗ ổ ử

xu t huy t b t th ng t  kênh c  t  cung, ấ ế ấ ườ ừ ổ ử

­ T  cung: t  th  trung gian, m t đ  ch c, b  m t g  gh , đáy t  cung  ử ư ế ậ ộ ắ ề ặ ồ ề ử trên v  # 9cm. ệ

7. CH N ĐOÁN  Ẩ

Ch n đoán s  b : ẩ ơ ộ U x  t  cung o ử

Ch n đoán phân bi t: ẩ ệ

­ Thai l u ư

­ Ung th  thân t  cung ư ử

8. BI N LU N Ệ Ậ

­ B nh nhân có các tri u ch ng nh  đau b ng âm   vùng h  v  kèm  theoệ ệ ứ ư ụ ỉ ạ ị

r i lo n chu kì kinh nguy t và rong huy t kéo dài có th  nghĩ đ n  m t so ạ ệ ế ể ế ộ o nguyên nhân ph  bi n nh : có thai, thai ch t l u, u x  t  cung, ung  thổ ế ư ế ư o ử ư thân t  cung. ử

­ B nh nhân 45 tu i, ch a mãn kinh, không ng a thai nên không th  lo iệ ổ ư ừ ể ạ

tr  kh  năng mang thai nên c n làm beta­HCG đ  ki m tra, tuy nhiên  ừ ả a ể ể

b nh nhân đã h n 20 năm không mang thai l i, và có di n ti n b nh kéo  ệ o ạ ễ ế ệ dài, nên không  u tiên nghĩ đ n nguyên nhân này. ư ế

­ B nh nhân có các tri u ch ng c  năng ph i h p v i b  m t t  cung  gệ ệ ứ o o ợ ớ ề ặ ử ồ

gh  đáy t  cung trên v  9 cm (to t ng đ ng thai 13 tu n) nên nghĩề ử ệ ưo ưo a nhi u đ n có kh i u   t  cung. Tuy nhiên b nh nhân có di n ti n b nh  kéoề ế o ở ử ệ ễ ế ệ dài # 6 tháng, nh ng t ng tr ng ít thay đ i, không ghi nh n d u hi u ư ổ ạ ổ ậ ấ ệ

suy ki t nên ít nghĩ đ n nguyên nhân ác tính. Tuy nhiên, v n c n làm  sinhệ ế ẫ a thi t đ  ch n đoán phân bi t. ế ể ẩ ệ

­ V i các d  ki n trên, nguyên nhân có kh  năng nh t v i b nh nhân  ớ ữ ệ ả ấ ớ ệ này là u x  t  cung, tuy nhiên v n c n làm thêm các c n lâm sàng đ  o ử ẫ a ậ ể

kh ng đ nh ch n đoán. ẳ ị ẩ

9. C N LÂM SÀNG: Ậ

✔ Đ  ngh  c n lâm sàng: ề ị ậ

• CLS ch n đoán: siêu âm t  cung ­ ph n ph  qua ng  âm đ o •ẩ ử a ụ ả ạ

CLS ch n đoán phân bi t: beta­HCG, sinh thi t kh i u. ẩ ệ ế o

• CLS th ng qui: công th c máu, AST, ALT, creatinin, glucose,  ườ ứ ion đ  ồ

✔ K t qu  CLS: ế ả

❖ Công th c máu: ứ  

HC: 4,1 x106/mm3 

Hct: 40 % 

Hb: 11,0 g/dL 

MCV: 80 fL 

MCH: 25 pg 

BC: 10.000/mm3 

Neu: 60 % 

Lympho: 20 % 

TC: 200.000/mm3

 => CTM có tình tr ng thi u máu h ng c u nh  nh c s c m c đ  nh  ạ ế ồ a ỏ ượ ắ ứ ộ e nghĩ đ n nguyên nhân do: m t máu trong th i gian dài (rong  kinh, u ế ấ ờ

x  t  cung,  ), thi u cung c p s t, các b nh lý r i lo n  chuy n hóa o ử ế ấ ắ ệ o ạ ể

s t b m sinh,…, b nh nhân có tình tr ng kinh nguy t  không đ u và ắ ẩ ệ ạ ệ ề hành kinh kéo dài (10­15 ngày) trong 6 tháng nên  nghĩ nhi u tình ề

tr ng thi u máu do m t máu m n, nghĩ rong kinh do  vi c hành kinh ạ ế ấ ạ ệ

có tính ch t chu k  ấ ỳ

K t lu n:  ế ậ Thi u máu h ng c u nh  nh c s c m c đ  nh  ế ồ a ỏ ượ ắ ứ ộ e

Đ  ngh  thêm:  ề ị Đ nh l ng thêm s t huy t thanh và ferritin. ị ượ ắ ế

❖ Siêu âm t  cung ph n ph : ử ầ ụ  

+ T  cung: Đ ng kính tr c sau (DAP): 77 mm, n i m c 6mm, t  ử ườ ướ ộ ạ ử cung có 1 kh i focal echo kém, kích th c# mm, gi i h n không đ u.o ướ ớ ạ ề + Hai ph n ph  không ghi nh n b t th ng. a ụ ậ ấ ườ

=> Trên siêu âm có phát hi n 1 kh i focal echo kém kt# mm, kh o sátệ o ả

ph n ph  2 bên không có b t th ng, kh i focal echo kém, gi i h na ụ ấ ườ o ớ ạ không đ u, đ ng kính tr c sau là 77mm > 35­45mm ­> nghĩ nhi u đ nề ườ ướ ề ế

kh i u x  t  cung. o o ử

­ Các CLS khác trong gi i h n bình th ng. ớ ạ ườ

10. CH N ĐOÁN HI N T I Ẩ Ệ Ạ

U x  t  cung bi n ch ng rong huy t gây thi u máu thi u s t m c đ  o ử ế ứ ế ế ế ắ ứ ộ

nh  e

11. ĐI U TR  Ề Ị

❖ H ng đi u tr  : ươ ề ị

­ Gi i thích cho b nh nhân và gia đình v  tình tr ng b nh và cách x  trí. ­ ả ệ ề ạ ệ ử

Ch  đ nh ph u thu t: do UXTC to h n thai 12 tu n ( # thai 13 tu n) và  gây ỉ ị ẫ ậ o a a

bi n ch ng rong huy t ế ứ ế

­ Ph ng pháp ph u thu t: C t t  cung toàn ph n không kèm ph n ph   hai ưo ẫ ậ ắ ử a a ụ bên 

­ Làm gi i ph u b nh kh i u sau ph u thu t. ả ẫ ệ o ẫ ậ

­ H ng d n b nh nhân v n đ ng s m sau m  ướ ẫ ệ ậ ộ ớ ổ

­ Chăm sóc v t m  ế ổ

­ B  sung s t ổ ắ

❖ Đi u tr  c  th : ề ị u ê

PPPT: C t t  cung toàn ph n không kèm ph n ph  hai bên ắ ử a a ụ

Tarflot ( S t Fumarate) 300mg 1v (u) ắ

12. TIÊN LƯỢNG 

­ G n: Trung bình. B nh nhân có kh i u kích th c l n, ph ng phápa ệ o ướ ớ ưo

ph u thu t c t t  cung toàn ph n có nguy c  ch y máu nhi u, t nẫ ậ ắ ử a o ả ề ổ

th ng các c  quan lân c n, th i gian ph u thu t lâu.ưo o ậ ờ ẫ ậ

­ Xa: Trung bình. Sau m  b nh nhân có nguy c  nhi m trùng v t m ,  ổ ệ o ễ ế ổ dính ru t sau m , ch y máu sau m , bung v t m  ộ ổ ả ổ ế ổ

13. D  PHÒNG Ự

­ V  sinh đ ng sinh d c tránh viêm nhi m ệ ườ ụ ễ

­ Tuân th  đi u tr , tái khám đ nh k  ủ ề ị ị ỳ

­ Ăn u ng, ngh  ng i h p lýo ỉ o ợ