• Tăng kháng lực ngoại biên=> SV giảm => DÙNG THUỐC DÃN MẠCH để giảm kháng lực ngoại biên • Thứ hai hoạt hóa hệ RAA suy tim=> CLT giảm=> giảm tưới máu thận =>tb cạnh cầu thận và hệ giao cảm kích thích[.]
Trang 1• Tăng kháng lực ngoại biên=> SV giảm => DÙNG THUỐC DÃN MẠCH để giảm kháng lực ngoại biên
• Thứ hai hoạt hóa hệ RAA: suy tim=> CLT giảm=> giảm tưới máu thận =>tb cạnh cầu thận và hệ giao cảm kích thích tiết Renin
+ Renin làm angiotensinogen tạo angiotensin I tại gan => nhờ men ACE tạo angiotensin
II => Angiotensin II gắn lên thụ thể angiotensin I ở trên bề mặt tế bào của cơ tim và nội mạc mạch máu=> co mạch làm tăng kháng lực ngoại biên+ là chất oxi hóa gây stress lên tế bào
cơ tim làm tái cấu trúc cơ tim
+ Angiotensinogen kích thích tiết aldosterone => gắn lên thụ thể aldosterone ở ống thận=> tăng giữ muối nước ( vừa tốt vừa xấu)
Trang 2• Thứ ba: Định luật Frank- Starling: mối quan hệ giữa tiền tải và thể tích nhát bóp + Tiền tải càng tăng SV càng tăng đến 1 ngưỡng nào đó SV không tăng được nữa + Suy tim thì có đổ thì mực SV cũng thấp hơn bình thường
+ Cơ chế giữ muối và nước ban đầu tốt do tăng giữ muối nước có lợi do tăng tiền tải => tăng sức cơ bóp cơ tim nhưng lâu dần với trên suy tim => quá mức => phù ứ dịch
=> Điều trị lợi tiểu khi dư dịch ngược lại không dư dịch sẽ vô tình làm giảm SV
Ảnh hưởng angiotensin II: làm tái cấu trúc cơ tim => phì đại cơ tim => xơ cơ tim=> chết chương trình do ty thể làm việc nhiều chết
Trang 3Sức căng thành cơ tim theo định luật Laplace: quá tải về thể tích=> dãn buồng tim=> phì đại => suy tâm thu => dãn, cơ tim mỏng (quá tải áp suất thì qua giai đoạn phì đại luôn)
4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1 Triệu chứng cơ năng
• Trẻ nhỏ: ăn, bú kém, chậm tăng trưởng, vả mồ hôi, thở nhanh
• Trẻ lớn: khó thở, mệt, phù, tiểu ít
4.2 Triệu chứng tại tim và sau tim
• Mạch nhỏ, yếu, huyết áp thấp, CRT kéo dài, chi lạnh, vả mồ hôi
• Tim to
• Tim nhanh, gallop
4.3 Triệu chứng của ứ huyết TMP
• Thở nhanh, co lõm
• Khó thở khi gắng sức, khi nằm
• Khò khè, rale ẩm ở phổi
4.4 Triệu chứng của ứ huyết hệ thống:
• Phù mí mắt, gan to
4.5 triệu chứng cận lâm sàng
• X quang ngực: bóng tim to (LR+ = 3.3), ứ huyết phổi (LR+ = 12)
• ECG: ít có giá trị trong chẩn đoán suy tim (LR+ = 2,4)
• Siêu âm tim: tim to, chức năng tâm thu (EF, SF)
• Xét nghiệm máu: tăng
+ ANP (atrial natriuretic peptide)
+ NP (brain natriuretic peptide) > 250pg/mL: LR+ = 4,6
+ NT-ProBNT (N-terminal prohormone)
5 CHẨN ĐOÁN:
Trang 45.1 Trẻ lớn: tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham
Tiêu chuẩn chính
- Phù phổi cấp
- Tim to
- TM cổ nổi
- Phản hồi gan-TM cổ (+)
- Khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về
đêm
Tiêu chuẩn phụ
- Phù mắc cá chân
- Khó thở khi gắng sức
- Gan to
- Ho ban đêm
- Tràn dịch màng phổi
- Tim nhanh >120l/ph Chẩn đoán (+) khi có 2 chính hoặc 1 chính + 2 phụ
5.2 Phân độ suy tim ở trẻ lớn
Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA Phân loại chức năng theo NYHA
A Có nguy cơ suy tim nhưng không có bệnh
tim cấu trúc, không có triệu chứng
B Có bệnh tim cấu trúc nhưng không suy
tim
I Không triệu chứng
C Bệnh tim cấu trúc đã hoặc đang có triệu
chứng suy tim
II Có triệu chứng khi gắng sức nặng III Có triệu chứng khi gắng sức nhẹ
D Suy tim không đáp ứng điều trị, cần can
thiệp đặc hiệu
IV Có triệu chứng lúc nghỉ ngơi
5.3 Trẻ nhỏ: tiêu chuẩn Ross cải biên
• Độ I : Không triệu chứng
• Độ II :
+ Thở hơi nhanh hoặc vả mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi
+ Khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn
• Độ III :
+ Thở rất nhanh hoặc vả mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi
+ Khó thở nhiều khi gắng sức
+ Thời gian bú lâu kèm chậm tăng trưởng
• Độ IV : Có triệu chứng thở nhanh, rút lõm ngực, thở rên, vả mồ hôi lúc nghỉ ngơi
6 ĐIỀU TRỊ
6.1 Nguyên tắc
• Loại bỏ nguyên nhân gây suy tim
• Điều trị các yếu tố thuận lợi gây suy tim nặng hơn:
+ Thiếu máu
+ Sốt, nhiễm trùng
+ Loạn nhịp tim
+ Rối loan điện giải
+ Thấp tim
• Kiểm soát tình trạng suy tim: giảm tiền tải, giảm hậu tải, tăng sức co bóp cơ tim
6.2 Biện pháp chung
• Nằm đầu cao
Trang 5• Thở oxy (FiO2 = 40-50%), thở NCPAP trong suy tim nặng
• Cung cấp đủ năng lượng
+ 150-160 kcalo/kg/ngày
+ Sử dung sản phẩm năng lượng cao
+ Chia nhỏ cử ăn, bú
+ Đặt sonde dạ dày nếu khó thở, không đạt được năng lượng cần
• Hạn chế muối, nước ở trẻ lớn ( < 0,5g/ngày)
• Cân bệnh nhi mỗi ngày trong BV
6.3 THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Trang 6• Beta blocker:
+ Người ta sợ giảm mật độ beta 1=> dùng Beta blocker giảm co bóp tim, giảm catecholamin
+ Dùng BB ít khi dùng ngay từ đầu, dung khi rất nặng khi kháng các điều trị khác nhịp tim vẫn cao Dùng chọn lọc beta 1, liều thấp tăng dần vì dùng liều cao giảm tần số mạnh=> chịp chậm
+ CCĐ: sốc tim
• ACEi:
+ Dãn động mạch => kháng lực ngoại biên
+ Ngăn chuyển Angiotesinogen=> Angiotensin I,II => ngăn tái cấu trúc cơ tim
• Kháng aldosterone
• Lợi tiểu:
+ Dấu hiệu dư dịch: phù, TMCN, gan to, phù phổi
+ Suy tim mà da khô, gầy gò, không ăn được, da nhăn nheo=> thiếu dịch: không dùng lợi tiểu vì bệnh nhân đang ở vùng lệ thuốc đổ đầy thất
+ Xài lợi tiểu phải canh ngưng khi vừa hết phù do giảm đổ đầy thất nhiều quá => giảm
SV
• Tăng sức co bóp cơ tim: dung khi nhịp tim nhanh
• Dãn mạch: dùng mọi bệnh nhân chỉ không dùng khi có CCĐ
6.4 Tên các thuốc
• Lợi tiểu:Thiazide, Furosemide, Spironolactone
• Trợ tim: Digoxin, Dopamine, Dobutamine, Adrenaline
• Dãn mạch: Captopril, Enalapril, Nitroprusside, Nitroglycerine
• Ức chế thụ thể beta: Metoprolol, Carvediolol
Trang 7NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
TS BS Phạm Diệp Thùy Dương
1 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
1.1 Tình huống 1:
Con bà A: sinh thường, 40 tuần, 3200g Khóc ngay, khám bình thường, bú tốt Mẹ 39°C lúc 2 giờ trước sinh, ối xanh hôi Bé có nhiễm trùng không? → Nghi ngờ nhiễm trùng → Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh
1.2 Tình huống 2:
Con bà B: đến khám lúc 15 ngày tuổi vì sốt 1 cử - khám lâm sàng hoàn toàn bình thường/ 38.8oC Tiền căn: Sinh thường, 40 tuần, 3200g Khóc ngay sau sinh, mọi việc diễn tiến tốt Tăng thân nhiệt do môi trường? - > ủ ấm? Sốt ? Nhiễm siêu vi ? Nhiễm trùng ? → Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh
1.3 Tình huống 3
Con bà C: Đến khám lúc 25 ngày tuổi vì bú kém + phân lỏng Khám: đừ, bụng chướng Tiền căn: Sinh thường, 40 tuần, 3200g Khóc ngay sau sinh, mọi việc diễn tiến tốt -> Nhiễm trùng huyết? Viêm màng não ? Nhiễm trùng tiểu ? Viêm ruột nặng? (Tiêu phân lỏng + Bụng
chướng) → Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh
1.4 Tình huống 4:
Con bà D: Sinh mổ do nhau bong non lúc 32 tuần - 1800g Suy hô hấp do bệnh màng trong, thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch, diễn tiến thuận lợi, bắt đầu ăn qua sonde dạ dày từ ngày 4, tiêu hoá tốt Ngày 6: chậm tiêu, chướng bụng, dịch dạ dày # 1/2 cữ ăn trước → Nhiễm trùng ??? Rối loạn tiêu hóa tạm thời ??? Viêm ruột hoại tử?? →Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh
2 KHÁI NIỆM
2.1 "Nhiễm trùng sơ sinh" (neonatal infections)
•#Mọi bệnh lý nhiễm trùng xảy ra trong giai đoạn sơ sinh → gồm nhiều bệnh cảnh nặng/nhẹ nhưng thường dùng từ “nhiễm trùng sơ sinh” khi chưa xác định được thể lâm sàng + có thể
là nặng
2.2 Nhiễm trùng sơ sinh nặng # neonatal sepsis
Là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm trùng SIRS gồm có ít nhất 2 triệu chứng dưới đây
- Sốt/Tăng thân nhiệt
- Nhịp tim nhanh
- Nhịp thở nhanh/Tăng thông khí
- Tăng/Giảm bạch cầu
→ Sơ sinh khó xài
- Lâm sàng đa dạng, không điển hình => dễ lầm, sót
- Diễn tiến nhanh chóng nặng nề => biến chứng nhiều/tử vong cao
- Cần “nghi ngờ” sớm + chỉ định kháng sinh kịp thời và ngưng kháng sinh ngay khi loại
trừ được
Trang 83 DỊCH TỄ HỌC
- Tỉ lệ mắc (không cần nhớ các con số)
- Tỉ lệ nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm: 0,8 – 1/1000 trẻ sinh sống, 4 /1000 ở các nước phát
triển
- Giới :
• Đủ tháng: nam # 2 nữ
• Non tháng/nhẹ cân: ít khác biệt (không cần nhớ các con số)
- Tử vong
• Tử vong chung 5-10% (20% trong nhiễm trùng sơ sinh sớm)
• Gấp 10-15 lần ở trẻ non tháng
4 TÁC NHÂN
4.1 Nhiễm trùng sớm
- Streptococus nhóm B
- Escherichia coli
- Listeria monocytogenes
4.2 Nhiễm trùng bào thai: TORCH (bỏ)
4.3 Nhiễm trùng muộn từ bệnh viện:
- Staphylococcus coagulase (-)
- Staphylococcus aureus /MRSA
- Gram (-) đường ruột
Nhiễm trùng lây nhiễm
trước sinh # nhiễm trùng
bào thai
Nhiễm trùng lây nhiễm trong cuộc sinh # nhiễm trùng sơ sinh sớm
Nhiễm trùng lây nhiễm sau sinh# nhiễm trùng sơ
sinh muộn
Trẻ sơ sinh dễ nhiễm trùng
Đề kháng kém (dịch thể, tế
bào, bổ thể
Khoa sơ sinh quá tải
Nhiều loại mầm bệnh: lây theo nhiều cách, từ nhiều nguồn, tại nhiều thời điểm
Da niêm dễ
tổn thương
Trang 9- Candida sp
4.4 Note:
- GBS-type III gặp trong cả nhiễm trùng sớm và muộn
- Đầu tiên trong ống tiêu hoá → qua đường sinh dục
- Coagulase – negative staphylococci (48%)
- Staphylococcus aureus (8%)
- Enterococcus sp (3%)
- Vi khuẩn gram âm đường ruột (18%)
- Candida sp (10%)
- Listeria monogenes: Gram (+) hình que ky khí tùy tiện
5 PHÂN LOẠI & BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
- Tuổi khởi phát nhiễm trùng phản ánh mô hình bệnh tật, đặc điểm vi sinh, tỉ lệ tử vong và
biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng
- <3 ngày: nhiễm trùng sớm -> luôn luôn là nhiễm trùng nặng
- 3-7 ngày: có thể là nhiễm trùng sớm hoặc muộn
- >7 ngày: nhiễm trùng muộn
-> Phân biệt để biết nguồn lây
5.1 Nhiễm trùng sơ sinh sớm
- Khởi phát < N3 (<72h)
- Lây nhiễm dọc từ đường hậu môn-sinh dục mẹ hay qua ối trong cuộc sinh, thường: sinh dục mẹ hay qua ối trong cuộc sinh; thường:
• Streptococcus nhóm B (+++)
• Escherichia coli (+++)
• Listeria monocytogenes
- Bệnh cảnh luôn luôn nặng:
• Nhiễm trùng huyết (+++) - 23% kèm viêm màng não (viêm màng não không đi 1 mình, thường là biến chứng)
• Viêm phổi nặng
- Yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ/ gơi ý nhiễm trùng sớm:
• Mẹ:
▪ Sốt trước/ trong/ sau sinh 24 giờ + Nhiễm trùng ối
▪ Streptococcus group B (+) (hay nhiễm trùng niệu dục)
▪ Vỡ ối > 18 giờ
▪ Sử dụng kháng sinh trước sinh không đầy đủ
• Con:
▪ Sinh non + Nhẹ cân
- Chuẩn đoán nhiễm trùng ối: khi mẹ sốt trong chuyển dạ (nhạy nhất); hay 2 trong 5 dấu
hiệu:
Nhiễm trùng sớm Nhiễm trùng muộn Nhiễm trùng rất muộn
Trang 10• Tử cung đau
• Ối hôi/ đổi màu
• Mẹ tim nhanh >100 1/p
• Bạch cầu máu mẹ > 15,000/mm3
• Tim thai > 160 1/p, kéo dài > 1 giờ
- Phối hợp cả 2 tiêu chí: nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh 6-20%
5.2 Nhiễm trùng sơ sinh muộn (và nhiễm trùng rất muộn) (có thể nặng, có thể nhẹ)
- Khởi phát > N3-7
- Mầm bệnh từ môi trường: người chăm sóc/ cộng đồng, bệnh viện (lâm sàng xuất hiện > 48
giờ nhập viện - <7 ngày sau xuất viện)
- Nhiễm trùng bệnh viện: lúc vô chưa có
- Bệnh cảnh độ nặng thay đổi
- Yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng bệnh viện:
• Thời gian nằm viện dài
• Cân nặng lúc sinh thấp
• PT/ thủ thuật xâm lấn
• Dùng anti-H2/ PPI
• Quá đông/ quá tải
6 BIẾU HIỆN LÂM SÀNG
6.1 Nhiễm trùng nhẹ thường có triệu chứng định hướng rõ
- Nhiễm trùng rốn:
• Nhẹ: chảy máu, mủ / da xung quanh bình thường + bụng chướng
• Nặng: lan ra xung quanh → viêm tấy thành bụng, huyết khối, nhiễm trùng huyết, + bụng chướng
- Nhiễm trùng da: mun mủ trên da
- Viêm kết mạc
- Viêm phổi: ho, sổ mủi, thở nhanh, khám thấy ran nổ
- Viêm ruột: tiêu phân lỏng
6.2 Nhiễm trùng nặng (sepsis) dễ bỏ sót/ lấm lan
- Nhiễm trùng huyết (+++)
- Viêm màng não (++)
- Nhiễm trùng tiểu # Viêm đài - bể thận cấp (thường trên nền dị tật tiết niệu): Triệu chứng
chủ yếu tiêu hóa (++) (Nhiễm trùng sớm không có nhiễm trùng tiểu)
- Viêm ruột nặng
- Viêm phổi nặng
- Viêm xương khớp
Tăng thân nhiệt (hạ thân nhiệt ở trẻ non tháng) +++ Gan to ++