20 nhiemtrungtieu 2016 17

 Nhiễm trùng tiểu dưới= viêm bàng quang : tình trạng viêm hệ niệu do vi trùng nhưng không có đáp ứng viêm toàn thân và không gây tổn thương nhu mô thận...  Khởi phát hiện tượng viêm: h

MỤC TIÊU

1. Phân biệt NTTT và NTTD

2. Biết nguyên tắc xử trí ( Xét nghiệm, điều

trị )

3. Biết cơ chế bệnh sinh

4. Biết các vấn đề tồn tại trong lĩnh vực này

trên thế giới

2 2016-2017

1 Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K (2007) Summary of NICE guidance Br Med J 335:395–397

2 Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the Initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months Pediatrics.

doi: 10.1542/peds.2011-1330

CA LÂM SÀNG 1

 Bé trai 2.5 tháng tuổi đến khám vì sốt n1 ngoài sốt, bé không có TC

CA LÂM SÀNG 1

 Bé trai 2.5 tháng tuổi đến khám vì sốt n1 ngoài sốt, bé không có TC

 Huyêt đồ: BC 16600 -> kháng

sinh uống, hẹn tái khám

7 2016-2017

1 ĐẠI CƯƠNG

 Nhiễm trùng tiểu chiếm tỷ lệ 5% đến 20% ở trẻ từ 2 tháng đến 2 tuổi có biểu hiện sốt đơn thuần

 30% du khuẩn huyết -> nhiễm

trùng huyết-> viêm màng não,

sốc nhiễm trùng

13 2016-2017

 CẦN NHẬN DiỆN VÀ XỬ TRÍ

SỚM vì:

– 10% - 20% di chứng sẹo thận -> suy thận mạn

 Còn nhiều bàn cãi trong cách xử trí

 Còn nhiều hướng nghiên cứu

trong bệnh sinh

15 2016-2017

BiẾN CHỨNG CẤP VÀ MÃN +++

-> XỬ TRÍ CÀNG SỚM CÀNG TỐT

 Nhiễm trùng tiểu dưới= viêm

bàng quang : tình trạng viêm hệ niệu do vi trùng nhưng không có đáp ứng viêm toàn thân và không gây tổn thương nhu mô thận

17 2016-2017

2 SINH LÍ BỆNH

18 2016-2017

20 2016-2017

KÍ CHỦ

 Cơ chế bảo vệ cơ

học và hóa học

của hệ niệu: biểu

mô lông chuyển,

 pH nước tiểu thay đổi, tăng tinh thể niệu…

 Khởi phát hiện tượng viêm: hàng rào miễn dịch nguyên thủy

(innate immunity)-> hệ thống TB viêm-> hủy mô

 Người mang trùng không TC -> vi trùng xâm nhập không phát triển được (ABU)

2016-2017

24

2016-2017

VI TRÙNG HỌC

đầu ở trẻ em

Klebsiella, Protéus,

dò dạng đường niệu

2016-2017

3 TIÊU CHUẨN CHẨN

ĐOÁN

 CÁCH LẤY NƯỚC TIỂU: rất quan trọng

vì :

BIỆN LUẬN DỰA VÀO PHƯƠNG PHÁP LẤY MẪU

NHƯNG PHƯƠNG PHÁP THƯỜNG KHÔNG CHUẨN

2016-2017 29

Pediatr Nephrol (2016) 31:1253–1265 Acute pyelonephritis in children

William Morello

2016-2017 30

2016-2017 31

1 PP KHÔNG XÂM LẤN

tin cậy hơn.

2 Chọc bàng quang trên xương mu

2016-2017

PHƯƠNG PHÁP ƯU ĐiỂM NHƯỢC ĐiỂM

LẤY NT GiỮA DÒNG •KHÔNG XÂM LẤN

•DỄ LÀM Ở TUYẾN CS

•GIÁ TRỊ LOẠI TRỪ NTT

•LÀ BƯỚC 1 CỦA ĐA

SỐ NC

•NẾU +: PHẢI LÀM PP KHÁC

•AAP KHÔNG CHẤP NHẬN

•GIÁ TRỊ LoẠI TRỪ NTT

•NẾU +: PHẢI LÀM PP KHÁC

•AAP KHÔNG CHẤP NHẬN

 BC+ VÀ NITRITE +

 Nhạy : 99 -100%

 Đặc hiệu: 60-92%

H +

4 CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Trẻ nhỏ < 2 tuổi :

 Sốt không rõ nguyên nhân

– Ói, tiêu chảy

– Quấy khóc bất thường

– Tiểu “nặng mùi”, tiểu máu…

– Không tăng cân

– Lừ đừ, ngủ nhiều

Trẻ em lớn :

 Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu són,

 Đau bụng - thắt lưng, chạm thận ±

•

2016-2017

Nghĩ đến NTTT cho mọi trẻ < 2 tuổi

cĩ sốt đơn thuần

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: ĐỂ PHÂN BIỆT NTTT - NTTD

Huyết đồ CRP, Procalcitonin: tăng

(Soi và nhuộm Gram), cấy nước tiểu

Xét nghiệm để CĐ phân biệt

Xq phổi, dịch não tủy, phân, sốt xuất huyết, phân…

2016-2017

Công thức máu Neutrophile -> nhiễm

trùng

CRP Nhiễm trùng > 20

mg/l: tăng sau 48h

procalcitonin Đặc hiệu cao, nhạy

cao trẻ < 90 ngày tuổi

Chọc dò DNT Thường qui trẻ < 3th

Cấy nước tiểu Bắt buộc nếu nghi

ngờ: lâm sàng, + TPTNT

Xq phổi Tầm soát nếu không

thấy ổ NT

thấy ổ NT

Nhiễm trùng tiểu trên Nhiễm trùng tiểu

dưới

Lâm sàng Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ < 2 TuỔI

Sốt cao, ói Tiêu lõng ++

Đau bụng,đau hông lưng +/- khó biết +/- đã tưng bị NTT

Trẻ lớn Không sốt Rối loạn đi tiểu Tiểu đau

Bình thường/ dày thành bàng quang

Biến chứng Sẹo thận-> suy thận

Nhiễm trùng huyết ít

Điều trị KHẨN , KS toàn thân KS uống, có thể trì hoãn

42 2016-2017

NHIỄM TRÙNG TIỂU TRÊN

 Theo bạn NTT trên và dưới, cái

nào khó chẩn đoán hơń ?

44 2016-2017

NHÓM NGUY CƠ CAO= CẦN KHẢO SÁT SÂU

1 NTT tái phát

2 Kèm thận to, tia nước tiểu yếu

3 Xuất hiện ở bé trai > 4 tuổi

NTT tái phát:

≥ 2 đợt viêm đài bể thận cấp

≥ 3 đợt NTT dưới

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm đường niệu: chỉ đònh cho tất cả

tiểu là 1 thủ thuật xâm lấn, cĩ chỉ định thực hiện khi:

– trẻ < 6 tháng

– NTT phức tạp ( nguy cơ cao)

– NTT tái phát

2016-2017

Xạ hình thận DMSA : xạ hình thận tĩnh với I131

 Không đánh giá được thận hoạt động như thế

nào và không phân biệt được sẹo mới hay cũ.

2016-2017 48

Xạ hình thận DTPA: xạ hình thận động với I131 gắn DTPA.

bài xuất nước tiểu dựa T½ và đường cong hoạt độ

phóng xạ sau tiêm furosemide.

– Pha tưới máu I (30-60 giây)

– Pha hấp thu vỏ thận II (1-3 phút)

– Pha thanh thải do bài xuất phóng xạ

2016-2017 50

2016-2017 51

DỊ TẬT BẨM SINH ĐƯỜNG NIỆU THƯỜNG GẶP

52 2016-2017

– Hẹp Khúc Nối niệu quản – bàng

quang (Jonction urétéro – vésicale)

SIÊU ÂM

BQND

BÌNH T BẤT T

STOP DMSA sau 6m

BQND DTPA DMSA ( sau 6m)

BQND Khác

Modified from Pediatr Nephrol Hoang Thi Diem Thuy- 2016

2016-2017

 Nhiễm trùng tiểu trên chiếm tỉ

 Khó khăn thường gặp nhất trên

thực tế trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em là:

ĐIỀU TRỊ

58 2016-2017

Điều trị

Viêm đài bể thận cấp

– Cefotaxime: 100mg/kg/ng TMtối thiểu 4 ngày– Ceftriaxone: 75 mg/kg/ ng TM tối thiểu 4 ngày

sinh đồ)

2016-2017

60 2016-2017

– Sau 4-5 ngày CRP giảm

– Mất triệu chứng tiểu gắt, tiểu

buốt, tiểu nhiều lần sau 5 ngày.

2016-2017

Nhiễm trùng nặng, bất thường hệ niệu

Cơ đòa suy giảm miễn dòch Ói hoặc không thể uống thuốc Không thể theo dõi ngoại viện.

Thất bại điều trò ngoại trú 2016-2017

Điều trị

Nhiễm trùng đường tiểu dưới

 Khơng cấp cứu

 1 loại kháng sinh có nồng độ cao trong nước tiểu: bactrim, ciprrofloxãcine Uống trong 5-7 ngày

 Cho uống nhiều nước, giữ vệ sinh tại chỗ Điều trò táo bón, giun kim

2016-2017

64 2016-2017

Nhiễm trùng tiểu: kháng sinh

dự phòng

 Chỉ đònh:

 NTT + Trào ngược BQ – niệu quản

 Viêm đài bể thận tái phát nhiều

lần

 Giẫn niệu quản, BQ thần kinh

2016-2017

VẤN ĐỀ CẦN NGHIÊN

CỨU

 Phương pháp lấy NT lí tưởng

 Xét nghiệm hình ảnh học nào phù hợp?

 Kháng sinh: đường dùng, thời

gian, phòng ngừa ?

 Cơ chế bệnh sinh-> phòng ngừa

67 2016-2017

 And Now ?????

CA 2

 Bé trai 3 tháng, địa chỉ Cần giờ nhập viên vì sốt cao 40o N4 Bé có tiêu phân lõng 2 lần/ ngày kèm ói 3 lần Bé đến khám lúc 11pm.

 Khám bé tỉnh, đừ Da nổi bông TGHSD

=3 s không phát hiện gì bất thường.

 Bé có cần nhâp viện không

 Bạn đề nghị xét nghiệm gì

69 2016-2017

 Cefotaxim 100mg/kg IV

 Theo dõi đáp ứng lâm sàng

 Xin kết quả cấy NT

 Kiểm tra NT sau 48g

 Siêu âm bụng: dãn niệu quản và

bể thận T Bạn sẽ làm gì tiếp theo

71 2016-2017

 Xạ hình thận DMSA sau 6 thang

 Chuyển ngoại niệu

 Kháng sinh phòng ngừa đến lúc

PT

73 2016-2017