đặc điểm dịch tễ học và thực trạng tiêm vắc xin phòng viêm não nhật bản tại tỉnh điện biên, 2013 2017

Tỷ lệ xác định VNNB trong số trường hợp hộichứng não cấp đã giảm xuống dưới 10% ở những nơi đã được tăng cường sửdụng vắc xin phòng bệnh.Điện Biên là tỉnh đã ghi nhận có các trường hợp m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm não Nhật Bản (VNNB) là bệnh truyền nhiễm cấp tính lâytruyền theo đường máu, người bị nhiễm vi rút VNNB khi bị muỗi có chứa virút Arbo đốt Muỗi Culex tritaeniohynchus là véc tơ chính truyền bệnh VNNBgiữa động vật có xương sống, từ đó truyền bệnh sang người

Vi rút viêm não Nhật Bản phổ biến ở hầu hết các khu vực của Châu Á

và nhiều nơi ở khu vực Tây Thái Bình Dương Sự lây truyền vi rút viêm nãoNhật Bản chưa được phát hiện ở các khu vực thuộc Châu Phi, Châu Âu, Châu

Mỹ Sự lây truyền của vi rút chủ yếu ở khu vực nông thôn, thường có liênquan đến gặt lúa và tưới tiêu Ở vài khu vực Châu Á, đặc điểm sinh thái họcnày có thể xảy ra ở gần, thỉnh thoảng ở trung tâm của thành thị Ở vài vùngcủa Châu Á, sự lây truyền diễn ra theo mùa, đỉnh của bệnh thường vào mùa

hè và mùa mưa Ở một số khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, sự lây truyềntheo mùa thay đổi theo mùa mưa và kỹ thuật tưới tiêu, có thể kéo dài haythậm chí có quanh năm ,

Ở các nước trong vùng dịch tễ, người trưởng thành thường có miễndịch mắc phải qua nhiễm trùng tự nhiên Do đó viêm não Nhật Bản là bệnh lýchủ yếu ở trẻ em

Ở Việt Nam vi rút VNNB được xác định lưu hành ở hầu hết các tỉnhđồng bằng, miền núi, trung du Các ổ dịch lớn chủ yếu tập chung ở vùng đồngbằng trồng lúa nước và vùng bán sơn địa ở vùng núi phía bắc như: Thái Bình,Hải Phòng, Bắc Ninh, Ninh Bình, Hải Dương… Do điều kiện sinh thái khácnhau, bệnh VNNB thường xẩy ra thành dịch vào mùa hè ở miền Bắc còn ởmiền Nam các trường hợp VNNB xẩy ra rải rác quanh năm

Trước năm 1995, hàng năm ước tính có khoảng 2.000 đến 3.000 người

bị hội chứng não cấp nghi do vi rút, mặc dù có một số loại vi rút khác gây hộichứng não cấp đã được phát hiện ở Việt Nam, nhưng theo kết quả giám sát vi

rút học cho thấy vi rút VNNB vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây hội chứngnão cấp ở trẻ em Trong khoảng 20 năm gần đây với việc tăng cường sử dụngvắc xin VNNB để phòng bệnh (từ năm 1997) Đã làm thay đổi rõ ràng về mặtdịch tễ học bệnh VNNB Tỷ lệ xác định VNNB trong số trường hợp hộichứng não cấp đã giảm xuống dưới 10% ở những nơi đã được tăng cường sửdụng vắc xin phòng bệnh.

Điện Biên là tỉnh đã ghi nhận có các trường hợp mắc vi rút VNNB, với

tỷ lệ mắc viêm não vi rút/100.000 dân thường dao động từ 11,1 đến 18,2.Thực trạng hoạt động giám sát trước đây chủ yếu dựa vào giám sát lâm sàngthông qua chế độ giám sat khoa bệnh truyền nhiễm hàng tuần của hệ thốngcán bộ y tế Dự phòng Từ năm 2014 các trường hợp bị hội chứng não cấp đãđược lấy huyết thanh và dịch não tủy gửi về Viện VSDTTW xét nghiệm chokết quả năm 2015 là 18/36 mẫu dương tính với vi rút VNNB Vắc xin VNNBđược đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng tại tỉnh Điện Biên cho trẻ từ

1 đến 5 tuổi từ năm 2005

Để đánh giá hiệu quả phòng bệnh bằng vắc xin VNNB tại tỉnh ĐiệnBiên sau khi tăng cường sử dụng vắc xin để phòng bệnh, việc giám sát bệnhVNNB sẽ cung cấp số liệu khoa học, bằng trứng về sự thay đổi tình hình bệnhVNNB ở địa phương, là cơ sở để đưa ra chiến lược phòng, chống bệnh ở tỉnhĐiện Biên trong giai đoạn tiếp theo Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài “đặc điểm dịch tễ học và thực trạng tiêm vắc xin phòng viêm não nhật

bản tại tỉnh Điện Biên, 2013-2017” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ bệnh viêm não Nhật Bản tại tỉnh Điện Biên

từ 2013 – 2017

2 Mô tả thực trạng tiêm vắc xin viêm não Nhật Bản ở trẻ em từ 1 đến 5 tuổi tại tỉnh Điện Biên từ năm 2013 - 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM NÃO NHẬT BẢN

Bệnh VNNB được biết đến từ từ cuối thế kỷ thứ XIX, khi liên tiếp các

vụ dịch xẩy ra ở các vùng núi Nhật Bản vào mùa hè – thu với những bệnhnhân nặng, tỷ lệ tử vong lên tới 60% Trong một thời gian dài người ta vẫnxếp bệnh này vào nhóm các bệnh viêm màng não tủy Mãi tới năm 1924người ta mới phân chia bệnh ra thành một bện riêng biệt

Vào năm 1933-1936 các nhà nghiên cứu Nhật Bản đã tìm ra vi rút gâybệnh và chứng minh được vi rút này truyền qua muỗi đốt

Các vụ dịch VNNB cũng được thông báo từ các nước như: Trung Quốc,Triều Tiên, Miền Điện, Philippin, Thái Lan, Liên Xô và các vùng khác thuộcchâu Úc Ở Việt Nam bệnh được phát hiện từ những năm 60 của thế kỷ XX,dịch xẩy ra hàng năm tập chung chủ yếu vào mùa hè tại miền bắc tập chungnhiều ở vùng nông thôn đồng bằng và miền núi

1.2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

1.2.1 Phân loại, hình thái, cấu trúc và đặc điểm của VNNB

Tác nhân gây bệnh là virút VNNB (Japanese Encephalitis virus) Trongbảng phân loại các virút động vật, người ta xếp virút VNNB vào nhóm các

virút arbo (Arborvirus) thuộc họ Flaviviridae, giống virút flavi (Flavivirus) cùng với các virút dengue, virút sốt vàng, virút viêm não miền tây sông Nile, virút viêm não Saint Louis.

Virút VNNB có dạng hình cầu, đường kính trung binhg từ 40-50 nm

Về mặt cấu trúc, vi rút VNNB gồm có lõi của vi rút được cấu tạo bởi axít

ribonucleic (ARN) sợi đơn, là vật liệu di truyền của vi rút, bao quanh bởi

nucleocapxit là nucleoprotein Hai thành phần này cấu tạo thành hạt vi rút (virion) Hạt vi rút có vỏ bọc bên ngoài với bản chất là glycoprotein Đây là kháng nguyên bề mặt có tính ngưng kết hồng cầu nên gọi là kháng nguyên ngưng kết hồng cầu và có hoạt tính trung hoà

1.2.2 Tính kháng nguyên của vi rút

Vi rút VNNB có 3 loại protein kháng nguyên: protein lõi (hoặcC) là nucleoprotein bao lấy ARN vi rút, protein màng (hoặc M) và protein vỏV3 (hoặc E) là glycoprotein Trong các loại protein cấu trúc này thì proteinkháng nguyên vỏ (E) nằm trên bề mặt của hạt virút đóng vai trò quan trọngnhất trong phản ứng đầu tiên giữa sự hấp phụ của virút trên tế bào chủ và tạo

ra kháng thể miễn dịch bảo vệ cơ thể

Hình 1.1 Hình thái virus viêm não Nhật Bản

1.2.3 Tính nuôi cấy

Vi rút VNNB có tính hướng thần kinh do đó dễ dàng nhân lên ở tổ chứcnão như tổ chức não chuột ổ, vi rút phát triển làm chuột bị liệt Chuột Swisstrắng, Hamster là những động vật thích nghi với sự nhân lên của vi rút vàthường được sử dụng trong phòng thí nghiệm

Trên tổ chức động vật và côn trùng: vi rút VNNB phát triển trên bàothai gà 9 ngày tuổi và làm cho sự phát triển của bào thai gà bị chậm lại Cácloại muỗi Aeds Albopictus, Toxorhynchites cũng là những côn trùng thực hiệndùng để cấy truyền vi rút VNNB

Trên các dòng tế bào: vi rút có thể nuôi cấy trên các dòng tế bào thậnkhỉ, tế bào muỗi Aedes Albopictus

1.3 SINH BỆNH HỌC

1.3.1 Sinh bệnh lý

Vi rút được muỗi truyền vào máu qua da, chúng phát triển

ở trong máu và sẽ đi khắp cơ thể

Nhờ tính hướng thần kinh, vi rút xâm nhập vào các tế bào thần kinhsinh sản và phát triển nhanh ở trong đó Sau khi sinh sản đạt mật độ cao vi rútlại lần thứ 2 xâm nhập vào máu Nhiễm vi rút lần thứ 2 ở máu bắt đầu gâyphản ứng sốt Trên lâm sàng nó tương ứng với thời kỳ khởi phát của bệnh Sựbiến đổi rõ rệt nhất ở hệ thống thần kinh Người ta có thể thấy trên kính hiểm

vi những biến đổi đó là: phù nề màng não và các tổ chức não, các mạch máunão dãn rộng và ứ máu, xuất huyết đốm nhỏ ở tổ chức não và phần mềm.Trong các cơ quan nội tạng cũng đều có ứ máu, có nhiều đám xuất huyết ởniêm mạc Thoái hóa tổ chức cơ tim, gan, thận và viêm phổi

Đối với thể ẩn, cơ thể có đủ khả năng bảo vệ thông qua hệthống miễn dịch đã tiêu diệt hết vi rút VNNB, nên vi rút không đến được thầnkinh trung ương và cơ thể không có biểu hiện bệnh lý gì Trong trường hợpnày tuy không mắc bệnh nhưng kháng thể kháng vi rút VNNB vẫn xuất hiện ởmáu ngoại vi.

1.3.2 Đáp ứng miễn dịch

Kháng thể kháng vi rút VNNB được tạo ra sau nhiễm tự nhiện hoạctiêm phòng vắc xin.Trong tự nhiên hoạt động của hệ thống miễn dịch thườngxẩy ra trước khi có triệu chứng lâm sàng

Sau khi nhiễm vi rút có ít nhất 3 loại kháng thể được tạo ra đó là khángthể ức chế ngưng kết hồng cầu, kháng thể kết hợp bổ thể và kháng thể trunghòa các kháng thể được đăt tên theo hiện tượng dùng để phát hiện ra nó trên Invitro nhưng về bản chất kháng thể là các globulin miễn dịch gồm 5 lớp: Ig A,

Ig D, IgE, IgG, IgM Trong đó IgM và IgG chiếm tỷ lệ chủ yếu trong dịch thể

IgM xuất hiện sớm sau khi nhiễm vi rút và tồn tại khoảng 30 đến 90ngày tùy theo nhiễm tiên phát hay nhiễm thứ phát Sự có mặt của IgM trongmáu là bằng chứng của sự mới niễm vi rút

Bình thường trong dịch não tủy không có IgM nó chỉ qua hàng rào máunão để thực hiện chức năng bảo vệ Do vậy sự xuất hiện được IgM trong dịchnão tủy là tiêu chuẩn vàng trong chuẩn đoán bệnh VNNB Khi phát hiện IgMhiệu kháng vi rút ở trẻ dưới 1 tuổi là bằng chứng phản ứng bảo vệ của cơ thểkhông phải kháng thể do mẹ truyền

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Sau khi vi rút VNNB xâm nhập vào cơ thể tùy vào sự đápứng miễn dịch của cơ thể, trên lâm sàng có thể gặp các thể điểm hình, thể cụt,thể ẩn.

1.4.1 Thể điểm hình: diễn biến của bệnh theo 4 giai đoạn

- Thời kỳ nung bệnh: kéo dài 5 đến 14 ngày, trung bình 7 ngày

- Thời kỳ khởi phát: 1 – 2 ngày với triệu chứng sốt cao 39-40 C.Hội chứng màng não, rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng

- Thời kỳ toàn phát: từ ngày thứ 3-4 đến ngày thứ 6-7 của bệnh,các triệu chứng ngày càng nặng thêm bệnh nhân đi vào mê sảng, kích thíchdần dần đi vào hôn mê sâu Xuất hiện các dấu hiệu tổn thương não, thần kinhkhu trú Bệnh nhân cuồng sảng, ảo giác tăng trương lực cơ làm cho bệnh nhânnằm co quắp Bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao trong giai đoạn này( trongkhoảng 7 ngày) nếu vượt qua được giai đoạn này bệnh có tiên lượng tốt

- Thời kỳ lui bệnh: thông thường bước sang tuần thứ 2 bệnh nhân

sẽ đỡ dần, nhiệt độ giảm từ sốt cao xuống sốt nhẹ có thể hết sốt từ ngày thứ 10nếu không có bội nhiễm vi khuẩn khác Cùng với nhiệt độ mạch cũng giảm dần,nhịp thở không còn rối loạn, hội chứng não- màng não cũng dần dần mất.Tuynhiên các tổn thương thần kinh khu trú ngày càng rõ rệt hơn bệnh nhân có thểxuất hiện liệt chi, liệt các dây thần kinh sọ não hoạc rối loạn sự phối hợp vậnđộng

1.4.2 Thể cụt

Chỉ có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (sốt cao, xung huyết da, niêmmạc, nhức đầu), ngoài ra không có triệu chứng gì của hội chứng màng não

1.4.3 Thể ẩn

Không phải trường hợp nào bị vi rút xâm nhập vào cơ thể cũng gây bệnh,người ta thấy sau các vụ dịch số người không mắc bệnh mà vẫn có đáp ứng miễndịch chiếm tỷ lệ rất cao (gấp hàng trăm lần số người mắc) đó là thể ẩn.

1.5 CHẨN ĐOÁN BỆNH

1.5.1 Trường hợp nghi VNNB

Một trường hợp nghi VNNB là bất kỳ một trường hợp nào có triệu

chứng Sốt đột ngột tại bất cứ thời điểm nào trong năm và có MỘT hoặc

NHỮNG triệu chứng sau:

Thay đổi tình trạng tinh thần (bao gồm các dấu hiệu như nhầm lẫn, mấtphương hướng, hôn mê hoặc khả năng nói bị thay đổi)

Rối loạn vận động (co giật, co cứng, cử động bất thường, liệt)

(Cần phân biệt dấu hiệu co giật này với co giật do sốt đơn thuần ( ở trẻ

từ 6 tháng đến dưới 6 tuổi xảy ra trong vòng 15 phút và hồi phục ý thức sau

co giật 1 giờ)

1 Chẩn đoán ca bệnh: Các trường hợp nghi VNNB theo định

nghĩa trên sẽ được chẩn đoán xác định hoặc loại bỏ theo các tiêu chuẩn sau:

− Chẩn đoán VNNB xác định: Một trường hợp nghi ngờ VNNB

được lấy mẫu bệnh phẩm dịch não tủy và/hoặc huyết thanh đúng quy định cókết quả chẩn đoán IgM dương tính bằng phương pháp MAC-ELISA

− Loại bỏ không phải là VNNB: Một trường hợp nghi ngờ

VNNB được lấy mẫu bệnh phẩm dịch não tủy và/hoặc huyết thanh đúng quyđịnh có kết quả chẩn đoán IgM âm tính bằng phương pháp MAC-ELISA

− Không rõ: Một trường hợp nghi ngờ VNNB mà không lấy được

mẫu bệnh phẩm dịch não tủy hoặc huyết thanh hoặc mẫu bệnh phẩm khôngđúng quy định hoặc kết quả xét nghiệm IgM không rõ

Ngoài phương pháp MAC-ELISA tìm IgM còn có nhiều phương pháp

chẩn đoán khác: phân lập vi rút VNNB từ dịch não tủy hoặc huyết thanh, PCR phát hiện bộ gene vi rút VNNB, phát hiện kháng thể IgG (trong trường hợp này hiệu giá kháng thể đặc hiệu với vi rút VNNB tăng 4 lần hoặc cao hơn trong huyết thanh giai đoạn hồi phục so với giai đoạn cấp tính.

Sơ đồ chẩn đoán viêm não Nhật Bản

Ghi chú: Phần lớn nhiễm VNNB là thể ẩn, vì thế ở những nơi lưu hành

nặng bệnh VNNB có thể có trường hợp hội chứng não cấp do nguyên nhânkhác không phải vi rút VNNB và có kháng thể IgM đặc hiệu với vi rút VNNB

Loại bỏ (không phải VNNB)

Kết quả xét nghiệmIgM âm tính

Kết quả xét nghiệmIgM dương tính Chẩn đoán xác định

Kết quả xét nghiệmIgM không rõ Không rõ

Có mẫu bệnhphẩm (huyếtthanh, dịchnão tủy)KHÔNG đúngquy định

Không rõ

Không có mẫu

trong huyết thanh Để tránh chẩn đoán VNNB thể ẩn là nguyên nhân của hộichứng não cấp, khuyến nghị thu thập và xét nghiệm dịch não tủy của tất cảbệnh nhân hội chứng não cấp nếu có thể là cần thiết và được coi là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán VNNB

1.6 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Đến nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Chủ yếu là điều trị triệuchứng, chống phù nề não, chống bội nhiễm Các biến chứng nhiễm khuẩnđường hô hấp, tránh ứ đọng đầm dãi, thông thoáng đường hô hấp, chống suy

hô hấp Điều trị các biết chứng nhiễm khuẩn, loét, di chứng

Chu trình lợn – muỗi rất quan trọng không chỉ để duy trì virút VNNBtrong thiên nhiên mà còn là nguồn virút VNNB quan trọng nhất lây sangngười , bởi vì :

Chỉ số lợn bị nhiễm virút VNNB trong thiên nhiên cao hơn cả

Sự xuất hiện virút VNNB trong máu lợn thường xảy ra ngay sau khi lợn

bị nhiễm virút

Thời gian nhiễm virút huyết ở lợn kéo dài từ 2 đến 4 ngày với hiệu giá virút

VNNB trong máu đủ để gây nhiễm cho muỗi Culex (Cx.) tritaeniorhynchus

Sự lây truyền của virút VNNB từ lợn sang lợn đã được thử nghiệm

bằng muỗi Cx tritaeniorhynchus nuôi trong phòng thí nghiệm

Muỗi Cx tritaeniorhynchus ưa thích hút máu lợn trong thiên nhiên

Số lượng lớn quần thể lợn cảm nhiễm mới từ 6-8 tháng tuổi được thaythế hàng năm cho lò mổ

1.7.2 Véc tơ truyền bệnh

Cho đến nay vi rút VNNB đã được phân lập từ khoảng 30 loại muỗithuộc 5 giống Culex, Anopheles, Aedes, Mansonia và Amergeres; trong đóCulex đặc biệt la Culex tritaeniorhynchus là vec tơ cính truyền vi rút VNNB ởViệt Nam

1.8 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

1.8.1 Sự phân bố theo vùng địa lý

Vi rút VNNB được xác định chủ yếu lưu hành ở các vùng nông thôn,đồng bằng và miền núi ở châu Á bao gồm Nhật Bản, Trung Quốc, Triều Tiên,

Ấn Độ, hầu hết các nước Đông Nam châu Á và miền Bắc nước Úc Cho đếnnay chưa phát hiện được vi rút VNNB ở châu Âu, châu Mỹ và Châu Phi mặc

dù châu lục này cũng có đặc điểm sinh thái như trồng lúa nước, nuôi lợn vàmuỗi Culex

Ước tính có khoảng 50% dân số thế giới đang sống trong vùng lưuhành vi rút VNNB, với sự lan rộng cuarvi rút VNNB đến những vùng địa lýmới, bệnh VNNB đang trở thành vẫn đề y tế trên toàn cầu Theo số liệu thống

kê hàng năm có 50.000 trường hợp mắc VNNB và khoảng 10.000 người tửvong Trong những năm gần đây hình ảnh dịch tễ và sự phân bố địa lý củaVNNB đã có sự thay đổi do kết quả của chương trình tiêm chủng quốc gia

phòng chống VNNB tác động đến Số ca bệnh đã được khống chế thành công

ở một số nước Bắc Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, ngược lại bệnh VNNB vẫncòn là vẫn đề y tế cần quan tâm đối với các nước nghèo trong khu vực châu Á

do tỷ lệ bao phủ vắc xin cho trẻ em còn thấp

Ở Việt Nam, bệnh VNNB được ghi nhận từ năm 1952, vụ dịch VNNBVào mùa hè năm 1959 ở miền Bắc đã được xác định là do vi rút VNNB Năm

1964 chủng vi rút VNNB được phân lập lần đầu tiên từ não tử thi 1 bệnh nhânsống ở Đông Anh ngoại thành Hà Nội, chủng vi rút được ký hiệu là HN-60,được xác định thuộc gentype 3 Trước năm 1995 hàng năm ước tính cókhoảng 2.000 đến 3.000 bị hội chứng não cấp trong đó vi rút VNNB lànguyên nhân hàng đầu gây lên bệnh, tuy nhiên trong khoảng 15 năm gần đâyvới việc tăng cường sử dụng vắc xin VNNB để phòng bệnh đã làm thay đổi rõràng về mặt dịch tễ học bệnh VNNB Tỷ lệ xác định VNNB trong các trườnghợp hội chứng não cấp đã giảm xuống dưới 10% ở những nơi đã được tăngcường sử dụng vắc xin phòng bệnh

Vi rút VNNB được xác định lưu hành ở hầu hết các tỉnh đồng bằng, miềnnúi, trung du ở Việt Nam Các ổ dịch phần lớn tập trung tại các vùng đồng bằngtrồng lúa nước hoạc vùng bán sơn địa ở miền Bắc Việt Nam như: Thái Bình, BắcNinh, Hải Dương, Ninh Bình, Hải Phòng và ngoại thành Hà Nội…

Điện Biên là tỉnh đã ghi nhận có các trường hợp mắc vi rút VNNB, với

tỷ lệ mắc viêm não vi rút/100.000 dân thường dao động từ 11,1 đến 18,2.Thực trạng hoạt động giám sát trước đây chủ yếu dựa vào giám sát lâm sàngthông qua chế độ giám sat khoa bệnh truyền nhiễm hàng tuần của hệ thốngcán bộ y tế Dự phòng Từ năm 2014 các trường hợp bị hội chứng não cấp đãđược lấy huyết thanh và dịch não tủy gửi về Viện VSDTTW xét nghiệm chokết quả năm 2015 là 18/36 mẫu dương tính với vi rút VNNB Vắc xin VNNB

được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng tại tỉnh Điện Biên cho trẻ từ

1 đến 5 tuổi từ năm 2005

1.8.2 Mùa dịch

Dịch VNNB bùng phát trong những điều kiện sinh thái nhất định phùhợp cho sự phát triển của các loại muỗi Culex với mật độ cao Do vậy bệnhVNNB xẩy ra thành dịch vào mùa hè ở những vùng cận nhiệt đới như NhậtBản, Hàn Quốc, miền Bắc Việt Nam, miền Bắc Thái Lan, còn ở các vùngnhiệt đới các trường hợp VNNB xẩy ra rải rác quanh năm như Malaysia, Ấn

Độ, miền Nam Việt Nam

Ở Việt Nam số liệu thống kê về ca bệnh VNNB thường được nhómchung với các trường hợp có chẩn đoán lâm sàng là viêm não vi rút Do điềukiện địa lý và sinh thái khác nhau giữa các vùng miền, nên phần lớn cáctrường hợp VNNB được ghi nhận ở miền Bắc tập chung chủ yếu vào mùahè( tháng 5, 6 và 7 với tỷ lệ dương tính cao nhất vào tháng 6) Còn ở miềnTrung, Tây Nguyên cũng có tính chất theo mùa nhưng sớm hơn miền Bắc Tỷ

lệ dương tính cao vào tháng 4 ở miền Trung và tháng 5 ở Tây Nguyên Còn ởmiền Nam các trường hợp VNNB xẩy ra rải rác quanh năm

1.9 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG BỆNH

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh VNNB nên điều trị triệuchứng là chủ yếu Do đó phòng bệnh VNNB là biện pháp tốt nhất, chúng ta cóthể cắt đứt một trong ba mắt xích của dây truyền dịch tễ đó là: Ổ chứa vi rút(chim, lợn…), véc tơ truyền bệnh (các loại muỗi Culex) và đối tượng cảmnhiễm (người)

1.9.2 Gây miễn dịch cho lợn

Tiến hành tiêm vắc xin VNNB cho quần thể lợn với mục đích cắt đứtgiai đoạn nhiễm vi rút huyết của lợn Tuy nhiên khi lợn được 6-7 tháng tuổi

đã bị giết mổ làm thực phẩm nên tỷ lệ luân chuyển đàn lợn cao đòi hỏi chi phígây miễn dịch cho đàn lợn rất tốn kém

1.9.3 Gây miễn dịch cho người

Tiêm vắc xinVNNB là biện pháp phòng chống lâu dài, duy nhất cóhiệu quả để phòng bệnh Hiện nay trên thế giới có 3 loại vắc xin đang được sửdụng chủ yếu: vắc xin bất hoạt chế từ não chuột; vắc xin bất hoạt chế từ nuôicấy tế bào thận chuột đất vàng; vắc xin sống giảm độc lực chế từ chủng virutSA-14-14-2 trên tế bào thận chuột đất vàng tiên phát

Vắc xinbất hoạt chế từ não chuột: Lần đầu tiên được phép sử dụng ởNhật Bản năm 1954, là vắc xinđược sử dụng rộng rãi nhất Một số nước đãsản xuất vắc xinnày: Nhật Bản, Trung Quốc, Ấn Độ, Đài Loan Việt Nam,Thái Lan

Lịch tiêm vắc xin viêm não Nhật Bản: (Liều 0,5-1ml)

Liều 1: thời điểm 0

Liều 2: Sau 1-2 tuần

Liều 3: Sau 12 tháng kể từ khi tiêm mũi 2

Tiêm nhắc lại: Vùng lưu hành bệnh: 1 mũi/3-4 năm Tuy nhiên hiện naychương tình TCMR chưa áp dụng lịch tiêm nhắc

Vắc xinbất hoạt chế từ nuôi cấy tế bào thận chuột đất vàng: Năm 1967được sản xuất ở Trung Quốc

Vắc xinsống giảm độc lực chế từ chủng SA-14-14-2 trên tế bào thậnchuột đất vàng tiên phát

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên phạm vi toàn tỉnh Điện Biên.Điện Biên là một tỉnh miền núi phía Tây Bắc của Việt Nam Phía Đông giáptỉnh Sơn La, phía Bắc giáp tỉnh Lai Châu, phía Tây Bắc giáp tỉnh Vân Nam(Trung Quốc), phía Tây và Tây Nam giáp CHDCND Lào

Dân số toàn tỉnh là 547.785 người, dân số sống ở thành thị là 82.691 người,dân số nông thôn là 465.094 người (tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2015)

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là bệnh nhân VNNB được xác định và VNNB lâm sàng( nghingờ VNNB – viêm não vi rút) được giám sát tại tỉnh Điện Biên từ năm 2013đến 2017 Những bệnh nhân này đã được Trung tâm YTDP tỉnh, Trung tâm Y

tế các huyện và thành phố điều tra và ghi vào phiếu điều tra lưu giữ tại Trungtâm YTDP tỉnh

Số trẻ em từ 1 -5 tuổi trong toàn tỉnh Điện Biên( bao gồm số trẻ đã tiêmphòng vắc xin phòng VNNB trương chương trình TCMR, được theo dõi vàquản lý theo tuyến y tế trong tỉnh từ năm 2013-2017)

* Tiêu chuẩn bệnh VNNB lâm sàng theo tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG)

Giai đoạn khởi phát: kéo dài từ 1 đến 6 ngày với các triệu chứng sốtcao, mệt mỏi toàn thân, đau đầu dữ dội, buồn nôn và nôn

Giai đoạn toàn phát:

- Tiếp tục sốt cao 38 C – 39 C, cứng gáy

- Có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú: run giật tự nhiên, thườngthấy ở ngón tay, lưỡi, mi mắt và mắt Co giật thường gặp ở trẻ nhỏ, có thể cogiật dữ dội toàn thân uốn cong hoạc co giật khu trú.

- Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng: ngủ gà, li bì, đờ đẫn, mê sảng, hôn mê.Giai đoạn lùi bệnh: phục hồi chậm, có thể hồi phục chức năng vận độngnhưng tổn thương về tinh thần thì phần lớn để lại di chứng như: tình cảmkhông ổn định, cá tính thay đổi, thất ngôn, rối loạn tinh thần, có thể để lại dichứng về vận động liệt chi trên hoạc chi dưới

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VNNB xác định theo TCYTTG

- Bệnh nhân được chẩn đoán VNNB lâm sàng

- Được lấy mẫu bệnh phẩm dịch não tủy và/hoạc huyết thanh đúng quyđịnh, có kết quả chẩn đoán IgM dương tính bằng kỹ thuật MAC – ELISA tạiphòng thí nghiệm của viên VSDTTW và phòng xét nghiệm vi rút – khoa xétnghiệm trung tâm YTDP tỉnh Điện Biên

* Nhưng trường hợp loại trừ không phải VNNB

- Không có đầy đủ các biểu hiện lâm sàng theo tiêu chuẩn của TCYTTG

- Có biểu hiện lâm sàng và được lấy mẫu bệnh phẩm dịch não tủyvà/hoạc huyết thanh đúng quy định, có kết quả chẩn đoán IgM âm tính bằng

kỹ thuật MAC – ELISA tại phòng thí nghiệm của viên VSDTTW và phòngxét nghiệm vi rút – khoa xét nghiệm trung tâm YTDP tỉnh Điện Biên

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang, hồi cứu sốliệu trong 5 năm từ 2013 đến 2017

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Tất cả người bệnh VNNB được xác định và VNNB lâm sàng( nghi ngờVNNB – viêm não vi rút) được giám sát tại tỉnh Điện Biên từ năm 2013 đến 2017

Số trẻ em từ 1 -5 tuổi trong toàn tỉnh Điện Biên( bao gồm số trẻ đã tiêmphòng vắc xin phòng VNNB trương chương trình TCMR, được theo dõi vàquản lý theo tuyến y tế trong tỉnh từ năm 2013-2017)

2.4 CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

MỤC TIÊU Tên biến Chỉ số/ Định nghĩa Phương pháp thu thập

Thông tin

chung 1.1. Tuổi 1.1 Tính theo ngày tháng sinh dươnglịch chia thành các nhóm tuổi; <1

tuổi, 1-4;5-9;10-14; >=15 tuổi

Dựa vào bệnh án

1.2 Giới Giơi tính của bệnh nhân Dựa vào bệnh

án 1.3 Nơi sinh

sống Nơi bệnh nhân cư trú khi bị bệnhPhân theo huyện, thị

Phân theo thành thị, nông thôn

Dựa vào bệnh án

Tháng năm bệnh nhân bắt đầu sốt Dựa vào bệnh

án

1.5 Tỷ lệ mắc

VNNB/100.000 dân theo năm

Tổng số mắc VNNB của năm

=………x 100.000 Dân số trung bình năm đó

Dựa vào bệnh án

1.6 Tỷ lệ chết do

sàng/100.000 dân theo năm 2013- 2017

Tổng số chết do VNNB của năm

=……… x 100.000 Dân số trung bình năm đó

Dựa vào bệnh án

1.8Chỉ số mắc trung bình tháng trong năm

Số mới mắc trong năm

=………

12 tháng

Dựa vào bệnh án

1.9 Chỉ số mắc trung bình tháng trong nhiều năm

Số mới mắc trong nhiều năm

=………

Số tháng trong nhiều năm

Dựa vào bệnh án

1.10 Hệ số năm dịch

1.10 Chỉ số mắc trung bình tháng/1 năm

=………

Chỉ số mắc trung bình tháng/nhiều năm

Dựa vào bệnh án

1.11.Tỷ lệ mắc VNNB theo nhóm tuổi

1.11

Số mắc ở 1 nhóm tuổi

=…………x100.000 Dân số nhóm tuổi đó

Dựa vào bệnh án

Dựa vào bệnh án

1.13.Tỷ lệ mắc VNNB/100000dân theo huyện/năm

1.13

Số mắc VNNB/năm của huyện

=………x100.000 Dân số của huyện trong năm đó

Dựa vào bệnh án

1.14.Tỷ lệ mắc VNNB/100000dân theo huyện/năm

Số mắc VNNB/tháng/5 năm

=………x100.000 Tổng số mắc trong 5 năm

Dựa vào bệnh án

Tổng số trẻ từ 1-5 tuổi tính theo điều

Số trẻ đã được tiêm phòng vắc

Tổng số trẻ từ 1 -5 tuổi đã được tiêm Dựa vào bệnh

% số trẻ từ 1 -5 tuổi đã được tiêm vắc xin VNNB

Dựa vào bệnh án

Số liều vắc xin trẻ

đã tiêm

+ tiêm 2 liều + tiêm từ 3 liều trở lên

Dựa vào bệnh án

Tỷ lệ mắc VNNB

ở trẻ từ 1-5 tuổi có tiêm vắc xin/năm

Số mắc ở nhóm có tiêm vắc xin/năm

=……….……x100.000

Số trẻ ở nhóm tiêm văc xin/năm

Dựa vào bệnh án

Tỷ lệ mắc VNNB

ở trẻ từ 1-5 tuổi không tiêm vắc xin/năm

Số mắc ở nhóm không tiêm vắc xin/năm

=……….…x100.000

Số trẻ ở nhóm không tiêm văc xin/năm

Dựa vào bệnh án

Trẻ đã tiêm vắc xin VNNB

Trẻ đã tiêm trên 2 liều vắc xin VNNB

Dựa vào bệnh án