Khớp full 06062016

Đau tại khớp liên tục không giảm khi nghỉ ngơi đau tăng về đêm gần sáng là đau khớp trong các bệnh lý viêm, như gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp v v v.. Đau khi vận động

1.2 Khớp

Có ba loại khớp là: khớp động như các khớp ở tay, chân Khớp bán động như khớp các đốt sống và khớp bất động như khớp ở hộp sọ Các khớp động thường là những khớp họat dịch (synovial joint), bề mặt được bao phủ bởi lớp sụn hyaline giúp chịu được những lực tải lặp

đi lặp lại theo trục giúp tránh những biến dạng và làm cho bề mặt trơn láng gần như không

có ma sát Khớp được nuôi dưỡng thông qua dịch khớp được tiết ra từ màng hoạt dịch Các khớp họat dịch được bao phủ bởi lớp màng hoạt dịch có cấu tạo là collagen được lót bởi 1 lớp tế bào hoạt dịch tiết ra proteoglycan như là một chất giúp bôi trơn khớp Các khớp bán động với biên độ cử động ít thường có khối sụn xơ (fibrocartilage) là thành phần chính của khớp như đĩa đệm của cột sống

1.3 Cơ, gân, bao hoạt dịch

Cơ thường bao gồm 2 phần chính là nguyên ủy và bám tận, nguyên ủy của cơ thường bám trực tiếp vào màng xương, trong khi bám tận của cơ vào xương thường thông qua gân Gân được cấu tạo từ những sợi collagen vô mạch là sự nối tiếp liên tục từ những sợi collagen từ

cơ và xương mà nó nối kết Gân có thể nằm độc lập trong mô hoặc được bao phủ bởi bao gân hay bao hoạt dịch thường là những phần gân bắt chéo qua khớp hay nằm ở gần đầu xương Bao hoạt dịch (Bursae) được bao phủ bời 1 lớp hoạt dịch làm giảm sự masat của gân hay cơ với nền xương

2 BỆNH SỬ

2

Hỏi bệnh sử nhằm khai thác các triệu chứng về các bệnh lý cơ xương khớp đóng vai trò quan trọng trong việc giúp xác định chẩn đoán chính xác, người khám cần phải hiểu rõ chính xác những triệu chứng mà bệnh nhân mô tả cần khai thác 1 cách chi tiết các triệu chứng như: hoàn cảnh khởi phát, vị trí, tiến triển, hướng lan, các yếu tố làm tăng giảm, tính chất, các triệu chứng liên quan, thời gian xuất hiện Ghi nhận các điều trị, can thiệp trước

đó như sủ dụng các thuốc kháng viêm, corticoid, tiêm vào khớp

2.1 Đau

Đau là triệu chứng thường mang bệnh nhân đến với thầy thuốc nhất đau là một cảm giác khách quan, được mô tả với nhiều cách khác nhau Do vậy cần khai thác 1 cách chi tiết các tính chất của đau Đau có thể do gân cơ, dây chằng, thần kinh, mạch máu hay xương Đau

do thần kinh thường đi kém vời các triệu chứng như tê, di cảm, đau theo đường thần kinh

v v Đau mơ hồ không theo bất kì vị trí giải phẫu thường gợi ý một hội chứng đau mãn tính như đau xơ cơ, bệnh tâm thần v v Đau tại khớp liên tục không giảm khi nghỉ ngơi đau tăng

về đêm gần sáng là đau khớp trong các bệnh lý viêm, như gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp v v v Đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi thường là đau cơ học trong các bệnh lý khớp không viêm như thoái hóa khớp, trượt đốt sống, xẹp đốt sống v v

2.2 Cứng khớp

Được hiểu như 1 cảm giác khó chịu và giới hạn vận động khớp tạm thời sau 1 khoảng thời gian để khớp bất động Cứng khớp buổi sáng thường là biểu hiện sớm của bệnh lý khớp viêm có thể kéo dài nhiều giờ thường là trên 60 phút Cứng khớp buổi sáng kéo dài < 30 phút thường biểu hiện bệnh lý khớp không viêm như thoái hóa khớp Tuy nhiên cứng khớp buổi sáng không hoàn toàn đặc hiệu cho bệnh lý về khớp Cứng khớp buổi sáng có thể gặp trong 1 số các bệnh lý khác như Parkinson, đau xơ cơ, hội chứng đau mãn tính tự phát v v

2.3 Yếu cơ

Yếu cơ là sự giảm sức mạnh của cơ Thời gian của sự yếu cơ là rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt Yếu cơ khởi phát đột ngột mà không có chấn thương thường chỉ ra một rối loạn thần kinh như mạch máu não cấp tính Yếu cơ bắt đầu ngấm ngầm và tăng dần hơn cho thấy một bệnh về cơ, chẳng hạn như bệnh viêm đa cơ (polymyositis) Yếu cơ không liên tục gợi ý một rối loạn của các khớp thần kinh cơ, chẳng hạn như nhược cơ nặng Yếu

cơ gốc chi, đối xứng 2 bên thường nghĩ đến các bệnh lý về cơ như viêm cơ, bệnh cơ do corticosteroid, bệnh cơ trong cường giáp v v Trong khi yếu ngọn chi và không kèm bệnh

lý khớp thì nghĩ nhiều bệnh lý thần kinh ngoại biên và thường đi kèm với rối loạn cảm giác như dị cảm, giảm cảm giác, tăng cảm…

3 KHÁM LÂM SÀNG HỆ VẬN ĐỘNG

3.1 Nhìn

Sưng: có thể do tràn dịch, viêm mô mềm quanh khớp, viêm gân, bao hoạt dịch, biến dạng đầu xương, tăng sinh màng hoạt dịch v v v Cần tìm các bằng chứng như mất nếp nhăn da, các rãnh giải phẫu bình thường và so sánh hai bên

Biến dạng khớp: biến dạng lệch trục, biến dạng đầu xương, trật hay bán trật khớp Biến dạng khớp thường đi kèm với giới hạn vận động khớp làm giảm hoặc mất chức năng của khớp, có thể gây ra đau khi vận động tuy nhiên có trường hợp biến dạng khớp nhưng chức năng khớp bình thường như biến dạng khớp bàn tay trong lupus (Jaccoud's arthropathy) Màu sắc

và có thể sờ được khi khám Bằng cách dồn dịch khớp trong khoang màng hoạt dịch chúng

ta dễ dàng xác định được 1 khối phồng lên, khối này có thể là do dịch hoặc do sự tăng sinh màng hoạt dịch Nếu khối phồng mất đi nhanh chóng sau khi ngưng dồn dịch thì đó thường

là tràn dịch, còn nếu sự căng phồng kéo dài thì thường là do tăng sinh màng hoạt dịch

Sờ những điểm bám gân giúp xác định những trường hợp viêm gân, thường chỉ đau 1 hoặc vài điểm trên khớp Khác với viêm khớp là sờ sưng đau toàn khớp

Tiếng lạo xạo khớp: có thể cảm nhận thấy khi sờ và nghe như tiếng lách tách, răng rắc khi khớp vận động Bệnh nhân có thể có cảm giác khó chịu hoặc không Tiếng lạo xạo gây ra

do sự cọ sát của các bề mặt khớp sần sùi hoặc do các thành phần ngoài khớp trong lúc khớp hoạt động Tiếng lạo xạo khớp rõ thường gặp trong các khớp viêm mãn tính do sự ma sát các bề mặt sụn xói mòn hoặc sự hiện diện của mô hạt viêm Tiếng lạo xạo khớp mờ có thể gặp trong bệnh lý khớp viêm hoặc không viêm Cần phân biệt với những tiếng bình thường ở khớp do sự trượt của gân và dây chằng lên bề mặt xương

Nhiệt độ: khớp sưng đau nóng thường là khớp viêm

3.3 Khám vận động

Giới hạn vận động khớp là biểu hiện thường thấy ở các bệnh lý về khớp người khám cần biết biên độ vận động bình thường của các khớp, từ đó so sánh với các khớp bị ảnh hưởng Giới hạn vận động khớp có thể do sự bất thường tại bề mặt khớp hoặc do những thành phần xung quanh khớp Để phân biệt cần phải khám và so sánh vận động chủ động và vận động thụ động Đau và không cải thiện biên độ vận động xảy ra cả vận động chủ động và thụ động thì thường là có bật thường tại khớp Đau khi vận động chủ động và giảm đau khi vận động thụ động, cũng như biên độ vận động thụ động lớn hơn so với chủ động thì bất thường chủ yếu là ở các thành phần quanh khớp do có sự thư giãn của các gân cơ và dây chằng trong vận động thụ động

Hình 1.2: Nghiệm pháp Trendelenburg (Nguồn: Bates' Guide to Physical

Examination and History Taking 11th, 2013)

5

4.2 Sờ

Yêu cầu bệnh nhân nằm Bắt đầu với nhìn tổng quát khớp háng và chân Sờ các khối cơ và

so sang 2 bên giúp phát hiên những bất thường nhưng sưng, nóng đỏ teo cơ hay sẹo mổ cũ Kiểm tra chiều dài thật sự và chiều dài biểu kiến chiều dài thật sự là chiều dài được đo từ mắt cá chân đến gai chậu trước trên, chiều dài biểu kiến được đo từ rốn đến mắt cá trong

Hình 1.3: Phương pháp đo chiều dài thật sự và chiều dài biểu kiến chi dưới

(Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th, 2013)

Khớp háng là mộ khớp nằm sâu, do vậy khó mà đánh giá đầy đủ các thánh phần của khớp háng qua sờ Tuy nhiên cần đánh giá cấu trúc nằm nông như mấu chuyển lớn, nếu đau có thể nghi ngờ bị viêm bao họat dịch mấu chuyển lớn

Hình 1.4: Đánh giá gập (bên P) và duỗi (bên T) khớp háng (Nguồn: Clinical examination 7th, 2014)

6

Hình 1.5: Đánh giá xoay trong (bên P) và xoay ngoài (bên T) khớp háng (Nguồn: Clinical examination 7th, 2014)

4.4 Test chuyên biệt

Thomas test: Đặt tay người khám dưới lưng bệnh nhân để đảm bảo lưng của bệnh nhân không di chuyển lên khỏi mặt giường và yêu cầu bệnh nhân gập khớp háng tối đa Quan sát khớp háng bên đối diên, nếu nó gập lên khỏi giường thì test (+) Ý nghĩa là có bất thường tại khớp háng

Quan sát khi nằm, quan sát tổng thể, bộc lộ vùng khớp khám, so sáng 2 bên phát hiện sưng

đỏ, teo cơ, sẹo, hồng ban, biến dạng gập khớp (fixed flexion deformities)

5.2 Sờ

Kiểm tra nhiệt độ bằng mu bàn tay, so sánh với vùng da có nhiệt độ bình thường của bệnh nhân phát hiện Sờ tìm những điểm đau nhói trên khớp như: bờ xương bánh chè, lồi củ chày, vùng kheo, đường nối khớp (joint lines), giúp phát hiện viêm điểm bám gân, tổn thương dây chằng, hay kén hoạt dịch bập bềnh xương bánh chè giúp phát hiện tràn dịch khớp

5.4 Các test chuyên biệt

Test ngăn kéo trước và sau: gập gối 90 độ, người khám ngồi lên chân bệnh nhân, 2 tay giữ

ở mâm chày và kéo cằng chân về phía trước hướng về xương chàv Bình thường không có

8

sự di chuyển xương chày về phía trước nếu có nghĩ nhiều đến tổn thương day chằng chéo trước tương tự với tay người khám ở vị trí trên đầy xương chày ra phía sau, nếu xương chày di chuyển về phía sau thì nghĩ đến tổn thương dây chằng chéo sau tức test ngăn kéo sau

Hình 1.10: Test ngăn kéo trước và sau (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th 2013)

Test dây chằng bên: giữ cho gối gập 15 độ, tạo lực căng ở vùng bên khớp gối trong và ngoài Bình thường không có sự di chuyễn khớp gối về phía trong hay ngoài Nếu có nghi ngờ tổn thương dây chằng bên

Hình 1.11: Test dây chằng bên (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th 2013)

Apley test: Bệnh nhân nằm úp với gối gập 90 độ, người khám cố định đùi bệnh nhân bằng

1 tay và tay còn lại xoay trong và xoay ngoài xương chày đồng thời tạo lực dồn từ gót chân xuống khớp gối và sau đó thực hiện lực kéo từ dưới lên hướng về gót chân đồng thời xoay trong và xoay ngoài xương chày

9

Hình 1.12: Apley test (Nguồn: Clinical Tests for The Musculoskeletal System 2nd, 2008)

Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau khi xoay trong và xoay ngoài xương chày với lực

ấn từ trên xuống thì chỉ ra có tổn thương sụn chêm., còn nếu chỉ đau khi xoay trong và ngoài với lực kéo từ dưới lên thì chỉ ra tổn thương dây chằng, vì khi kéo lên sụn chêm Không còn chịu lực tác động nên không đau nếu có tổn thương sụn chêm

Hình 1.14: Đánh giá vận động cột sống thắt lưng (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th 2013)

11

Cột sống cổ được đánh giá vận động gập bên, xoay, gập ra trước và duỗi cột sống cổ với những động tác đơn giản như: gập bên: đặt tai chạm vào vai của bạn, xoay: nhìn qua vai của bạn, gập trước: chạm cằm vào ngực, duỗi: ngửa cổ và nhìn lên trần nhà

(a) (b)

(c) (d) Hình 1.15: Đánh giá vận động cột sống cổ: (a) Gập cổ qua bên, (b) Xoay cổ, (c)

Gập cổ ra trước, (d) Duỗi cổ (Nguồn:“History and physical examination”, chapter

28, Rheumatology 6th, 2014)

Đánh giá vận động xoay cột sống ngực với bệnh nhân ngồi trên mép giường để cố định xương chậu sau đó yêu cầu bệnh nhân xoay mỗi bên Đo độ giãn nở lồng ngực với hít vào

và thở ra hết mức thường sự thay đổi này từ 2.5 trở lên là bình thương

6.4 Test chuyên biệt:

Spurling test: giúp phát hiện chèn ép rễ thần kinh cổ Bệnh nhân ngồi, người khám xoay đầu bệnh nhân 1 cách thụ động về phía bên đau của bệnh nhân, ngửa nhẹ cổ và người khám dồn lực nhẹ nhàng từ đỉnh đâu hướng về phía chân của bệnh nhân điều này làm hẹp

lỗ ra và tạo áp lực lên dây thần kinh bị ảnh hưởng Test dương tính khi có đau kiểu rễ thần kinh lan từ cổ xuống tay Khi làm về phía đối bên thường các triệu chứng thuyên giảm

Hình 1.16: Spurling test (Nguồn: Clinical Tests for The Musculoskeletal System 2nd, 2008)

12

Straight leg test (Lasegue test): bênh nhân tư thế nằm ngửa người khám nâng dần chân bệnh nhân lên Nếu xuất hiện đau kiễu rễ thần kinh thì nghi ngờ có tổ thương rễ thần kinh cột sống thắt lưng

-

Hình 1.17: Nghiệm pháp Lasegue (Nguồn: “History and physical examination”, chapter 28, Rheumatology 6th, 2014)

Hình 1.18: Nhìn khớp vai: Đặt 2 bàn tay say gáy (T) và bắt chéo tay sau lưng (P)

(Nguồn: “History and physical examination”, chapter 28, Rheumatology 6th, 2014)

7.2 Sờ

Đánh giá nhiệt độ tại khớp và thành phần quanh khớp Nếu có nóng nghĩ nhiều đến viêm khớp vai Đánh giá 1 cách có hệ thống lên các điểm mốc, băt đầu với khớp ức đòn, tiếp đến khớp cùng đòn, mỏn cùng vai và cuối cùng là gai vai Xác định đường nối giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương vai từ trước ra sau Xác định các điểm bám gân tìm các điểm đau khu trú

7.3 Vận động

Bắt đầu với khám chủ động yêu cầu bệnh nhân đưa tay ra trước với khuỷu gập (gập vai),

và đẩy khuỷu ra sau (duỗi vai) Đưa cánh tay ra xa khỏi cơ thể và lên trên (dạng), gập khuỷu, áp sát cánh tay vào thân và di chuyển cẳng tay ra ngoài (xoay ngoài) cuối đưa mu bàn tay ra sau lưng (xoay trong)

7.4 Test chuyên biệt

Test đánh giá chóp xoay (the impingement test): Hawkins-Kennedy test, Neer test và Empty Can test

Test đánh giá độ vững khớp vai: apprehension test

Hawkins-Kennedy test: cánh tay của bệnh nhân với khuỷu tay uốn cong 90 độ và vai dạng thụ động đến 90 độ Nhẹ nhàng xoay trong khớp vai Thực hiện lặp đi lặp lại với những mức độ dạng của khớp vai từ 0 – 90 độ Có đau tại khớp vai khi thực hiện là test dương tính

Hình 1.22: Hawkins-Kennedy test (Nguồn: Systematic Musculoskeletal Examinations 2012)

Neer test: Người khám cố định xương bả vai bằng 1 tay, cho bệnh nhân xoay trong khớp vai và gập thụ động từ từ khớp vai từ 0 – 10 độ Nếu có đau tai khớp vai trong lúc thực hiện là test dương tính

16

Hình 1.23: Neer test (Nguồn: Systematic Musculoskeletal Examinations 2012)

Empty Can test: bệnh nhân dạng tay khoảng 90 độ và ngon tay cái hướng xuống cùng với khuỷu duỗi hoàn toàn, bệnh nhân kháng lai lực ấn của người khám từ trên xuống Nếu đau tại khớp vai là test dương tính

Hình 1.25: The apprehension test (Nguồn: Systematic Musculoskeletal Examinations 2012)

17

Tóm tắt: Đau là triệu chứng thường mang bệnh nhân đến với thầy thuốc nhất, đau là một

cảm giác khách quan, được mô tả với nhiều cách khác nhau Do đó khai thác đầy đủ các tính chất của đau sẽ giúp chẩn đoán chính xác các bệnh lý cơ xương khớp Khám khớp bao gồm nhìn, sờ, khám vận động khớp và các test chuyên biệt

Từ khóa: Đau khớp, cứng khớp, biến dạng khớp, giới hạn vận động khớp

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Triệu chứng đau nóng rát, tê bì, châm chích thường gặp trong bệnh cảnh:

A Đau cơ học

B Đau do viêm

C Đau do tổn thương thần kinh

D Đau do ung thư

2 Yếu cơ gốc chi đối xứng 2 bên thường gặp trong các bệnh lý sau, NGOẠI TRỪ:

A Viêm thần kinh ngoại biên

B Viêm đa cơ tự miễn

D Chỉ phát hiện khi thực hiện các test chuyên biệt

4 Các test chuyên biệt để đánh giá chóp xoay gao gồm, NGOẠI TRỪ:

C Tổn thương rễ thần kinh cột sống thắt lung

D Tổn thương dãi chậu chày

Đáp án: 1-C, 2-A, 3-B, 4-D, 5-C

18

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bates' Guide to Physical Examination and History Taking 11th, 2013

2 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th, 2013

3 DeGowin Diagnostic Examination 9th, 2009

4 Clinical examination 7th, 2014

5 Macleod's Clinical Examination 13th, 2013

6 Musculoskeletal Examination 3rd, 2009

7 Clinical Tests for The Musculoskeletal System 2nd, 2008

8 “History and physical examination”, chapter 28, Rheumatology 6th, 2014

9 Systematic Musculoskeletal Examinations 2012

2 Trình bày được yếu tố dịch tể của viêm cột sống dính khớp

3 Trình bày được cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dang thấp

4 Mô tả được những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cột sống dính khớp

5 Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cột sống dính khớp

6 Nêu được các chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính khớp với các bệnh lý viêm đa

khớp khác

1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp cột sống (Spondyloarthritis- SpA) là từ dùng để chỉ 1 nhóm bệnh lý, bao gồm các bệnh:

- Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis- AS)

- Viêm khớp vẩy nến (psoriatic arthritis- PA)

- Viêm khớp phản ứng (reactive arthritis- ReA)

- Viêm khớp bệnh đường ruôt (enteropathic arthrists- EA)

Có chung 1 số đặc điểm lâm sàng như sau:

- Thường có hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu trên Xquang

- Khớp ngoại biên nếu bị ảnh hưởng thường ở chi dưới và không đối xứng

- Thường có tình trạng viêm chỗ bám gân (enthesitis)

- RF (-), nốt thấp (-)

- Có tính cách gia đình, HLA-B27(+)

Những dấu hiệu ngoài khớp thường gặp

- Viêm kết mạc, loét niêm mạc miệng, viêm niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến, viêm

loét đường ruột

- Viêm mủ da, hư móng

- Viêm màng bồ đào trước

- Xơ hoá động mạch chủ

- Hồng ban nút

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp mãn tính thường gặp nhất trong nhóm viêm khớp cột sống, thường gặp ở nam giới trẻ tuổi Có các đặc điểm:

Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 8.7: 1)

Nữ thường bị ảnh hưởng ở khớp ngoại biên và thường kết hợp với bệnh đường tiêu hóa Nam thường bi ảnh hưởng ở khớp trục ( cùng chậu, cột sống ) và thường kết hợp với tổn thương ngoài da

Thường gặp ở người trẻ tuổi: 60% nhỏ hơn 20 tuổi; 80% nhỏ hơn 30 tuổi

Tần suất trong cộng đồng 0,5%

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

3.1.Yếu tố môi trường

Tuy chưa được xác nhận nhưng các công trình nghiên cứu cho thấy: có thể đo sự kích thích ban đầu của các vi trùng Gram (-) như: Klebsiella, Salmonella, Shigella, Flexneria, Campylobactena, Yersinia,

3.2.Yếu tế cơ địa

Có mối liên hệ chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên HLAB27

- HLAB27 đóng Vai trò như một receptor đối với các tác nhân gây bệnh

21

- Bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc giống như kháng nguyên HLAB27

- HLAB27 nằm ngay cạnh một gene đáp ứng miễn dịch, gene này đáp ứng với tác nhân gây bệnh  tạo các tổn thương (+) 1% ở người

- HLAB27 (+) 90% ở người da trắng bị AS, nhưng chỉ (+) ~1% ở người châu Phi và Nhật bản bị AS

3.3.Yếu tố thuận lợi

Điều kiện vệ sinh

Hình 2.2: Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ trong cơ chế bệnh sinh của AS

4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.1.Lâm sàng

4.1.1 Khởi phát

22

Triệu chứng không rõ ràng

Đau vùng cột sồng thắt lưng, vùng mông, mức độ đau không dữ dội

Cải thiện khi vận động

Cứng khớp lưng buổi sáng

4.1.2 Toàn phát

Triệu chứng tại khớp

- Viêm khớp cùng chậu 2 bên sớm và đặc hiệu

- Viêm cột sống ( cổ, lưng, thắt lưng ) thường muộn hơn: đau hạn chế vận động teo

các cơ cạnh sống làm cột sống nhô ra sau, mất độ cong sinh lý, nghiêm pháp chẫm tường (+) (Hình 4.1) Giãn độ dãn cột sống: độ dàn lồng ngực nhỏ hơn 2.5cm, nghiệm pháp Finger to floor (+) (Hình 4.2), nghiệm pháp Schober nhỏ hơn 15cm (Hình 4.3)

Hình 2.3 Nghiêm pháp chẫm tường (Nguồn: Clinical examination 7th 2014)

23

Hình 2.4: Nghiệm pháp tay chạm đất (Finger to floor) (Nguồn: “The

musculoskeletal system”, chapter 14, Macleod's Clinical Examination 13th

2013)

Hình 2.5: Nghiệm pháp Schober (Nguồn: “The musculoskeletal system”,

chapter 14, Macleod's Clinical Examination 13th 2013)

24

- Viêm các khớp lớn với đặc điểm:

o Khớp lớn: háng, gối, cổ chân, vai

- Phổi: giảm độ dãn nở của lồng ngực  giảm thông khí phổi

- Da: vẩy nến, Amyloidosis

4.1.3 Tiến triển

Tăng dần, nặng dần  dính và biến dạng toàn bộ cột sống,hai khớp háng Khi dính hoàn toàn bệnh nhân sẽ hết đau, nhưng giảm tới mất chức năng vận động

Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng các khớp sẽ bị dính ở những tư thế xấu,

gù vẹo nặng, chân co quắp không đi lại được

4.1.4 Tiên lượng

50% tiến triển từ từ và tăng dần

10% tiến triển nhanh  dính khớp, biến dạng khớp và cột sống

Tiên lượng tốt

- Mắc bệnh sau 30 tuổi

- Thể cột sống

- Biểu biện toàn thân nhẹ

Tiên lượng xấu

- Trẻ tuổi

- Viêm khớp ngoại biên đặc biệt là khớp háng

- Biểu hiện toàn thân rõ: sốt, gầy sút

4.2.Cận lâm sàng

Xét nghiệm

- Xét nghiệm chung

o Tốc độ lắng máu tăng 50% trường hợp

o IGA huyết thanh tăng

o Creatine phosphokinase và Alkaline phosphatase có thể tăng

o Fibrinogene tăng

- Xét nghiệm miễn dich học

o HLAB27 (+)

- Viêm khớp cùng chậu hai bên (Hình 4.1)

o Giai đoạn 1: khớp bẹp, diện hơi mờ

o Giai đoạn 2: khe khớp hẹp, bờ nham nhở

o Giai đoạn 3: khe khớp hẹp, dính khớp một phần

o Giai đoạn 4: dính khớp hoàn toàn

Hình 2.6: Viêm khớp cùng chậu hai bên (Nguồn: “The

Spondyloarthropathies”, chapter 273, Goldman-Cecil Medicine 25th Edition, 2015)

- Viêm khớp háng

- Hình ảnh cột sống

o Mất độ cong sinh lý

o Đốt sống hình vuông

o Cột sống cây tre " bamboo spine " trong giai đoạn trễ của bệnh (Hình 4.3)

o Cầu xương giữa các đốt sống (Hình4.4)

26

Hình 2.7: Cột sống cây tre " bamboo spine " (Nguồn: “Rheumatology and Bone disease”, chapter 25, Davidson’s Principles and Practice of Medicine 22th ed, 2015)

Hình 2.8: Cầu xương giữa các đốt sống (Nguồn: “Rheumatology and Bone disease”, chapter 25, Davidson’s Principles and Practice of Medicine 22th ed, 2015)

5 CHẨN ĐOÁN

5.1 Chẩn đoán xác định nhờ vào tiêu chuẩn của New York năm 1984

5.1.1 Tiêu chuẩn lâm sàng

Tiền sử đau vùng lưng

- Tuổi nhỏ hơn 40

Chẩn đoán xác định khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và tiêu chuẩn X-quang

Theo tiêu chuẩn NewYork có hiệu chỉnh (1984) việc chẩn đoán bệnh thường chậm trong 5 – 10 năm do đó để chẩn đoán sớm hơn bệnh lý cột sống, ta có thể dựa vào một số tiêu chuẩn sau:

5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm ASAS (Assessment of SpondyloArthritis intenational Society) - 2009

Đau lưng trên 3 tháng và tuổi dưới 45 kèm theo:

- Viêm khớp cùng chậu(MRI/ X quang) + ≥ 1 dấu hiệu Bệnh lý cột sống

- Hoặc: HLA-B27 + ≥ 2 dấu hiệu Bệnh lý cột sống

Dấu hiệu bệnh lý cột sống:

- Đau cột sống kiểu viêm

- Viêm điểm bám gân

- Viêm màng mạch nho

- Ngón tay khúc dồi

- Bệnh Crohn

- Vẩy nến

- Tiền sử gia đình viêm khớp cột sống

- Đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm không corticoid

- HLA-B27 dương tính

- CRP tăng cao

5.3 Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về bệnh lý cột sống châu Âu (ESSG):

Đau cột sống do viêm (Inflammatory spinal pain) hoặc viêm màng hoạt dịch khớp (synovitis) không đối xứng hoặc phần lớn ở chi dưới và có trên một trong các biểu hiện sau:

- Tiền sử gia đình

5.4 Chẩn đoán phân biệt

Bảng 2.1: Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm cột sống dính khớp

Trục Trục và ngoại

biên

Trục và ngoọai biên không đối xứng

Trục và ngoọai biên không đối xứng

Khớp cùng

chậu

0 Đối xứng Đối xứng Không đối xứng Không đối xứng

láng

Ở bờ, trơn láng

Không ở rìa, thô Không ở rìa, thô

29

Hình 2.9: Vị trí tổn thương khớp trong 1 số bệnh thường gặp (Nguồn: “The musculoskeletal system”, chapter 14, Macleod's Clinical Examination 13th 2013)

Sữa chữa các dị tật của khớp

Tóm tắt: Viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp mãn tính thường gặp nhất trong

nhóm viêm khớp cột sống, thường gặp ở nam giới trẻ tuổi, bệnh ảnh hưởng sớm đến khớp trục (khớp cùng chậu, cột sống) và có khả năng gây tàn phế Chẩn đoán sớm và điều trị đặc hiệu giúp ngăn ngừa tiến triển của bệnh

Từ khóa: Viêm khớp cột sống, viêm cột sống dính khớp

30

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1 Viêm khớp cột sống (Spondyloarthritis SpA) là từ dùng để chỉ 1 nhóm bệnh lý, bao gồm các bệnh sau, NGOẠI TRỪ:

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition 2008

2 Cecil Medicine – 23rd Edition 2007

3 Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition 2007

4 Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 7th Edition 2009

5 Kelly’s Textbook of Rheumatology-8th Edition 2008

31

Bài 3: VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Ths BsCKII Hồ Phạm Thục Lan

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các đặc điểm tổng quát của bệnh viêm khớp dang thấp

2 Trình bày được yếu tố dịch tể và di truyền của viêm khớp dang thấp

3 Vận dụng được cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dang thấp để giải thích triệu chứng lâm sàng và nguyên tắc điều trị bệnh

4 Nhận diện và mô tả đầy triệu chứng cơ năng, thực thể trong giai đoạn sớm và thời kỳ toàn phát của viêm khớp dang thấp

5 Nhận diện và mô tả được những triệu chứng ngoài khớp của viêm khớp dang thấp

6 Chỉ định thích hợp các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán , theo dõi hoặc tiên lượng viêm khớp dạng thấp

7 Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp

8 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt trên bệnh nhân có tình trạng viêm đa khớp kèm sốt

9 Phân biệt được viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp

1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý viêm mãn tính chưa rõ nguyên nhân, được coi là bệnh tự miễn quan trọng thứ 2 trong nhóm các bệnh tự miễn ở người lớn (sau lupus ban đỏ hệ thống) và là bệnh quan trọng nhất trong nhóm bệnh thấp khớp

Bệnh ảnh hưởng toàn thân nhưng có biểu hiện đặc trưng là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên đối xứng

Bệnh diễn tiến kéo dài, tiến triển từng đợt, có xu hướng tăng dần , làm tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng hoạt động của khớp

2 DỊCH TỄ - CƠ CHẾ BỆNH SINH - GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

2.1 Dịch tễ

Tần suất: Viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi và mọi nơi trên thế giới Tỷ lệ chung 0.5% - 3% dân số trên 15 tuổi (theo WHO 1992 tỷ lệ này có thể lên đến 5%)

- Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi

o 0.3% ở người dưới 35 tuổi

o 5% ởngười trên 65 tuổi

- Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ nhiều hơn nam

- Tỷ lệ nữ/nam khoảng 3 /1 ( nhỏ hơn 60 tuổi tỷ lệ này là 5 - 6/1 , nhưng ở tuổi trên

65 tỷ lệ này còn 1 - 2/1 )

- Thường khởi phát ở tuổi trung niên

32

2.1.1 Yếu tố nguy cơ

2.1.1.1 Yếu tố giới tính

Vai trrò của yếu tố giới tính vẫn chưa được hiểu rõ trong bệnh sinh của VKDT, tuy nhiên

từ ghi nhận nữ mắc bệnh cao hơn nam khoảng 3 lần dẫn đến giả thuyết có thể do estrogen

ức chế tế bào T helper và T suppresser của hệ miễn dịch

Hơn nữa, yếu tố sinh sản cũng góp phần vào bệnh sinh VKDT từ quan sát mang thai gắn liền với thuyên giảm bệnh vào 3 tháng cuối nhưng sẽ vào đợt bùng phát vào giai đoạn hậu sản Đồng thời, nguy cơ VKDT sẽ giảm ở những trường hợp cho con bú kéo dài > 1 năm

Cơ chế của hiện tượng này do sự bất cân đối của HLA class II giữa mẹ và thai nhi gây tạo kháng thể ức chế MHC class II giúp ức chế tế bào T sao chép làm gảim tình trạng viêm màng hoạt dịch

Nam bị VKDT thường có nống độ testosterone thấp hơn bình htường

2.1.1.2 Yếu tố di truyền

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp ở những gia đình có cha mẹ bị bệnh cao hơn 2 - 3 lần so với các gia đình không có, và các cặp sinh đôi cùng trứng tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng hơn so với sinh đôi khác trứng và yếu tố di truyền chịu trách nhiệm 53-65% nguy cơ bị VKDT Khi trên một cá nhân có sự hiện diện của cả yếu tố

di truyền lẫn yếu tố mội trường sẽ làm gia tăng cao nguy cơ bị VKDT

Viêm khớp dạng thấp có mối liên hệ với hệ thống HLA Tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có HLADR4 chiếm 60% - 70% ( so với người bình thường có HLADR4 # 20% - 25% ),

vì vậy người mang HLADR4 có nguy cơ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp hơn người không

có HLADR4.Bên cạnh đó một loạt các gen không thuộc hệ thống HLA cũng được tìm thấy

có mối liên quan với VKDT như PTPN22, TNFAIP3, TRAPF1,CTLA4, CCL21,CDK6, PRD1,PADI4

Ngoài ra, một số kiểu hình gen khác cũng được tìm thấy có liên quan đến như TNF,

PTPRC, PTPN22, STAT4

2.1.1.3 Yếu tố nhiễm trùng

Được coi là yếu tố kích hoạt VKDT, những vi trùng bị nghi ngờ nhiếu nhất bao gồm Proteus mirabilis, Mycoplasma và Porphyromonas gingivalis Bên cạnh đó là vai trò của siêu vi, thường là Epstein Barr và Retrovirus

2.1.1.4 Yếu tố siêu kháng thể (superantigen) và protein sốc nhiệt (heat shock

protein- HSP)

Siêu kháng thể như nội độc tố của Staphylococcus có thể kích hoạt sao chép tế bào T thông qua quá trình phụ thuộc MHC HSP của vi trùng có cùng tính tạo kháng thể với protein của vật chủ chính là cơ chế gây tự kháng thể có phản ứng chéo trong bệnh tự miễn

2.1.1.5 Yếu tố hút thuốc lá

Những cá nhân có sẵn yếu tố di truyền nếu hút thuốc lá sẽ khiến nguy cơ VKDT tăng cao ở những đối tượng có antiCCP (+)

2.1.1.6 Yếu tố môi trường

Các nghề tiếp xúc nhiều với bụi, silica làm tăng nguy cơ VKDT Uống rươu cũng góp phần tăng khả năng gây bệnh

33

2.2 Cơ chế bệnh sinh

Sự khởi đầu của VKDT kết quả từ sự kết hợp của yếu tố định trước (di truyền) và ngẫu nhiên (môi trường), trong đó các gen qui định tương thích mô MHC và các gen liên quan đến kháng nguyên bạch cầu người HLA đóng vai trò rất quan trọng Khởi phát bệnh thường bắt đầu bằng sự kích hoạt miễn dịch bản thể innate immunity từ các yếu tố môi trường như hút thuốc lá, nhiễm siêu vi…, gây biến đổi protein, đặc biệt từ arginine thành citrulinine, dẫn đến việc sản xuất hàng loạt các kháng thể kháng citrulinine (ACPA) Trong giai đoạn tiền VKDT, ACPAs và tự kháng thể như yếu tố dạng thấp (RF) có thể xuất hiện hơn 10 năm trước khi có biểu hiện lâm sàng viêm khớp

Theo sau sự kích hoạt của miễn dịch bản thể và quá trình citrullination, các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) với các protein nguyên bản hoặc bị đột biến sẽ xâm lấn các khớp có màng hoạt dịch, và sau đó di chuyển đến các hạch lymphoid trung ương Tại đây, APC sẽ trình diện kháng nguyên với tế bào T, tiếp theo kích hoạt các tế bào B và / hoặc có thể di chuyển trở lại các khớp hoạt dịch Tế bảo B được kích hoạt sẽ sản xuất một loạt các kháng nguyên đặc hiệu cho khớp, như collagen type II hay kháng nguyên citrullinated Một trong những phản ứng mô bệnh học sớm nhất trong RA là hiện tượng tăng sinh mạch máu tại màng hoạt dịch, đi kèm với tình trạng tăng tiết dịch viêm và sự di chuyển của cả hai tế bào lympho và bạch cầu đa nhân xuyên thành mạch máu vào màng hoạt dịch dưới sự tác động của các cytokines, đặc biệt là yếu tố hoại tử khối u (TNF) sẽ kích hoạt các tế bào nội mạc để sản xuất các phân tử kết dính, giúp bạch cầu kết dính và thoát mạch vào mô hoạt dịch

Một khi quá trình tự miễn dịch được thiết lập, màng hoạt dịch phát triển thành mô xâm lấn,

ăn mòn sụn và xương; có đặc điểm tương tự như một khối u xâm lấn tại chỗ

Quá trình tự tiết autocrine và bàng tiết paracrine đóng một vai trò quan trọng thông qua việc xây dựng một mạng lưới và điều tiết các cytokine tiền viêm trong một "kiểu hình biến hóa" của tế bào màng hoạt dịch Các tế bào viêm được kích hoạt bởi các interleukin (IL) -17A, TNF, IL-1, IL-6, IL-18, yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu VEGF, alarmins như IL-33, HMGB1, và các chemokine Các tế bào này tồn tại lâu trong màng hoạt dịch do được ức chế quá trình chết theo chương trình và do cơ chế miễn dịch bản thể thông qua interferon (IFN) -alpha và -beta, IL-15, và TNF Các tế bào T được kích hoạt với sự hiện diện của IL-23, IL-27, IL-12, IL-15, IL-18, và chemokine Đồng thời, các thành phần tăng sinh / phá hoại của màng hoạt dịch viêm được tạo ra do TNF, IL-17, BMP và TGF -beta Cadherin-11, VCAM, DAF là những protein của nguyên bào sợi ở màng hoạt dịch sẽ giúp cho tế bạo hoạt dịch giống nguyên bào sợi (FLS) xâm lấn vào mô hoạt dịch, cùng sự tăng sinh mạch máu, kết hợp tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm, tăng tính thấm thành mạch, làm màng hoạt dịch phì đại, dày lên, tăng sinh hình lá (pannus), xâm lấn vào cấu trúc sụn

và xương, dẫn đến phá huỷ sụn ở mặt tiếp cận pannus-sụn, sau đó tiếp tục tiêu huỷ xương, gân, mô quanh khớp thông qua metalloproteinase do FLS tiết ra Tại vùng xương có sự xâm lấn của màng hoạt dịch, có sự mất cân bằng đáng kể giữa tạo xương và tiêu xương Vai trò chính xác của các tế bào B và các tự kháng thể, chẳng hạn như các yếu tố dạng thấp (RFS) và ACPA, là không chắc chắn, mặc dù phức hợp kháng thể hoặc có thể bắt đầu hoặc nâng cao tình trạng viêm khớp Vai trò của các tế bào B được hỗ trợ bởi hiệu quả điều trị của các tác nhân sinh học tế bào B được nhắm mục tiêu

Trong VKDT, có sự khác biệt lớn của thành phần tế bào trong dịch khớp và trong mô hoạt dịch Như bạch cầu trung tính hiếm thấy ở mô hoạt dịch, nhưng có rất nhiều trong dịch khớp, và có một ưu thế của các tế bào CD4 + T trong các mô trong khi các tế bào CD8 +

34

thường phổ biến hơn trong dịch khớp Sản phẩm của bạch cầu trung tính được tiết vào dịch khớp có thể gây viêm và tổn thương mô hoạt dịch

Bổ thể được kích hoạt và tương tác với phức hợp miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong

RA, đặc biệt là trong dịch khớp và và tại giao diện sụn màng hoạt dịch Những yếu tố khác, bao gồm oxit nitric (NO), neuropeptide, và các chất chuyển hóa acid arachidonic, có thể đóng một vai trò thứ yếu trong sinh bệnh học của RA

3 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG

3.1 Lâm sàng

Những dấu hiệu sớm của bệnh :

- Toàn thân : mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn

- Tại chỗ :

o Cứng khớp buổi sáng nhẹ và ngắn ( gặp ở10% - 20% trường hợp)

o Sưng nóng đỏ đau một vài khớp nhỏ ở chi, 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp trong đó 1/3 bắt đầu bầng viêm một khớp nhỏ ở bàn tay ít khi đối xứng

o Kéo dài vài tuần

Thời kỳ toàn phát :

- Các triệu chứng liên quan đến hiện tượng viêm màng hoạt dịch (có thể hồi phục )

o Cứng khớp buổi sáng rõ và kéo dài hơn 1 giờ

o Sưng nóng đỏ đau các khớp, có tính chất đối xứng, sưng phần mu hơn lòng bàn tay, sưng đau hạn chế vận động, các ngón tay có hình thoi nhất là các ngón 2 – 3-

o Các khớp thường bị ảnh hưởng là : liên đốt ngón gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân và gối

o Các triệu chứng liên quan đến tổn thương cấu trúc ( thường xuất hiện trễ vào năm thứ 2 của bệnh và không hồi phục )

o Đau tăng không giảm khi điều trị kháng viêm tích cực

o Các khớp viêm diễn tiến đến biến dạng khớp:bàn ngón tay dính (biến dạng ở tư thế hơi co và lệch về phía xương trụ ), co rút cơ, gân , bán trật khớp, lệch trục khớp ở ngón tay ( ngón tay cổ thiên nga, Boutonnier), khớp gối dính ở tư thế ½

co

35

Hình 3.1: Biến dạng bàn, ngón tay thường gặp trong viêm khớp dạng thấp

(Nguồn: “Rheumatoid Arthritis”, chapter 11, Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 9th Edition 2015)

Hình 3.2: Ngón tay biến dạng hình thoi và Boutonniere (Nguồn: “Clinical features of Rheumatoid Arthritis”, chapter 70, Kelly’s Textbook of

Rheumatology-9th Edition 2013)

36

Hình 3.3: Ngón tay biến dạng cổ thiên nga (Nguồn: “Clinical features of Rheumatoid Arthritis”, chapter 70, Kelly’s Textbook of Rheumatology-9th Edition 2013)

Hình 3.4: Ngón tay biến dạng Boutonniere (Nguồn: “Clinical features of Rheumatoid Arthritis”, chapter 70, Kelly’s Textbook of Rheumatology-9th Edition 2013)

37

Hình 3.5: Bàn tay biến dạng lệch trụ (Nguồn: “Clinical features of

Rheumatoid Arthritis”, chapter 70, Kelly’s Textbook of Rheumatology-9th Edition 2013)

o Khớp cử dộng có tiếng lạo xạo do va chạm các mặt khớp với nhau

o Da khô teo, nhất là ở các chi

Hình 3.6: Nốt dưới da (Nguồn: “Rheumatology and Bone disease”, chapter

25, Davidson’s Principles and Practice of Medicine 22th ed, 2015)

- Viêm mạch máu:

o Gan bàn tay, bàn chân dãn mạch đỏ hồng

38

o Ban xuất huyết ở đầu chi, quang móng, lòng bàn tay

o Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch, có thể gây loét vô khuẩn ở chi

Hình 3.7: Ban xuất huyết do viêm mạch máu trong viêm khớp dạng thấp

(Nguồn: “Rheumatoid Arthritis”, chapter 272, Goldman-Cecil Medicine 25th Edition, 2015)

- Cơ- gân - dây chằng - bao khớp:

o Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương : cơ liên đốt, cơ đùi, cẳng chân

o Teo cơ là hậu quả do không vận động

o Viêm gân : thường gặp là gân gót Achille

o Dây chằng : thường là viêm co kéo hiếm gặp dãn đây chằng gây lỏng lẽo khớp

- Nội tạng : hiếm gặp

o Tim : viêm màng ngoài tim, viêm động mạch chủ

o Phổi : viêm màng phổi, xơ phổi, nốt thấp trong nhu mô phổi

- Huyết học: Thiếu máu nhược sắt, hồng cầu nhỏ không đáp ứng với điều trị Fe,

acid folic, Vitamin B12

- Xương: loãng xương thứ phát

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 Xét nghiệm chung

Công thức máu : hồng cầu  ( 20% trường hợp ), bạch cầu  ( đa số là esinophiles ) Tộc độ lắng máu : tặng trong đa số các trường hợp, biểu hiện tình trạng viêm Xét nghiệm này đùng để theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị, không có giá trị chuẩn đoán

CRP  ( C reactive protein )

Kháng thể kháng nhân : dương tính thấp và gặp trong 10 - 30% trường hợp

Fibnnogen trong máu thường cao, biểu hiện gián tiếp tình trạng viêm

3.2.2 Yếu tố thấp ( Rheumatoid factor = RF )

Bản chất là tự kháng thể IgM chống lại mảnh Fc của IgG; trọng lượng phân tử 70000 Da

40

Nồng độ RF cao có giá trị tiên lượng độ nặng của bệnh

(+) trong 75-85% trường hợp, thường xuất hiện muộn ( sau khi mắc bệnh trên 6 tháng )

Có thể (+) ở người bình thường 3%, tỷ lệ này tăng theo tuổi và có thể lên đến 25% ở người trên 70 tuổi

- Bệnh tự miễn : Lupus ban đỏ hểnh thống, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren

- Bệnh khác như : xơ gan, xơ phổi kẽ , Sarcoidosis

3.2.3 Anti cyclic citrullinated peptide Antibodies (anti-CCP)

Có độ nhạy tương đương (75%) và độ đặc hiêu (90%) cao hơn RF trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp Ngoài ra, anti-CCP còn dương tính trong giai đoạn sớm của bệnh, và thường gặp ở giai đoạn bệnh tiến triển, đưa đến tình trạng sói mòn xương Vì vậy, anti-CCP thường dùng để chẩn đoán và tiên lượng bệnh

Anti-CCP có thể dương tính giả trong 1 số bệnh khác như lupus, lao phổi, bệnh phổi mãn tính

3.2.4 Xét nghiệm dịch khớp

Tính chất : lỏng, màu vàng nhạt

Độ bền mucin 

Số lượng bạch cầu khoảng 20000/mm3 trong đó neutrophiles chiếm 50 – 70%

RF trong dịch khớp (+) sớm hơn ở máu ngoại vi

Lượng bổ thể giảm

Có tế bào hình nho ( ragocytes hay cell rheumatoid arthritis )

3.2.5 X-quang khớp

Nếu thấy được tổn thương thường là quá trễ, sau khi mắc bệnh từ 1 - 2 năm

- Giai đoạn 1 : loãng xương nhẹ ở đầu xương, tăng cản quang phần mềm quanh

khớp ( do phù nề)

- Giai đoạn 2 : mất vôi đầu xương rõ, bào mòn đầu xương, hẹp khe khớp

- Giai đoạn 3 : mất vôi nặng, khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp 1 phần

- Giai đoạn 4 : dính khớp, lệch trục và biến dạng khớp