03 lão hoá hệ tim mạch, thận, khớp, nội tiết

LÃO HÓA HỆ TIM MẠCH – THẬN – KHỚP - NỘI TIẾT 1 GS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa-ĐHYK Phạm Ngọc Thạch... Thay đổi chức năng tim lúc ng

LÃO HÓA HỆ TIM MẠCH – THẬN –

KHỚP - NỘI TIẾT

1

GS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa-ĐHYK Phạm Ngọc

Thạch

5 Nêu được nguyên tắc cơ bản trong chăm

sóc các hệ cơ quan ở người cao tuổi

7 Giảm độ dãn tâm trương

8 Giảm cung lượng tim,

9 Gia tăng kháng lực ngọai biên 10.Tăng huyết áp tâm thu đơn

độc

SỰ LÃO HÓA MẠCH MÁU:

thay đổi chức năng

Nghiên cứu Framingham:

• Ở nam, huyết áp tâm thu tăng 5mmHg

mỗi 10 năm cho đến 60 tuổi, sau đó tăng

10mmHg mỗi 10 năm

•Ở nữ, huyết áp tâm thu khởi đầu ở mức

thấp hơn nhưng sớm chuyển vị lên mức cao hơn

Lão hóa và xơ vữa động

mạch

•Xơ vữa động mạch có đặc tính viêm, còn quá

trình lão hóa thì không

•Cholesterol là một đồng yếu tố trong xơ vữa

động mạch, không có vai trò trong lão hóa

•Thay đổi do lão hóa được gọi là xơ chai động

mạch (arteriosclerosis), thường nhầm lẫn với

xơ vữa động mạch (atherosclerosis).

SỰ LÃO HÓA Ở TIM:

1 Thay đổi ở cơ tim

• Phì đại cơ tim: do tăng hậu tải và những thay đổi tự

thân của cơ tim

• Thoái hóa cơ tim: do chết theo chương trình và

hoại tử

•Mô liên kết: xơ hóa do tăng collagen mô kẽ

•Thoái hóa dạng bột ở tim người cao tuổi: trên

90 tuổi, dọc nội mạc nhĩ trái.

•Mô mỡ: Lắng đọng mô mỡ ở ngoại tâm mạc thất

phải, rãnh nhĩ thất, (phụ nữ, người béo phì)

SỰ LÃO HÓA Ở TIM:

2 Thay đổi ở cấu trúc tim

•Khối cơ: ở nữ giới, gia tăng theo tuổi

• Khối cơ thất trái: 15% từ 30 tới 70 tuổi.

•Sự dày của thành thất: vách liên thất,

thành tự do thất trái.

Kích thước buồng tim:

• kích thước nhĩ trái ở người không có

bệnh tim từ 30 đến 70 tuổi

• Hậu quả: rung nhĩ.

NC CHS (Cardiolvascular Health Study)

SỰ LÃO HÓA Ở TIM:

2 Thay đổi ở cấu trúc tim

- Van tim:

• độ dày: van động mạch chủ, van 2 lá

• Lão hóa là yếu tố nguy cơ cao nhất của

hở van động mạch chủ nặng đơn thuần

- Màng ngoài tim: dày → độ dãn tâm

trương.

- Vách liên nhĩ: dày, cứng dần theo tuổi do

thâm nhiễm mỡ và xơ hóa

- Động mạch vành: ngoằn ngoèo, dãn, xơ

chai động mạch theo tuổi, kèm hội chứng vôi

do lão hóa.

SỰ LÃO HÓA Ở TIM:

3 Thay đổi chức năng tim lúc nghỉ

• Không thay đổi về lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, nhịp tim, phân suất tống máu

• áp lực động mạch hệ thống và động mạch

phổi → tăng hậu tải thất trái và thất phải.

Nhịp tim:

• tối đa đáp ứng với vận động,

• đáp ứng với các chất hướng giao cảm

• nhịp tối đa là thay đổi sinh học tiên phát

do tuổi,

• CN tâm trương

•Sự co và dãn của cơ tim thay đổi.

SỰ LÃO HÓA MẠCH MÁU:

hậu quả

•Giảm độ đàn hồi

•Tăng kháng lực,

•tăng huyết áp tâm thu

•rất ít ảnh hưởng trên huyết áp tâm trương.

•Rối loạn nhịp tim

•Tai biến mạch máu não

•Dãn tĩnh mạch

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIM MẠCH

•Cân bằng giữa cung và cầu, đề phòng ứ dịch

trong cơ thể.

•Nghỉ ngơi yên tĩnh

•Tư thế đầu cao, có gối kê vai.

•Thay đổi tư thế 2 giờ 1 lần

•Ăn nhẹ, dễ tiêu, chia thành nhiều bữa nhỏ, hạn chế muối.

•Tránh táo bón, tập thói quen đại tiện đúng giờ.

HỆ THẬN –TIẾT NIỆU

•Thay đổi cấu tạo, giảm vỏ thận

•Giảm lưu lượng máu qua thận

•Giảm độ lọc thận

•Giảm độ thanh thải

•Gia tăng sự co bóp bàng quang quá mức

→Tiểu không tự chủ, dễ bị nhiễm trùng, tăng

u xơ TLT

→ Uống đủ nước, tiểu thường xuyên, các trang

bị để tiểu tiện luôn ở gần

LÃO HÓA THẬN

•Suy thận là một vấn đề lớn ở người cao tuổi

•Nhiều nhất ở nhóm 70 – 74 tuổi

•Tỉ lệ suy thận giai đoạn cuối ở nhóm 20 –

40 tuổi hầu như không thay đổi trong 10 năm qua và chỉ tăng 6% ở nhóm 45 – 64 tuổi

•Lão hóa gây nhiều thay đổi quan trọng ở chức năng thận, tăng khi có kèm theo bệnh

lý tăng huyết áp hay đái tháo đường

THAY ĐỔI CẤU TRÚC

Giải phẫu đại thể

•Thận đạt thể tích, trọng lượng tối đa ở # 30 tuổi Sau 40 tuổi, trọng lượng này bắt đầu giảm.

•Trọng lượng và thể tích thận giảm chủ yếu ở vùng vỏ, vùng tủy hầu như không thay đổi.

Cầu thận

▶ Số lượng nephron giảm hằng định theo tuổi, bắt đầu xảy ra từ sau tuổi 40

▶ Trên vi thể: xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng

và dày màng đáy cầu thận Tiến triển gia tăng theo tuổi

THAY ĐỔI CẤU TRÚC

Ống thận:

•Bị thoái hóa và thay thế bằng mô liên kết.

•Phì đại và tăng sản chủ yếu là ở ống lượn gần

Hệ mạch máu

▶ Động mạch thận trở nên dày và xơ hóa

▶ Khi cầu thận bị xơ, hình thành shunt động tĩnh mạch nối trực tiếp tiểu động mạch đến

và đi khi mao mạch cầu thận không còn chức năng nữa

▶ →Điều này quan trọng: giúp duy trì lưu lượng máu ở vùng tủy thận.

THAY ĐỔI CẤU TRÚC

→ người cao tuổi dễ bị suy thận cấp, quá tải dịch

và rối loạn điện giải.

•Khả năng xảy ra huyết khối mạch thận

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG

•Lão hóa bình thường: giảm chức năng thận tiến triển nhưng sự cân bằng nội mô của dịch và các chất điện giải trong cơ thể vẫn được duy trì

→ thận còn khả năng đáp ứng với tình trạng quá tải hay thiếu muối và nước ở người cao tuổi

•Khả năng này dễ bị mất khi có kèm các bệnh lý cấp tính kèm theo, ảnh hưởng chức năng thận

•Mất chức năng thận do lão hóa gia tăng khi có các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường.

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG:

Lưu lượng máu thận

•Giảm trung bình 10%/10 năm.

30ml/ph/1,73m 2 da ở tuổi 90

•Tăng kháng lực ở cả tiểu động mạch đến và đi

•Sự giảm lưu lượng này độc lập với cung lượng tim hay giảm khối thận

→ Giảm tính đáp ứng của thận khi xảy ra tình trạng mất hoặc quá tải dịch và các chất điện giải.

Thay đổi [creatinin] máu và

clearance

Tiêu chuẩn định nghĩa bệnh thận mạn.

2 GFR < 60ml/ph/1,73m 2 ≥ 3 tháng, có kèm tổn thương thận hay không

Suy thận được định nghĩa khi GFR < 15ml/ph hoặc bắt đầu liệu pháp thay thế thận

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG

Protein niệu: Quá trình lão hóa làm giảm

GFR nhưng protein niệu (-) Vì vậy, protein niệu là dấu hiệu bệnh lý và nên tầm soát bệnh.

Ống thận: NCT dễ bị suy thận cấp

•↓ Khả năng cô đặc nước tiểu cũng giảm

•↓ Khả năng acid hóa nước tiểu thông qua giảm thải các acid thừa

•Dễ mất cân bằng nội môi.

•↓ vận chuyển glucose và aminoacid, mức

độ giảm này tỉ lệ thuận với giảm GFR

Ống thận

•Thay đổi cân bằng nội mô của nước, natri và kali

•Sự cân bằng nội môi của nước giảm:

• ↓ cảm giác khát,

• ↓ khả năng cô đặc nước tiểu và thải nước dư dẫn đến

dễ tăng hay hạ natri máu

• ↓ bài tiết kali ở ống thận→ tăng kali máu.

•Thận người cao tuổi dễ bị tổn thương do độc chất

→ Thận trọng trong việc lựa chọn và chỉnh liều các kháng sinh cũng như các thuốc khác có độc tính đối với thận.

→ Nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang.

• Thải ghép: ít nguy cơ thải ghép

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG

CƠ CHẾ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN:

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG Chế độ ăn

•Hạn chế calori làm giảm quá trình xơ hóa cầu thận

Các gốc tự do và peroxide lipid

•Tổn thương protein, lipid và acid nucleic của tế bào

•Tăng lượng calori #tăng tạo các gốc tự do, làm tăng tổn thương tế bào trong quá trình lão hóa

CƠ CHẾ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN

Hạn chế đạm

• Hiệu quả tăng khi kèm với hạn chế calori trên thận

• BN thận, ↓ protein →↓ triệu chứng tăng ure máu,

Hạn chế ăn béo và điều trị Lipid máu

• Ngăn chặn và làm chậm tiến trình của bệnh lý mạch

máu thận

• Bảo vệ cấu trúc và chức năng của mạch máu thận là

yếu tố quan trọng giúp duy trì chức năng bình thường

của thận

Tăng lọc

• Lão hóa bình thường số lượng cầu thận mất dần, làm

tăng áp lực lọc và phì đại các cầu thận còn lại

• Tăng áp lực cầu thận kéo dài sẽ gây tổn thương thận.

Các biến chứng của bệnh thận

mạn

1 Tăng huyết áp

2 Thiếu máu

3 Tăng các biến cố tim mạch và tử vong

4 Rối loạn chuyển hóa calci và phospho

5 Rối loạn dinh dưỡng

6 Bệnh xương do chuyển hóa

BỆNH HỆ TIẾT NIỆU

•Bệnh thận mạn

•Viêm thận - bể thận mạn tính

•Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

•Tiểu không kiểm soát

•Phì đại lành tính tiền liệt tuyến

CHĂM SÓC BỆNH HỆ TIẾT NIỆU

•Cân bằng nước, điện giải, theo dõi sát sự đào thải dịch, tạo điều kiện đi tiểu dễ

dàng, tập các động tác giữ nước tiểu để tập phản xạ

• Các thay đổi liên quan tuổi tác như tích tụ AGE, tổn thương oxy hóa thành phần chất nền và tế bào

•Giảm, mất cơ, xương

•Mật độ xương dài và đốt sống giảm

•Giảm đàn hồi xương, giảm mô sụn

•Tăng áp lực lên cơ thể

HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP

→ Chiều cao giảm, đau lưng,

đau khớp, giảm sức mạnh,

độ bền, độ mềm dẻo,

loãng xương, xương xốp,

dễ gãy, khó liền xương,

thoái hóa khớp

→ Tập thể dục, chế độ ăn

nhiều canxi, không hút

thuốc

HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP

CƠ CHẾ LÃO HÓA CỦA HỆ CƠ XƯƠNG

KHỚP

1 Sự tích tụ các thành phần chất nền ngoại

bào bị biến đổi và thoái hóa.

2 Tăng liên kết chéo trong collagen bởi các

AGE (Advanced Glycation End product).

3 Giảm số lượng tế bào gốc trung mô để thay

thế cho những tế bào bị mất.

4 Giảm khả năng phân bào đáp ứng với tổn

thương

5 Giảm khả năng tổng hợp dưới sự kích thích

các yếu tố tăng trưởng

Lão hóa sụn

•1-2% tế bào bị mất đi theo quá trình lão hóa

•Sụn NCT có vết rạn nứt nhỏ trong lớp vôi hóa, xâm nhập mạch máu → tái cấu trúc phần xương dưới sụn (đặc trưng của thoái hoá khớp)

•Giảm hydrate hóa tại sụn→mỏng sụn, nữ rõ hơn nam.

•Thoái hóa khớp:

• Hủy xương >>tạo xương,

• Tăng hủy xương do cytokin IL-1β.

• Calci hóa và hình thành tinh thể

trong sụn

SO SÁNH LÃO HÓA

VÀ THOÁI HÓA KHỚP

MỐI QUAN HỆ LÃO HÓA CƠ XƯƠNG KHỚP

VÀ SỰ PHÁT TRIỂN THOÁI HÓA KHỚP

LÃO HÓA CƠ VÂN

Suy yếu cơ

Cơ chế thần kinh – cơ

CƠ CHẾ SUY YẾU CƠ

LÃO HÓA GÂN – DÂY

CHẰNG

•Biến đổi lão hóa tại gân – dây chằng → tạo điều kiện viêm gân, rách, đứt gân, dây chằng

•Biến đổi theo tuổi: calci hóa, vết rách nhỏ, tăng sinh mạch máu sợi tại vùng gân bám xương

→ Suy yếu khả năng bám dính, dễ tổn thương mô với chấn thương nhỏ

LÃO HÓA ĐĨA ĐỆM

▶Thay đổi của đĩa đệm theo tuổi:

◦Bình thường chiều cao đĩa

LÃO HÓA ĐĨA ĐỆM

Các bệnh lý đĩa đệm

LÃO HÓA XƯƠNG

•Thay đổi của xương theo tuổi

• Thay đổi chuyển hóa

LÃO HÓA XƯƠNG

▶Thay đổi của xương theo

thước & số lượng kênh Haver

⚫ Siêu cấu trúc: thay đổi

dạng liên kết chéo → sức

mạnh, độ cứng

◦Loãng xương.

• Luyện tập phục hồi chức năng.

• Sử dụng dụng cụ trợ giúp

• Tập vật lý trị liệu

• Tránh té ngã.

ĐẶC TRƯNG CỦA HỆ THỐNG NỘI TIẾT Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Sự điều hòa tình trạng nội môi suy giảm

•Mất dần khả năng bảo tồn gây giảm khả năng thích nghi với những nhu cầu biển đổi của môi trường

•Sự mất điều hòa cân bằng nội môi phản ánh những thay đổi quan trọng trong sự tổng hợp, chuyển hóa và hoạt động của hormon

•Những thay đổi này có thể không nhận thấy rõ ràng trên lâm sàng

ĐẶC TRƯNG CỦA HỆ THỐNG NỘI

TIẾT Ở NGƯỜI CAO TUỔI

•Chức năng của hệ thống nội tiết lão hóa được duy trì nhờ: bài tiết một hormon để bù đắp cho sự mất chức năng của một hormon

khác theo cơ chế feedback hoặc bù lại cho những thay đổi trong quá trình chuyển hóa

• VD: đàn ông lớn tuổi có nồng độ testosterone trong giới hạn bình thường chính là nhờ sự bài tiết hormon LH tuyến yên và nồng độ LH trong máu tăng bù trừ một phần cho sự giảm bài tiết testosterone tại tinh hoàn

Biểu hiện lâm sàng trong bệnh rối loạn nội tiết

•Biểu hiện lâm sàng của rối loạn hệ nội tiết ở NCT

thường không điển hình và diễn tiến thầm lặng

• Ví dụ: suy giáp và cường giáp có thể biểu hiện tương tự với những triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, sụt cân, suy yếu, táo bón, suy nhược cơ thể.

•Bệnh nội tiết đôi khi biểu hiện rất kinh điển ở người cao tuổi (NCT) mà những triệu chứng này lại ít gặp ở giới trẻ

• Ví dụ: Nhiễm độc giáp, NCT tỏ ra thờ ơ, lãnh đạm, chậm tâm thần vận động, suy nhược; còn trong đái tháo đường, họ có thể biểu hiện bằng tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, điều hiếm thấy ở người < 50 tuổi.

Thay đổi trong tiếp cận

chẩn đoán và điều trị

•Do dấu hiệu và triệu chứng không điển hình của những rối loạn nội tiết ở NCT nên chỉ có thể đánh giá đúng mức bằng cách tầm soát thường quy chức năng hệ nội tiết

•Bệnh đi kèm, thuốc sử dụng, sự thay đổi dinh dưỡng, tổng trạng cơ thể làm sai lệch

•Thiếu giá trị giới hạn bình thường hiệu chỉnh theo tuổi cho các xét nghiệm định lượng hormon

Thay đổi trong tiếp cận

chẩn đoán và điều trị

•Thứ nhất: Điều trị chú ý bệnh phối hợp,

thuốc, sự thay đổi tỷ lệ thanh thải của thuốc và hormon, thay đổi về tính hiệu quả, nhạy cảm của cơ quan đích

•Hiệu quả điều trị của liệu pháp hormon thay thế cho kết cục khác nhau giữa người lớn tuổi và người trẻ

• Ví dụ: Liệu pháp eostrogen thay thế

Thay đổi trong tiếp cận

chẩn đoán và điều trị

•Thứ hai :

• hạn chế tối đa nguy cơ ngộ độc thuốc.

• kê toa quá nhiều thuốc không cần thiết;

• hiệu chỉnh dựa trên độ thanh thải theo tuổi;

• liều tối thiểu nhưng vẫn đạt được hiệu quả điều trị.

•Thứ ba: thuốc mới nên bắt đầu với liều thấp

và tăng dần nếu cần thiết.

•Thứ tư: xem xét lai định kỳ và ngưng thuốc khi thấy không còn cần thiết nữa.

•Thứ 5: chú ý cải thiện chức năng nhận thức và chức năng cơ thể đối với NCT.

MỘT SỐ BỆNH NỘI TIẾT:

Đái tháo đường

•Đái tháo đường là một rối loạn chuyến hóa thường gặp ở người cao tuổi

•Đái tháo đường (ĐTĐ): ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, chuyên hóa lipid và protein

DỊCH TỄ HỌC

MỘT SỐ BỆNH NỘI TIẾT:

Đái tháo đường

CHẨN ĐOÁN: Tiêu chuẩn của ADA

(hội ĐTĐ Hoa Kỳ)

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

1 Triệu chứng điển hình của ĐTĐ + ĐH bất kỳ ≥ 200mg/dL (11.1 mmol/L)

2 ĐH đói ≥ 126mg/dL (7.0 mmol/L)

3 ĐH ≥ 200mg/dL (11.1 mmol/L) sau 2 giờ test dung nạp glucose

4 HbA1C > 6.5%

RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE

ĐH ≥ 140mg/dL (7.8 mmol/L) và < 200mg/dL sau 2 giờ test dung nạp glucose

RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT ĐÓI

ĐH đói ≥ 100mg/dL (5.6 mmol/L) và < 126 mg/dL (7.0 mmol/L)

Các yếu tố nguy cơ

ĐTĐ do lão hóa

Nguyên tắc điều trị

đái tháo đường

1 Kiểm soát nguy cơ tim mạch

2 Phòng ngừa biến chứng mạch máu

VAI TRÒ MELATONIN ĐỐI VỚI CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ CỦA NGƯỜI CAO

TUỔI

Dậy thì bắt đầu giảm

Tiệp tục giảm tuổi

trung niên

SX không đáng kể-NCT

SUY TUYẾN YÊN HỘI CHỨNG EMPTY SELLA

•Lâm sàng của suy

tuyến yên trước

VAI TRÒ ADH TRONG ĐIỀU HÒA DỊCH THỂ CỦA NGƯỜI CAO TUỔI

•NCT có nguy cơ cao với thiếu

dịch, hay quá tải dịch tự do.

HỆ RENIN- ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE

ADH

Phóng thích ADH với kích thích osmoreceptor ↑

Phóng thích ADH với kích thích baroreceptor ↓

Đáp ứng của thận với ADH ↓

Hoạt động renin trong máu ↓

HORMON LỢI NiỆU TỪ NHĨ (ANH)

Đáp ứng ANH với các kích thích ↑

BỆNH LÝ TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN - TUYẾN THƯỢNG THẬN

• Xét nghiệm đánh giá: Xét nghiệm kích thích ACTH

được dùng để khảo sát suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát mạn tính.

• Tiêm bolus 250 μg ACTH → Đo cortisol máu sau

30’-60’

• Đáp ứng [cortisol]: Không thay đổi theo quá trình lão

hóa

• Khi cortisol máu > 20 ụg/dL/trong xét nghiệm cơ bản hoặc

sau khi tiêm ACTH → loại trừ suy thượng thận,

• Test (+), nồng độ ACTH trong máu lúc 8 giờ sáng giúp phân

biệt suy thượng thận nguyên phát (TĂNG CAO) và thứ

phát (BT hoặc THẤP)

Chức năng hạ đồi - tuyến yên - glucocorticoid tương đối không thay đổi theo tuổi