Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường hô hấp gây ra hiện tượng tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở do co thắt, phù nề, tăng tiết đờm làm xuất hiện các đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra về đêm và sáng sớm có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị. Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng.
Trang 11 CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH CỦA KHÒ KHÈ
Khò khè (wheezing) là tiếng thở phát ra ở thì
thở ra và có thể nghe được bằng tai thường hoặc
bằng ống nghe Cần phải phân biệt tiếng thở
khò khè với tiếng thở rít và tiếng thở khụt khịt
do tắc mũi Tiếng thở rít chỉ nghe được ở thì thở
vào còn tiếng thở khụt khịt nghe được ở cả hai
thì thở vào và thở ra Khò khè này chỉ được xác
định sau khi bác sỹ đã hỏi bệnh và thăm khám
trẻ kỹ càng chứ không chỉ dựa vào lời mô tả của
cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ (1-3)
Tiếng thở khò khè phát ra khi có sự
chuyển động hỗn loạn của luồng khí do tăng
tốc độ qua chỗ hẹp cuả đường hô hấp Trong
các bệnh có hẹp ở đường hô hấp nhỏ như
hen hoặc viêm tiểu phế quản đôi khi làm
người ta có ấn tượng sai lầm rằng tiếng khò
khè này phát ra từ chính chỗ hẹp ở đường hô
hấp nhỏ Điều đó không đúng vì về mặt lý
thuyết tốc độ luồng khí đi qua chỗ hẹp này
là quá yếu Trong trường hợp này khò khè
được phát ra ở khí và phế quản lớn bị hẹp lại
thứ phát do đè ép gián tiếp trong thì thở ra
Điều này là do bệnh nhân phải cố gắng thở
để đẩy không khí từ phế nang ra qua chỗ phế
quản bị hẹp dẫn đến tăng áp lực trong khoang
màng phổi Chính sự tăng áp lực này lớn hơn
áp lực trong lòng khí quản và phế quản lớn
do đó làm cho chúng hẹp lại do động lực gây nên tiếng khò khè Lý thuyết này dựa trên thí nghiệm đo áp lực phổi ở người lớn được thổi phồng lên sau khi tử vong và các bằng chứng
về Xquang ở các bệnh nhân có hẹp đường hô hấp nhỏ (4-6)
Ở trẻ nhỏ, khí và phế quản lớn thường mềm hơn, sức kháng của các phế quản nhỏ cao hơn nên dễ dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng phổi vì vậy trẻ nhỏ dễ bị khò khè hơn so với trẻ lớn khi có các bệnh gây tắc nghẽn ở đường hô hấp nhỏ như hen phế quản, viêm tiểu phế quản cấp, dị vật đường thở, hạch lao chèn ép, vòng nhẫn mạch máu,
xơ nang tuỵ, thiếu alpha1 antitrypsin, mềm sụn phế quản.v.v
2 NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ EM
Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng do các trẻ này không thể đo được chức năng hô hấp Các xét nghiệm về miễn dịch dị ứng cũng không đặc hiệu trong hen vì có thể dương tính trong nhiều bệnh khác như viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa dị ứng hoặc mày đay.v.v
Khò khè do nhiễm virus:
Trước kia nhiều thầy thuốc cho rằng khò khè
CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM
Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường hô hấp gây ra hiện tượng tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở do co thắt, phù nề, tăng tiết đờm làm xuất hiện các đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra về đêm và sáng sớm có thể hồi phục
tự nhiên hoặc do điều trị Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng.
Trang 2nhẹ và không thường xuyên thì thường tự
khỏi khi trẻ lớn lên và họ thường chẩn đoán
là viêm phế quản thể hen hoặc viêm phế quản
co thắt từ đó họ điều trị bằng kháng sinh và
các thuốc giảm ho hoặc giãn phế quản ngay
cả khi trẻ bị khò khè tái phát Tuy vậy những
nghiên cứu gần đây cho thấy mặc dù có một
số trẻ khi lớn lên hết khò khè nhưng người ta
cũng không dùng thuật ngữ viêm phế quản co
thắt nữa (7, 8)
Một số trẻ dưới 1 tuổi, chủ yếu là con trai, có khò khè khi bị nhiễm virus đường hô
hấp mà không phải do cơ địa dị ứng (atopy)
thì các thay đổi về bạch cầu ưa axit và các tế
bào viêm khác thường không tương xứng với
mức độ khò khè
Một số nghiên cứu cho thấy các trẻ bị viêm tiểu phế quản do nhiễm virus hợp bào
đường hô hấp (RSV) thì sau này hay bị khò
khè tái phát Người ta cho rằng nhiễm RSV
cũng gây ra đáp ứng cytokine Th2 giống như
atopy Một số tác giả nhận thấy rằng khò khè
trong nhiễm RSV thường phối hợp với tăng
kháng thể IgE chống lại RSV cũng như đã
chứng minh rằng có hiện tượng hoạt hoá bạch
cầu ưa axit trong quá trình nhiễm RSV Các
kết quả nghiên cứu trên cho thấy khò khè do
nhiễm RSV giống như hen ở chỗ là cả hai
bệnh đều có quá trình viêm ở đường hô hấp
Khò khè tái phát rất thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và thường hay phối hợp với nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên có thể lên tới 6-8
lần/trẻ/năm Nhiễm virus RSV hay rhinovirus
thường phối hợp với khò khè tái phát Khò
khè ở trẻ nhỏ do nhiều nguyên nhân khác
nhau trong đó phần nhiều chỉ do nhiễm virus
nhưng cũng rất khó loại trừ nguyên nhân do
hen vì các biểu hiện của khò khè lần đầu của
2 tình trạng bệnh lý này rất giống nhau (9)
Ho do nhiễm virus:
Mặc dù ho tái đi tái lại cũng là 1 biểu hiện của hen, thế nhưng ho dai dẳng ở trẻ nhỏ lại
ít khi có phối hợp với test methacholin hoặc histamin dương tính Đồng thời ho do nhiễm virus cũng ít khi phối hợp với cơ địa dị ứng (atopy) và hoạt hóa bạch cầu ưa axit Điều này gợi ý rằng ho dai dẳng đơn thuần thường
là do hậu quả của nhiễm virus chứ hiếm khi
là hen
Nghiên cứu đờm trên các trẻ bị ho kéo dài
2 tháng sau nhiễm virus thấy tăng bạch cầu
ưa axit trong đờm rất thấp, chỉ chiếm 0,58%, trong khi đó nhóm trẻ bị hen chưa điều trị thì
tỷ lệ này rất cao là 22,9%
Nghiên cứu test methacholine ở các trẻ
bị ho đơn thuần cho thấy tỷ lệ (+) thấp, chỉ
có 55% Trong khi đó test này (+) ở tất cả các trẻ bị hen
Như vậy, từ các kết quả nghiên cứu trên cho thấy cần phải theo dõi trẻ lâu dài để phân biệt ho sau nhiễm siêu vi đường hô hấp với
ho do hen
3 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Hen và khò khè:
Trong thực hành lâm sàng chúng ta thường rất hay gặp các trẻ đến khám vì khò khè Vậy những trẻ nào bị khò khè được chẩn đoán là hen? Một số đặc điểm sau cần phải lưu ý ( 10,11):
- Trẻ càng nhỏ thì càng có nhiều bệnh gây khò khè
- Khò khè ở trẻ còn bú được chia làm 2 loại chính:
+ Những trẻ khò khè tái phát thường xảy
ra cùng với đợt nhiễm virus đường hô hấp nhưng không có biểu hiện thể tạng dị ứng hoặc tiền sử gia đình không có người bị dị
Trang 3ứng, những trẻ này thường tự hết khò khè
khi trẻ lớn lên đến trước tuổi đi học thường
không phải là hen
+ Những trẻ có khò khè tái phát và có cơ
địa dị ứng như chàm hoặc nổi mề đay thường
không tự mất đi khi trẻ lớn lên thậm chí đến
tuổi trưởng thành Trẻ này hay bị viêm đường
hô hấp từ nhỏ và sau này thường là hen
- Trẻ nhỏ có khò khè tái phát nếu kèm
theo các biểu hiện dị ứng khác và tiền sử gia
đình có người bị hen thì thường có biểu hiện
hen rõ rệt khi trẻ lên 6 tuổi
- Điều trị bằng các thuốc chống viêm và
thuốc giãn phế quản cho các trẻ khò khè tái
phát thường có tác dụng hơn là điều trị bằng
kháng sinh Tuy nhiên cũng không nên quá
lạm dụng
- Phân loại khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi như
sau (hình 1) (12, 13):
+ Khò khè sớm tạm thời (transient early
wheezing) Thường phối hợp với đẻ non và
hít khói thuốc
+ Khò khè sớm, dai dẳng (persistent
early-onset wheezing) Thường liên quan đến
nhiễm virus, không có tiền sử dị ứng
+ Khò khè/hen muộn (late-onset wheezing/
asthma) Thường có biểu hiện dị ứng và tiền
sử dị ứng
Hình 1 Các kiểu khò khè ở trẻ em diễn biến theo tuổi
Vai trò của điều trị thử hen:
Điều trị thử hen bằng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh khi cần và corticosteroids liều thấp trong thời gian ít nhất từ 2-3 tháng có thể giúp thầy thuốc có thêm bằng chứng để kết luận xem trẻ có bị hen hay không? Thông thường nếu trẻ đáp ứng với điều trị này với bằng chứng là giảm rõ rệt hoặc hết triệu chứng
về ban ngày cũng như ban đêm, giảm hoặc hết các đợt khò khè và tăng lên khi ngừng điều trị thử thì nghiêng về chẩn đoán hen Tuy nhiên vì hen là tình trạng bệnh lý hay thay đổi, có thời gian bệnh tự đỡ và có thời gian bệnh lại nặng lên do đó muốn chẩn đoán chắc chắn hơn, có thể lặp lại một đợt điều trị nữa nếu thấy cần thiết (9) .Ngoài ra khi điều trị thử bằng corticoide dạng hít cho trẻ nhỏ mà các triệu chứng lâm sàng không cải thiện cũng có thể có các lý do sau (7,14):
- Trẻ dùng thuốc không đủ liều hoặc kỹ thuật xịt thở không đúng
- Trẻ có thể mắc bệnh khác chứ không phải bị bệnh hen
- Bệnh hen nặng hơn so với liều điều trị thử
Cần phân tích kỹ và tìm các lý do có thể xảy ra để quyết định làm thêm các thăm dò khác như chụp Xquang lồng ngực và các xét nghiệm khác nếu cần để xác định chẩn đoán
Vai trò của dị ứng trong hen trẻ em:
Các nghiên cứu cho thấy hậu quả của khò khè
ở trẻ em có cơ địa dị ứng (atopy) và không có
cơ địa dị ứng (atopy) rất khác nhau (5, 15)
- Atopy ở trẻ em là nguyên nhân chủ yếu
và duy nhất của quá trình viêm gây tăng bạch cầu ưa axit và tăng mẫn cảm không đặc hiệu của đường hô hấp Hầu hết các trẻ lớn bị hen
Trang 4kể cả những trẻ trước đó có khò khè do nhiễm
virus đường hô hấp đều là do dị ứng Tuy
nhiên ngay cả một số ít trẻ còn bú nếu có khò
khè cộng thêm với các biểu hiện dị ứng thì
nhiều khả năng là do hen
- Người ta đã chứng minh được rằng nếu trẻ còn bú có test bì dương tính với các dị
nguyên là các hạt trong không khí (airborne)
thì sau này dễ bị bệnh hen
- Wahn và cs nhận thấy rằng những trẻ còn bú của gia đình có tiền sử dị ứng thì dễ
mẫn cảm với dị nguyên bụi nhà và lông mèo
hơn so với trẻ ở gia đình không có biểu hiện
dị ứng
- Các test lẩy da và xét nghiệm IgE đặc hiệu với các dị nguyên nếu dương tính thì
thường nghiêng về hen Tuy nhiên với trẻ nhỏ
dưới 3 tuổi thì các test này cũng ít đặc hiệu và
nếu test này âm tính thì cũng không loại trừ
được hen (9)
Vai trò của Xquang ngực:
Chụp Xquang ngực thường quy hoặc CT scan
và MRI lồng ngực có thể giúp phát hiện các
bệnh lý khác không phải hen đó là: viêm phổi,
lao phổi, dị vật đường thở và các dị dạng bất
thường trong lồng ngực như kén hơi bẩm
sinh, vòng nhẫn mạch máu (9)
Đo chức năng hô hấp hay sức cản đường thở
hay lưu lượng đỉnh:
Do hầu hết các trẻ dưới 5 tuổi không có khả
năng thực hiện được các thao tác thở trong đo
chức năng hô hấp, các thao tác thở ra trong
thực hành đo sức cản đường thở, hay test kích
thích phế quản và các test sinh lý khác do
vậy các thăm dò chức năng này không có vai
trò chính trong chẩn đoán hen ở trẻ này Tuy
nhiên một số ít trẻ có thể thực hiện được với
sự giúp đỡ hướng dẫn của các kỹ thuật viên
có kinh nghiệm Khi đó các test này có thể giúp ích cho một số trẻ từ 4 tuổi trở lên (9) Trong các test kể trên thì đo lưu lượng đỉnh là dễ thực hiện hơn cả cho các trẻ ở lứa tuổi này Khi thực hiện đo lưu lượng đỉnh (PEF) nếu thấy:
- Thay đổi PEF: Khi sử dụng peak flow meter để đo PEF cho trẻ thì cần nghĩ đến hen khi:
+ PEF tăng trên 15% sau 15-20 phút hít thuốc giãn phế quản kích thích β2, hoặc + PEF thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng với lần đo buổi chiều cách nhau 12 giờ đối với bệnh nhân đang được dùng thuốc giãn phế quản hoặc trên 10% đối với bệnh nhân không đang dùng thuốc giãn phế quản
+ PEF giảm hơn 15% sau 6 phút chạy hoặc gắng sức
Đo khí FeNO thì thở ra:
Đo nồng độ khí NO ở thì thở ra (FeNO) có thể thực hiện được cho trẻ từ 1-5 tuổi Nồng
độ khí FeNo tăng lên và kéo dài trên 4 tuần
ở các trẻ nhiễm khuẩn hô hấp trên có ho và khò khè tái diễn ở trẻ dưới 5 tuổi thì khả năng sau này dễ phát triển thành hen Điều này có thể giúp thầy thuốc chẩn đoán hen dễ dàng hơn Tuy nhiên do chi phí cao nên test này chỉ có thể thực hiện ở một số ít cơ sở y
tế mà thôi (15)
Các yếu tố nguy cơ:
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cũng có những đóng góp đáng kể trong thực hành lâm sàng chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi Nghiên cứu chỉ số tiên đoán hen (Asthma Predictive Index-API) cho thấy các trẻ có API (+) có
Trang 5nghĩa là trẻ dưới 3 tuổi có từ 4 lần khò khè/
năm và có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn chính
là bố hoặc mẹ bị hen hoặc trẻ bị chàm da
(eczema) được bác sỹ chẩn đoán hoặc 2 trong
3 tiêu chuẩn phụ là trẻ bị viêm mũi dị ứng do
bác sỹ chẩn đoán, có đợt khò khè xảy ra ngoài
đợt cảm lạnh và bạch cầu ái toan máu ngoại
vi ≥ 4% thì có nguy cơ trở thành hen sau này
gấp 4-10 lần so với trẻ khác có API (-) (16)
4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán phân biệt cần phải được đặt ra
trước khi đưa ra quyết định chẩn đoán xác
định hen Các chẩn đoán phân biệt ưu tiên cần
dựa theo tuổi (9, 12, 17, 18 )
Trẻ còn bú:
Các chẩn đoán phân biệt khác cần đặt ra là:
- Viêm tiểu phế quản
- Các đợt nhiễm virus đường hô hấp trên
- Rối loạn miễn dịch
- Trào ngược dạ dày, thực quản
- Các dị tật ở bộ máy hô hấp như: Mềm
sụn khí phế quản, Hẹp phế quản
- Các dị tật tim bẩm sinh và mạch máu
- Bệnh xơ nang (cystic fibrosis) v.v…
- Lao sơ nhiễm, hạch lao chèn ép vào phế
quản
- Các khối u như u trung thất, nang phổi
bẩm sinh…
Trẻ nhỏ trước tuổi đi học:
Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh
sau:
- Các đợt nhiễm virus đường hô hấp dưới
rất thường gặp ở trẻ nhỏ
- Dị vật đường thở
- Luồng trào ngược dạ dày – thực quản
- Bệnh xơ nang (cystic fibrosis)
- Rối loạn miễn dịch v.v
- Lao sơ nhiễm
- Các khối u chèn ép, nang phổi bẩm sinh…
Trẻ ở tuổi học đường:
Cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác có thể gây ho dai dẳng và khò khè như:
- Viêm xoang
- Rối loạn miễn dịch như thiếu hụt IgG có thể gặp ở trẻ nhỏ với các biểu hiện viêm tai giữa, viêm xoang và ho kéo dài
- Viêm mũi, dị dạng vách ngăn mũi gây chảy mũi sau cũng gây ho kéo dài
- Trào ngược dạ dày thực quản
5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chẩn đoán xác định hen ở trẻ dưới 5 tuổi chủ yếu dựa vào lâm sàng là chính, dựa vào hỏi bệnh sử và khám lâm sàng chi tiết, tỷ mỷ để phân biệt với một số bệnh khác có khò khè như viêm tiểu phế quản và các đợt nhiễm virus đường hô hấp rất thường gặp ở trẻ lứa tuổi này trước khi đưa ra quyết định chẩn đoán hen Những trường hợp khó mới cần làm thêm các xét nghiệm, Xquang, nội soi và thăm dò chức năng khác (9,17) Một trẻ có các biểu hiện lâm sàng sau đây là những yếu tố gợi ý trẻ có bị hen hay không? (bảng 1) Một số trường hợp khác đã tiến hành các bước chẩn đoán như trên mà vẫn chưa thể xác định được có hen hay không thì áp dụng biện pháp điều trị thử Điều trị thử để giúp chẩn đoán xác định luôn luôn là biện pháp cuối cùng
Trang 6Bảng 1 Các yếu tố gợi ý và ít gợi ý hen
Có khò khè kèm theo 1 trong 2 triệu chứng là ho
và hoặc khó thở và có bất cứ biểu hiện nào sau
đây:
về đêm hoặc sáng sớm
với thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi
chàm da
bị hen hoặc dị ứng
Có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào sau đây:
khuẩn hô hấp trên do cảm lạnh, cảm cúm
thở
bệnh nhân có triệu chứng
đoán khác ngoài hen
thuốc giãn phế quản và thuốc dự phòng hen
Tài liệu tham khảo
1 James Paton, Patrick Bindels, Ann McMurray,
Jodie Biggins, Rebecca Nantanda, and Marianne Stubbe Østergaard A young child with a history of wheeze NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27: 19
2 Schultz A, Brand PL Episodic viral wheeze and
multiple trigger wheeze in preschool children: a useful distinction for clinicians? Paediatr Respir Rev 2011 Sep;12(3):160-4
3 Soh JE, Kim KM, Kwon JW, Kim HY, Seo JH,
Kim HB Lee SY, Jang GC, Song DJ, Kim WK, Jung YH, Hong SJ, Shim JY Recurrent wheeze and its relationship with lung function and airway inflammation in preschool children: a cross-sectional study in South Korea BMJ Open 2017 Oct 8;7(10):e018010
4 Nguyễn Tiến Dũng Xử trí khò khè ở trẻ em
Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện Chương trình NKHHCT trẻ em Nhà xuất bản Y học 1998 tr 67-79
5 Nguyễn Tiến Dũng Viêm mũi dị ứng và hen, cơ
sở của quan niệm ”một đường hô hấp” Thông tin Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội
6/2007, tr 10-15
6 Respiratory Expert Group, Therapeutic Guidelines
Limited Therapeutic Guidelines: Respiratory, Version 4 Therapeutic Guidelines Limited,
Melbourne, 2009.
7 Godfrey S The use of bronchial challenge to diagnose asthma in preschool children Prim Care Respir J 2009 Mar;18(1):10-4.
8 van de Kant KD, Klaassen EM, Jöbsis Q, Nijhuis
AJ, van Schayck OC, Dompeling E Early diagnosis
of asthma in young children by using non-invasive biomarkers of airway inflammation and early lung function measurements: study protocol of a case-control study BMC Public Health 2009 Jun 29;9:210.
9 GINA Diagnose and Management of Asthma in Children 5 years and Younger, Pocket Guide for Health Professionals, 2016.
10 Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J, Kuehni CE, Merkus PJ, Pedersen S, Valiulis A, Wennergren
G, Bush A Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since
2008 Eur Respir J 2014 Apr;43(4):1172-7
Trang 711 British Thoracic Society (BTS), Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) British
Guideline on the management of Asthma A
national clinical guideline BTS/SIGN, Edinburgh,
2016
12 GINA Pocket guide for asthma management and
prevention in children 2010
13 NAC (National Asthma Council Australia) Asthma
Management Handbook 2015 Sixth Edition.
14 Watts B Outpatient management of asthma in
children age 5-11 years: guidelines for practice J
Am Acad Nurse Pract 2009 May;21(5):261-9.
15 Malmber LP, Pelkonen AS, Haahtela T, Turpeinen
M Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma Thorax 2003 Jun;58(6):494-9.
16 Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing
Am J Respir Crit Care Med 2000 Oct;162(4 Pt 1):1403-6.
17 Hội Hô hấp và Hội Nhi khoa Việt Nam Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi Nhà xuất bản Y học, 2015