Nhận xét đặc điểm bệnh lý và kết quả sớm phẫu thuật u trung thất tại BV k giai đoạn 2010 2013

Khi khối u còn nhỏ, chưa gây chèn ép hoặc chưa bị thoái hóa ác tính thì các triệu chứng lâm sàng như đau ngực, khó thở, ho khan, gầy sút cân… chưa xuất hiện.Vì vậy nhiều khối u trung thấ

U trung thất (UTT) phát triển trên những mô nằm lạc chỗ bắt nguồn từ một đến ba lá thai (nội bì, trung bì, ngoại bì) hoặc từ những mô trưởng thành

đã được xác định Chúng phát triển chậm và tiềm tàng trong một thời gian dài

từ nhỏ tới khi trưởng thành, có khi tới vài chục năm [1]

Khi khối u còn nhỏ, chưa gây chèn ép hoặc chưa bị thoái hóa ác tính thì các triệu chứng lâm sàng như đau ngực, khó thở, ho khan, gầy sút cân… chưa xuất hiện.Vì vậy nhiều khối u trung thất (UTT) được phát hiện tình cờ do chụp X-quang ngực trong những đợt khám sức khỏe định kỳ [2][3]

Trong quá trình từ thời thơ ấu đến trung niên nếu UTT đột nhiên phát triển và to nhanh thì các dấu hiệu lâm sàng sẽ xuất hiện, có khi rất sớm như nổi gồ thành ngực trước, thở rít ở trẻ em

Phần lớn UTT có biểu hiện ra các triệu chứng lâm sàng là những u có cấu trúc đặc như u tuyến ức, u quái hoặc khi u to gây chèn ép các cấu trúc lân cận Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, loại u, tình trạng bội nhiễm… và tính chất lành hay ác tính của u [4][5]

Các xét nghiệm cận lâm sàng trước đây chủ yếu dựa vào phim X-quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế Gần đây việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính sau đó là chụp cộng hưởng từ - MRI đã giúp chúng ta có thể chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, tính chất của UTT, mức độ u chèn ép vào thành phần giải phẫu lân cận và khả năng biến đổi ác tính

Một khi đã chẩn đoán xác định là UTT thì chỉ định mổ cắt bỏ là cần thiết, bởi lẽ u sẽ tiếp tục phát triển, khối lượng u to dần và tỷ lệ thoái hóa ác tính cao (23% theo Nguyễn Đình Kim (1990) [4] 33% ở trẻ em và 47% ở người lớn theo Akashi và cs (1992) [5], nhưng nếu được phẫu thuật kịp thời thì sẽ đem lại kết quả rất tốt

Từ những năm 50 của thế kỷ 20 Bariety và Cuory C [6] đã có công

trình nghiên cứu về chẩn đoán xác định, phẫu thuật cắt bỏ và phân loại mô học UTT

Ở Việt Nam, UTT đã được xác định và phẫu thuật từ những năm 70-80 của thế kỷ XX Gần đây ở nước ta Đồng Lưu Ba và cs (2006) [7], Phạm Hữu

Lư, Lê Ngọc Thành và cs (2007) [8], Nguyễn sĩ khánh(2008) [9], Nguyễn Văn Trưởng (2013) [10]… đã tiến hành phẫu thuật nội soi cho một số UTT đạt kết quả tốt

Tại bệnh viện K trung ương, phẫu thuật lồng ngực đã trở thành thường quy trong thập niên vừa qua, trong đó có phẫu thuật cắt bỏ u trung thất, tuy nhiên cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu tổng thể về chẩn đoán và điều trị u trung thất, mặc dù đây là việc làm rất cần thiết và có ý nghĩa cho chuyên ngành với những đặc thù và khác biệt của bệnh nhân tại bệnh viện K,

do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài :

Nhận xét đặc điểm bệnh lý và kết quả sớm phẫu thuật u trung thất tại bệnh viện K giai đoạn 2010-2013 với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm bệnh lý u trung thất được phẫu thuật tại Bệnh viện

K giai đoạn 2010-2013

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u trung thất tại bệnh viện K giai đoạn 2010-2013

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT

1.1.1 Giới hạn của trung thất

Trung thất là khoang của lồng ngực nằm giữa 2 lá phổi Mặt trước trung thất

là mặt sau xương ức, mặt sau là dây chằng sống che phủ mặt trước các đốt sống lưng, hai bên là màng phổi trung thất Giới hạn trên là lỗ cổ – ngực của lồng ngực, giới hạn dưới là phần giữa mặt trên cơ hoành

1.1.2 Giải phẫu định khu trung thất

Theo các tác giả trên thế giới có nhiều cách phân chia khu vực của trung thất

*Theo Bariety và Coury C [6] thì trung thất được chia làm 9 vùng

Hai mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với đỉnh quai ĐMC và mặt đi qua sát dưới carina chia trung thất làm 3 tầng, trên-giữa-dưới

-Tầng trên: đi từ lỗ cổ ngực đến mặt phẳng ngang qua đỉnh quai ĐMC -Tầng dưới: từ mặt phẳng ngang qua dưới carina đến mặt trên cơ hoành -Tầng giữa: nằm ở giữa hai tầng trên và dưới

Hai mặt phẳng đứng tiếp tuyến với mặt trước và mặt sau khí quản chia trung thất thành ba ngăn trước-giữa-sau

-Trung thất trước: từ mặt sau xương ức đến mặt trước khí quản

- Trung thất giữa: tương ứng với khí quản và hai rốn phổi, đây là phần hẹp nhất

-Trung thất sau: từ mặt phẳng sau khí quản đến cột sống ở phía dưới kéo dài tới dây chằng tam giác

* Phân chia của Felson

Hình 1.1 Đường ranh giới trung thất [11][12]

- Trên bình diện nghiêng, trung thất có ba vùng (hình 1.1)

- Trung thất trước: được giới hạn ở phía trước là mặt sau xương ức, phía sau là mặt trước của khí quản và bờ trước của tim

- Trung thất giữa: Từ giới hạn sau của trung thất trước đến quá bờ trước của cột sống lưng 1 em, phần này chứa tim màng tim và thần kinh hoành

- Trung thất sau: trải từ mặt phẳng trên tới rãnh bên cạnh cột sống và tới cung sau của các xương sườn, gồm có thực quản, động mạch chủ ngực, các tĩnh mạch đơn (azygos), thần kinh X và thần kinh giao cảm

- Trên bình diện thẳng trung thất được chia ra làm ba tầng:

- Tầng trên của trung thất đi từ lỗ cổ – ngực đến mặt phẳng ngang đi qua mặt dưới đoạn ngang quai động mạch chủ, cựa khí quản (carina) và bờ trên đốt sống lưng thứ tư Mặt phẳng này đi qua khớp nối cán xương ức với thân xương ức Tầng này chứa thân TM cánh tay đầu phải và thân vô danh, nửa trên TM chủ trên, quai ĐMC cùng với các nhánh của nó tách ra (ĐM cánh tay đầu phải, ĐM cảnh gốc trái, ĐM dưới đòn trái), ống ngực, các dây thần kinh X, thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược trái

TT trước trướctrước

TT giữa gggiữagiữa TT sau sau

- Tầng giữa: giới hạn bởi mặt phẳng từ dưới quai ĐMC đến dưới carina, tầng này là một khoang rất hẹp

- Tầng dưới: tiếp theo đến mặt trên cơ hoành, phần này có tim và màng tim

* Phân chia của Sabiston C.(hình 1.2)[13][14]

Hình 1.2 Sự phân chia của trung thất [14]

1 Trung thất trên 3 Trung thất giữa

2 Trung thất sau 4 Trung thất trước

Trung thất được chia thành 4 khu là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau

- Trung thất trên (mediastinum superius): nằm phía trên mặt phẳng ngang

đơn, ống ngực, cỏc dõy thần kinh X, thần kinh hoành và chuỗi hạch giao cảm ngực

Đõy là cỏch phõn chia cú tớnh thực tế lõm sàng Tuy nhiờn, sự phõn chia trung thất thành từng vựng chỉ là một quy ước định khu về cấu tạo hỡnh thỏi hoặc về bệnh lý Sự thực cỏc vựng của trung thất thụng liờn tục với nhau và liờn quan chặt chẽ với nhau, cỏc mặt phẳng phõn chia chỉ mang tớnh tương đối (hỡnh 1.3)

12 Chỗ chia đôi của khí quản

13 Động mạch phổi phải

14 Các tĩnh mạch phổi phải

23 Khí quản

24 TK phế - vị trái

25 Động mạch cảnh gốc trái

30 Phổi trái

1.2 PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT THEO VỊ TRÍ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.2.1 Theo vị trí

Goldstraw (1995) [16] liệt kê vị trí các khối u trung thất (mediastinal

masses) như sau:

Bảng 1.1 Vị trí thường gặp của UTT theo Goldstraw[16]

Trung thất trước Trung thất giữa Trung thất sau

1 Tuyến ức: 1 Nang màng ngoài tim 1 Thần kinh:

- Tăng sản (hyperplasia) 2 Phình quai động mạch

(Non – seminoma)

- U hóa thụ thể (chemodectoma)

- Nang dạ dày – ruột

Nang phế quản

Gần đây theo Duwe và cs (2005) [17] vị trí các khối trung thất phân bố như sau:

Bảng 1.2 Vị trí gặp của các loại UTT theo Duwe (2005)[17]

Trung thất trước Trung thất giữa Trung thất sau

- U quái, u tinh - Nang màng ngoài tim - Nang phế quản

- Ung thư biểu mô

(carcinoma)

- U hạt hệ thống (systemic granuloma)

- U hạt vàng (xanthogranuloma)

- Bướu giáp trong lồng

ngực

- Thoát vị màng não (meningocele)

- U bạch huyết

(lymphangioma)

- Áp xe cạnh cột sống

- Phình động mạch chủ

1.2.2 Theo giải phẫu bệnh

Từ trước tới nay đã có nhiều tác giả phân loại và ước tính tỷ lệ các loại UTT Phân loại dưới đây của Bariety (1958) [6] dựa trên 45 thống kê ở Pháp và nước ngoài, tổng cộng có 3.033 trường hợp UTT đã đưa ra phân loại sau:

U phôi dị loại chiếm khoảng 17% UTT Trong đó 15% là lành tính, 2% là

ác tính Loại này bao gồm u quái (phát triển từ 3 lá thai), u nang bì (2 lá thai) và những u hiếm gặp phát triển từ 1 lá thai (như u biểu bì)

b) U phôi đồng loại (homoplastic dysembryoma)

Chiếm khoảng 16-18%, loại u này xuất phát từ những mô đã xác định thuộc:

Hô hấp: u nang phế quản (8%)

Tiêu hóa: u nang cận thực quản (1%)

Khoang cơ thể: u nang màng phổi; màng tim (6%)

Mạch máu: u bạch huyết (lymphangioma)

Thoát vị màng não

Các u này mang tên của mô gốc mà từ đó u phát triển

1.2.2.2 U có nguồn gốc từ những tạng hay mô trưởng thànhchiếm khoảng 47%

- Mô liên kết (6%): u xơ, u mỡ, u nhầy là những u lành tính U ác tính có các loại sacôm

- Mô thần kinh (22%): u thần kinh (neurinoma), u schwann, u xơ thần kinh, sacôm thần kinh

- Bệnh Besnier – Boeck – Schaumann (bệnh sacoit)

Sau đây là tần suất của các loại UTT trên tổng số 2016 ca qua các thống kê của Ringertz (1956), Herlitzka (1958) Morisson (1958), Leroux (1962), Oldham (1967), Boyd (1968), Wychuliss (1971) [18], Crofton (1975) và Fraser – Paré (1997)

Theo thống kê của Bradley (1996) [19] trong 2.399 trường hợp UTT, u thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất 20,7%, tiếp đến là u tuyến ức 19,1%, u nang trung thất 13,8%, u lymphô 12,5%, u tế bào mầm 10% v v

Theo Y văn trong nước 3 loại UTT xếp hàng đầu là: U tuyến ức, U tế bào mầm và u thần kinh

Bảng 1.3 Các loại UTT có tỷ lệ cao nhất [20][21][22][23]

Tạ Chi Phương (2007) n=67

Lê Ngọc Thành (2002) n=76

Nguyễn

Sĩ Khánh (2008) n=28

Bradley (1996) n=2399

Nguyễn Văn Trưởng (2013) n= 80

Đồng Lưu Ba (2006) n=321

10 (14,92)

25 (32%)

9 (22,1%)

458 (19,1%)

35 (43,8%)

61 (19%)

26 (38,8%)

18 (23%)

10 (35,7%) 239(10%)

13 (16,3%)

137 (42,7%)

U thần

kinh 6(6,4%)

57 (16,9%)

21 (31,34%)

24 (30%)

3 (10,7%)

497 (20,7%)

13 (16,3%)

3 (1%) Loại

khác

31

(32,9)

5 (10%)

7 (9%)

6 (21,5%)

1205 (50,2%)

19 (23,6%)

122 (38%)

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TẦN SUẤT

1.3.1 Tần suất phát hiện

Theo Bariety (1958) [6] năm 1950 ở Los Angeles (Mỹ) trên 1.867.201 lần chụp Xquang ngực đã phát hiện được 39 UTT không có biểu hiện lâm sàng, tỷ lệ là 2,1/100.000

Số bệnh nhân UTT ở các bệnh viện lớn có chiều hướng tăng dần từ những năm 60 Tại Bệnh vịên Lao và Bệnh Phổi Trung ương trong năm 1994 UTT chiếm tỷ lệ 7% (18/260) các ca mổ lồng ngực

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, UTT chiếm 18,5% các trường hợp mổ theo chương trình

1.3.2 Các dấu hiệu lâm sàng

* Dấu hiệu ban đầu:

Khi chưa phát triển, UTT không có triệu chứng rõ ràng, các dấu hiệu bệnh

lý nghèo nàn như: mệt mỏi, tức ngực Khi xuất hiện các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho khan thì u đã to và bắt đầu gây chèn ép Khi có dấu hiệu phù áo khoác và tuần hoàn bàng hệ ở thành trước lồng ngực phải thì đã quá muộn vì u đã xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên

UTT được phát hiện tình cờ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nếu được cắt

bỏ sớm sẽ tốt cho người bệnh Trong tổng số 21 ca mổ UTT Đỗ Kim Quế (2005) [24] có 6 ca (28,6%) được phát hiện tình cờ Theo Lê Ngọc Thành [23] trong 76 trường hợp mổ UTT, có 6 trường hợp (28,6%) được phát hiện tình cờ

* Triệu chứng lâm sàng:

U trung thất phát triển từ những di tích mô bào thai nằm lạc chỗ và bắt nguồn từ nhiều lá thai, to lên chậm, tiềm tàng trong một thời gian dài có khi tới vào chục năm Chừng nào nó chưa gây hiện tượng chèn ép và không thoái hóa

ác tính thì chưa xuất hiện những triệu chứng lâm sàng làm bệnh nhân lo lắng

Ở trẻ em, 2/3 những u đặc và u nang ở trung thất gây ra triệu chứng, còn ở ngưới lớn khoảng 2/3 trường hợp có biểu hiện lâm sàng khi được phát hiện

Trong 11 ca UTT ở trẻ em Phạm Văn Hùng (1998) [25] nhận thấy có 7 ca đau ngực, 7 ca khó thở (6 khó thở ít, 1 khó thở nhiều); 5 ca lồng ngực trước nổi gồ; 2 ca có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tình trạng bội nhiễm và tính chất lành hay ác tính của UTT

Ở người lớn, nhiều u lành tính to tuy đã gây chèn ép vào trung thất nhưng bệnh nhân vẫn chịu đựng được vì các thành phần giải phẫu trong trung thất vẫn mềm mại và di động được Trái lại khi u đã thoái hóa ác tính, chúng bị xâm nhiễm

và trở nên cứng, ít di động làm bệnh nhân khó nuốt, thậm chí có phù áo khoác nếu UTT đã xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên Số bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ trên hầu hết được gửi đến khoa phẫu thuật tim mạch bệnh viện Việt Đức

Đoàn Quốc Hưng, Đặng Hanh Đệ và cs (2004) [26], tại khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Bệnh viện Việt Đức trong 3 năm 2000-2002 đã điều trị phẫu thuật cho

70 trường hợp UTT trong đó có tới 22 trường hợp (31,4%) có thương tổn hệ tĩnh mạch chủ trên phối hợp Tất cả 22 ca đó đều được mổ cắt bỏ UTT và ghép mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (n=17) và mạch tự thân (n=2), còn lại 3 bệnh nhân cắt

Sau đây là tần suất một số triệu chứng lâm sàng:

Bảng 1.4 Triệu chứng khám thấy ở 79 ca UTT khi vào viện

do u làm đẩy dạt đi hoặc đè ép làm xẹp phổi gây ra

U trung thất thường là các u rắn, đặc toàn bộ hoặc một phần có nang chứa dịch Vì vậy trên phim XQ bóng mờ của u có đậm độ cao, bờ rõ và có nhiều cung nếu bề mặt u có nhiều múi Khi u chứa dịch thì đậm độ của phần

có dịch thấp hơn và đồng đều

Có những trường hợp u có hình thể khó xác định, bóng mờ của nó chiếm một nửa phế trường, có khi đến 2/3 dưới, đồng thời bóng tim bị đẩy sang bên đối diện Trên XQ nghiêng vẫn thấy được nhu mô phổi ở phía sau, kể cả góc sườn hoành sau

Trên phim chụp XQ nghiêng:

Các u tuyến ức, u tế bào mầm, kén phế quản nằm sát ngay sau xương ức

và chiếm tầng trên, tầng giữa, các u quái to lan xuống cả tầng dưới Đặc biệt

có thể thấy rõ các nốt vôi là các di tích xương và răng nguyên thủy (u quái) Nang màng tim thường có đậm độ thấp nằm ở góc tâm hoành phải, trên phim

nghiêng cũng nằm sau xương ức

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scanner) [32] [33]

Đối với bệnh lý vùng ngực, Xquang quy ước luôn là chỉ định cơ bản Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật thích hợp cho các bệnh lý cần chẩn đoán chính xác hơn Hiện nay chụp cắt lớp vi tính ngực ngày càng được chỉ định nhiều và rộng rãi, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy (64 dãy, 128 dãy) Chụp cắt lớp vi tính còn được chỉ định trong đánh giá sau phẫu thuật, sinh thiết qua da, hỗ trợ định vị cho mổ nội soi lồng ngực…

* Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính: như tránh sự chồng hình, độ tương phản hình ảnh cao, có thể phân biệt được các khác biệt đậm độ rất nhỏ, khả

năng tái tạo hình ảnh sau thu dữ liệu Thời gian khảo sát của chụp cắt lớp vi tính rất nhanh, chi tiết hình ảnh trung thực, giá trị chẩn đoán cao đối với nhiều quá trình bệnh lý ở nhiều cơ quan khác nhau

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính đa dãy đem lại hình ảnh rõ nét về mạch máu, sự liên quan của khối u với các thành phần xung quanh Do tốc độ chụp nhanh của chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho hình ảnh có chất lượng cao đối với các cơ quan chuyển động như: tim, gan, phổi Chụp cắt lớp vi tính từ 16 đến

64 dãy có ưu thế trong chụp mạch máu ngoài tim (động mạch chủ ngực, chủ bụng, dưới đòn…) là do thời gian chụp nhanh, có thể chụp theo kịp dòng thuốc cản quang trong lòng mạch

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho phép đánh giá chính xác vị trí, kích thước khối u và đặc biệt là mối tương quan của chúng với các thành phần giải phẫu xung quanh, đặc biệt là những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng không rõ

ràng, kích thước khối u còn nhỏ, nghi ngờ trên XQ thường quy

1.4.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging) [33]

Chỉ định hạn chế hơn so với chụp cắt lớp vi tính, tuy nhiên trong một số trường hợp nó cung cấp thông tin giá trị hơn là chụp cắt lớp vi tính Chỉ định đặt ra khi:

- Tổn thương trung thất có nghi ngờ liên quan đến mạch máu

- Đánh giá những khối u trung thất sau, những khối u cạnh sống và những khối u thần kinh

- Phân biệt khối u và tổ chức xơ ở những bệnh nhân được điều trị tia xạ (phân biệt với khối u tái phát)

Ưu điểm của chụp cộng hưởng từ:

- Bệnh nhân không bị nhiễm xạ

- Mô tả rõ ràng về mạch máu

- Phân biệt được những tổ chức khác nhau trong trung thất

- Quan sát được tổn thương theo nhiều bình diện

- Không phải dùng thuốc cản quang

Ưu điểm trong việc đánh giá tổng thể của chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:

Mặc dù chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ không cho biết bản chất

mô học của u trung thất nhưng nếu kết hợp với dấu hiệu lâm sàng và đặc điểm

về vị trí, kích thước, ranh giới, tính chất lan tỏa có thể suy đoán được cắt bỏ khối u hay không, chỉ định mổ mở hay mổ nội soi

1.4.4 Chụp cắt lớp tán xạ positron (PET scan: Positron Emission Tomography)

Phương pháp này ra đời vào cuối thập niên 80 thế kỷ 20 Kỹ thuật này sử dụng chất FDG (2-desoxy-D-glucose gắn Fluor 18) FDG được hexokinase chuyển thành FDG-6-P và được lưu giữ trong tế bào ung thư do tế bào ung thư hấp thụ glucose cao hơn tế bào bình thường Đây là kỹ thuật cho giá trị rất cao về chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá được tình trạng khối u, hạch di căn vùng và di căn xa của u trung thất vào phổi, màng phổi, xương, gan, não… Trong nhiều trường hợp, chụp cắt lớp phát xạ positron cho phép phân biệt mô ác tính với mô lành tính Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam kỹ thuật này còn ít được áp dụng vì giá thành rất cao

1.4.5 Ngoài ra còn các phương pháp chẩn đoán khác như

Sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu

âm, nội soi trung thất

Hiện nay có xu hướng dùng kim nhỏ để sinh thiết nhiều hơn vì để hạn chế những tai biến có thể xảy ra như: chảy máu, tràn khí màng phổi Hai loại kim hay được dùng nhiều hiện nay là:

- Kim cắt Green có đầu cắt và kim Westcott có lỗ đựng bệnh phẩm ngay đầu kim

- Kim hút: kim thẳng Chiba

- Tuổi và tình trạng toàn thân của người bệnh cho phép phẫu thuật

- Tính chất khối u, vị trí khối u liên quan đến các thành phần của trung thất, kích thước khối u Theo Phạm Hữu Lư và cộng sự [8] nghiên cứu 36 bệnh nhân mổ nội soi u trung thất từ tháng 3/2006- 10/2010, thì khối u trung thất có kích thước lớn nhất là 8cm, trung bình 5,45cm

- Khối u không xâm lấn vào các thành phần quan trọng như thực quản khí quản hoặc mạch máu lớn

- Tại những trung tâm phẫu thuật lớn mà kỹ thuật gây mê hồi sức tốt và

đặc biệt là bác sĩ phẫu thuật nội soi có trình độ chuyên môn về mổ nội soi 1.5.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín chẩn đoán

Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ một phần của khối u để chẩn đoán mô bệnh học

1.5.3 Phẫu thuật mổ mở u trung thất

Những khối u trung thất có kích thước lớn, nằm ở những vị trí nguy hiểm, đặc biệt là các mạch máu lớn Những bệnh nhân không có chỉ định mổ cắt u nội soi

Hiện nay do sự phát triển của phẫu thuật tim mạch nên dấu hiệu chèn ép, tổn thương tĩnh mạch không còn là vấn đề chống chỉ định nữa Đoàn Quốc Hưng và Đặng Hanh Đệ đã mổ thành công 22/22 trường hợp u trung thất có tổn thương tĩnh mạch chủ trên từ tháng 1/2000- 9/2002 [26]

1.5.4 Điều trị một số loại u trung thất

1.5.4.1 U tuyến ức ( thymoma )

Chiếm từ 20% (Seaton A, 1989) đến 31,6% (Phạm Văn Hùng, 1998) [25]

Đỗ Quốc Tuấn và Nguyễn Ngọc Thắng trong 10 năm (1985-1995) [40] tại khoa

phẫu thuật tim mạch lồng ngực Bệnh viện trung ương quân đội 108 đã mổ cắt bỏ

42 trường hợp UTT, trong đó có 19 ca u tuyến ức (45%) nếu so với 27 UTT ở trung thất trước thì u tuyến ức chiếm tỷ lệ cao tới 70% Theo Lê Ngọc Thành và cs (2002) [23] u tuyến ức chiếm tỷ lệ 40,8% UTT (31/76)

Theo Rosenberg (1985) [41] sự phân chia ranh giới giữa tính lành và tính ác đối với ung thư tuyến ức là võ đoán, bởi lẽ mọi u tuyến ức đều có tiềm năng ác tính Vì vậy phải coi chúng như những u ác tính

Masaoka và cs (1981) [42] chia u tuyến ức làm 4 giai đoạn dưới khía cạnh phẫu thuật:

Tỷ lệ sống được 5 năm Giai đoạn I Còn bao toàn vẹn cả về vi mô và vĩ mô 96-100%

Giai đoạn II Về vi mô u đã xâm lấn vào mô mỡ hoặc

xâm lấn vi mô vào màng phổi

86-05%

Giai đoạn III Xâm lấn vĩ mô vào các cơ quan lân cận

(màng tim, mạch máu lớn, phổi)

56-69%

Giai đoạn IVA Di căn vào màng phổi hay màng tim 11-50%

Giai đoạn IVB Di căn theo đường bạch huyết hay

đường máu Theo Levasseur (1996) [43] tỷ lệ sống thêm sau mổ 10 năm là 80% đối với giai đoạn I, 71% đối với giai đoạn II, 43% đối với giai đoạn III và 30% đối với giai đoạn IV

Phân loại mô bệnh học u tuyến ức theo WHO 2004 như sau:

+ U tuyến ức typ A: u tuyến ức tế bào hình thoi, thể tủy

+ U tuyến ức typ AB: là hỗn hợp cả 2 thành phần tế bào biểu mô và lympho

+ U tuyến ức typ B1: u tuyến ức giàu tế bào lympho, thể vỏ

+ U tuyến ức typ B2: u tuyến ức tế bào đa diện, thể vỏ

+ U tuyến ức typ B3: gồm các u tuyến ức thể biểu mô, thể không điển hình, thể ưu thế biểu mô, u tuyến ức thể tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến ức biệt hóa cao

+ U tuyến ức typ C (ung thư biểu mô tuyến ức): bao gồm dạng tế bào vảy, biểu bì nhày, lympho biểu mô, tế bào sáng, sarcom, dạng tuyến nhú, dạng không biệt hóa Việc phân loại này có giá trị tiên lượng thời gian sống sau mổ đối với bệnh nhân, loại typ A, AB thời gian sống thêm 10 năm không bệnh là 100%; loại typ B1, B2 là 83%

U tuyến ức nằm chủ yếu ở tầng trên và có thể lan xuống tầng giữa trung thất trước Khi to nó lấn sang 2 bên và phải xẻ dọc xương ức mới cắt bỏ được u

* Về lâm sàng:

U tuyến ức hay gây đau ngực, khó thở và hội chứng tĩnh mạch chủ trên (40%) (Lewis, 1987) [44] Số còn lại được phát hiện do chụp Xquang nhân dịp khám sức khỏe hoặc có biểu hiện mắc bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) u tuyến ức là loại UTT hay gặp nhất ở trung thất trước với tỷ lệ mới phát hiện hàng năm (incidence) là 0,15/100.000 (Engels và cs, 2003; Crapo, 2004) [45], [46]

Từ 30 đến 50% bệnh nhân có u tuyến ức bị nhược cơ (Osserman và cs, 1971) [47]

* Điều trị: điều trị phẫu thuật là ưu tiên hàng đầu Phẫu thuật cắt u tuyến ức

muốn đem lại kết quả tốt phải cắt bỏ triệt để, cắt rộng tới màng ngoài tim, nhu

mô phổi, thậm chí phải cắt 1 đọan tĩnh mạch chủ trên (thay đoạn cắt bằng mạch

nhân tạo hoặc mạch tự thân) nếu u xâm lấn vào

Trong trường hợp u xâm lấn rộng, phẫu thuật khó khăn thì nên làm hóa trị liệu hoặc xạ trị, hoặc cả hóa xạ trị đồng thời trước mổ

Curran (1988) xạ trị sau mổ cho 117 bệnh nhân có u tuyến ức giai đọan II và III thấy sau 5 năm không có bệnh nhân nào bị tái phát Nếu không xạ trị sau mổ tỷ

lệ tái phát sau 5 năm là 53%

U tuyến ức nhạy cảm với hóa trị liệu Kim và cs (2004) [48] dùng hóa trị cho

23 ca u tuyến ức không mổ được bằng các hóa chất chống ung thư: cisplatin, doxorubixin, cyclophosphamid và prednisone đạt tỷ lệ sống thêm 7 năm là 77%

* Các loại u khác ở tuyến ức

a Nang tuyến ức là u lành, chứa một chất lỏng hoặc nhão chưa rõ nguồn gốc của nang là bẩm sinh hay là hậu quả của xuất huyết trong tuyến ức hoặc thoái hóa nang

b Các loại u khác ở tuyến ức còn có u caxinoit (carcinoid tumor) có tính ác và u mỡ tuyến ức (thymolipoma) có tính lành

1.5.4.2 U lymphô bào trung thất

U lymphô trung thất (gọi tắt là u lymphô) chia làm 2 loại: bệnh Hodgkin và

u lymphô không Hodgkin

* Bệnh Hodgkin:

Chẩn đoán mô học dựa vào sự hiện diện của tế bào Sternberg có nhân 2 múi ái toan

Phân loại mô học của Lukes-Rye chia bệnh Hodgkin làm 4 típ:

Típ I (10-25%) Lim phô bào chiếm ưu thế

Típ II (35-65%) Típ nốt xơ

Típ III (40%) Tế bào kiểu hỗn hợp

Típ IV (1-2%) Cạn kiệt tế bào limphô

* U lymphô không Hodgkin chia làm 4 nhóm:

- Nhóm 1: u lymphô có tính ác yếu

- Nhóm 2: u lymphô có tính ác trung bình

- Nhóm 3: u lymphô có tính ác cao

- Nhóm 4: có nhiều loại khác nhau (nhóm hỗn hợp)

Những u lymphô tỏa lan thường là những u nguyên bào lymphô có tính ác cao, thường gặp ở trẻ em

* Lâm sàng:

- Thể trạng sút giảm, mệt mỏi, sốt vô cớ, ngứa

- Đau ngực, đôi khi có tràn dịch màng phổi gây khó thở, nhịp tim nhanh nếu u chèn ép trước tim Có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên khi u lymphô chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên

- Cần nắn kỹ 2 hố thượng đòn để phát hiện hạch; khám bụng để phát hiện lách to

- Soi phế quản: phế quản bình thường hoặc khẩu kính hẹp do hạch đè ép từ phía

ngoài

* Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp Xquang ngực thẳng và nghiêng phát hiện một khối ở trung thất trước và

ở tầng trên, khối đó có thể hẹp hoặc bè rộng sang 2 bên và có nhiều vòng cung điển hình của u lymphô

- Có thể có những hình ảnh bất thường ở nhu mô phổi và hạch rốn phổi hoặc ở dưới cựa khí quản (carina)

- Chụp CLVT rất cần thíêt trước khi quyết định làm sinh thiết Đôi khi cần chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp phát xạ positron để theo dõi tiến triển của bệnh (Schiepers C, 2003) [49]

* Điều trị

- Trước tiên cần chẩn đoán mô học chắc chắn bằng chọc hút bằng kim dưới CLVT hoặc mở trung thất trước tối thiểu ở khoảng liên sườn 2 để làm sinh thiết

- Các kỹ thuật mô học - miễn dịch có thể định típ chính xác u lymphô

- Điều trị chủ yếu bằng các phác đồ phối hợp hóa trị với xạ trị Lựa chọn phác đồ tùy theo u hạch là bệnh Hodgkin hay u lymphô không Hodgkin Hóa trị sáu đợt bằng epirubicin, bleomycin, vinblastine và prednisone (Hagenbeck, 1997) [50]

1.5.4.3 Hạch lao ở trung thất

1.5.4.4 Hạch trung thất trong bệnh Sacoit (bệnh Besnier- Boeck-Schaumann)

Căn nguyên bệnh chưa biết rõ Bản chất bệnh sacoit là bệnh u hạt (granuloma) 80% trường hợp test Mantoux âm tính Điều trị bằng corticoit

1.5.4.5 U phôi dị loại còn gọi là u tế bào mầm (germ cell tumors)

Theo các tác giả Việt Nam u phôi chiếm khoảng từ 23 đến 43% các loại UTT Theo Strollo và cs (1997) [51] u phôi chiếm khoảng 15% các u ở trung thất trước

* U phôi dị loại lành tính bao gồm:

a U nang biểu bì

b U nang bì

c U quái (teratoma) có các tế bào phôi thuộc cả 3 lá thai, thường lành tính

* Điều trị: Mổ cắt bỏ u là phương pháp điều trị tốt nhất

* U phôi dị loại ác tính (u tế bào mầm ác tính)

Chúng chia làm 2 loại: u tinh (seminoma) và u không tinh (non – seminomatous germ-cell tumors)

a U tinh:

U tinh chiếm khoảng từ 25% đến 50 % các u tế bào mầm ác tính ở trung thất và 10% u tinh gây ra hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

* Điều trị: Sau khi nghiên cứu kỹ các hình ảnh CLVT và cộng hưởng từ, nếu thấy

có thể cắt bỏ được u triệt để mới nên mổ Điều này chỉ gặp trong 20% các trường hợp (Levasseur, 1996) [43] sau mổ phải xạ trị Bush và cs (1981) [52] điều trị cho

13 bệnh nhân bằng xạ trị đạt tỷ lệ khỏi sau 10 năm là 54%

Xu hướng ngày nay là điều trị u tinh bằng hóa chất (Cisplatine, VP 16) tỷ lệ đáp ứng với thuốc cao tới 90% Bokemayer và cs (2001) [53] nghiên cứu hồi cứu nhận thấy hóa trị đạt tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là 90%

b U không tinh

U không tinh bao gồm:

- Ung thư rau (Chorioepithelioma) phát triển từ lớp hợp bào lá nuôi (Syncytiotrophoblast)

- U xoang nội bì (endodermal sinus carcinoma) hay còn gọi là u túi noãn hoàng (yolk sac tumor)

- Ung thư biểu mô phôi (embryonal carcinoma): Các u này lớn, hay xâm nhiễm các tạng lân cận và gây di căn hạch trung thất, hạch thượng đòn

* Điều trị: Đối với u không tinh, ngày nay hóa trị (trong phác đồ phải có

cisplatine) được áp dụng đầu tiên Sau khi hàm lượng các chất chỉ điểm u trở lại bình thường sẽ mổ cắt bỏ khi khối u đã thu nhỏ Tỷ lệ sống thêm 2 năm đạt 87% nếu đáp ứng tốt đối với hóa chất (Lemarie, 1992) [54]

1.5.4.6 U nang trung thất

* Nang phế quản thường không thông với khí phế quản, nằm cạnh khí

quản hoặc dưới carina Trên phim CLVT thấy một bóng mờ tròn, tỷ trọng đồng đều, không ngấm thuốc cản quang, nằm ở trung thất giữa

* Nang tuyến ức (trình bày ở trên)

* Nang ruột – thần kinh

* Nang do viêm túi thanh mạc (hygroma) có chứa 1 chất lỏng màu vàng

hoặc nâu sẫm và nằm ở trung thất trước

* Nang màng phổi - màng tim: thường ở tầng dưới trung thất trước và

sát cạnh tim

* Điều trị: Tất cả các nang trong trung thất đều có chỉ định mổ cắt bỏ

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TRUNG THẤT

1.6.1 Nước ngoài

Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về UTT, sau đây là tỷ lệ các khối

u trung thất trong 2504 bệnh nhân của nhiều tác giả (bảng 1.5)

1.6.2 Trong nước

Những công trình về phẫu thuật UTT ở nước ta còn ít Những tỷ lệ của từng loại u trung thất ở các công trình đều chứng tỏ 3 loại UTT hay gặp nhiều nhất

là u quái, u thần kinh và u tuyến ức

Bảng 1.6 Tóm tắt một số công trình về UTT trong nước

Các loại UTT

Phan Kế Toại (2003)

Tại Chi Phương (2007)

Nguyễn

Sĩ Khánh (2008)

Lê Ngọc Thành (2002)

Đoàn Quốc Hưng (2004)

Đỗ Kim Quế (2005)

Nguyễn Văn Trưởng (2013)

(15%)

26 (38,8%)

10 (35,7%)

12 (15,8%)

5 (23,8%)

13 (16,3%)

2 U tuyến ức 43

(45,7%)

10 (14,92%)

9 (32,1%)

31 (40,8%)

16 (72,7%)

5 (23,8%)

35 (43,8%)

3 U thần kinh 6

(6,4%)

21 (31,34%)

3 (10,7%)

5 (6,6%)

5 (23,8%)

13 (16,25%)

(2,6%)

3 (3,75%)

1 (1,49%)

2 (2,6%)

1 (4,8%)

(8,95%) 1 (3,6%)

4 (19%)

2 (2,5%)

1 (1,3%)

10 Nang màng

phổi – màng tim 4(4,3%)

2 (2,98%)

11 Hạch lao 2

(2,1%)

4 (5,3%)

1 (4,5%)

1 (4,8%)

4 (5%)

12 Các loại u

khác

15 (18%)

4 (14,4%)

9 (11,25%)

94%

(15/16) (u tuyến ức)

43,75% (35/80)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 150 bệnh nhân u trung thất được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K giai đoạn từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân đã được mổ có:

- Chẩn đoán sau mổ là u trung thất

- Có kết quả giải phẫu bệnh được lấy từ hồ sơ bệnh án lưu trữ Bệnh viện K

- Có đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: (phim X-quang lồng ngực và cắt lớp vi tính và các thông tin cần thiết phục vụ cho quá trình nghiên cứu)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân đã mổ nhưng không có kết quả mô bệnh học hoặc kết quả không

rõ ràng

- Hồ sơ ghi chép không đủ tiêu chuẩn, thiếu thông tin cần nghiên cứu hoặc mất phim

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu thông tin BN theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất dựa trên hồ sơ bệnh án trong kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện K

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

+ Lý do vào viện: đau ngực, khó thở, ho kéo dài, gầy sút…

+ Thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên tới khi vào viện

+ Các triệu chứng lâm sàng khám thấy khi vào viện

- Xác định vị trí u trên phim ở các tầng, các ngăn, các bên của u trung thất

- Đo hai chiều lớn nhất của khối u trên phim để xác định kích thước u, bao gồm: u ≤ 5cm; 5-10cm; 10-15cm; 15-20cm; >20cm

- Đo tỷ trọng của u, Tỷ trọng khối u được so sánh với các thành phần

xung quanh:

+ Tỷ trọng mỡ: giống tổ chức mỡ dưới da ở lồng ngực

+ Tỷ trọng thấp: tỷ trọng cao hơn của mỡ và thấp hơn của cơ

+ Tỷ trọng cơ: giống với tổ chức cơ thành ngực

+ Tỷ trọng cao: tỷ trọng cao hơn của cơ và thấp hơn của xương

+ Tỷ trọng của xương: giống với tổ chức xương của thành ngực

+ Tỷ trọng hỗn hợp: bao gồm từ hai thành phần trở lên

Nhận xét u ở cả hai thì bơm thuốc và không bơm thuốc cản quang trên cả hai cửa xổ nhu mô và trung thất để xác định sự ngấm thuốc cản quang của khối u, bờ của khối u

- Ngấm thuốc cản quang: được tính theo đơn vị Hounsfield (HU) Về mức độ, được chia làm 4 mức:

Không ngấm: < 5HU

Ngấm ít: 5 - 10HU

Ngấm vừa: 10 - 15HU

Ngấm mạnh: > 15HU

- Bờ của khối u rõ nét và không rõ, nhiều vòng cung

* Xét nghiệm sinh hóa và huyết học

* Kết quả mô bệnh học sau mổ: u tuyến ức, u tế bào mầm, u nang, u thần kinh…

2.2.3.4 Gây mê hồi sức và phương pháp phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân đều được hội chẩn thông qua mổ tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực- Bệnh viện K và được Ban Giám đốc Bệnh viện K duyệt thông qua mổ

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: bệnh nhân được làm xét nghiệm đầy đủ

trước mổ, có thể sinh thiết khối u làm mô bệnh học trước mổ

* Gây mê:

+ Bệnh nhân được gây mê nội khí quản bằng ống Robert Whaw 1 nòng

hoặc ống Carlens (ống nội khí quản 2 nòng)

+ Hai đường truyền tĩnh mạch: trung tâm và ngoại vi

+ Tư thế bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm ngửa, độn một gối sau vai khi mổ theo đường xẻ dọc

xương ức (những khối u trung thất phát triển sang 2 bên lồng ngực, những

khối u lớn xâm lấn hoặc dính nhiều vào mạch máu, màng tim)

- Bệnh nhân nằm nghiêng 45 độ hay 90 độ sang bên đối diện tùy theo vị trí

u khi mở ngực đường trước bên hoặc đường sau bên, cố định bệnh nhân tốt vào bàn mổ, kê một gối độn bên dưới ngực nhằm mục đích cho khoang liên sườn giãn rộng Người phụ có thể thay đổi tư thế bàn mổ theo yêu cầu của phẫu thuật viên khi cần thiết

*Cách thức mổ:

+ Mổ mở kinh điển

+ Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín

+ Nội soi chuyển mổ mở

+ Nội soi chẩn đoán

* Nguyên tắc xử trí tổn thương:

+ Đường mổ rộng rãi

+ Lấy bỏ u hoàn toàn

+ Những trường hợp đặc biệt: u kích thước lớn, u xâm lấn vào các mạch máu lớn không có khả năng lấy hết thì có thể cắt u để lại mảnh nhỏ nơi dính vào thành mạch Nếu có điều kiện về dụng cụ phẫu thuật mạch máu, mạch nhân tạo, phẫu thuật viên có khả năng phẫu thuật mạch máu thì cắt u kèm tổ chức mạch máu bị tổn thương sau đó nối lại mạch máu khôi phục lại tuần hoàn Do vậy tùy từng điều kiện và trong từng trường hợp cụ thể mà ta có thể xử trí như:

- Cắt bỏ gọn toàn bộ u

- Cắt u rời thành nhiều mảnh

- Cắt gần toàn bộ u (để lại một phần nhỏ)

- Cắt gần toàn bộ u + cắt màng tim + cắt một phần phổi

- Cắt toàn bộ u + cắt màng tim + cắt một phần phổi

- Thăm dò sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học

Sau khi lấy được u, cầm máu kỹ bằng đốt điện, hoặc khâu cầm máu bằng các mũi chỉ chữ X Trường hợp chảy máu ở sâu trong trung thất không thể đốt hoặc khâu cầm máu thì dùng miếng lyostypt (spongel nhân tạo) hoặc một mảnh

cơ đập dập nhồi vào rồi khâu bịt lại Chỉ đóng ngực khi huyết áp tối đa > 90 mmhg, phổi nở bình thường

Sau mổ đặt một ống dẫn lưu ở khoang màng phổi để dẫn lưu nếu mở ngực theo đường bên Trường hợp mở xương ức thì có thể đặt 3 dẫn lưu: 1 dẫn lưu trong màng ngoài tim, 1 dẫn lưu ở sau xương ức, 1 dẫn lưu màng phổi Tất cả đều đặt ở dưới sát mũi ức

Đặt máy hút áp lực âm khoang màng phổi (từ -15 cm nước đến -20 cm nước) Rút ống dẫn lưu sau mổ 48- 72 giờ khi không còn ra dịch và khí

Khối u được gửi đến khoa giải phẫu bệnh ngay sau mổ để xét nghiệm

mô bệnh hoc

2.2.3.5 Theo dõi và điều trị sau mổ

+ Thời gian thở máy (giờ)

+ Điều trị sau mổ: kháng sinh, chống viêm, khí rung…

+ Biến chứng sau mổ: chảy máu, tràn khí màng phổi, suy hô hấp, nhiễm khuẩn sau mổ, tử vong …

- Suy hô hấp: là sự giảm thực sự áp lực riêng phần khí oxy trong động mạch (PaO2) < 60 mmHg; (PaCO2) bình thường, giảm hoặc tăng

- Nhiễm khuẩn sau mổ: xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (dấu hiệu như chảy mủ vết mổ; sưng, nóng, đỏ, đau vết mổ; cấy dịch, mô lấy vô trùng từ vết mổ thấy có vi khuẩn)

- Tử vong phẫu thuật: xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ khi phẫu thuật + Thời gian rút dẫn lưu (ngày)

+ Thời gian nằm viện (ngày)

+ Tình trạng bệnh nhân khi ra viện: đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa vào thang điểm của Karnofsky và Tổ chức Y tế thế giới (2003) chúng tôi chia làm 3 mức: tốt, trung bình và kém Với các tiêu chuẩn ở bảng sau:

Thang điểm của Karnofsky và Tổ chức Y tế thế giới (2003)

Chất lượng cuộc sống

100 Hoạt động bình thường không

có triệu chứng bệnh 0

Hoạt động bình thường

Tốt

90 Hoạt động bình thường có

triệu chứng bệnh nhẹ 1

Hoạt động ít mệt nhẹ

70 Không hoạt động được bình

thường, không gắng sức được

nhưng tự phục vụ bản thân

60 Cần sự trợ giúp nhưng còn tự

phục vụ phần lớn nhu cầu sinh

hoạt 3 Nằm nghỉ trên 50% thời gian

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2013 tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực- Bệnh viện K chúng tôi đã thu thập được 150 bệnh nhân có đầy đủ các thông tin phù hợp với mục tiêu nghiên cứu trong đề tài của chúng tôi và đưa ra được các kết quả nghiên cứu như sau

%

Tần suất (n=82)

%

Tần suất (n=150)

48,2 ± 13,4 (17 – 73)

46,8 ± 13,9 (14 – 73) 0,17 Nhận xét:

Nhóm tuổi hay gặp nhất là 21-60, chiếm (80,7%); ít gặp ở nhóm tuổi >

70 chiếm (1,3%)

Tuổi mắc cao nhất là 73, Tuổi mắc thấp nhất là 14, Tuổi mắc trung bình

là 46,8

Tỷ lệ nam/nữ = 68/82=0,83/1

3.2.2 Thời gian lâm bệnh

Bảng 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc vào viện

4,3 ± 1,8 (0,5 – 70)

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân đến khám và nhập viện dưới 2 tháng khá cao chiếm 46%

- Tỷ lệ bệnh nhân đến khám và nhập viện trên 6 tháng ít, chỉ chiếm 10,6%

- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc vào viện trung bình là 4,3 tháng, sớm nhất là 1/2 tháng, muộn nhất là 70 tháng

- Cá biệt có 2 bệnh nhân đến muộn sau 36 tháng, đều là u thần kinh (schwanoma)

3.2.3 Dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng khám thấy khi vào viện (n=150)

Triệu chứng

Tần suất (n=150) (%)

- Đau tức ngực (60,7%), khó thở khi gắng sức (23,3%), ho kéo dài (20%)

là những triệu chứng hay gặp nhất ở u trung thất

- Phù áo khoác - tuần hoàng bàng hệ (0,7%), sưng đau khớp (0,7%), tê bì cánh tay (0,7%), khó thở nhiều (0,7%), sụt < 5kg/1 tháng (0,7%), là những triệu chứng ít gặp nhất

- Không gặp các triệu chứng khạc ra lông, chất bã đậu; ngón tay rùi trống; nuốt nghẹn; sụt >5kg/1 tháng

- Nhóm không có triệu chứng chiếm 14,7%

suất (%)

Tần suất (%)

Dung tích sống (FVC) 24 28,57 60 71,43 80,67% Thể tích thở ra tối đa/

giây đầu tiên (FEV1) 17 10,0 67 79,76 76,06% Chỉ số Gaensler

Nhận xét: qua 84 BN được đo chức năng hô hấp trước mổ ta thấy:

- Tỷ lệ bệnh nhân có dung tích sống (FVC) giảm < 70% chiếm 28,57%,

chứng tỏ u trung thất có ảnh hưởng tới dung tích sống

- Tỷ lệ FEV1 giảm và Gaensler giảm nhiều hơn (10% và 17,86%) thấy

rõ chủ yếu là rối loạn thông khí tắc nghẽn

- Đa số các trường hợp giảm chức năng thông khí nhẹ đạt từ 60-70% số

lý thuyết, không có trường hợp nào giảm nặng dưới 50% số lý thuyết

Hình mờ gần hết phế trường phải

Hình mờ gần hết phế trường trái

Bảng 3.7 Vị trí của UTT trên CLVT (n=140) bao gồm 140 BN do có 10 BN là hạch trung thất có nhiều vị trí

khác nhau nằm trong trung thất nên không đưa vào đây

Bảng 3.8 Vị trí của bệnh nhân u tuyến ức trên CLVT (n=50)

Bên

Tầng

Bên phải (n=27) Bên trái (n=19) Ở giữa (sau

xương ức) (n=4)

Tổng

Tần suất % Tần

suất (%)

Tần suất (%)

Tần suất (%)

Tần suất (%)

Tần suất (%)

- U tuyến ức nằm ở vị trí trước trên bên phải có tỷ lệ cao nhất chiếm 38%; trước trên bên trái có tỷ lệ cao thứ hai chiếm 28%

- 100% u tuyến ức nằm ở trung thất trước; không có u tuyến ức nằm ở trung thất giữa và trung thất sau