DỰ THẢO BÁO CÁO QUẢN LÝ CÁC NGUY CƠ MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN HỖ TRỢ XỬ LÝ CHẤT THẢI BỆNH VIỆN NGUỒN VỐN VAY NGÂN HÀNG THẾ GIỚI

DỰ THẢO BÁO CÁO QUẢN LÝ CÁC NGUY CƠ MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN HỖ TRỢ XỬ LÝ CHẤT THẢI BỆNH VIỆN NGUỒN VỐN VAY NGÂN HÀNG THẾ GIỚI

DỰ THẢO BÁO CÁO QUẢN LÝ CÁC NGUY CƠ MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN HỖ TRỢ XỬ LÝ CHẤT THẢI BỆNH VIỆN NGUỒN VỐN VAY NGÂN HÀNG THẾ GIỚI

(được phép công bố theo Quyết định số 4448 /QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm

Đến năm 2010, Việt Nam có 1186 bệnh viện với công suất 187843 giường.Chúng là các nguồn thải chất thải nguy hại lớn nhất, phát sinh khoảng 350 tấn chấtthải y tế/ngày trong đó có 40 tấn chất thải nguy hại/ngày Nếu không được quản lýtốt, các thành phần nguy hại trong chất thải y tế như vi sinh vật gây bệnh, chất gâyđộc, gây ung thư có thể tạo ra nguy cơ đáng kể đối với sức khỏe cộng đồng và môitrường

Ước tính khoảng 50% số bệnh viện hiện nay đang phân loại, thu gom chấtthải y tế theo đúng quy định Tuy nhiên, đã có nhiều chương trình trên phương tiệnthông tin đại chúng đề cập đến thực trạng quản lý chất thải không an toàn Để đạtđược mục tiêu quản lý chất thải y tế một cách hiệu quả - chi phí là một thách thứclớn, đòi hòi nỗ lực của chính phủ, các ngành, các bệnh viện, công nhân môi trường

- Chất thải lây nhiễm bao gồm chất thải sắc nhọn, chất thải lây nhiễm không sắcnhọn, chất thải bệnh phẩm, chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao

- Chất thải hóa học bao gồm các hóa chất thường dùng trong y tế, formaldehyde,hóa chất quang hình, kim loại nặng, chất thải dược phẩm và chasats thải gâyđộc tế bào

- Chất thải phóng xạ

- Bình chứa áp suất

Sự phát sinh chất thải y tế rất khác nhau, tùy thuộc vào dịch vu bệnh viện, chấtlượng và năng lực quản lý bệnh viện Theo ước tính của Bộ Y tế1, khối lượng chấtthải y tế nguy hại phát sinh được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1: Mức độ phát sinh chất thải nguy hại trung bình

Bệnh viện theo tuyến và

chuyên khoa

Bệnhviện đakhoatrungương

Bệnh việnchuyênkhoatrungương

Bệnh viện

đa khoatuyến tỉnh

Bệnh việnchuyênkhoatuyến tỉnh

Bệnh việnhuyện vàngành

Khối lượng chất thải

(kg/giường/ngày)

Bảng 2: Phát sinh chất thải rắn y tế từ các bệnh viện dự án

Bệnh viện đa khoa Bệnh viện chuyên khoa

Tuyến trung ương

Tuyến tỉnh

Khu vực

Sản Nhi

Lao, truyền nhiễm

Tâm thần, điều dưỡng phục hồi chức năng

Ung thư

Ghi chú: (+ +) phát sinh, khối lượng lớn; (+) phát sinh, khối lượng nhỏ; (-) không phát sinh ;

(+/- ) có thể phát sinh hoặc không, tùy theo dịch vụ;

1.2 Nước thải bệnh viện

Nước thải từ các cơ sở y tế bao gồm nước thải phát sinh từ các hoạt độngchăm sóc và sinh hoạt trong bệnh viện Nước thải này có thể chứa vi sinh vật, kimloại nặng, hóa chất độc, đồng vị phóng xạ, bên cạnh đó còn có nước mưa khôngchứa chất gây ô nhiễm

Mỗi bệnh viện có thể thải ra khoảng 0.4 – 0.95 m3 nước thải trên mộtgiường bệnh trong ngày, tùy thuộc vào khả năng cấp nước, dịch vụ bệnh viện, sốlượng bệnh nhân và người nhà v.v Tuy nhiên, nồng độ chất thải rắn lơ lửng (SS),chất hữu cơ (như BOD5), và các chất dinh dưỡng (như Nitơ, phốt pho) trong nướcthải bệnh viện có thể không cao như nước thải đô thị Nồng độ BOD5 thay đổi từ80-180 mg/l Lo ngại chủ yếu tập trung vào vi sinh vật gây bệnh đường ruột dễdàng lây truyền qua nước Nếu chất thải y tế không được quản lý tốt, nước thảibệnh viện còn chứa nhiều dược phẩm, hóa chất có thể ảnh hưởng xấu đến hiệusuất của công trình xử lý sinh học Nhiều nghiên cứu về chất lượng của nước thảibệnh viện đã được thực hiện và các phát hiện chính được tóm tắt trong Bảng dướiđây

Bảng 3: Các thông số ô nhiễm trong nước thải

(mg/l)

H 2 S (mg/l)

BOD 5

(mg/l)

COD (mg/l)

Tổng Phospho (mg/l)

Tổng Nitrogen (mg/l)

SS (mg/l)

Nguy cơ của chất thải y tế

2.1 Nguy cơ đối với sức khỏe

Phơi nhiễm với chất thải y tế nguy hại có thể gây ra bệnh tật hoặc thươngtích Tất cả các cá nhân phơi nhiễm với chất thải nguy hại, cả những người ở tronghay ở ngoài bệnh viện đều có nguy cơ tiềm ẩn Những nhóm có nguy cơ bao gồm:

- Nhân viên y tế: bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên

- Bệnh nhân

- Người nhà và khách thăm nuôi bệnh nhân

- Công nhân làm việc trong khối hỗ trợ như thu gom, vận chuyển rác, giặt là;

- Công nhân trong cơ sở xử lý và tiêu hủy chất thải (như bãi rác hoặc lòđốt), bao gồm cả những người nhặt rác.

2.1.1 Nguy cơ của chất thải lây nhiễm

Vi sinh vật gây bệnh trong chất thải lây nhiễm có thể xâm nhập vào cơ thểthông qua nhiều đường: qua vết thương, vết cắt trên da; qua niệm mạc; quađường hô hấp; qua đường tiêu hóa Sự xuất hiện của các loại vi khuẩn khángkháng sinh và kháng hóa chất khử khuẩn có thể liên quan đến thực trạng quản lýchất thải y tế không an toàn Vật sắc nhọn không chỉ gây ra vết thương trên da, màcòn gây nhiễm trùng vết thương nếu chúng bị nhiễm bẫn Thương tích do vật sắcnhọn là tai nạn thường gặp nhất trong cơ sở y tế Một khảo sát của Viện Y học laođộng và môi trường năm 2006 cho thấy 35% số nhân viên y tế bị thương tích dovật sắc nhọn trong vòng 6 tháng qua, và 70% trong số họ bị thương tích do vật sắcnhọn trong sự nghiệp Tổn thương do vật sắc nhọn có khả năng lây truyền các

bệnh nhiễm trùng nguy hiểm như HIV, HBV, và HCV Khoảng 80% nhiễm trùng

HIV, HBV, HCV nghề nghiệp là do thương tích do vật sắc nhọn và kim tiêm Việctái chế hoặc xử lý không an toàn chất thải lây nhiễm, bao gồm cả nhựa và vật sắcnhọn có thể có tác động lâu dài tới sức khỏe cộng đồng

2.1.2 Nguy cơ của chất thải hóa học và dược phẩm

Nhiều hóa chất và dược phẩm sử dụng trong cơ sở y tế là chất nguy hại (ví

dụ chất gây độc, ăn mòn, dễ cháy, gây phản ứng, gây sốc, gây độc) nhưng thường

ở khối lượng thấp Phơi nhiễm cấp tính hoặ mãn tính đối với hóa chất qua đường

da niêm mạc, qua đường hô hấp, tiêu hóa Tổn thương da, mắt và niêm mạcđường hô hấp có thể gặp khi tiếp xúc với hóa chất gây cháy, gây ăn mòn, gâyphản ứng (ví dụ formaldehyde và các chất dễ bay hơi khác) Tổn thương thườnggặp nhất là bỏng Các hóa chất khử khuẩn được sử dụng phổ biến trong bệnh việnthường có tính ăn mòn Trong quá trình thu gom, vận chuyển và lưu giữ, chất thảinguy hại có thể bị rò thoát, đổ tràn Việc rơi vãi chất thải lây nhiễm, đặc biệt là chấtthải lây nhiễm có nguy cơ cao có thể lan truyền bệnh trong bệnh viện, như có thểgây ra đợt bùng phát nhiễm trùng bệnh viện trong nhân viên và bệnh nhân, hoặcgây ô nhiễm đất và nước

2.1.3 Nguy cơ của chất thải gây độc tế bào

Nhiều thuốc điều trị ung thư là các thuốc gây độc tế bào Chúng có thể gâykích thích hay gây tổn thương cục bộ trên da và mắt, cũng có thể gây chóng mặt,buồn nôn, đau đầu hoặc viêm da Nhân viên bệnh viện, đặc biệt là những ngườichịu trách nhiệm thu gom chất thải, có thể phơi nhiễm với các thuốc điều trị ungthư qua hít thở hoặc hạt lơ lửng trong không khí, hấp thu qua da, tiêu hóa qua thựcphẩm vô tình nhiễm bẩn với thuốc gây độc tế bào

2.1.4 Nguy cơ của chất thải phóng xạ

Cách thức và thời gian tiếp xúc với chất thải phóng xạ quyết định những tácđộng đối với sức khỏe, từ đau đầu, chóng mặt, buồn nôn cho đến các vấn đề độtbiến gen trong dài hạn

2.2 Nguy cơ đối với môi trường

2.2.1 Nguy cơ đối với môi trường nước

Nguồn nước có thể bị nhiễm bẩn do các chất độc hại có trong chất thải bệnhviện Chúng có thể chứa các vi sinh vật gây bệnh Chúng có thể chứa kim loạinặng, phần lớn là thủy ngân từ nhiệt kế và bạc từ quá trình tráng rửa phim Xquang Một số dược phẩm nhất định, nếu xả thải mà không xử lý có thể gây nhiễmđộc nguồn nước cấp Bên cạnh đó, việc xả thải bừa bãi chất thải lâm sàng, ví dụ

xả chung chất thải lây nhiễm vào chất thải thông thường, có thể tiềm ẩn nguy cơgây ô nhiễm nguồn nước do làm tăng BOD

2.2.2 Nguy cơ đối với môi trường đất

Tiêu hủy không an toàn chất thải nguy hại như tro lò đốt hay bùn của hệthống xử lý nước thải rất có vấn đề khi các chất gây ô nhiễm từ bãi rác có khảnăng rò thoát ra, gây ô nhiễm đất và nguồn nước, và cuối cùng là tác động tới sứckhỏe cộng đồng trong dài hạn

2.2.3 Nguy cơ đối với môi trường không khí

Nguy cơ ô nhiễm không khí tăng lên khi phần lớn chất thải nguy hại đượcthiêu đốt trong điều kiện không lý tưởng Việc thiêu đốt không đủ nhiệt độ trong khirác thải đưa vào quá nhiều sẽ gây ra nhiều khói đen Việc đốt chất thải y tế đựngtrong túi nilon PVC, cùng với các loại dược phẩm nhất định, có thể tạo ra khí axit,thường là HCl and SO2 Trong quá trình đốt các dẫn xuất halogen (F, Cl, Br, I ) ởnhiệt độ thấp, thường tạo ra axit như hydrochloride (HCl) Điều đó dẫn đến nguy

cơ tạo thành dioxins, một loại hóa chất vô cùng độc hại, ngay cả ở nồng độ thấp.Các kim loại nặng, như thủy ngân, có thể phát thải theo khí lò đốt

Những nguy cơ môi trường này có thể tác động tới hệ sinh thái và sức khoecon người trong dài hạn

2.3

Sự nhậy cảm của cộng đồng

Công chúng và cộng đồng xung quanh bệnh viện rất nhậy cảm với nhữngtác động thị giác của chất thải giải phẫu, trong khi đó, việc vận hành kém lò đốt cóthể dẫn đến xả ra khí thải gây khó chịu cho nhà dân xung quanh

Những nguy cơ liên quan đến xử lý và tiêu hủy không phù hợp

4.1 Xử lý và tiêu hủy chất thải rắn

Chất thải rắn, nếu không được xử lý và tiêu hủy đúng cách có thể gây ra cáctác động tiêu cực tới môi trường và sức khỏe con người như ở trên đã mô tả Vậnhành và bảo dưỡng kém lò đốt có thể dẫn đến xả ra khí thải chứa nhiều chất ônhiễm như các kim loại nặng (chì, thủy ngân, cat-min), bụi, axid HCl, SO2, CO,NOx và cả dioxin/furans Hai khảo sát do Viện Y học lao động và vệ sinh môitrường thực hiện năm 2003 và 2008 thấy rằng nồng độ dioxin trong khí thải lò đốtrác y tế cao hơn nhiều so với tiêu chuẩn cho phép, và hầu hết các lò đốt đang thải

ra khói đen gây ô nhiễm không khí trong quá trình vận hành Tiêu hủy an toàn tro lòđốt cũng là một vấn đề bởi vì các chất gây ô nhiễm trong tro có thể là ô nhiễm đất

và nguồn nước

4.2 Xử lý nước thải

Thu gom, xử lý, tiêu hủy nước thải và bùn thải không đúng cách có thể dẫntới ô nhiễm nguồn nước bởi vi sinh vật gây bệnh, dẫn đến các bệnh lây truyền quađường nước và lan truyền các bệnh do ký sinh trùng Vận hành và bảo dưỡng kém

là các vấn đề lớn nhất trong xử lý nước thải, cũng như việc tiêu hủy bùn khôngchính xách có thể dẫn đến ô nhiễm đất, nước mặt và nước ngầm

4.3 Tiêu hủy hóa chất

Các chât thải hóa học đổ vào trong hệ thống cống có thể có tác động khôngmong muốn tới vận hành của công trình xử lý sinh học hoặc gây độc đối với hệsinh thái của nguồn tiếp nhận Các vấn đề tương tự cũng xảy ra khi đổ xuống cốngcác chất thải dược phẩm bao gồm kháng sinh, kim loại nặng như thủy ngân,phenol, chất dẫn xuất, hóa chất khử khuẩn

V

Khung chính sách của Việt Nam

Có nhiều văn bản pháp quy liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến quản lý chất thải

y tế, bao gồm các tiêu chuẩn và quy chuẩn kỹ thuật về lò đốt Các văn bản quantrọng được trình bày dưới đây:

- Luật 55/2005/QH11 ngày 29/11/2005 về Bảo vệ môi trường

- Nghị định 59/2007/ND-CP ngày 9/4/2007 về quản lý chất thải rắn

- Quyết định 43/2007/QD-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế ban hành Quychế quản lý chất thải y tế

- Thông tư số 12/2006/TT-BTNMT ngày 26/12/2006 về hướng dẫn điều kiệnhành nghề, quy trình lập hồ sơ, đăng ký và xin phép hành nghề và đăng kýchủ nguồn thải chất thải nguy hại

Thêm vào đó, còn có các tiêu chuẩn môi trường và các quy chuẩn kỹ thuật nhưsau:

- QCVN 02:2008/BTNMT: Quy chuẩn kỹ thuật về khí thải lò đốt chất thải rắn y

tế

- TCVN 7380:2004 – Lò đốt chất thải rắn y tế – Yêu cầu kỹ thuật

- TCVN 7381:2004 – Lò đốt chất thải rắn y tế - Phương pháp đánh giá và thđịnh

- TCVN 7382:2004 – Chất lượng nước – nước thải bệnh viện – tiêu chuẩnthải

- TCVN 7957:2008 vè thiết kế mạng lưới và công trình thoát nước bên ngoài

- TCXDVN 365:2007 – Hướng dẫn thiết kế bệnh viện

Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch bảo vệ môi trường trong ngành y tế giai đoạn

2009-2015 (kèm theo quyết định số 1873/QĐ-BYT) và một Kế hoạch hành động quản lýchất thải y tế đang được soạn thảo Dự thảo “Hướng dẫn xử lý nước thải bệnhviện”, dự thảo “Tiêu chuẩn Việt Nam về các công trình xử lý nước thải bệnh viện –thiết kế, vận hành và bảo dưỡng” và dự thảo “Kế hoạch tổng thể quản lý chất thải ytế” đưa ra những gợi ý về sơ đồ công nghệ xử lý nước thải có thể áp dụng cho cácbệnh viện khác nhau Trong tháng 12 năm 2009, một cuộc rà soát các văn bảnpháp quy đã được thực hiện để xác định những điểm yếu và đưa ra những đề xuấtcải thiện

VI.

Mô tả dự án

Các thành phần chính của dự án như sau:

Thành phần 1: Cải thiện chính sách và môi trường thể chế cho quản lý chất thải y tế

Mục đích của thành phần này là tạo ra môi trường chính sách có lợi cho quản lýhiệu quả chất thải y tế phát sinh từ các cơ sở y tế, và tăng cường năng lực thể chế

để quy định, triển khai, theo dõi và giám sát thực thi quản lý chất thải y tế Thànhphần 1 là thành phần quan trọng của dự án mặc dù nó chỉ chiếm phần khiêm tốntrong toàn bộ kinh phí của dự án (9 triệu USD) Thành phần 1 sẽ bao gồm 3 tiểuhợp phần sau đây

Tiểu hợp phần 1.1 sẽ tập trung vào hợp lý hóa và tăng cường khung pháp lý hiện

tại cho quản lý chất thải y tế

Tiểu hợp phần 1.2 sẽ tập trung vào tăng cường năng lực thể chế của các cơ quan

tuyến trung ương và tuyến tỉnh chịu trách nhiệm ra quy định thực hành quản lý chấtthải y tế, theo dõi xem các cơ sở y tế có tuân thủ quy định và hỗ trợ kỹ thuật chocác bệnh viện trong triển khai quản lý chất thải y tế Đào tạo cho nhân viên trong

các cơ sở y tế về phân loại, vận hành/quản lý công nghệ xử lý chất thải sẽ đượcthực hiện trong thành phần 2.

Tiểu hợp phần 1.3 sẽ tập trung vào thiết lập hệ thống theo dõi và giám sát quản lý

chất thải y tế Những đầu ra sẽ được thực hiện nhờ hỗ trợ kỹ thuật (dịch vụ tưvấn), đào tạo, cung cấp xe cộ và thiết bị phòng xét nghiệm, nâng cấp phòng vàthiết bị văn phòng, chi phí vận hành Đào tạo về định mức, tiêu chuẩn và tổ chức,thực hiện theo dõi, giám sát sẽ được thực hiện lồng ghép trong Tiểu hợp phần 1.2

Hợp phần 2: Hỗ trợ quản lý chất thải bệnh viện

Hợp phần này sẽ tạo ra một cơ sở để cung cấp nguồn vốn dựa trên kết quả và đầu

ra nhằm cải thiện công tác quản lý chất thải y tế trên cơ sở những tiêu chí lựa chọncũng như tổ chức quản lý tài chính định trước Sẽ có một “thực đơn” gồm các thànphần dựa trên loại hình, quy mô của bệnh viện và công nghệ đề xuất Thực đơnnày sẽ bao gồm các tùy chọn cho quản lý chất thải rắn, quản lý chất thải lỏng, hỗtrợ quản lý ở cấp cơ sở, và hỗ trợ kinh phí vận hành trong một khoảng thời gianxác định sau đầu tư Nguồn vốn hỗ trợ sẽ được cung cấp cho bệnh viện để nângcấp hệ thống xử lý nước thải và tăng cường quy trình và năng lực quản lý chất thảibao gồm giảm thiểu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, và an toàn lao động Nguồnvốn hỗ trợ sẽ được phân bổ cho các bệnh viện và cơ sở y tế tuyến tỉnh trong mộthoặc hai vùng dựa trên đánh giá sự sẵn sàng

Hợp phần 3: Hỗ trợ và điều phối triển khai dự án

Ở tuyến trung ương, một Ban chỉ đạo dự án ở Bộ Y tế sẽ chỉ đạo và điều phốichung dự án, bao gồm các vấn đề của chất thải y tế Ban quản lý dự án trungương chịu trách nhiệm về quản lý dự án ở tuyến trung ương và điều phối các hoạtđộng liên tỉnh được triển khai thông qua cơ chế cấp vốn hỗ trợ Một cơ cấu quản lýlồng ghép sẽ được xây dựng để triển khai nguồn vốn hỗ trợ ở tuyến tỉnh và tại cácbệnh viện

Đề xuất các biện pháp giảm thiểu cho quản lý chất thải y tế

8.1 Phân loại chất thải tại nguồn

Tại nguồn, chất thải rắn sẽ được phân loại vào các túi nilon và thùng đựngrác được mã màu Hộ lý hoặc công nhân vệ sinh môi trường sẽ thu gom và vậnchuyển rác thải tới nơi lưu giữ tạm thời để lưu giữ tối đa trong 48 giờ Nếu cơ sở

xử lý và tiêu hủy chất thải nguy hại có sẵn trong tỉnh/thị trấn, chất thải nguy hại sẽđược vận chuyển tới đó để xử lý tập trung Chỉ khi nào bệnh viện không thể tiếpcận được với cơ sở xử lý và tiêu hủy tập trung hoặc theo cụm, chất thải nguy hạimới được xử lý và tiêu hủy tại chỗ Chất thải thông thường sẽ được công ty môitrường đô thị vận chuyển tới bãi rác để tiêu hủy Chất thải có thể tái chế sẽ đượcbán cho cơ sở tái chế có giấy phép hành nghề Phương án quản lý an toàn chấtthải rắn y tế được trình bày trong hình dưới đây:

8.2 Khu vực lưu giữ

Dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho bệnh viện để thiết lập cơ sở lưu giữ chất thảitạm thời Tiểu hợp phần 1.1 sẽ hỗ trợ MOH/VIHEMA xây dựng các yêu cầu kỹthuật cho thiết kế và vận hành nơi lưu giữ chất thải nguy hại Ngân sách dành chokhu lưu giữ chất thải theo quy mô bệnh viện được trình bày trong thực đơn côngnghệ và chi phí

8.3 Phương tiện phân loại, thu gom, vận chuyển nội bộ

Trong hợp phần 2, dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho các bệnh viện mua sắmphương tiện để phân loại, thu gom, vận chuyển chất thải nguy hại Những phươngtiện này bao gồm túi đựng rác, thùng rác các cỡ và phương tiện vận chuyển cóbánh xe Trong tiểu hợp phần 1.1, MOH/VIHEMA sẽ xây dựng các cấu hình chuẩncho những phương tiện này Chúng được đề xuất trong kế hoạch quản lý chất thải

y tế của tỉnh và của cơ sở, được Sở Y tế và bệnh viện thuộc dự án mua sắm

8.4 Xe vận chuyển bên ngoài bệnh viện

Dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho các bệnh viện để mua sắm xe vận tải chất thảinguy hại từ bệnh viện tới cơ sở xử lý tập trung Tuy nhiên, chỉ có những bệnh việnkhông thể tiếp cận được với dịch vụ vận chuyển bên ngoài hoặc bệnh viện đang

xử lý chất thải cho các cơ sở khác mới được nhận hỗ trợ này Trong tiểu hợp phần1.1, Bộ Y tế sẽ xây dựng các quy định về vận chuyển bên ngoài và quản lý chấtthải bên ngoài bệnh viện, và được cấp vốn qua hợp phần 2

8.5 Công nghệ xử lý rác thải

Dự án khuyến khích các bệnh viện áp dụng công nghệ xử lý thân thiện vớimôi trường Trong hợp phần 2, dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho các bệnh viện sửdụng công nghệ không đốt Một thực đơn công nghệ phù hợp với danh mục cáccông nghệ không đốt kèm theo tính toán chi phí đã được xây dựng Bảng 3 trongPhụ lục 3 tóm tắt những ưu điểm và nhược điểm chính của các công nghệ khôngđốt phổ biến Trong tiểu hợp phần 1.1, dự án cũng sẽ hỗ trợ Bộ Y tế xây dựng cáctiêu chuẩn cấu hình và hiệu suất hoạt động của các công nghệ không đốt

Dư án sẽ không hỗ trợ lắp đặt các lò đốt mới Tuy nhiên, vẫn có nguồn vốn

để nâng cấp các lò đốt cũ (ví dụ lắp đặt thêm thiết bị xử lý khí thải hay nâng caoống khói) chỉ trong trương hợp lò đốt đáp ứng được một số tiêu chí nghiêm ngặt

mô tả trong Bảng kiểm lựa chọn

8.6 Tiêu hủy sau cùng

Hóa chất nguy hại như tro lò đốt hoặc hóa chất chứa nhiều kim loại nặng sẽđược chôn lấp an toàn trong các hố chôn xi măng, hoặc vận chuyển tới bãi chônlấp đặc biệt dành cho chất thải nguy hại Bùn của hệ thống xử lý nước thải vốnđược xem là chất thải nguy hại sẽ được nạo vét định kỳ và tiêu hủy bởi công ty tiêuhủy chất thải có giấy phép và đủ phương tiện chuyên dụng Các chất thải có thể táichế như nhựa, bìa các tông, hộp kim loại sẽ được bán cho cơ sở tái chế có giấyphép hành nghề Chất thải sinh hoạt được công ty môi trường đô thị vận chuyểntới bãi rác để tiêu hủy Để đảm bảo tiêu hủy và tái chế an toàn chất thải, bệnh việnphải ký hợp đồng với các công ty có giấy phép hành nghề quản lý chất thải và phảithiết lập hệ thống hồ sơ chất thải để theo dõi chất thải từ lúc phát sinh tới khi tiêuhủy cuối cùng Tất cả nhân viên và công nhân có liên quan sẽ được nâng cao nhậnthức và được tập huấn để thực hiện nhiệm vụ của họ

8.7 Thu gom và xử lý nước thải

Trong hợp phần 2, mỗi bệnh viện dự án sẽ được hỗ trợ kinh phí để xâydựng và lắp đặt hệ thống xử lý nước thải và hệ thống thu gom nước thải riêng vớivới hệ thống thoát nước mưa Cùng lúc đó, trong tiểu hợp phần 1.1, khung pháp lýcho quản lý nước thải bệnh viện cũng sẽ được cải thiện

Hình sau đây mô tả sơ đồ quản lý nước thải bệnh viện:

Hệ thống thu gom và xử lý nước thải bệnh viện cần phù hợp với “Quy chuẩn

hệ thống thoát nước trong nhà” và Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 7957:2008 về thiết

kế hệ thống thoát nước và các công trình xử lý nước thải bên ngoài và dự thảoTiêu chuẩn Việt Nam về thiết kế, vận hành, bảo dưỡng các công trình xử lý nướcthải bệnh viện Nước thải đầu ra sau xử lý phải đạt Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN7382:2004-chất lượng nước – nước thải bệnh viện – tiêu chuẩn thải

Các bệnh viện dự án ở khu vực thành thị nên lựa chọn sơ đồ công nghệ kếthợp xử lý bậc một phân tán với xử lý sinh học tập trung Các bệnh viện có quỹ đấtrộng hoặc nằm ở vùng nông thôn được khuyến khích áp dụng công trình xử lý sinhhọc trong điều kiện tự nhiên để giảm chi phí đầu tư và chi phí vận hành Khâu khửkhuẩn nước thải có thể thực hiện bằng clo, ô zôn, hoặc tia cực tím Bùn thải đượcxem là chất thải nguy hại cần được nạo vét và tiêu hủy bởi công ty quản lý chấtthải hoặc được tiêu hủy tại chỗ bằng sân phơi bùn, thiết bị làm khô bùn Một hệthống xử lý nước thải có thể áp dụng một hoặc nhiều phương án xử lý sinh học,miễn là nước thải đầu ra đạt Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 7382:2004 và hệ thống

đó phải phù hợp với điều kiện của bệnh viện

Trong hợp phần 2, dự án sẽ hỗ trợ kinh phí cho bệnh viện nạo vét và tiêuhủy định kỳ bùn của hệ thống xử lý nước thải Nếu tại địa phương không sẵn cócông ty nạo vét và tiêu hủy bùn, các bệnh viện có thể xây dựng và lắp đặt các côngtrình làm khô hoặc xử lý bùn tại chỗ Những chi tiết này sẽ được mô tả trong Kếhoạch quản lý chấ thải của bệnh viện

8.8 Vận hành và bảo dưỡng

Dự án sẽ thực hiện các biện pháp để đảm bảo vận hành và bảo dưỡng hợp

lý các công nghệ đã đầu tư Trong hợp phần 2, dự án sẽ cung cấp kinh phí cho cácbệnh viện vận hành hệ thống xử lý chất thải rắn và lỏng trong vòng 1 năm sau khiđầu tư Kinh phí hỗ trợ này sẽ giúp bệnh viện chi trả các chi phí cho đào tạo về vậnhành và bảo dưỡng; nhiên liệu, điện, và vật tư tiêu hao cần thiết Nhà cung cấpcông nghệ chịu trách nhiệm bảo hành ít nhất 2 năm và bảo trì ít nhất 2 năm Trongtiểu hợp phần 1.1, định mức kinh phí sẽ được điều chỉnh và các hướng dẫn đượcxây dựng nhằm bảo đảm vận hành và bảo dưỡng hợp lý công nghệ

8.9 An toàn lao động và phương tiện phòng hộ cá nhân

Thành phần 1 sẽ chuẩn bị các hướng dẫn về an toàn lao động trong quản lýchất thải trong các cơ sở y tế và cung cấp các khóa đào tạo Với nguồn vốn tronghợp phần 2, các bệnh viện dự án sẽ xây dựng các sổ tay, hướng dẫn quản lý chấtthải của riêng bệnh viện và tập huấn cho nhân viên y tế về các vấn đề an toàn laođộng Hợp phần 2 cũng sẽ cung cấp nguồn lực để mua sắm đủ phương tiện phòng

hộ cá nhân cho các nhân viên tham gia vào thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý vàtiêu hủy chất thải y tế Phương tiện phòng hộ cá nhân cho các bệnh viện khácnhau được trình bày trong danh mục công nghệ và tính toán chi phí Đào tạo về sửdụng phương tiện phòng hộ cá nhân trong hậu cần nội bộ được lồng ghép vàotrong các lớp tập huấn cơ bản dành cho nhân viên hỗ trợ, trong khi đó, đào tạo sửdụng phương tiện phòng hộ cá nhân trong vận chuyển bên ngoài, xử lý, tiêu hủyđược lồng ghép trong đào tạo chuyển giao công nghệ do nhà cung cấp chịu tráchnhiệm

Dự án cũng tổ chức một loạt các chiến dịch truyền thông để tăng cườngnhận thức trong cộng đồng tập trung vào tầm quan trọng của quản lý và giảm thiểuchất thải y tế Tiểu hợp phần 1.1 sẽ hỗ trợ xây dựng các phương tiện truyền thông

và phương tiện tham khảo (tiêu chuẩn và yêu cầu kỹ thuật; tóm tắt các chính sách

và quy định; sổ tay quản lý chất thải y tế v.v) để phổ biến rộng rãi chính sách vàthực hành tốt

8.10 Năng lực thể chế

 Chính sách và theo dõi

Dự án hỗ trợ Bộ Y tế (với đầu mối là VIHEMA) thiết kế, triển khai chương trình đàotạo truyền thông về quản lý chất thải y tế (tiểu hợp phần 1.1) và chương trình quantrắc môi trường y tế (tiểu hợp phần 1.3) Mục tiêu chính của hai tiểu hợp phần này

là trang bị cho các cơ quan có chức năng ra quy định và giám sát quản lý chất thải

y tế đầy đủ kỹ năng, kiến thức, nguồn nhân lực, cơ cấu tổ chức và công nghệ/hạtầng cơ sở để thực hiện chức năng của mình như được quy định trong các văn

bản pháp luật và quy định Tiểu hợp phần 2 sẽ hỗ trợ một loạt các hoạt động đàotạo cho các nhóm chuyên môn khác nhau

Dự án sẽ hỗ trợ tài chính thuê trợ giúp kỹ thuật quôc tế để xây dựng tài liệuđào tạo đối với các nội dung nêu trên Cục Y tế Môi trường thuộc Bộ Y tế sẽ chịutrách nhiệm điều phối chung các hoạt động này Để đảm bảo luân chuyển nhanh

và hiệu quả các hoạt động đào tạo, dự án sẽ bắt đầu đào tạo giảng viên (ToT) vềcác nội dung nêu trên Dự án sẽ hỗ trợ cho các tổ chức tham gia các phương tiệnđào tạo, thiết bị và vật tư cần thiết để họ có thể tổ chức và thực hiện đào tạo Dự

án cũng hỗ trợ kinh phí cho chuyên gia tư vấn ngắn hạn (hỗ trợ hành chính) đểgiúp các tổ chức tham gia trong việc tổ chức các hoạt động đào tạo

và sử dụng cơ sở dữ liệu

 Các bệnh viện

Hợp phần 2 của dự án hỗ trợ nâng cao năng lực quản lý chất thải cho các bệnhviện tuyến trung ương và tuyến tỉnh Các giải pháp bao gồm (i) Kế hoạch và số tayquản lý chất thải; (ii) Đào tạo; (iii) Truyền thông; (iv) theo dõi và giám sát

VIII Thủ tục và quy trình:

 Đăng ký danh mục và xin cấp vốn:

Để được nhận nguồn vốn đầu tư cho công nghệ, bệnh viện phải lập Kế hoạchquản lý chất thải Bản kế hoạch này không chỉ đưa ra những yêu cầu về cơ sở vậtchất mà còn về tổ chức và nâng cao năng lực để vận hành và bảo dưỡng công

nghệ (xem phụ lục 4) Bệnh viện cần: (i) tuyển dụng và/hoặc phân công nhân viên

vận hành và nhân viên bảo trì theo đúng yêu cầu; (ii) đào tạo cho nhân viên đượcphân công vận hành và bảo trì công nghệ; (iii) thực hiện đầy đủ quy trình vận hành

và bảo trì; (iv) phân bổ kinh phí đầy đủ để vận hành và bảo dưỡng công nghệđược đầu tư

Nhà cung cấp công nghệ phải cung cấp cho bệnh viện: (i) khóa đào tạo về vậnhành và bảo dưỡng cho nhân viên bệnh viện; (ii) Sổ tay hướng dẫn vận hành, sổtay hướng dẫn bảo trì và danh mục mô tả bộ phận; (iii) thiết bị cần thiết để thựchiện quy trình bảo trì theo sổ tay hướng dẫn; (iv) bảo hành ít nhất 2 năm và bảo trì

ít nhất 2 năm sau khi hoàn thành xây dựng và lắp đặt công nghệ Năng lực bảohành và bảo trì là một tiêu chí lựa chọn nhà cung cấp công nghệ

Tư vấn lập báo cáo khả thi (hoặc báo cáo kinh tế-kỹ thuật) có trách nhiệm lập quytrình vận hành và bảo trì công trình xử lý chất thải; tính toán chi phí cho đào tạonhân viên, trả lương nhân viên, nhiên liệu và vật tư tiêu hao, bảo trì công trình xử

lý rác thải và nước thải theo thông lệ quốc tế

Ở tuyến trung ương, Bộ Y tế sẽ chỉnh sửa định mức kinh phí và đảm bảo sự tuânthủ các hướng dẫn để có thể vận hành và bảo dưỡng hợp lý công nghệ Ở tuyếntỉnh, Sở Y tế sẽ xây dựng kế hoạch quản lý chất thải theo mẫu thiết kế sẵn (xemphụ lục 3) và đảm bảo rằng từng kế hoạch quản lý chất thải của bệnh viện phù hợpvới kế hoạch chung của tỉnh Nhóm công tác liên ngành sẽ chịu trách nhiệm theodôi và giám sát việc triển khai kế hoạch quản lý chất thải trong bệnh viện

 Kế hoạch và sổ tay quản lý chất thải y tế

Mỗi bệnh viện tham gia dự án cần xây dựng kế hoạch quản lý chất thải y tế và sốtay quản lý chất thải y tế theo mẫu quy định Kế hoạch yêu cầu bệnh viện đánh giáhiện trạng và đề xuất các giải pháp cải thiện công tác quản lý chất thải thải, baogồm các giải pháp tài chính, kỹ thuật và tổ chức Kế hoạch quản lý chất thải y tếphải phù hợp với định hướng mô hình xử lý và công nghệ nêu trong Kế hoạchquản lý chất thải y tế của tỉnh Nhóm chuyên gia tư vấn chịu trách nhiệm thẩm địnhcác kế hoạch quản lý chất thải y tế của tỉnh và của bệnh viện Ngoài ra, các hướngdẫn và tiêu chuẩn về theo dõi, thẩm định các công nghệ không đốt cũng cần đượcxây dựng trong khuôn khổ Hợp phần 1

Sổ tay quản lý chất thải y tế là công cụ đảm bảo chất lượng của các hoạt độngquản lý chất thải Sổ tay sẽ mô tả chi tiết hệ thống quản lý chất thải y tế trong bệnhviện, bao gồm: các mục tiêu về quản lý chất thải; cơ cấu tổ chức và chức năngnhiệm vụ của các cá nhân, phòng/ban trong quản lý chất thải y tế; các chế tài xử lý

vi phạm; các quá trình liên quan đến quản lý chất thải như giảm thiểu, phân loại,thu gom, vận chuyển, lưu giữ, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu hủy sau cùng, lập kếhoạch, đào tạo, theo dõi và giám sát; và các hướng dẫn công việc như biểu mẫughi chép và mẫu báo cáo

 Đánh giá môi trường, Đăng ký và xin phép:

Mỗi bệnh viện sẽ nộp hồ sơ lên Sở Tài nguyên Môi trường để: (i) đăng ký chủnguồn thải chất thải nguy hại; (ii) xin phép hành nghề vận chuyển chất thải nguyhại nếu bệnh viện có vận chuyển chất thải y tế nguy hại bên ngoài bệnh viện; (iii)xin phép hành nghề xử lý chất thải nguy hại nếu bệnh viện có công trình xử lý chấtthải y tế nguy hại; và (iv) xin giấy phép xả thải nước thải ra môi trường Hồ sơ bao

gồm đơn đăng ký/xin cấp phép và Báo cáo đánh giá tác động môi trường đã được

phê duyệt Quy trình đăng ký và xin phép được mô tả trong Thông tư số12/2006/TT-BTNMT ngày 26/12/2006 về hướng dẫn điều kiện hành nghề, quy trìnhlập hồ sơ, đăng ký và xin phép hành nghề và đăng ký chủ nguồn thải chất thảinguy hại Quy trình đánh giá môi trường được mô tả trong Thông tư số05/2008/TT-BTNMT ngày 8/12/2008 hướng dẫn đánh giá môi trường chiến lược,

đánh giá tác động môi trường và cam kết bảo vệ môi trường (xem Phụ lục: Đánh giá tác động môi trường trong nghiên cứu khả thi và phê duyệt dự án) Chi phí

đăng ký, xin phép và đánh giá môi trường lấy từ nguồn vốn đối ứng

 Công bố

Các kế hoạch quản lý chất thải y tế của tỉnh và của bệnh viện sẽ được công bố tạiđịa phương thông qua các kênh phù hợp như internet, báo chí địa phương hoặcbảng tin công cộng ở cơ quan nhà nước và cơ sở y tế

 Đào tạo

Bệnh viện tham gia dự án được hỗ trợ kinh phí để đào tạo cho nhân viên về quản

lý chất thải y tế Tại mỗi bệnh viện dự án, ba cán bộ chủ chốt sẽ được đào tạonâng cao trong 3 ngày về quản lý chất thải y tế, hai nhân viên được đào tạo trong 3ngày về quản lý và bảo dưỡng công trình xử lý chất thải bên cạnh khóa đào tạochuyển giao công nghệ mà nhà cung cấp thực hiện, toàn bộ nhân viên bệnh việnbao gồm bác sĩ, điều dưỡng, thành viên hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, hộ lýhoặc nhân viên môi trường được đào tạo cơ bản về quản lý chất thải Giáo trìnhđào tạo và giảng viên được hợp phần 1.2

 Truyền thông

Trong hợp phần 1, chương trình truyền thông nâng cao nhận thức về quản lý chấtthải y tế được thiết kế ở tuyến trung ương Các bệnh viện sẽ được hỗ trợ kinh phí

để triển khai chương trình truyền thông trong bệnh viện nhằm nâng cao nhận thứccủa bệnh nhân và cộng đồng về quản lý chất thải y tế

 Theo dõi và giám sát

Các bệnh viện sẽ được hỗ trợ kinh phí để thực hiện chương trình theo dõi và giámsát quản lý chất thải theo quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên môi trường.Chương trình theo dõi, giám sát gồm 2 phần chính: (i) theo dõi và giám sát vậnhành hệ thống quản lý chất thải y tế; (ii) theo dõi chất thải và chất lượng môitrường để đánh giá hiệu quả của các biện pháp xử lý ô nhiễm

PHỤ LỤC 1 HƯỚNG DẪN LỰA CHỌN CÔNG NGHỆ XỬ LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ

I Xử lý và tiêu hủy chất thải rắn y tế

1 Theo quy chế quản lý chất thải y tế ban và văn bản số 7164/BYT-KCB ngày20/10/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế, các bệnh viện và cơ sở y tế được phép

áp dụng một trng các mô hình xử lý như sau:

- Ở thành phố trực thuộc trung ương nơi tập trung nhiều bệnh viện và

cơ sở tế, điều kiện giao thong thuận lợi, bệnh viện có thể áp dụng

mô hình xử lý chất thải rắn nguy hại tập trung, một cơ sở xử lý tất cảchất thải y tế nguy hại trong thành phố để giảm chi phí đầu tư và vậnhành

- Ở các tỉnh và thành phố khác, bệnh viện có thể áp dụng mô hình xử

lý theo cụm để xử lý chất thải rắn nguy hại cho các bệnh viện, cơ sở

y tế nằm trong hoặc xung quanh thành phố hoặc thị trấn (khoảngcách tới cơ sở xử lý dưới 30 km)

- Bệnh viện, cơ sở y tế ở khu vực xa xôi, giao thông khó khăn có thể

áp dụng mô hình xử lý tại chỗ với công nghệ phù hợp

2 Mô hình xử lý tập trung đang áp dụng tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh vàmột số tỉnh khác Bệnh viện ký hợp đồng với công ty quản lý chất thải y tế(URENCO ở Hà Nội và CITENCO ở thành phố Hồ Chí Minh) để vận chuyển

và xử lý tập trung chất thải rắn nguy hại Mô hình này đã chứng minh đượchiệu quả, tiết kiệm chi phí đầu tư và vận hành và giảm ô nhiễm môi trường

Ở các tỉnh khác, mô hình xử lý theo cụm thường được áp dụng cho cácbệnh viện và cơ sở y tế tuyến tỉnh ở trung tâm tỉnh, các bệnh viện liênhuyện, bệnh viện huyện, phòng khám đa khoa khu vực, và trạm y tế xãthường có lò đốt quy mô nhỏ

3 Một tỉnh tham gia vào dự án cần phải xây dựng kế hoạch quản lý chất thải y

tế của tỉnh Kế hoạch này sẽ phân tích thực trạng và lựa chọn mô hình phùhợp nhất để xử lý chất thải y tế nguy hại trong tỉnh Mẫu kế hoạch quản lýchất thải y tế tỉnh được tình bày trong phụ lục 4

II Các phương án công nghệ

II.A: Thiêu đốt

4 Bộ trưởng Bộ Y tế đã có công văn số 7164/BYT-KCB ngày 20/10/2008 yêucầu các bệnh viện hạn chế lắp đặt lò đốt mới, cung cấp thiết bị kiểm soát ônhiễm không khí cho lò đốt hiện có và khuyến khích ứng dụng công nghệkhông đốt than thiện với môi trường Theo dự thảo Chiến lược quản lý chấtthải y tế, công nghệ xử lý rác thải y tế cần than thiện với môi trường, có thểloại trừ được mầm bệnh trong chất thải lây nhiễm và không gây ra ô nhiễmthứ phát

5 Chính phủ Việt Nam đã ban hành nhiều tiêu chuẩn về lò đốt chất thải rắn y

tế, trong đó có TCVN 7380:2004: lò đốt chất thải rắn y tế - yêu cầu kỹ thuật;TCVN 7381:2004: lò đốt chất thải rắn y tế - phương pháp đánh giá và thẩm

định; QCVN 02:2008/BTNMT: quy chuẩn quốc gia – yêu cầu kỹ thuật củakhí thải lò đốt chất thải rắn y tế

6 Chi phí vận hành lò đốt tại chỗ là tốn kém, trong khi đó chi phí vận chuyển rangoài và xử lý theo cụm lại dựa trên thỏa thuận giữa các bệnh viện

II.B Các công nghệ không đốt

7 Trong khuôn khổ dự án, các công nghệ không đốt có thể được lựa chọn baogồm:

- Khử khuẩn nhiệt ướt (thiết bị hấp), vi sóng, khử khuẩn hóa học để

xử lý chất thải lây nhiễm;

- Máy nghiền để làm giảm thể tích chất thải;

- Máy cắt hoặc máy hủy kim tiêm;

- Hố chôn xi măng dành cho chất thải sắc nhọn và chất thải giải phẫu;

- Đóng rắn, bao gói áp dụng cho chất thải hóa học và chất thải dượcphẩm;

- Lưu giữ an toàn để phân hủy chất thải phóng xạ;

- Trả lại nhà cung cấp chất thải hóa học hoặc bình chứa khí nén

- Ký hợp đồng với đơn vị có giấy phép để vận chuyển và xử lý bênngoài

8 Một công nghệ không đốt chi phù hợp với một số loại chất thải nhất định,như mô tả trong Bảng 4, trong khi đó Bảng 5 đưa ra một số ưu điểm củatừng công nghệ Vì thế, bệnh viện cần phối hợp nhiều công nghệ không đốt

để xử lý an toàn tất cả các loại chất thải bệnh viện Quy chế Quản lý chấtthải nguy hại (ban hành kèm theo quyết định số 43/2007/QD-BYT ngày30/11/2007 của Bộ Y tế) và các Hướng dẫn quản lý chất thải y tế của WHO

đã đưa ra gợi ý về những công nghệ không đốt có thể áp dụng được chonhững loại chất thải y tế khác nhau

9 Chi phí đầu tư của các công nghệ thay đổi tùy thuộc loại công nghệ, mức độtinh vi trong vận hành và thời điểm đầu tư Chi phí vận hành tương đối thấp,

và bao gồm chi phí cho tiêu thụ điện, nước, túi đựng và nhân công Cáccông nghệ đơn giản như máy cắt kim tiêm, máy hủy kim tiêm, hố chôn ximăng có chi phí vận hành thấp

10.Mỗi bệnh viện trong dự án cần chuẩn bị một Kế hoạch quản lý chất thải y tếtrong đó mô tả đặc điểm của bệnh viện, những loại chất thải phát sinh, cáccông nghệ xử lý được lựa chọn kèm theo cấu hình phù hợp Các máy cắt,hủy kim tiêm và các giải pháp thay thế rất cần thiết cho quản lý vật sắc nhọntrong bệnh viện và phải được duy trì ở tất cả các bệnh viện