hẹp môn vị

Cận lâm sàngNội soi:  Giúp chẩn đoán xác định và kết hợp sinh thiết tìm nguyên nhân  Bình thường môn vị tròn đều, co bóp nhịp nhàng, đường kính dao động 1-2cm và đưa ống soi qua dể

Hẹp Môn Vị

Tổ 09 Y2007B

điển hình,nhưng khi có

thì thường ở giai đoạn

muộn

II.Nguyên nhân

Có thể chia làm 2 nguyên nhân lành tính và ác tính

Năm 1970 nguyên nhân ác tính 10-39%, trong

những năm gần đây tăng lên 50-80%

Đứng đầu nguyên nhân lành tính là loét dạ dày tá tràng:ổ loét non và ổ loét xơ chay

Ác tính là K dạ dày

viện Việt Đức hẹp do K dạ dày chiếm 19%

-Trần Thiện Trung tại ĐHYD chiếm 65%

Triệu chứng

Đầy bụng,khó tiêu,

ợ hơi,ăn mau no

Triệu chứng

Đau

Triệu chứng

Nôn

Triệu chứng

Tổng trạng: gầy sút,sụt cân,dấu mất nước,rối loạn điện giải

Cận lâm sàng

Albumin giảm,Bun,Cre tặng

Ion đồ giảm: Cl,Na,Ka,Ca

Chụp X quang dạ dày cản quang:

 Dạ dày dãn to

 Hình 3 tầng

 Thuốc không thoát qua

tá tràng

 Phần hang vị hai bờ vẫn mềm mại(do loét) hay

có hình lõi táo (do ung thư hang vị)

Cận lâm sàng

Chiếu X-quang:

-Hình ảnh tuyết rơi

-Sóng nhu động tăng nhanh và mạnh

trong giai đoạn tăng trương lực và ngược lại

* Lưu ý trước khi chụp phải khám kĩ bệnh nhân để loại trừ thủng tạng và tắc ruột

Cận lâm sàng

Nội soi:

 Giúp chẩn đoán xác định và kết hợp sinh thiết tìm

nguyên nhân

 Bình thường môn vị tròn đều, co bóp nhịp nhàng,

đường kính dao động 1-2cm và đưa ống soi qua dể

dàng

 Hẹp môn vị cấp tính do loét : môn vị viêm đỏ, phù nề

 Hẹp môn vị mãn tính do loét: môn vị bị chít hẹp, không đưa ống soi qua được

 Hẹp môn vị do ung thư: hang vị có khối chồi xùi làm bít hay hẹp môn vị

Loét sùi lớn mặt sau hang vị, gây hẹp đường

xuống tá tràng

Chẩn đoán phân biệt

Trong giai đoạn đầu: tắc ruột cao

Trong giai đoạn sau: liệt dạ dày,liệt dạ dày thường xảy ra trên bệnh nhân tiểu đường

Điều trị

Hẹp môn vị cấp tính do phù nề môn vị trong loét dạ dày tá tràng có thể được điều trị nội khoa (đặt thông dạ dày, bồi hoàn nước và điện giải, thuốc kháng thụ thể H 2 ) sau

đó nong môn vị qua nội soi dạ dày.

Điều trị Phẫu thuật:

Hẹp do loét:

1.Nối vị tràng:

 Thể trạng bệnh nhân quá yếu

 Bệnh nhân già hoặc có bệnh mạn tính kèm theo

 Thương tổn quá lớn hoặc ổ loét nằm sâu có nguy cơ gây biến chứng phẫu thuật

 15-20% có nguy cơ loét miệng nối

Điều trị Phẫu thuật:

Hẹp do loét:

2.Cắt 2/3 dạ dày và nối dạ dày hổng tràng

 Là phương pháp điều trị triệt căn

 Đòi hỏi thể trạng tốt

 Trình độ phẫu thuật viên và trang bị

Điều trị Phẫu thuật:

Điều trị Phẫu thuật:

Phẫu thuật triệt căn: Cắt phần dưới dạ dày

kèm nối vào mạc nối lớn,nạo vét các hạch tương ứng

Phẫu thuật làm sạch: Khi có xâm lấn vào cơ quan lân cận hoặc xa mà có thể cắt bỏ được

Điều trị Phẫu thuật:

Hẹp do ung thư:

2.Nối vị tràng:

 Chỉ giải quyết được hẹp

 Khi ung thư đã lan quá rộng không thể lấy bỏ

 Ung thư di căn xa không thể cắt

 Thể trạng quá xấu không chịu được cuộc phẫu thuật

Điều trị Phẫu thuật:

Hẹp do ung thư:

3.Mở thông hổng tràng nuôi ăn

 Thương tổn xâm lấn lên quá cao cả 2 mặt trước sau

 Bệnh nhân tử vong sau 1-2 tháng

4.Đặt stent qua chỗ hẹp môn vị:

 Hẹp môn vị không thể mổ,cắt dạ dày hay nối vị tràng

 Đơn giản,an toàn,hiệu quả,

 Chi phí cao

2 Hội chứng ứ đọng dạ dày

Điều trị: thuốc làm tăng cường nhu động dạ dày

Metoclopramide và/hoặc erythromycin

Biến chứng sau mổ

II.Biến chứng của cắt dạ dày

1-Hội chứng dumping:

Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau

ăn, bao gồm các triệu chứng tiêu hoá (đầy tức

thượng vị, đau quặn bụng, nôn mữa, tiêu chảy)

và các triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ

Biến chứng sau mổ

II.Biến chứng của cắt dạ dày

1-Hội chứng dumping:

Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau

ăn, bao gồm các triệu chứng tiêu hoá (đầy tức

thượng vị, đau quặn bụng, nôn mữa, tiêu chảy)

và các triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ

Điều trị:tránh ăn đường, giảm khẩu phần

carbonhydrate và hạn chế uống nước trong khi

ăn Sandostatin có thể được chỉ định nếu những thay đổi trong chế độ ăn uống không làm cải

thiện triệu chứng

Biến chứng sau mổ

II.Biến chứng của cắt dạ dày

Thiếu máu: do thiếu sắt, vitamine B12 hay folate

Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ và thiếu hụt các vitamin tan trong mỡ

Chứng rỗng xương do giảm hấp thu can-xi

Bệnh Án Minh Họa

Nghề nghiệp : Ở nhà (trước đây đi bộ đội)

Ngày giờ nhập viện: 8g20 ngày 3/10/2012

II LÝ DO NHẬP VIỆN:

đau bụng vùng trên rốn + nôn

Bệnh sử

Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đau âm ỉ, cảm giác nóng rát vùng trên rốn không lan mức độ vừa, thường lúc 8 giờ sáng và 2 giờ chiều, không liên quan bữa ăn, không tư thế giảm đau, đau kéo dài 15-20 phút thì tự hết Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ) thấy đau có giảm Trong thời gian này bệnh nhân ăn uống bình thường, không buồn nôn không nôn, thỉnh thoảng ợ hơi

Cách nhập viện 20 ngày, bệnh nhân đau quặn từng cơn vùng trên rốn không lan,mỗi cơn dài khoảng 10 phút trên nền

âm ỉ liên tục, trong cơn thấy nóng rát bụng và cổ kèm theo khối gò vùng thượng vị,không di động,bệnh nhân nôn ra thức ăn của nhiều ngày trước đó,sau nôn thì giảm đau,

Bệnh nhân đi khám bác sĩ tư, không rõ chẩn đoán, uống thuốc antacid thì đau có giảm

Bệnh sử

Bệnh diễn tiến với số cơn đau và mức độ ngày càng tăng,

nôn khi đau và cả khi không đau,nôn ra dịch màu vàng

không lẫn máu,bệnh nhân đến khám bệnh viện Đồng Tháp thì được chẩn đoán là u dạ dày  chuyển viện

Trong quá trình bệnh Bệnh nhân không sốt, sụt 16 kg, không vàng da vàng mắt, không hoa mắt chóng mặt,không hồi

hộp đánh trống ngực,tiêu tiểu bình thường

Tình trạng lúc nhập viện:Bệnh nhân tỉnh,mệt

Sinh hiệu M:78 lần/phút HA: 110/70mmHg NĐ: 37 o C Đặt sonde dạ dày bệnh nhân nôn ra thức ăn 7 ngày trước,rất

hôi

Hút thuốc lá 1,5 gói/ngày hơn 40 năm

Thỉnh thoảng có uống rượu

2.Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường

Mạch quay đều rõ.không khó thở

Da niêm nhạt,tay chân lạnh, không phù,không xuất huyết Dấu véo da (+)

Kết mạc mắt không vàng

Hạch ngoại biên không sờ chạm

Khám Lâm Sàng

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ,

không u, không sẹo mổ cũ

Tim đều,không tiếng tim bất thường,phổi trongBụng lõm lòng thuyền,nhu động 6 lần/phút ấn

đau trên rốn,khối u khoảng 3x2 cm cứng kém di động,giới hạn không rõ,hơi đau

Gan lách không sờ chạm

Dấu óc ách (-)

Chạm thận (-), rung thận (-),

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 70 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng trên rốn + nôn Bệnh diễn tiến 3 tháng

TCCN:

Đau vùng trên rốn, quặn từng cơn trên nền âm ỉ

Nôn thức ăn cũ, sau nôn giảm đau.

Chẩn đoán sơ bộ

Hẹp môn vị do K dạ dày biến chứng mất nước + thiếu máu

Chẩn đoán phân biệt

Hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng biến chứng mất nước + thiếu máu

Tắc ruột cao

Biện luận

Bệnh nhân nam lớn tuổi,có tiền căn hút thuốc lá uống rượu,có triệu chứng đau vùng thượng

vị,đau từng cơn,sau nôn giảm đau,khám thấy

bụng lõm lòng thuyền,sờ thấy khối u vùng

thượng vị,bệnh diễn tiến nhanh nên nghĩ nhiều đến hẹp môn vị do ung thư dạ dày

Tuy nhiên không thể loại trừ trường hợp u do

loét nên cần thêm các XN để chẩn đoán xác

định

X ĐỀ NGHỊ CLS:

_ Chẩn đoán nguyên nhân: nội soi dạ dày tá tràng,

Xquang dạ dày cản quang, siêu âm bụng, định lượng men tụy (amylase máu, amylase niệu), CEA, CA 19.9

_ Chẩn đoán biến chứng: ion dồ, ure, creatinin máu,

protein toàn phần, albumin máu, công thức máu

_ Chẩn đoán giai đoạn: CT scan bụng có cản quang _ Xét nghiệm thường quy-tiền phẫu: Đông máu toàn

bộ, dường huyết lúc đói, tổng phân tích nước tiểu, Quang phổi thẳng, ECG, AST, ALT

X-Công thức máu : WBC: 6,59k/UL Neu:70,4

Sinh hóa máu:

Urea:13.8 AST: 13u/l Glucose 11.9 ALT:12u/l Protein tp:65g/l

Albumin:40g/l

Dạ dày ứ đọng Hang vị sùi loét to, đáy rộng sâu co kéo nghi ác

tính Môn vị hẹp nhiều Cảm nghĩ Hẹp môn vị do K => GPB:

Carcinom tuyến biệt hóa cao

CT-Scan:

Vùng hang vị có tổn thương thành dày,không đều tạo thành thương tổn với đậm độ phản quang hơi cao không đồng nhất,tổn thương bắt nhanh và không đều phản quang khi bơm thuốc,kích thước : 27x27x44mm

Không hạch

Các tạng khác bình thường