Kháng sinh trong viêm phổi

Kháng sinh viêm phổi trẻ em cập nhật theo uptodate 2023 và nelson 19th, hữu ích cho bác sĩ lâm sàng, đặc biệt bác sĩ nhi khoa, Tiếp theo chẩn đoán viêm phổi, bác sĩ lâm sàng sẽ hướng đến điều trị bệnh. Phế cầu vẫn là nguyên nhân gây viêm phổi hàng đầu tại Việt Nam, bên cạnh những vi khuẩn khác

KHÁNG SINH

TRONG VIÊM PHỔI

Kháng sinh trong viêm phổi.

Khái quát về viêm phổi

Viêm phổi

- Tần suất:

 Nước phát triển: 3.3/ 1000 trẻ < 5 tuổi,

1.45/ 1000 trẻ từ 0-16 tuổi

 Nước có tài nguyên hạn chế: 231/1000 trẻ

< 5 tuổi -> 50-80% điều trị nội trú

- Tử vong: < 5 tuổi : 570.000 người chết ( 2017)

 Đứng thứ nhất trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ

NGUYÊN NHÂN VIÊM PHỔI

Tác nhân gây viêm phổi cộng động

Siêu vi

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenza

S aureus Moraxella catarrhalis

 Biểu hiện nhiễm độc

 Có bệnh đi kèm có thể làm viêm phổi nặng thêm: tim bẩm sinh, bệnh thần

kinh cơ, suy giảm miễm dịch

 Viêm phổi có biến chứng

 Nghi ngờ tác nhân có độc lực mạnh: tụ cầu, Streptococus nhóm A

 Thất bại với điều trị ngoại trú ( sau 48-72 giờ)

Community-acquired pneumonia in children: Inpatient treatment, Uptodate ( 2023)

Chỉ định nhập viện ICU

 Cần thông khí hổ trợ ( thông khí cơ học, thông khí áp lực dương không

xâm lấn, thất bại duy trì SpO2 > 92% với FiO2 > 50%)

 Dấu hiệu đe dọa suy hô hấp ( lơ mơ, tăng công thở / hoặc kiệt sức ±

tăng CO2 máu)

 Ngưng thở tái phát hoặc thở chậm

 Tổn thương tim mạch với tim nhanh và/ hoặc hạ huyết áp, cần hoặc

kháng trị với liệu pháp bù dịch

Community-acquired pneumonia in children: Inpatient treatment, Uptodate ( 2023)

Chỉ định nhập viện ICU

 Cần thông khí hổ trợ ( thông khí cơ học, thông khí áp lực dương không

xâm lấn, thất bại duy trì SpO2 > 92% với FiO2 > 50%)

 Dấu hiệu đe dọa suy hô hấp ( lơ mơ, tăng công thở / hoặc kiệt sức ±

tăng CO2 máu

 Ngưng thở tái phát hoặc thở chậm

 Tổn thương tim mạch với tim nhanh và/ hoặc hạ huyết áp, cần hoặc

kháng trị với liệu pháp bù dịch

Community-acquired pneumonia in children: Inpatient treatment, Uptodate ( 2023)

2023

U

- Viêm phổi và viêm phổi nặng

- Viêm phổi do vi khuẩn điển hình, vi khuẩn

101001101001000010101 0011110111011011011010 101000011100101011001 010100111010100010101 0001011010110110110100 010101110001010100010 1000101110101100010011 010011010010000101010 0111101110110110110101 010000111001010110010 101001110101000101010 0010110101101101101001

Điều trị nhiễm trùng

• Điều trị ban đầu: theo lâm sàng, theo dịch tễ và lứa tuổi, cơ địa

• Điều trị theo kết quả vi sinh và kháng sinh đồ

• Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh theo đường dùng, PK/PD

→ Kháng sinh không được khuyến cáo thường quy cho trẻ trước tuổi

đi học vì tác nhân thường gặp là virus

→ Cần thận trọng và ưu tiên kháng sinh phổ hẹp

Trước khi sử dụng kháng sinh

VP ngoại trú hay nội trú?

VP trên cơ SGMD, GERD?

05

VP bệnh viện?

06

Viêm phổi ngoại trú

Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment, Uptodate ( 2023)

< 5 Tuổi Vi khuẩn điển hình Amoxicillin

Amoxicllin – clavulanate

Mẫn cảm nhẹ với penicillin và không có phản ứng qua trung gian IgE

Amoxicillin Amoxicllin – clavulanate Cefdinir

Phản ứng qua trung gian IgE hoặc mẫn cảm nặng với Penicillin LevofloxacinClindamycin

Linezolide Cộng đồng có tỷ lệ kháng penicilin

cao LevofloxacinLinezolide

Viêm phổi ngoại trú

Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment, Uptodate ( 2023)

≥ 5 Tuổi - Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydia Pneumoniae

Macrolide Doxycysline ( > 8 tuổi) Levofloxacin

Vi khuẩn điển hình Amoxicillin

Cephalosporin thế hệ 3:

cefdinir Mẫn cảm nhẹ với penicillin và không

có phản ứng qua trung gian IgE AmoxicillinAmoxicllin – clavulanate

Cefdinir Phản ứng qua trung gian IgE hoặc

mẫn cảm nặng với Penicillin LevofloxacinClindamycin

Linezolide Cộng đồng có tỷ lệ kháng penicilin

cao LevofloxacinLinezolide

Viêm phổi ngoại trú

Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment, Uptodate ( 2023)

Viêm phổi

hít Amoxicllin – clavulanate ( 40-50 mg/kg/ ngày chia 2-3 lần, tối đa 1.75 g/ngày)

Mẫn cảm nhẹ với penicillin và không

có phản ứng qua trung gian IgE Amoxicllin – clavulanate( 40-50 mg/kg/ ngày chia 2-3

lần, tối đa 1.75 g/ngày) Phản ứng qua trung gian IgE hoặc

mẫn cảm nặng với Penicillin ClindamycinMoxifloxacin (≥ 18 tuổi)

Viêm phổi nhập viện

Viêm phổi nặng

Chọn lựa kháng sinh Viêm phổi nặng

cần nhập ICU

- Vancomycin hoặc Clindamycin

- Ceftarolin ( Thay thế)

C trachomatis Azithromycin

Community-acquired pneumonia in children: Inpatient treatment, Uptodate ( 2023)

Nếu là MRSA liên quan cộng đồng thêm:

- Vancomycin hoặc Clindamycin

- Ceftarolin ( Thay thế) phối hợp

aztithromycin

Azithromycin

Và Thuốc kháng virus nếu trẻ nhập viện trong mùa cúm

H.Influenzae

Viêm phổi có biến chứng

- Biến chứng: Tràn dịch/ mủ màng phổi,

viêm phổi hoại tử, áp xe phổi,…

- Cần kháng sinh bao phủ hơn

- Áp xe phổi: chú ý kỵ khí và gram âm

? 3

- Tác nhân: Phế cầu, tụ cầu,

streptococcus pyogenes

- Vancomycin : thay thế

clindamycin nếu dị ứng clindamycin hoặc tỉ lệ kháng clindamycin cao

- Đơn trị liệu với ceftaroline

nếu nghi ngờ tụ cầu

Community-acquired pneumonia in children: Inpatient treatment, Uptodate ( 2023)

Kháng sinh VP có biến chứng

Áp xe phổi

Tiên phát ( sau viêm phổi

nặng, viêm phổi hoại tử

do phế cầu, tụ cầu, liên

cầu nhóm A)

Ceftriaxon

Và ClidamycinHoặc ceftraroline

- Bao phủ kháng sinh dựa trên

kết quả nuôi cấy

- Đối với MSSA:

oxacillin/nafcillin hoặc cefazolin

Áp xe phổi do hít Clidamycin/

Meronem - Thay thế : Ceftriaxon và Metronidazalo hoặc Imipenem

- Liệu pháp giảm liều bằng đường uống: clindamycin hoặc amox/ clavu

- Điều trị ban đầu dựa trên nhuộm Gram của dịch mủ

màng phổi; thông thường, cải thiện lâm sàng chậm, kéo dài nhưng giảm sốt “tăng đột biến” trong 2–3 tuần.

- Lo ngại về hiệu quả của vancomycin đơn trị liệu trong

MRSA liên quan đến cúm viêm phổi

- Điều trị kết hợp với các tác nhân được thêm vào với

vancomycin, hoặc đơn trị liệu với các tác nhân khác như ceftaroline, có thể cung cấp một lựa chọn tốt hơn

Kliegman Robert M, Toth Heather, Bordini Brett J, et al (2022) Nelson Pediatric

Symptom-Based Diagnosis E-Book, Elsevier Health Sciences

Cúm đi trước gây vỡ các tế bào -> lồi màng đáy-> phế cầu, tụ cầu kết hợp màng đáy -> bệnh nặng

Viêm phổi trên cơ địa

SGMD

? 4

S aureus

P aeruginosae Aspergillus

Giảm kháng thể

Bẩm sinh

Đa u tủy

Phế cầu HI

Giảm lympho T

HIV Ghép tạng

Lao, P carinii, C Neoformans, legionella, CMV

Dùng thuốc hóa trị, steroids

Lupus Viêm đa khớp

- Tư vấn của chuyên gia về truyền nhiễm

- Bao phủ gram âm và gram

dương

- Phối hợp Vancomycin : MRSA

Trimethoprim-sulfamehoxazole:

Pneumocystis Jirovecii

- Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm có

thể thay đổi sau khi có kết quả nuôi cấy và KSD

Viêm phổi / Suy giảm miễn dịch

- Thêm Tobramycin sẽ tăng bao phủ gram âm ở bệnh nhân

nhiễm trung huyết

- Đối với bệnh nhân viêm niêm mạc, bao phủ kị khí có thể

cần thiết: carmapazepem và pip/tazo ( hoặc phối hợp clindamycin hoặc metronidazole)

- Cân nhắc sử dụng 2 nhóm kháng sinh để điều trị dứt điểm

cho Pseudomonas ở cơ địa giảm bạch cầu để hỗ trợ làm sạch mầm bệnh và có khả năng làm giảm nguy cơ kháng thuốc (BIII)

Kliegman Robert M, Toth Heather, Bordini Brett J, et al (2022) Nelson Pediatric

Symptom-Based Diagnosis E-Book, Elsevier Health Sciences

Viêm phổi bệnh viện

? 5

- Viêm phổi bệnh viện là nhiễm trùng hô hấp

dưới không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện

và có biểu hiện lâm sàng sau 2 ngày trở lên

sau khi nhập viện

- Thường gặp: Viêm phổi liên quan thở máy

Kartika Shetty, MD,FACP (2021) Hospital-Acquired Pneumonia (Nosocomial Pneumonia) and Ventilator-Associated Pneumonia,

Viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện

Aminoglycoside

(Gentamycin, Amikacin)

1 trong các thuốc sau:

Pip/ TazoMeropenemCeftazidimeCefepimeClindamycin

Community-acquired pneumonia in children: Inpatient treatment, Uptodate ( 2023)

Viêm phổi bệnh viện

Liệu pháp theo kinh nghiệm nên được thực hiện cụ thể,

dựa trên mầm bệnh bệnh viện và tính nhạy cảm của bệnh viện Tác nhân gây bệnh viêm phổi bệnh viện

thường có đa kháng thuốc

Kliegman Robert M, Toth Heather, Bordini Brett J, et al (2022) Nelson Pediatric

Symptom-Based Diagnosis E-Book, Elsevier Health Sciences

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American

Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)

Nguy cơ kháng MRSA

• Hiện diện thiết bị xâm lấn thời điểm

nhập viện

• Tiền sử nhiễm MRSA

• Tiền sử phẩu thuật, nhập viện hoặc lọc

máu

• Nằm viện kéo dài trên 14 ngày

• Phẩu thuật hoặc nhiễm trùng vết mổ

• Nằm ICU hoặc khoa bỏng

• Nội khí quản/ Mở khí quản/ Ống dạ dày

mũi

• Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch/

đường ruột

• Ở gần người nhiễm MRSA

• Hiện diện thiết bị xâm lấn thời điểm nhập viện

• Tiền sử nhiễm MRSA

• Tiền sử phẩu thuật, nhập viện hoặc lọc máu

• Bệnh mãn tính ( không phải hen hoặc chàm)

• Sử dụng kháng sinh trong vòng 6 tháng trước đó

• Dưới 2 tuổi

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children: Epidemiology and clinical spectrum, Uptodate ( 2023)

Khi nào nghi ngờ nhiễm khuẩn tụ cầu?

• Nghi ngờ MRSA

1 Nhập viện >5 ngày trong 90 ngày

qua

2 Tỷ lệ nhiễm MRSA trong cộng

đồng hay bệnh viện cao (> 20%)

3 Tiền căn nhiễm MRSA

4 Nhiễm khuẩn tụ cầu tại BV

Nghi ngờ nhiễm tụ cầu

1 Cấy hay PCR ra sta aureus

2 Bệnh cảnh gợi ý:

◦ Nhiễm trùng da

◦ Viêm mô tế bào

◦ Viêm phổi họai tử

Theo dõi sau khi sử dụng kháng sinh

- Lâm sàng cải thiện sau 48-72

Viêm phổi không đáp ứng điều trị có hai nguyên nhân: do cơ địa, do vi khuẩn

NGUYÊN TẮC CHỌN KHÁNG SINH

KINH NGHIỆM

Xuống thang

Giảm số lượng KS

Ngưng

KS MRSA

Ngưng KS khi không nhiễm trùng

Phổ hẹp KS

KS chiến lược xuống thang:

Phổ rộng ban đầu

Phổ hẹp hay ngưng khi có kết quả vi

sinh và cải thiện lâm sàng

• Kết quả vi sinh và tính nhạy của thuốc

• Phổ hẹp có thể dựa trên đáp ứng LS

Phổ hẹp nhất có thể

THỜI GIAN SỬ DỤNG KHÁNG SINH

 Không biến chứng: 5-7 ngày

 Có biến chứng: 3 – 4 tuần hoặc 2 tuần

sau khi hết sốt

Community-acquired pneumonia in children: Inpatient treatment, Uptodate ( 2023)

Kháng sinh/ Béo phì

Kliegman Robert M, Toth Heather, Bordini Brett J, et al (2022) Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis E-Book, Elsevier Health Sciences

Kháng sinh/ Béo phì

Định nghĩa TBW, EBW, AdjBW

- TBW ( Tổng lượng cơ thể): cân nặng thực sự của bệnh nhân được ghi nhận lúc

khám

- Adjusted body weight: cân nặng hiệu chỉnh

AdjBW= EBW+ 0.4 x( TBW-EBW) sử dụng cho trẻ béo phì

Nếu cân nặng thực sự > 30% EBW, tính cân nặng hiệu chỉnh

- EBW: cân nặng lí tưởng

CN theo chiều cao < 5 tuổi

BMI: bách phân vị 50pt theo tuổi x chiều cao m2> 5 tuổi

Le Grange D., Doyle P M., Swanson S A., et al (2012) Calculation of

expected body weight in adolescents with eating disorders Pediatrics

129 (2), e438-46

Tóm tắt

Kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến

khi có thông tin đánh giá vi sinh định

hướng đối với tác nhân cụ thể

Chọn kháng sinh: tuổi, dịch tể,

lâm sàng

Kháng sinh bao phủ phế cầu

Kháng sinh bao phủ đối với trường

biến chứng, chẩn đoán thay thế

Thời gian sử dụng: 5-7 ngày ( không biến chứng), 3-4 tuần ( có biến chứng)

Tài liệu tham khảo

1 Community-acquired pneumonia in children: Inpatient treatment, Uptodate ( 2023)

2 Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment, Uptodate ( 2023)

3 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children: Epidemiology and clinical

7 Le Grange D., Doyle P M., Swanson S A., et al (2012) Calculation of expected body weight in

adolescents with eating disorders Pediatrics 129 (2), e438-46

Câu hỏi

Thank you