Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực chống độc, bệnh viện trung ương thái nguyên

Với mong muốn cung cấp được căn nguyên gây bệnh, mô tả được một số khía cạnh trong việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng bệnh nhân VPBV, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, chúng

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TỐ KHANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TỐ KHANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Đình Hòa

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự hỗ trợ tận tình của Thầy - Cô, bạn bè và gia đình Em xin gửi lời những cảm ơn chân thành

và sâu sắc đến:

Người Thầy đã định hướng, dành nhiều thời gian quan tâm và truyền tải

những kiến thức quý báu giúp em có thể hoàn thành nghiên cứu của mình TS

VŨ ĐÌNH HÒA Thầy luôn tận tâm, nhiệt tình trong công tác giảng dạy và

nghiên cứu Bản thân em cũng như các bạn trang lứa sẽ xem đây là tấm gương,

là nguồn động lực để phấn đấu

Bác sĩ CKII LÊ HÙNG VƯƠNG - Trưởng khoa Hồi sức tích cực -

Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cùng các Anh/Chị Bác sĩ - Điều dưỡng tại khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu

Ths NGUYỄN THỊ TUYẾN, người đã đồng hành cùng em trong thời

gian làm luận văn

Cuối cùng, em gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến người thân trong gia đình

đã bên cạnh và động viên em trong suốt thời gian học tập

Mong mọi điều tốt đẹp sẽ đến với tất cả!

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

Học viên

NGUYỄN TỐ KHANH

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về viêm phổi bệnh viện 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tỉ lệ mắc bệnh 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ 4

1.2 Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm 5

1.2.1 Lâm sàng 5

1.2.2 Xét nghiệm máu 6

1.2.3 Chụp X - quang ngực 6

1.2.4 Xét nghiệm vi khuẩn 6

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 8

1.3.1 Chẩn đoán xác định 8

1.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân 9

1.3.3 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng 9

1.3.4 Chẩn đoán mức độ nặng 10

1.4 Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy 10

1.4.1 Nguyên tắc điều trị 10

1.4.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 11

1.4.3 Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn 16

1.4.4 Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.3.5 Một số quy ước trong nghiên cứu 21

2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu 24

2.4 Vấn đề đạo đức trong nhiên cứu 24

Chương 3 KẾT QUẢ 25

3.1 Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 25

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

3.1.2 Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu 28

3.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 31 3.2 Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện 36

3.2.1 Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ 36

3.2.2 Đặc điểm về hiệu quả điều trị 37

Chương 4 BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 39

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 39

4.1.2 Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu 42

4.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 47 4.2 Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh, liều dùng và hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện 54

KẾT LUẬN 56

KIẾN NGHỊ 57 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp nặng người lớn

ATS Hội lồng ngực Hoa Kì

AUC Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian

IDSA Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin

PĐBĐ Phác đồ ban đầu

PK/PD Dược động học/Dược lực học

VPBV Viêm phổi bệnh viện

VPTM Viêm phổi thở máy

WHO Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1 1 Các kháng sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi bệnh

viện 11

Bảng 1 2 Các thuốc điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi liên quan thở máy 14

Bảng 3 1 Đặc điểm viêm phổi ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trước khi sử dụng kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo 26

Bảng 3 2 Tuổi và giới của mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3 3 Đặc điểm bệnh nền của mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3 4 Thời gian điều trị kháng sinh và độ thanh thải creatinin của mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3 5 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3 6 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị 31

Bảng 3 7 Số lượng phác đồ bệnh nhân được chỉ định 32

Bảng 3 8 Đặc điểm phác đồ ban đầu 33

Bảng 3 9 Các loại phác đồ thay thế trên 11 bệnh nhân có thay đổi phác đồ 34

Bảng 3 10 Mức liều sử dụng một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3 11 Sự phù hợp giữa phác đồ ban đầu với kháng sinh đồ 36

Bảng 3 12 Tính phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) 36

Bảng 3 13 Sự phù hợp về liều dùng theo chức năng thận của bệnh nhân 37

Bảng 3 14 Đặc điểm về hiệu quả điều trị trong mẫu nghiên cứu 37

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Trang

Hình 3 1 Sơ đồ lựa chọn mẫu 25

Biểu đồ 3 1 Phân loại bệnh lý viêm phổi bệnh viện của mẫu nghiên cứu 26

Biểu đồ 3 2 Mức độ nhạy cảm của A baumannii với một số kháng sinh 30

Biểu đồ 3 3 Mức độ nhạy cảm của K pneumonia với một số kháng sinh 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất đã và đang làm tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho hệ thống y tế và cho người bệnh [41] Tại các bệnh viện Châu Á, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 4 - 43%, trong đó 45 - 65% là nhiễm khuẩn hô hấp dưới

và cao hơn tại khoa điều trị tích cực (ICU) [61] Mặc dù hiện nay có nhiều tiến

bộ trong việc chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do VPBV vẫn còn cao Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do VPBV khoảng 20 - 25%, tuy nhiên, có thể lên đến 70% khi bệnh nhân mắc phải các vi khuẩn đa kháng thuốc [7]

Căn nguyên vi khuẩn VPBV rất đa dạng ở các quốc gia và các bệnh viện

Những vi khuẩn gây VPBV thường gặp là P aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacteriacae, Haemophillus spp, S aureus, Streptococcus spp [22], [48],

[60], [65]

Trong điều trị VPBV, kháng sinh là vũ khí quan trọng Việc chọn lựa kháng sinh hợp lý là một trong những yếu tố quan trọng, quyết định hiệu quả điều trị [33] Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn tới tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao, trong khi đó với các kháng sinh được cho

là có tác dụng cho VPBV, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi khuẩn cũng có xu hướng tăng [37] Việc chọn lựa kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm chủ yếu dựa vào các khuyến cáo của nước ngoài, sách giáo khoa chuyên ngành, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của các bệnh viện khác Tuy nhiên, mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh thay đổi tùy theo từng khu vực, từng bệnh viện, từng khoa và thói quen sử dụng kháng sinh của các bác sĩ Do vậy các bệnh viện khác nhau sẽ có mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh khác nhau Đặc biệt trong các đơn vị ICU của bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của

vi khuẩn đã trở nên phức tạp hơn bao giờ hết

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng I trong khu vực miền núi phía bắc, với số lượng lớn bệnh nhân được tiếp nhận từ tuyến dưới chuyển lên, thậm chí từ tuyến trên chuyển về nên nguy cơ tập trung các bệnh lý nhiễm khuẩn phức tạp là vấn đề cần quan tâm Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu tổng kết tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV tại khoa

Hồi sức tích cực - Chống độc Với mong muốn cung cấp được căn nguyên gây bệnh, mô tả được một số khía cạnh trong việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng bệnh nhân VPBV, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi

tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm phổi

bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020

2 Phân tích tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh, liều dùng và hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020

Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society) và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infectious Diseases Society of America): VPBV là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện [48]

VPTM là trường hợp người bệnh đã được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ xuất hiện viêm phổi [6], [48]

Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi coi VPBV bao gồm viêm phổi mắc phải bệnh viện và VPTM ngoại trừ viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

1.1.2 Tỉ lệ mắc bệnh

* Ở Mỹ và các nước phát triển:

Trong giai đoạn từ 1998 đến 2003, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở

Mỹ và các nước phát triển từ 9 đến 27% Các dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy khoảng 10%, và không giảm hơn so với các thập

kỷ trước

Viêm phổi bệnh viện nhìn chung không nặng bằng so với viêm phổi thở máy, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) Nghiên cứu phân tích gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [57]

Ở các nước đang phát triển: theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứu trong thời gian 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh viện tại các nước đang phát triển, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 19,8% - 48,0% với tần suất trung bình là 56,9/1000 ngày thở máy [31]

* Khu vực Đông Nam Á: Tại Thái Lan, theo nghiên cứu của

Unahalekhaka (2007) tần suất viêm phổi thở máy là 8,3/1000 ngày thở máy Tại Malaysia, một nghiên cứu tổng hợp tại 37 khoa hồi sức tích cực năm 2010, thấy tần suất viêm phổi thở máy trung bình là 10,1/1000 ngày thở máy [71]

* Ở Việt Nam: Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào

các bệnh viện và giai đoạn:

Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% - 64,8%

Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân Gia Định là 30,0 - 55,3% [3], [9], [20] Tần suất viêm phổi liên quan thở máy ở Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [2]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy gồm: tuổi cao (> 55 tuổi), bệnh mạn tính, hít phải, phẫu thuật bụng/hoặc ngực, đang có catheter tĩnh mạch hoặc catheter theo dõi áp lực nội sọ liên tục, tăng pH dịch dạ dày (do dùng ức chế bơm proton, kháng H2 hoặc kháng acid), dùng kháng sinh kéo dài đặc biệt phổ rộng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, thay dây dẫn khí máy thở thường xuyên, đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng, suy thận mạn tính [57]

Thời gian thở máy cũng là yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi Thời gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp Cai thở máy sớm, sử dụng thở máy không xâm nhập đã chứng minh được là có vai trò làm giảm tỉ lệ VPTM

Nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh trong giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vi khuẩn hay gặp nhất gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy là

Staphylococcus aureus (28,0%), tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa (21,8%), Klebsiella species (9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter species

(6,8%) [47]

Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia (2017), căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gặp nhất ở các khoa Hồi

sức là Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [39]

* Ở Việt Nam: Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện

Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gặp là các vi khuẩn Gram âm gồm

A.baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae [9], [20], [25]

1.2 Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

1.2.1 Lâm sàng

* Viêm phổi bệnh viện:

- Xuất hiện sau 48 giờ nhập viện [6]

- Nhiệt độ > 38º C hoặc < 36ºC

- Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào khác rõ ràng Ở những bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thường hay gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp [69]

- Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm

- Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh

- Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản

- Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy máu VD: PaO2/FiO2 ≤ 240), cần tăng nồng độ oxy khí thở vào, hoặc cần thở máy

* Viêm phổi liên quan thở máy:

- Xuất hiện sau đặt ống nội khí quản 48 giờ [6]

- Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC

- Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào khác rõ ràng Ở những bệnh nhân cao tuổi

- Thay đổi ý thức thường hay gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp [69]

- Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm

- Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh

- Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản

- Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy máu), cần tăng FiO2 và/hoặc tăng PEEP

- Tăng nồng độ protein phản ứng C (CRP) Trong viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy, nồng độ CRP thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định [48]

1.2.3 Chụp X - quang ngực

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi [48]

Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang [48]

1.2.4 Xét nghiệm vi khuẩn

* Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm có thể lấy bằng phương pháp

không xâm nhập hoặc xâm nhập [34]

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập:

+ Đờm khạc: bệnh nhân súc họng bằng nước muối sinh lý sau đó ho khạc đờm vào lọ vô khuẩn Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc Nhược điểm của phương pháp này là dễ bị tạp nhiễm vi khuẩn

+ Đờm khí dung: cách lấy đờm tương tự phương pháp lấy đờm khạc nhưng trước khi khạc đờm bệnh nhân được khí dung nước muối ưu trương 2 - 10% trong 15 – 30 phút Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc Nhược điểm của phương pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn

+ Đờm hút hầu họng: dùng ống thông vô khuẩn hút đờm ở vùng hầu họng.Biện pháp này áp dụng cho những bệnh nhân không có khả năng ho khạc đờm Nhược điểm của phương pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập:

+ Ở bệnh nhân không có ống nội khí quản: Lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua màng nhẫn giáp khí quản: dùng một catheter 18 – 20 F luồn qua màng nhẫn giáp khí quản xuống phế quản để hút dịch phế quản Phương pháp này áp dụng cho bệnh nhân không đặt ống nội khí quản

+ Ở bệnh nhân có ống nội khí quản:

Kỹ thuật lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản: bơm 200ml nước muối sinh lí vô khuẩn vào khu vực phế nang tổn thương qua ống nội soi sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm để làm các xét nghiệm vi sinh cần thiết

Kỹ thuật chải phế quản: qua ống nội soi dùng bàn chải có đầu bảo vệ để chải vùng tổn thương và lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm vi sinh cần thiết

- Cấy bán định lượng và cấy định lượng:

+ Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quản ước lượng 1+, 2+, 3+ và 4+

+ Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1

mL bệnh phẩm

Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016 về quản lý viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy, nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy

* Cấy máu: Nên cấy máu một cách hệ thống cho các bệnh nhân nghi ngờ

VPBV/VPTM Cần cấy đồng thời 2 mẫu máu lấy ở 2 vị trí khác nhau [71]

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.3.1 Chẩn đoán xác định

* Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi sau 48 giờ kể

từ khi nhập viện, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi, theo các tiêu chuẩn sau [34]

- Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:

+ Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:

Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác

Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác

+ Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm

Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

Khám phổi có ran

Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy

- Tổn thương trên phim phổi: Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương

tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

* Viêm phổi liên quan thở máy: chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

khi sau 48 giờ kể từ khi đặt ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi, theo các tiêu chuẩn sau [34]:

- Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:

+ Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:

Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác

Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác

+ Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm

Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

Khám phổi có ran

Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy

- Tổn thương trên phim phổi:

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

Chú ý: khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên, cần phải chỉ định điều trị kháng sinh kinh nghiệm ngay, không cần chờ kết quả xét nghiệm procalcitonin hoặc protein phản ứng C [48]

1.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Viêm phổi bệnh viện dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập

Viêm phổi liên quan thở máy dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập

Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện thường gặp: Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus

1.3.3 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi bệnh viện: Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó [48]

- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi liên quan thở máy [48]:

+ Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

+ Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy + Viêm phổi thở máy xuất hiện sau ARDS

+ Nằm viện quá 5 ngày

+ Lọc máu cấp cứu

1.3.4 Chẩn đoán mức độ nặng

- Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng: có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp [48]

- Viêm phổi liên quan thở máy mức độ nặng: PaO2/FiO2 giảm nặng và/hoặc tụt huyết áp [48]

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng [6]

có kèm theo sốc nhiễm khuẩn)

- Khi nghĩ đến viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy, khuyến cáo hiện nay là dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu [48]

1.4.1.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

- Các kháng sinh được chọn phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng

là tác nhân gây bệnh Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và chọn kháng sinh nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn tại mỗi cơ sở điều trị cụ thể [12], [48]

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng [12], [48]

- Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực và dược động học của kháng sinh được dùng [48]

1.4.1.3 Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ

Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48-72 giờ [48]

- Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang kháng sinh Lưu ý, đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng

- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu không phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ

di bệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt (nấm …)

1.4.1.4 Thời gian dùng kháng sinh

Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Thời gian điều trị có thể kéo dài đến 15 - 21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [48]

Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm procalcitonin Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét ngừng kháng sinh là 0,25 – 0,5ng/lít

1.4.1.5 Điều trị toàn diện bệnh nhân

Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, điều trị biến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng, dự phòng tắc mạch

1.4.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

1.4.2.1 Viêm phổi bệnh viện

Bảng 1 1 Các kháng sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi

bệnh viện [12], [48]

Không có nguy cơ tử

vonga cao và không nguy

cơ nhiễm

MRSAb,c

Không có nguy cơ tử vong caoa nhưng có nguy cơ nhiễm MRSAb,c

Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong

90 ngày trước đóa,c

Một trong các kháng

sinh sau:

Một trong các kháng sinh sau:

2 trong các kháng sinh sau (tránh sử dụng 2 β-lactam)

piperacillin/tazobactamd

4,5g truyền TM mỗi 6 giờ

piperacillin/tazobactamd 4,5g truyền TM mỗi 6 giờ

piperacillin/tazobactamd 4,5g truyền TM mỗi 6 giờ

Hoặc cefepimd 2g truyền

TM mỗi 8h

Hoặc cefepimd or ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ truyền TM

Hoặc cefepimd hoặc ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ truyền TM

Hoặc levofloxacin

750mg truyền TM

Hoặc levofloxacin 750mg truyền TM

Ciprofloxacin 400mg TRUYỀN TM mỗi 8 giờ

Hoặc levofloxacin 750mg truyền TM Ciprofloxacin 400mg TRUYỀN TM mỗi 8 giờ Hoặc imipenemd 500mg T

truyền TM mỗi 6 giờ

Hoặc meropenemd 1g

truyền TM mỗi 8 giờ

Hoặc imipenemd 500mg truyền TM mỗi 6 giờ Hoặc meropenemd 1g truyền TM mỗi 8 giờ

Hoặc imipenemd 500mg truyền TM mỗi 6 giờ Hoặc meropenemd 1g truyền

TM mỗi 8 giờ Hoặc aztreonam 2g

TRUYỀN TM mỗi 8 giờ

Hoặc amikacin 15-20 mg/kg/ngày

Hoặc gentamycin 5-7 mg/kg/ngày

Hoặc tobramycin 5-7 mg/kg/ngày

Hoặc aztreoname 2g truyền

TM mỗi 8 giờ Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyền TM mỗi 8-12 giờ với mức nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng)

Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyền TM mỗi 8-12 giờ với mức nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng)

Hoặc linezolid 600mg truyền TM mỗi 12 giờ

Hoặc linezolid 600mg truyền TM mỗi 12 giờ

* Chú thích:

(a) Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn

(b) Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày và được điều trị tại các cơ sở không xác định được tỷ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập được hoặc xác định được tỷ lệ này > 20% Việc trước đó phát hiện MRSA qua nuôi cấy hoặc sàng lọc vi khuẩn không nuôi cấy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA Ngưỡng 20% được sử dụng nhằm cân bằng giữa nhu cầu

về lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả và các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng kháng sinh quá mức Do đó, các đơn vị điều trị có thể điều chỉnh ngưỡng này theo tình hình

tại cơ sở Trong trường hợp loại trừ nguy cơ MRSA, kháng sinh được chọn cần có phổ trên MRSA

(c) Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh có tác dụng chống P.aeruginosa Nếu bệnh nhân có bệnh về cấu trúc ở phổi (như xơ nang hoặc giãn phế quản) làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm, cũng khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh chống P.aeruginosa

(d) Truyền kéo dài có thể thích hợp

(e) Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tế bào vi khuẩn

- Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là

Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn Gram âm khác [2], [9], [20] nên cần chọn kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn Gram

âm Nếu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn

đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh Với các bệnh nhân còn lại có thể dùng

đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa

- Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa

kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 -72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng colistin Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin [18], [19], [56]

- Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus [48]:

+ Nếu viêm phổi bệnh viện không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ

nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin dưới 10 - 20%: không sử dụng

nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid) Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn gram âm như piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, hoặc meropenem cũng có hiệu

quả trên Staphylococcus aureus nhạy methicillin

+ Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm

Staphylococcus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin trên 10 - 20% hoặc cơ sở không có dữ

liệu về vi sinh): cần chọn kháng sinh nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid) Khi dùng vancomycin nên

theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảm bảo hiệu quả của thuốc

- Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện

1.4.2.2 Viêm phổi liên quan thở máy

Bảng 1 2 Các thuốc điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi liên

đưa liều mỗi 8 hoặc

12 giờ Hoặc cân

8 giờ Hoặc Ceftazidim truyền TM 2g mỗi 8 giờ

Levofloxacin truyền TM 0,75g mỗi 24 giờ

Hoặc Levofloxacin truyền TM 0,5g mỗi 12 giờ

Hoặc Ciprofloxacin truyền TM 0,4g mỗi 8 giờ

Oxazolidinon

Linezolid truyền

TM 0,6g mỗi 12 giờ

Carbapenemb Imipenem truyền TM 500mg mỗi 6 giờd Hoặc Meropenem truyền TM 1g mỗi 8 giờ Hoặc

Doripenem truyền TM 0,5 - 1g mỗi 8

hoặc 12 giờ

Aminoglycosida,c Amikacin truyền TM 15 - 20mg/kg mỗi 24 giờ Hoặc Gentamicin truyền TM 5 - 7mg/kg mỗi 24 giờ Hoặc Tobramycin truyền TM 5 - 7mg/kg mỗi 24 giờ

MonobactamfhAztreonam truyền TM 2g mỗi 8 giờ

Polymyxina,e Colistin Liều nạp: 5mg/kg truyền

TM Liều duy trì: 2,5 x (1,5 x Clcr + 30) truyền TM mỗi 12 giờ

Polymyxin B 2,5 - 3mg/kg/ngày mỗi 12 giờ

* Chú thích:

Chọn một kháng sinh điều trị vi khuẩn gram dương ở cột A, một kháng sinh điều trị vi khuẩn gram âm ở cột B và C Chú ý: liều ban đầu trong bảng này có thể được hiệu chỉnh phù hợp cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc thận

PK/PD

liên quan đến tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thấp hơn và không khác biệt về nguy cơ tử vong

nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng cao và có cán bộ y tế đã có kinh nghiệm về sử dụng thuốc này Liều dùng được tính dựa trên colistin dạng base có hoạt tính

hợp với một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tế bào vi khuẩn

. Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là

Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm khác [2], [9], [20], nên cần chọn kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn gram

âm Nếu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn

đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh Với các bệnh nhân còn lại có thể dùng

đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa

 Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa

kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 -72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng colistin Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin [18], [48]

 Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus [48]:

 Nếu viêm phổi bệnh viện không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin dưới 10 - 20%: không sử dụng nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid) Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn gram âm như piperacillin-

tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, hoặc meropenem cũng có hiệu quả trên Staphylococcus aureus nhạy methicillin

 Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin trên 10 - 20% hoặc cơ sở không có dữ liệu về vi sinh): cần chọn kháng sinh nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid) Khi dùng vancomycin nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảm bào hiệu quả của thuốc

 Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện

1.4.3 Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn

Khi có kết quả vi sinh vật và kháng sinh đồ: điều trị kháng sinh xuống thang theo kết quả kháng sinh đồ

1.4.3.1 Pseudomonas aeruginosa

Khuyến cáo thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy dựa vào kết quả kháng sinh đồ [48]

Nếu viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy không nặng:

có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kết quả kháng sinh đồ [48]

Nếu bệnh nhân viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa mức độ nặng:

khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ [48]

Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện [36], [48]

1.4.3.2 Acinetobacter spp

Nếu Acinetobacter spp còn nhạy với nhiều kháng sinh: sử dụng một

kháng sinh nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế betalactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này [48]

Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxin: dùng polymyxin (colistin

hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch [48]

Không dùng colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy [36], [48] mà nên kết hợp với một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế beta-lactamase hoặc một kháng sinh nhóm carbapenem

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo không

vì không hiệu quả, mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc vào các đặc điểm của bệnh nhân (tiền sử dị ứng, bệnh phối hợp) và nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc [20], [25], [48]

1.4.3.4 Staphylococcus aureus kháng methicillin

Thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy là nhóm glycopeptides (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc linezolid [2], [48]

1.4.3.5 Vi khuẩn kháng carbapenem

Nếu viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy do vi khuẩn kháng carbapenem mà chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch [48] Không sử dụng đơn độc colistin mà nên phối hợp với carbapenem hay betalactam phổ rộng/ ức chế batalactamase

1.4.4 Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh

 Đánh giá đáp ứng điều trị:

Đánh giá đáp ứng điều trị viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và procalcitonin [48]

 Thời gian dùng kháng sinh:

 Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Thời gian điều trị có thể kéo dài đến 15 -21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [48]

 Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm procalcitonin Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét ngừng kháng sinh là 0,25 – 0,5 ng/lít

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân VPBV (gồm viêm phổi mắc phải bệnh viện và viêm phổi thở máy) điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 08/2020 đến tháng 11/2020 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau thời điểm nhập viện ít nhất 48 giờ và không có bất kì nào dấu hiệu ủ bệnh lúc nhập viện điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thời gian sử dụng kháng sinh dưới 2 ngày

- Bệnh nhân không thu thập được đầy đủ thông tin: tuổi, cân nặng và thông tin liên quan đến sử dụng kháng sinh (hoạt chất, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng của kháng sinh)

- Bệnh nhân hoàn toàn không được chỉ định đánh giá chức năng gan, thận trong suốt thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 08/2020 đến tháng 11/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc thời gian từ khi bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện tới khi kết thúc điều trị tại khoa HSTC-CĐ

2.3.2 Cỡ mẫu

Nghiên cứu tiến hành trên toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đang điều trị tại khoa HSTC - CĐ trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC - CĐ trong khoảng thời gian từ tháng 8/2020 đến tháng 11/2020 Các bệnh nhân có thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC - CĐ trên 2 ngày trong khoảng thời gian trên được ghi nhận thông

tin, liệt kê vào danh sách “Bệnh nhân được điều trị tại khoa HSTC - CĐ” và tiến

hành theo dõi diễn tiến bệnh cho đến khi bệnh nhân này xuất viện hoặc chuyển khoa Hiệu quả lâm sàng và vi sinh được đánh giá bởi bác sĩ lâm sàng của khoa HSTC - CĐ trên từng bệnh nhân

2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Loại VPBV (VPBV không liên quan thở máy, VPTM)

- Đặc điểm viêm phổi ở bệnh nhân VPBV trước khi sử dụng kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo

- Tuổi: < 60 tuổi, ≥ 60 tuổi, trung vị tuổi (tứ phân vị)

- Giới tính: Nam, nữ

- Bệnh nền

- Thời gian điều trị với kháng sinh

- Độ thanh thải creatinin

* Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu

- Số bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn

- Số bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính với vi khuẩn

- Loại vi khuẩn phân lập được

- Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh

* Đặc điểm sử dụng kháng sinh

- Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị

- Các loại và số lượng từng loại phác đồ sử dụng điều trị

- Đặc điểm phác đồ ban đầu

- Các loại phác đồ thay thế trên những bệnh nhân có thay đổi phác đồ

- Mức liều sử dụng của một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

* Tính phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh, liều dùng và hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện

- Sự phù hợp giữa phác đồ ban đầu với kháng sinh đồ

- Tính phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến cáo của IDSA/ATS

- Sự phù hợp về liều dùng theo chức năng thận của bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân khỏi và cải thiện bệnh

2.3.5 Một số quy ước trong nghiên cứu

- Trong đề tài này của chúng tôi có mốt số quy ước như sau:

- VPBV bao gồm viêm phổi không do thở máy và VPTM

- Tuổi: Là số năm được tính từ năm sinh của bệnh nhân đến năm nghiên

cứu, đợn vị tính là: năm

- Thời gian điều trị với kháng sinh: Là khoảng thời gian được tính từ lúc

bắt đầu sử dụng cho đến khi bệnh nhân ngừng sử dụng tất cả các loại kháng sinh Đơn vị tính là: ngày

- Độ thanh thải cretinin:

Được tính theo công thức Cockcrofl-Gault [35]:

Clcr (ml/phút) =(140−tuổi (năm)) x cân nặng (kg)

72 x Scr (mg/dl) x k

Trong đó: k = 1 nếu bệnh nhân nam

k = 0,85 nếu bệnh nhân nữ Scr: nồng độ creatinin huyết thanh

- Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh:

+ Nhạy cảm: khi vi khuẩn bị ức chế bởi nồng độ thông thường đạt được của một kháng sinh nào đó khi dùng với liều được chỉ định để điều trị nhiễm trùng

+ Kháng trung gian: là kiểu kháng trong đó với những nồng độ ức chế tối thiểu của một kháng sinh thường đạt được trong máu và tổ chức cho đáp ứng thấp hơn so với kiểu nhạy cảm Kháng trung gian phản ánh hiệu quả lâm sàng tại các cơ quan, bộ phận mà thuốc phân bố (VD: nồng độ kháng sinh nhóm quinolones và kháng sinh nhóm beta-lactam trong nước tiểu) hoặc kết quả điều trị đạt được khi sử dụng kháng sinh đó với liều cao hơn liều thông thường, (VD: kháng sinh nhóm beta-lactam)

+ Kháng: là kiểu kháng mà kháng sinh ở liều thông thường không có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn hoặc được khẳng định qua nồng độ ức chế và đường kính vùng ức chế nằm trong giới hạn của cơ chế kháng, hoặc thực

tế kháng sinh không có hiệu quả trong điều trị lâm sàng

- Các loại phác đồ:

+ Phác đồ ban đầu: là phác đồ đầu tiên ngay sau khi có chẩn đoán VPBV hoặc VPTM

+ Phác đồ thay thế: Các phác đồ tiếp theo sau phác đồ được xem là phác

đồ thay thế Khi bệnh nhân sử dụng một phác đồ kháng sinh, nếu có sự thêm hoặc bớt một hoặc nhiều hoạt chất vì bất kì lí do nào cũng được coi là phác đồ điều trị mới

- Lượt chỉ định kháng sinh: Mỗi kháng sinh mà bệnh nhân được kê đơn

trong từng phác đồ được tính là một lượt chỉ định

- Liều dùng kháng sinh:

+ Thay đổi liều dùng: Bệnh nhân có thay đổi liều dùng 1 lần hoặc thay đổi

số lần đưa thuốc đều được xem là thay đổi liều dùng

+ Liều tải (áp dụng với kháng sinh colistin): Bệnh nhân dùng một liều X triệu đơn vị trong ngày đầu tiên, từ ngày thứ 2 trở đi được chỉ định Y triệu đơn

vị mỗi Z giờ (Y< X) thì bệnh nhân được coi là có dùng liều tải Nếu ngay ngày đầu tiên bệnh nhân được chỉ định Y triệu đơn vị mỗi Z giờ thì coi như không có liều tải

- Sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh ban đầu với kháng sinh đồ: Việc

đánh giá này chỉ được thực hiện với bệnh nhân: (1) có xét nghiệm vi sinh cho kết quả dương tính và (2) có kèm theo kháng sinh đồ tương ứng Phác đồ kháng sinh ban đầu được đánh giá là phù hợp với kháng sinh đồ khi ít nhất một kháng sinh bệnh nhân đang dùng có kết quả nhạy cảm với vi khuẩn nuôi cấy trên kháng sinh đồ

- Sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh với khuyến cáo IDSA/ATS (2016):

Bao gồm đánh giá phác đồ kháng sinh ở giai đoạn ban đầu điều trị theo kinh nghiệm và ở giai đoạn đã xác định rõ căn nguyên gây bệnh

+ Ở giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm: chỉ tiến hành đánh giá trong trường hợp đây là phác đồ được chỉ định ngay sau thời điểm chẩn đoán Phác

đồ kháng sinh được coi là phù hợp với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) khi kháng sinh được dùng phù hợp với khuyến cáo

+ Ở giai đoạn xác định rõ căn nguyên: chỉ tiến hành đánh giá trong trường hợp kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính Phác đồ kháng sinh được

coi là phù hợp với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) khi ít nhất có một kháng sinh trong phác đồ được dùng phù hợp với khuyến cáo

- Đánh giá việc hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân:

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá theo Clcr được tính toán

bằng công thức Cockcroft and Gault Tài liệu tham chiếu Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2016) được sử dụng để đánh giá tính phù hợp của

việc hiệu chỉnh liều kháng sinh tùy theo chức năng thận của bệnh nhân

Riêng kháng sinh aminoglycosid, chúng tôi sử dụng thêm tài liệu Principles and practice of Infectious Diseases (2014) để đánh giá việc hiệu chỉnh liều

kháng sinh tùy theo chức năng thận của bệnh nhân do hướng dẫn hiệu chỉnh liều của kháng sinh aminoglycosid trong tài liệu này tương đối chặt chẽ, với mức liều tương ứng với mỗi khoảng 10 ml/ph của Clcr

- Hiệu quả điều trị:

+ Khỏi: là cải thiện toàn bộ triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi so sánh với thời điểm ban

+ Cải thiện: là cải thiện ≥ 2 triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi khi

so sánh với thời điểm ban đầu và không yêu cầu thêm kháng sinh điều trị liên quan đến viêm phổi

+ Thất bại gồm các trường hợp sau:

• Sự dai dẳng hoặc tiến triển của các triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi khi so sánh với thời điểm ban đầu

• Đòi hỏi phải sử dụng thêm kháng sinh khác hoặc thay đổi sang một phác đồ kháng sinh khác do nguyên nhân viêm phổi

• Bệnh nhân tử vong sau khi điều trị kháng sinh ≥ 48 giờ do nguyên nhân viêm phổi

2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu

- Xử lý trước khi nhập số liệu: Thu thập thông tin nghiên cứu theo Mẫu phiếu thu thập đã được xây dựng sẵn để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước

- Phần mềm nhập số liệu và xử lý số liệu: SPSS 22.0

- Xử lý sau khi nhập số liệu: Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm (%) Các biến liên tục, mẫu được đại diện bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) nếu mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc đại diện bằng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị nếu mẫu không tuân theo phân phối chuẩn Với thống kê phân tích, sử dụng phép kiểm định Chi bình phương để so sánh sự khác biệt về tỷ lệ % giữa các nhóm Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.4 Vấn đề đạo đức trong nhiên cứu

- Đề tài được sự đồng ý của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho phép triển khai nghiên cứu và sử dụng số liệu của bệnh viện phục vụ cho nghiên cứu

- Những nội dung khai thác được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học và đảm bảo giữ bí mật theo qui định

- Sau khi có kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu có trách nhiệm phản hồi kết quả lại cho Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ sức khỏe người bệnh không nhằm một mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 8/2020 – 11/2020 từ 488 bệnh nhân nhập khoa HSTC-CĐ có 288 bệnh nhân được đưa vào theo dõi Tiến hành thu thập dữ liệu, chúng tôi thu được 36 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV, chỉ có

34 đưa vào mâũ nghiên cứu, 2 bệnh nhân loại trừ do điều trị kháng sinh dưới

2 ngày Sơ đồ lựa chọn mẫu được trình bày ở hình 3.1

Hình 3 1 Sơ đồ lựa chọn mẫu

488 BN nhập khoa HSTC-CĐ

từ tháng 8 đến tháng 11/2020

34 BN đưa vào mẫu nghiên cứu

Loại trừ 2 BN vì điều trị kháng sinh

dưới 2 ngày

36 BN bị viêm phổi bệnh viện

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Đặc điểm loại viêm phổi bệnh viện

Biểu đồ 3 1 Phân loại bệnh lý viêm phổi bệnh viện của mẫu nghiên cứu Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân VPBV không liên quan thở máy là 52,9%, VPTM là 47,1%

 Đặc điểm viêm phổi bệnh viện

Bảng 3 1 Đặc điểm viêm phổi ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trước khi

sử dụng kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo

Không có nguy cơ tử vong cao

và không có nguy cơ nhiễm

MRSA

Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã

được điều trị kháng sinh truyền

trong 90 ngày trước đó

Nhận xét:

Trong 18 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV có 55,6% bệnh nhân không

có nguy cơ tử vong cao và không có nguy cơ nhiễm MRSA 44,4% bệnh nhân

Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong 90 ngày trước đó

52,9%

(n = 18)Viêm phổi thở máy(n = 16)

 Đặc điểm về tuổi và giới tính

Bảng 3 2 Tuổi và giới của mẫu nghiên cứu

(n, %)

≥ 60 tuổi (n, %) < 60 tuổi (n, %) Nam 17 (50%) 11 (32,4%) 28 (82,4%)

Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 82,4%, nữ chiếm 17,6%

Trung vị tuổi của bệnh nhân là 67,5 tuổi Nhóm tuổi ≥ 60 chiếm 58,8%, nhóm bệnh nhân < 60 tuổi chiếm 41,2%

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân có 1 bệnh nền (79,4%), số bệnh nhân có từ 2 bệnh nền trở lên chiếm 20,6%

Các loại bệnh nền gồm có: chấn thương sọ não/đa chấn thương (23,5%); suy thượng thận, suy thận, sỏi niệu quản (17,6%); đột qụy não (14,7%); suy tim, tăng huyết áp, có can thiệp tim mạch (14,7%), rối loạn chuyển hóa (gút, đái tháo đường) (14,7%); nhiễm trùng đường mật, sốc nhiễm khuẩn (14,7%); bệnh lý khác (20,6%)

 Đặc điểm về thời gian điều trị kháng sinh và độ thanh thải creatinin Bảng 3 4 Thời gian điều trị kháng sinh và độ thanh thải creatinin của

mẫu nghiên cứu

Thời gian điều trị kháng sinh và độ thanh

Trung vị (tứ phân vị) 64,5 (47,3 – 92,3)

Nhận xét:

Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 12,8 ± 5,2 (ngày); tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh < 14 ngày chiếm 67,6%; tỷ lệ bệnh nhân

sử dụng kháng sinh ≥ 14 ngày chiếm 32,4%

Trung vị độ thanh thải creatinin là 64,5ml/phút; tỷ lệ bệnh nhân có độ thanh thải creatinin ≥ 60ml/phút chiếm 58,8%; tỷ lệ bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 60ml/phút chiếm 41,2% Không có bệnh nhân nào có Clcr > 130ml/phút

3.1.2 Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu

Bảng 3 5 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu

vi khuẩn phân lập được là: Acinetobacter baumannii (61,1%), Klebsiella pneumonia (27,8%) và Enterococus faecium (11,1%)

 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Biểu đồ 3 2 Mức độ nhạy cảm của A baumannii với một số kháng sinh

Biểu đồ 3 3 Mức độ nhạy cảm của K pneumonia với một số kháng sinh Nhận xét biểu đồ 3.2 và 3.3

Ghi chú: AMP: ampicilin, AMP/SUL: ampicilin/Sulbactam, CAX: ceftriaxon, CZD: ceftazidim, MER: meropenem, LEV: levofloxacin, CIP: ciprofloxacin, AMI: amikacin, GEN: gentamycin, TOB: tobramycin, FOS: fosfomycin

Trong 11 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn Acinetobacter baumannii,

có 10 bệnh nhân được chỉ định làm kháng sinh đồ Trong đó, tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn này với một số kháng sinh là: amikacin, imipenem/cilastatin (60%); meropenem, piperacilin/tazobactam, gentamycin, tobramycin, levofloxacin (40%); ampicilin, ampicilin/Sulbactam, ceftriaxon, ciprofloxacin, tetracyclin, chloramphenicol (20%); ceftazidin (10%)

Có 5 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn Klebsiella pneumonia đều được

chỉ định làm kháng sinh đồ Trong đó số lượt kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn này lần lượt là: fosfomycin (60%); imipenem/cilastatin, meropenem, ampicilin + sulbactam, amikacin, gentamycin, levofloxacin, ciprofloxacin, tetracyclin (40%); ceftriaxon, ceftazidim (20%)

3.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện

Bảng 3 6 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị

Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Số lượt được

Nhận xét:

Kháng sinh được chỉ định dùng cho bệnh nhân nhiều nhất là Imipenem/cilastatin (71,4%), ciprofloxacin (64,3%), ceftriaxon (50%), amikacin (46,4%), levofloxacin (39,3%), meropenem (35,7%), các kháng sinh khác được chỉ định từ 3,6 – 7,2% gồm có fosfomycin, vancomycin, colistin,

tetracyclin

Bảng 3 7 Số lượng phác đồ bệnh nhân được chỉ định

BN (n)

Tỷ lệ (%)

Thời gian SD phác

đồ thay thế (ngày) Loại phác

đồ

Phác đồ ban đầu 34 100 - Phác đồ thay thế 11 32,3 -

Diễn biến lâm sàng không cải

thiện/xấu đi, bổ sung thêm thuốc 2 13,3 -

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân được chỉ định 1 phác đồ điều trị (67,7%) Có 11 bệnh nhân trong tổng số 34 được chỉ định phác đồ thay thế (32,3%), cụ thể: 7 bệnh nhân sử dụng 2 phác đồ (20,5%) với thời gian sử dụng phác đồ thay thế trung bình là 9,4 ± 3,6 ngày 4 bệnh nhân sử dụng 3 phác đồ (11,8%) với thời gian

sử dụng phác đồ thay thế trung bình là 9 ngày

Lý do của 15 lần thay đổi phác đồ ở 11 bệnh nhân là: theo kết quả kháng sinh đồ (73,4%), theo diễn biến lâm sàng không cải thiện, bổ sung thuốc hoặc

lý do hết thuốc đều chiếm 13,3%