bài giảng phân tích nguyên nhân gốc rễ

Ví dụ: Trong trường hợp có người thiệt mạng, cuộc điều tra nên đảm bảo rằng người chết là do rủi ro chứ không phải là do chăm sóc y tế bị trì hoãn hoặc không đúng cách tại hiện bị thất

Trang 1

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ

Trang 2

NỘI DUNG

Rủi ro là gì ?

Các loại rủi ro

Mục đích điều tra rủi ro

Điều tra các nguyên nhân gây rủi

Để biết thêm thông tin

Hãy dừng lại và tự hỏi… Bạn đã thực sự tìm ra những nguyên nhân gây hư hỏng hoặc tai nạn chưa ?

Trang 3

• Gây hư hại tài sản.

• Gây bệnh nghề nghiệp cho con người.

• Làm đình trệ hoạt động sản xuất.

Trang 4

“Cái gì có thể trục trặc ?”

Thiết bị hư hỏng

Phần mềm bị lỗi

Con người phạm sai lầm

Con người làm sai lệch so

với kế hoạch

Nhiều thứ bị đe dọa!

Sinh mạng con người

Challenger

Columbia NOAA N Prime

Helios Payload Canister

Trang 5

Mục đích của việc điều tra

Trang 6

Điều tra các nguyên nhân gây ra

hư hỏng và rủi ro

Hư hỏng

bộ điều khiển Ngắn mạch

Hư hỏng hệ thống điều khiển

Các nhà điều tra thường:

Xác định chi tiết hư hỏng.

Xác định loại hư hỏng.

Xác định ngay tức khắc

nguyên nhân gây hư hỏng

Dừng ngay cuộc điều tra.

Có vấn đề đối với cách giải

quyết này:

Những nguyên nhân tiềm ẩn có

thể tiếp tục gây ra những sự cố hay

rủi ro tương tự trong những điều

kiện tương tự.

Lắp đặt sai Kim bị cong

Trang 7

Cũng như các tảng băng, phần lớn vấn đề

thường nằm dưới mặt nước !

hư hỏng và rủi ro

Trang 8

@ Khi điều tra cần xem xét nhiều chứ không chỉ một nguyên nhân thấy được, thường được gọi là nguyên nhân gần nhất.

@ Có những nguyên nhân tiềm ẩn, khó thấy nhưng có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, không mong muốn và nếu không được sửa sai, chúng sẽ tiếp tục gây ra những vấn đề tương tự.

Đó là những nguyên nhân gốc rễ.

@ Như vậy khi điều tra cần phải xác định những nguyên nhân gần nhất, nguyên nhân gốc rễ và yếu tố ảnh hưởng.

hư hỏng và rủi ro (tt)

Trang 9

Các định nghĩa

Nguyên nhân gần nhất (Nguyên nhân trực tiếp)

• Sự cố xảy ra, trực tiếp gây ra hậu quả không mong muốn và nếu bị loại bỏ hoặc thay đổi, sẽ ngăn ngừa được hậu quả khơng mong muốn.

• Những ví dụ về các nguyên nhân trực tiếp:

Bị cong vênh • Ấn sai nút

Quá tải • Bị dụng cụ rơi trúng Quá nhiệt • Bị điện giật

Trang 10

•• Bất kỳ phòng ban nào, từ thiết kế, chế tạo, thử

nghiệm, bảo trì, vận hành, đến thanh lý.

Các định nghĩa (tt)

Trang 11

Phân tích nguyên nhân gốc rễ

(Root Cause Analysis - RCA)

Một phương pháp nhằm xác định các

nguyên nhân gốc rễ gây ra một hậu quả

không mong muốn và những hành động thích hợp để ngăn ngừa sự cố RCA nên được tiếp tục cho đến khi xác định hết các yếu tố tổ chức và dữ liệu.

Các định nghĩa (tt)

Trang 12

Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause

Trang 13

Cơ cấu tổ chức và kế hoạch hành động RCA

 Cái gì đã xảy ra?

 Tại sao nó lại xảy ra?

 Những nguyên nhân cơ bản nhất là gì?

Trang 14

tương tự tự xảy xảy ra ra trong trong tương tương lai lai

Tập trung vào việc thực hiện (ai, khi nào) Đo lường những hiệu quả tiếp theo.

Trang 15

Mục đích của việc phân tích

nguyên nhân gốc rễ

 Mục Mục đích đích của của việc việc phân phân tích tích nguyên nguyên nhân gốc gốc rễ rễ là là tìm tìm ra ra những những thay thay đổi của

của hệ hệ thống thống nhằm nhằm cải cải thiện thiện độ độ an an toàn của của hệ hệ thống, thống, qui qui trình trình

Trang 16

3 Xây Xây dựng dựng dòng dòng thời thời gian gian xảy xảy ra ra các các sự sự cố cố

4 Đặt Đặt các các sự sự cố cố và và điều điều kiện kiện trên trên một một cây cây sự sự cố cố và và yếu yếu tố tố

Trang 17

7 Xác định các loại hư hỏng (Các nguyên nhân tức thời).

rễ.

mục không phải là nguỵên nhân hay các yếu tố tham gia.

Các bước (tt)

Trang 18

1 Xác định rõ ràng hậu quả khộng mong

muốn (HQKMM)

• Mô tả hậu quả không mong muốn

• Ví dụ: “Cần cẩu bị đứt cáp” , “Máy ép

phun nhựa không đủ áp lực kẹp khuôn”,

“Công nhân bị gãy tay”.

Các bước (tt)

Trang 19

2 Thu thập thập dữ dữ liệu liệu

Xác định định những những sự sự cố cố liên liên quan quan đến đến hậu hậu quả quả không không mong mong muốn

muốn

Khi

Khi nào nào HQKMM HQKMM xảy xảy ra ra? ?

Nó xảy xảy ra ra ở ở đâu đâu? ?

Cần có có biện biện pháp pháp nào nào để để can can thiệp thiệp tốt tốt hơn hơn? ? Nó Nó có có

tránh được được những những hư hư hại hại hoặc hoặc chấn chấn thương thương không không? ?

Các bước (tt)

Trang 20

Xây dựng dòng thời gian xảy ra các sự cố (biểu đồ

tuần tự)

• Minh họa chuỗi tuần tự các sự cố theo thời gian xuất hiện, sắp xếp theo hàng ngang.

• Mô tả các mối quan hệ giữa những điều kiện, sự

cố, những giá trị kiểm soát bị vượt quá.

Giá trị kiểm soát

Trang 21

Xây dựng dòng thời gian xảy ra các sự cố (biểu đồ tuần tự)

Nếu có sự can thiệp để cải thiện hoàn cảnh (Ví dụ: dập tắt lửa, chăm sóc người bị thương) thì hành động này nên được đánh giá là nhằm đảm bảo để không xảy ra HQKMM.

Ví dụ: Trong trường hợp có người thiệt mạng, cuộc điều tra nên đảm bảo rằng người chết là do rủi ro chứ không phải là do chăm sóc y tế bị trì hoãn hoặc không đúng cách tại hiện

bị thất bại

Các bước (tt)

Trang 22

Ví dụ: Dòng thời gian xảy ra các sự cố đơn giản.

Vệ tinh không giương ăng ten

ra được

Vệ tinh đi chệch hướng

Dữ liệu

bị mất (sứ mệnh thất bại)

Phương pháp khắc phục thất bại

Vệ tinh bị

thất thoát

năng lượng

Tầm nhìn kém

Các bước (tt)

Trang 23

Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân.

(Thể hiện bằng sơ đồ để dễ thấy các nguyên

nhân gây ra hư hỏng hay rủi ro.)

@ Đặt HQKMM ở đầu ngọn cây.

@ Đưa vào tất cả sự cố, điều kiện, các ngưỡng bị vượt quá ngay trước HQKMM và có thể gây ra nó.

Vệ tinh không giương ăng ten được

Dữ liệu từ vệ tinh bị mất (Sứ mệnh thất bại)

Vệ tinh bị

thất thoát

năng lượng

Các bước (tt)

Trang 24

Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân.

Động não để đảm bảo rằng đã đưa ra tất cả các nguyên nhân có thể có, không chỉ những cái bạn chắc chắn là có liên quan.

• Hãy chắc chắn rằng đã xem xét đầy đủ các yếu tố con người, phần cứng, phần mềm, chính sách, qui trình và môi trường.

Thiên thạch tác

động đến vệ tinh

ten được

Vệ tinh bị

thất thoát

năng lượng

Bộ điều khiển

bị hư

Nguồn cấp năng lượng bị hỏng

Rơle của cánh tay ăng ten

bị hỏng

Rơle của bộ khởi động

bỉ hỏng

Phá hoại

Các bước (tt)

Trang 25

Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân

• Nếu bạn có dữ liệu chắn chắn cho thấy một trong số các nguyên nhân không xảy ra thì bạn có thể loại nguyên nhân này đi.

• Chú ý: Đừng quá hăng hái loại bỏ sớm Nếu có khả năng đây là một nguyên nhân thì hãy để lại và loại bỏ sau này khi có nhiều thông tin hơn.

Thiên thạch tác

động đến vệ tinh

Vệ tinh bị

thất thoát

năng lượng

bị hỏng

Trang 26

Bạn có thể dùng một cây lỗi để xác định tất cả nguyên nhân tiềm năng và phân tích hư hỏng đến “sự cố cơ bản” (nghĩa là mức chi tiết của hệ thống)

bị hỏng

Trang 27

Một cây lỗi cũng có thể được dùng để xác định tất cả các loại sai sót của con ngườI.

Không nhận ra phản hồi của hệ thống

Vệ tinh không giưong ăng ten được

Không hiểu phản hồi của hệ thống

Vệ tinh đi

chệch hướng

Diễn dịch đúng Quyết định sai

Quyết định đúng nhưng hành động sai

Sai lầm về nhận thức Sai lầm về diễn dịch Sai lầm về quyết định Sai lầm về hành động

Sai lầm trên cơ

sơ qui luật

Sai lầm trên cơ sở tri thức Sai lầm trên cơ sở kỹ năng

Các bước (tt)

Trang 28

Sau khi bạn đã nhận dạng tất cả nguyên nhân có thể, hãy tự hỏi: “TẠI SAO” mỗi nguyên nhân có thể xảy ra.

Hãy chắc chắn rằng các câu hỏi bạn tập trung vào vấn đề gốc rễ Ví dụ: “Tại sao phải tồn tại điều kiện này?”; “Tại sao phải xảy ra sự kiện đó ?”; “Tại sao ngưỡng giới hạn bị vượt quá?”; “Tại sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng ?”

Sự cố 2

soát bị hư hỏng

Bộ phận kiểm soát bị hư hỏng

TạI sao

sự cố 2 xảy ra

TạI sao điầu kiện này tồn tạI hay thay đổi

TạI sao

TạI sao điầu kiện này tồn tạI hay thay đổi

TạI sao

bộ phận kiểm soát bị

hư hỏng

TạI sao

hư hỏng

TạI sao

hư hỏng

Các bước (tt)

Trang 29

Tiếp tục hỏi” Tại sao” đến khi bạn:

rễã, bao gồm mọi yếu tố tổ chức kiểm soát các quá trình thiết kế, chế tạo,

phát triển, bảo trì, vận hành và thanh

lý hệ thống thiết bị.

phục hồi được.

Các bước (tt)

Trang 30

Cây kết quả hỏI và trả lờI sẽ thể hiện một số bức tranh toàn diện về

các nguyên nhân TIỀM ẨN gây ra HQKMM.

TẠI

TẠI SAO

TẠI SAO SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI TẠI

SAO

TẠI SAO

WHY TẠI SAO

TẠI SAO

TẠI TẠI

SAO

TẠI SAO

TẠI

TẠI SAO

TẠI TẠI

SAO

TạI sao

sự cố 2 xảy ra thay đổi

TạI sao điều kiện này tồn tạI hay thay đổi

TạI sao

TạI sao điều kiện này tồn tạI hay thay đổi thay đổi

TạI sao điều kiện này tồn tạI hay

TạI sao

hư hỏng hỏng

TạI sao

hư

TạI sao

hư hỏng

Các bước (tt)

Trang 31

Kiểm tra lô gic (luận lý) bằng cách xem xét chi tiết từng nguyên nhân tiềm ẩn.

Kiểm tra xem đó là yếu tố ảnh hưởng hay

nguyên nhân.

Nếu hành động sự thiếu soát hay quyết định

đang có vấn đề được phục hồi loại bỏ hay tránh

đi, HQKMM có được ngăn ngừa hay tránh khỏi

được không? nếu không, loại bỏ nó từ cây.

(xem hình trang sau)

Các bước (tt)

Trang 32

TạI sao

TẠI

TẠI SAO

TẠI SAO SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI TẠI

SAO

TẠI SAO

WHY TẠI SAO

TẠI SAO

TẠI

TẠI SAO

TạI sao

TạI sao điều kiện này tồn tạI hay thay đổi thay đổi

TạI sao điều kiện này tồn tạI hay

TạI sao

hư hỏng hỏng

TạI sao

hư

TạI sao

hư hỏng

X

X X

Trang 33

(xem hình trang sau)

Các bước (tt)

Trang 34

Các nguyên nhân gốc rễ

Các nguyên nhân trung gian

Các nguyên nhân trực tiếp

TạI sao

SAO

TẠI SAO

TẠI SAO TẠI

SAO

TẠI SAO

TẠI

SAO

TẠI SAO

TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng

Các bước (tt)

Trang 35

Một số người còn để lại trên cây các yếu tố tham gia

để thể hiện tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cố.

Yếu tố tham gia: Một sự kiện hay điều kiện có thể

tham gia vào sự xuất hiện HQKMM, nhưng nếu bị loại

bỏ hoặc thay đổi, tự nó không giúp tránh được sự cố xảy ra.

Trong trường hợp này hãy minh họa chúng một cách khác.( Ví dụ: các hình hộp nét chấm chấm và mũi tên

để thấy rõ rằng chúng không phải là nguyên nhân).

Các bước (tt)

Trang 36

Các yếu tố tham gia

TạI sao

TẠI SAO

TẠI SAO TẠI

SAO

TẠI SAO

TẠI TẠI

SAO

TẠI SAO

TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng

TẠI SAO

WHY TẠI SAO

TẠI SAO

Các bước (tt)

Trang 37

Lắp đặt không đúng vượt qua giớI hạn Một số thông số

Pin bị hư

Nguyên nhân gốc rễ nằm sâu

hơn nhiều.

Hãy duy trì liên tục hỏi tại sao

Điều tra các nguyên nhân gây rủi ro và hư hỏng

Vệ tinh đi

chệch hướng

Trang 38

Hệ thống quang học bị hư.

lắp đật không đúng Beyond Shelf Limit

Pin bị hư.

Nguồn cung cấp năng lượng bị hư.

Ngân sách không đủ

Qui trình không đúng Không được cập nhập.

Công việc mớI.

Đào tạo không

đủ

Không có đào tạo.

Không quản lý được cấu hình

Ngân sách đào tạo không đủ

Tổ chức không đánh giá mức tầm quan trọng của

Trang 39

Đề xuất những lời khuyên:

Cần thực hiện những hành động phục hồi để loại bỏ những nguyên nhân trực tiếp và loại

bỏ hoặc làm giảm nhẹ những tác dụng tận

tình của nguyên nhân gốc rễ.

Các bước (tt)

Trang 40

Đề xuất những lời khuyên:

Khi có nhiều nguyên nhân và ngân sách có hạn cần xác định

ưu tiên bằng cách:

• Phân tích định lượng để xác định tỉ lệ tham gia của mỗi

nguyên nhân vào HQKMM.

• Dùng biểu đồ xương cá để sắp xếp các nguyên nhân theo

tầm quang trọng của chúng.

• Loại bỏ những nguyên nhân tham gia phần lớn vào

HQKMM hoặc làm giảm đến mức tối thiểu các tác động

âm tính và các rủi ro

Các bước (tt)

Tiêu đề	Phân Tích Nguyên Nhân Gốc Rễ
Trường học	Trường Đại Học Kỹ Thuật - Công Nghệ
Chuyên ngành	Quản trị Rủi ro
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	40
Dung lượng	1,27 MB