Chuyên đề ứng dụng xạ trị trong ung thư vú

CHUYÊN ĐỀ ỨNG DỤNG XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ VÚ Môn TH Ung Thư – BM UNG THƯ Họ và tên Nguyễn Thị Huyền Trân Mã số sinh viên 311194194 Tổ 17 – Lớp YHCT19 2 LỜI MỞ ĐẦU Hiệu nay, dưới sự phát triển song song[.]

CHUYÊN ĐỀ ỨNG DỤNG XẠ

TRỊ TRONG UNG THƯ VÚ Môn: TH Ung Thư – BM UNG THƯ

Họ và tên: Nguyễn Thị Huyền Trân

Mã số sinh viên: 311194194

Tổ 17 – Lớp YHCT19

LỜI MỞ ĐẦU

Hiệu nay, dưới sự phát triển song song của lĩnh vực kinh tế thì kĩnh vực y tế cũng đang được chú trọng Ung thư vú là bệnh phổ biến đứng hàng thứ 2 trên thế giới, là bệnh ung thư phổ biến nhất ở nữ giới Trên thế giới, ước tính 1,7 triệu

ca ung thư mới mắc được chẩn đoán năm 2012 (chiếm tỷ lệ 25% tất cả các loại ung thư) Ung thư vú (UTV) phổ biến ở cả những nước phát triển và kém phát triển UTV là một bệnh có tính phức tạp cao bởi các đặc điểm hình thái học rất

đa dạng, kết quả lâm sàng cũng như sự đáp ứng của UTV với điều trị cũng rất khác nhau, tiên lượng cũng khác nhau.Trước đây, việc đánh giá các yếu tố như: kích thước u, tình trạng hạch, được coi là tiêu chí chính để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất

Hiện nay trong việc điều trị ung thứ vú, các nhà khoa học và các nhân viên y tế trong sử dụng các phương pháp đa mô thức được chú ý rất nhiều Trong bài báo cáo này em xin được trình bày về ứng dụng xạ trị trong điều trị ung thư vú Em xin cảm ơn quý thầy/cô đã xem phần trình bày của em

MỤC LỤC

1 ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ VÚ 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Phân loại 3

1.3 Đặc điểm lâm sàng 4

1.4 Ung thư vú bộ ba âm tính 4

2 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 5

3 ĐIỀU TRỊ 5

3.1 Điều trị tại chỗ- tại vùng 5

3.2 Di căn xa 7

4 XẠ TRỊ 8

4.1 Cơ chế sinh bệnh: 8

4.2 Thể tích điều trị 8

4.3 Thời gian điều trị 9

4.4 Chỉ định xạ trị ung thư thư vú 9

4.5 Tác dụng phụ 9

5 XẠ TRỊ BẢO TỒN VÚ 10

5.1 Ích lợi của xạ trị bổ trợ trong ung thư vú 11

5.2 Rủi ro của xạ trị bổ trợ trong ung thư vú 11

5.3 Điều trị “ thiếu phân đoạn” 11

5.4 Xạ trị tăng cường giường u 12

5.5 Xạ trị gia tốc một phần vú (APBI) 12

6 XẠ TRỊ HẠCH BẠCH HUYẾT 13

6.1 Phương pháp tiếp cận 13

6.2 Xạ trị hạch vùng 13

6.3 Suy xét bổ sung: 14

7 BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẨU THUẬT CẮT BỎ HẬU MÔN 14

8 KẾT LUẬN 15

TÀI LIỆU THAM KHẢO 16

1 ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ VÚ

1.1 Định nghĩa

o Ung thư vú là căn bệnh mà các tế bào trong vú phát triển ngoài tầm kiểm soát Có nhiều loại ung thư vú khác nhau Loại ung thư vú phụ thuộc vào loại tế bào nào trong vú biến thành ung thư

o Ung thư vú có thể bắt đầu ở các bộ phận khác nhau của vú Vú được tạo thành từ

ba phần chính: tiểu thùy, ống dẫn và mô liên kết Các tiểu thùy là các tuyến sản xuất sữa Các ống dẫn sữa là các ống dẫn sữa đến núm vú Mô liên kết (bao gồm

mô sợi và mô mỡ) bao quanh và giữ mọi thứ lại với nhau Hầu hết các bệnh ung thư vú bắt đầu trong các ống dẫn hoặc các tiểu thùy

o Ung thư vú có thể di căn ra bên ngoài vú qua các mạch máu và mạch bạch huyết Khi ung thư vú di căn đến các bộ phận khác của cơ thể, nó được cho là đã di căn 1.2 Phân loại

sau đó phát triển bên ngoài ống dẫn vào các phần khác của mô vú Các tế bào ung thư xâm lấn cũng có thể lây lan hoặc di căn đến các bộ phận khác của cơ thể

sau đó lan rộng từ các tiểu thùy đến các mô vú gần đó Các tế bào ung thư xâm lấn này cũng có thể lây lan sang các bộ phận khác của cơ thể

lấn Các tế bào ung thư chỉ nằm trong lớp niêm mạc của các ống dẫn, và chưa lây lan sang các mô khác trong vú

1.3 Đặc điểm lâm sàng

Các dấu hiệu và triệu chứng có thể bao gồm:

• Một khối u không đau hoặc dày lên trong mô vú

• Những thay đổi đối với da bao phủ vú, chẳng hạn như lõm xuống, nhăn nheo, mẩn đỏ, đóng vảy

• Những thay đổi từ núm vú, như mẫn đỏ, đóng vảy, hoặc núm vú bắt đầu quay vào trong

• Tiết dịch từ núm vú

• Trong trường hợp nặng, núm vú loét và nổi hạch ở nách có thể sờ thấy được

Hình 1: Các triệu chứng của ung thư vú

1.4 Ung thư vú bộ ba âm tính

o Ung thư sẽ được phân loại là thụ thể hormone dương tính hoặc âm tính tùy thuộc vào việc chúng có protein là thụ thể estrogen hay progesterone, hoặc theo cấu trúc

di truyền

❖ Chia theo thụ thể hormone

o Dương tính với thụ thể estrogen (ER) Đây là loại ung thư vú nhạy cảm với estrogen và thích ứng với liệu pháp hormone

o Dương tính với thụ thể progesterone (PR) Đây là loại ung thư vú nhạy cảm với progesterone và thích ứng với liệu pháp hormone

o Âm tính thụ thể hormone (HR) Đây là loại ung thư không có các thụ thể hormone, do đó phương pháp điều trị liên quan đến nội tiết sẽ không có hiệu quả trên loại ung thư này

❖ Chia theo cấu trúc di truyền:

o Gen HER2 Tế bào ung thư có quá nhiều bản sao của gen HER2 sẽ sản xuất rất nhiều protein thúc đẩy tăng trưởng gọi là HER2 Thuốc điều trị trúng đích

sẽ phá hủy protein HER2, làm chậm sự tăng trưởng và tiêu diệt các tế bào ung thư

o Các gen khác Các nhà nghiên cứu đang tìm cách để giải thích cấu trúc gen của các tế bào khối u Các bác sĩ hy vọng thông tin này có thể dự đoán ung thư nào sẽ di căn và ung thư nào cần phải điều trị tích cực Bằng cách đó, phụ

nữ có nguy cơ ung thư vú tương đối thấp có thể tránh được điều trị tích cực

2 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị:

Đối với giai đoạn tại chỗ là điều trị khỏi bệnh Phẩu thuật luôn có vai trò chủ yếu trong xử lý bướu và hạch vùng Phẫu thuật bảo tồn vú luôn đi kèm xạ trị Chỉ định

xạ trị, điều trị toàn thân bổ trợ sẽ tùy thuộc các yếu tố tiên lượng đáp ứng

Khi bệnh di căn, chủ yếu điều trị toàn thân, với mục tiêu kéo dài sự sống còn và duy trì chất lượng sống

Các yếu tố cần xem xét trước khi điều trị

- Bệnh còn tại chỗ tại vùng (M0) hay đã di căn xa (M1)

- Phân nhóm sinh học: HER2 (+), thụ thể nội tiết (+), hay tam âm

- Các yếu tố tiên lượng bệnh

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Điều trị tại chỗ- tại vùng

3.1.1 Phẩu thuật

3.1.1.1 Phẩu thuật bảo tồn vú

- Phẩu thuật bảo tồn vú là cắt rộng quanh khối bướu, sau đó toàn bộ vú bên bệnh sẽ được xạ trị Thường chỉ áp dụng cho khối bướu nhỏ (T1,T2) Liệu pháp bảo tồn có kết quả thẩm mỹ đẹp hơn đoạn nhũ Xạ trị giảm tái phát tại chỗ và cải thiện tỉ lệ sống còn đặc hiệu do ung thư tương đương với đoạn nhũ

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

- Xạ trị trong lúc mang thai ( phụ nữ)

- Hình ảnh vôi hóa ác tính lan tỏa

- Diện cắt dương tính lan tỏa

- Đột biến đồng hợp tử gen ATM (do

gia tăng độc tính khi xạ trị)

- Nhiều bướu trên một phần tư tuyến

vú

- Tiền sử xạ trị vào tuyến vú hoặc thành ngực

- Bệnh mô liên kết (đặc biệt là xơ cứng bì và lupus)

- Diện cắt dương tính

- Đột biến gen gây ung thư vú

3.1.1.2 Phẩu thuật đoạn nhũ

Đoạn nhũ là chỉ định kinh điển và là chọn lựa cho bệnh nhân có chống chỉ định bảo tồn vú hoặc cho bệnh nhân thích đoạn nhũ hơn bảo tồn vú Ngày nay đoạn nhũ chỉ gồm lấy toàn bộ mô vú từ xương đòn đến cơ thẳng bụng, giữa xương ức và cơ lưng rộng, phức hợp quầng vú – núm vú, da cư của vú, cân cơ ngực lớn Khi kèm theo nạo hạch nách thì phẩu thuật này gọi là đoạn nhũ tận gốc biến đổi

3.1.1.3 Xử trí hạch nách

Nạo hạch nách vẫn là phẩu thuật tiêu chuẩn cho đến thập niên 1990, bao gồm nạo hạch nhóm I và nhóm II Nạo hạch nhóm III thường qui không cải thiện tiên lượng nhưng gia tăng biến chứng Nạo hạch nách có nhiều di chứng: đau, tê, phù bạch mạch cánh tay

3.1.2 Xạ trị hỗ trợ

- Giúp giảm tái phát tại chỗ vùng tại vùng, tăng sống còn toàn bộ

- Chỉ định thường quy sau phẩu thuật bảo tồn: xạ toàn bộ tuyến vú và xạ tăng cường vào nền bướu

- Xạ trị sau đoạn nhũ nạo hạch khi có những yếu tố nguy cơ tái phát: hạch dương tính

từ 4 trở lên, hạch bị xâm lấn bỏ bao, bướu T3, T4, bướu xâm lấn mạch lympho mạch máu, bướu xâm lấn cơ ngực Xạ trị có thể có lợi cho các bệnh nhân có từ một đến ba hạch dương tính

3.1.3 Điều trị toàn thân

3.1.3.1 Điều trị nội tiết

➢ Điều trị nội tiết chỉ định khi bướu có thụ thể nội tiết dương tính Thời gian điều trị 5 năm,

➢ Liệu pháp nội tiết gồm chác chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen (Selective Esstrogen Receptor modulators: SERMS), thuốc kháng aromatase, thuốc đồng vận GnRH ngăn cản sản xuất estrogen hoặc khóa hoạt động estrogen kích thích phát triển bướu

3.1.3.2 Hóa trị

- Mục tiêu hóa trị là tiêu diệt vi căn vi thể, tăng sống còn toàn bộ và sống còn không tái phát

o Hóa trị bổ trợ: Sau khi bướu và hạch được lấy ra khỏi cơ thể, hóa trị bổ trợ giúp cải thiện sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ Đây là liệu pháp tiêu chuẩn cho các bướu lớn hơn 1cm hoặc có hạch di căn Hóa trị có lợi hơn các trường hợp carcinom vú có thụ thể nội tiết âm tính hơn trường hợp thụ thể dương tính Các phác đồ hóa trị hỗ trợ ngày nay thường dựa trên các thuốc anthracyclines, cyclophosphomaide, taxanes

o Hóa trị tân hỗ trợ: là sử dụng hóa trị toàn thân trước khi điều trị tại chỗ-tại vùng

ở những bệnh nhân có bướu to giúp hạ thấp giai đoạn bướu, tạo thuận lợi cho phẩu thuật bảo tồn, hay tái tạo vú, hoặc chuyển tình trạng bướu từ không mổ sang phẩu thuật được Nhưng khuynh hướng hiện nay, hóa trị tân hỗ trợ cũng chỉ định cho bệnh nhân nhóm HER2(+) hoặc tam âm, hay bệnh nhân di căn hạch Hạch nách chuyển thành âm tính sau hóa trị tránh được nạo hạch nách vốn có nhiều biến chứng Bến cạnh đó sự đáp ứng hoàn toàn của bướu và hạch giải phẩu bệnh sau hóa trị tân hỗ trợ là một dấu hiệu tốt cho tiên lượng sống còn

3.1.3.3 Liệu pháp sinh học nhắm đích HER2

Nhìn chung, ung thư có biểu hiện HER2 (+) có tiên lượng xấu Thuốc trastuzumab được bào chế dưới dạng kháng thể đơn dòng, khi gắn vào thu thể HER2 trên bề mặt

tế bào bướu sẽ làm bất hoạt thụ thể này nên không phát tính hiệu phân bào Ngoài ra phức hợp trastuzumab-thụ thể HER2 còn kêu gọi các tế bào miễn dịch đến tiêu diệt

tế bào bướu Trastuzumab giúp cải thiện sống còn toàn bộ và đặc hiệu do bệnh điều trị phối hợp với anthracyclines và paclitaxel trong bệnh nhân hạch nách di căn, nguy

cơ cao, có biểu lộ quá mức HER2 Khi phối hợp trastuzumab và anthracylines cần chú ý độc tính trên tim, tỉ lên 2-3% sau 2 năm điều trị

3.2 Di căn xa

Mục tiêu điều trị: Ung thư vú khi đã di căn xa không có khả năng chữa khỏi nên mục tiêu điều trị là kéo dài sự sống còn và duy trì chất lượng cuộc sống, do đó nên chọn phương pháp điều trị ít độc tính

- Liệu pháp nội tiết: thuốc kháng estrogen (tamozxifen, fulvestrant), thuốc chế aromatase

- Hóa trị: hóa trị đa chất làm tăng tỉ lệ đáp ứng và kéo dài thời gian không bệnh tiến triển Tuy độc tính cao hơn so với hóa trị đơn chất

- Kháng HER: trastuzumab, pertuzumab, TDM-1, lapatinib

- Các thuốc nhắm đích khi ER/PR (+) HER2 (-): ức chế mTOR, ức chế CDK4/6

- Điều trị di căn xương: Bisphosphonate (ví dụ acid zoledronic)

- Xạ trị giảm nhẹ: di căn xương, di căn não

4 XẠ TRỊ

4.1 Cơ chế sinh bệnh:

- Năm 1943 Albert Bechem đã đưa ra ” Các nguyên tắc liều lượng Radium và tia X” đây được xem là cơ sở sinh học phóng xạ trong điều trị

- Khi bức xạ tác dụng lên cơ thể sống, chủ yếu gây ra hiện tượng ion hoá, các cặp ion được tạo ra có khả năng phá hoại cấu trúc phân tử của các tế bào, làm cho tế bào bị biến đổi hay bị tiêu diệt

- Thông thường các hạt có năng lượng như nhau sẽ tạo ra các cặp ion bằng nhau Tuy nhiên tuỳ thuộc vào vận tốc của hạt nhanh hay chậm mà mật độ ion hoá có thể như nhau Tia α có vận tốc nhỏ hơn tia β nhưng có khả năng ion hoá mạnh hơn, tia γ và tia roentgen gây ra khả năng ion hoá nhỏ hơn nhưng khả năng đâm xuyên lại lớn hơn, vì vậy chúng không phải chỉ tác dụng lên các tế bào ở lớp ngoài như tia α và β mà có thể tác dụng lên các tế bào ở sâu trong cơ thể

- Đối với nơtron ngoài hiện tượng ion hoá gián tiếp,

bức xạ này còn có khả năng tạo ra các chất phóng xạ

ngay trong cơ thể sinh vật Nguyên nhân của quá

trình này là khi nơtron đi vào cơ thể, chuyển động

chậm lại bị các hạt nhân vật chất trong cơ thể hấp

thụ, chúng biến thành các đồng vị phóng xạ phát ra

tia β và γ, tạo ra hiện tượng ion hoá

Hình 2: Máy xạ trị

- Tác động của bức xạ tới tế bào có thể là trực tiếp, có thể là gián tiếp qua các gốc tự do Trong tế bào, phần bào tương ít mẫn cảm với phóng xạ, ngược lại nhân tế bào mà đặc biệt là a xít nhân (ADN) rất nhạy cảm với phóng xạ

4.2 Thể tích điều trị

Xạ trị chiếu ngoài là loại xạ trị phổ biến trong điều trị ung thư vú Chùm tia xạ phát ra

từ một máy gia tốc tuyến tính sẽ chiếu vào các khu vực cần xạ trị theo chỉ định của bác

sỹ chuyên khoa xạ trị Thể tích cần điều trị phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật (phẫu thuật bảo tồn hay cắt bỏ toàn bộ tuyến vú), tình trạng di căn hạch nách, và giai đoạn bệnh

• Nếu đã cắt bỏ toàn bộ vú và không di căn hạch nách thì sẽ thể tích chiếu xạ bao gồm thành ngực, sẹo mổ và những vị trí chân dẫn lưu khi mổ

• Nếu phẫu thuật bảo tồn tuyến vú thì thể tích chiếu xạ bao gồm toàn bộ vú và nâng liều xạ vào khu vực giường khối u ( nơi khối u đã bị cắt bỏ) để giúp ngăn chặn tái phát tại chỗ

• Nếu có di căn hạch nách thì khu vực này cần được chiếu xạ Trong hầu hết các trường hợp, khu vực xạ trị cũng bao gồm cả vùng hạch thượng đòn và hạch vú trong 4.3 Thời gian điều trị

Xạ trị cho những bệnh nhân có chỉ định thường được thực hiện khi bệnh nhân đã hoàn tất quá trình điều trị phẫu thuật cho đến khi vết mổ đã lành, hoặc sau khi kết thúc hóa trị

4 -8 tuần và kéo dài trong 3 – 6 tuần

Sau khi được phẫu thuật và hóa trị, nếu có chỉ định xạ trị bổ trợ, bệnh nhân ung thư vú

sẽ được chuyển đến điều trị ngoại trú tại Khoa Xạ trị - Xạ phẫu Bệnh nhân được hội chẩn tia xạ và chỉ định điều trị:

• Xạ trị toàn bộ vú (trường hợp phẫu thuật bảo tồn): Xạ trị thường là 5 buổi 1 tuần, từ thứ 2 đến thứ 6 trong khoảng 5 - 6 tuần

• Xạ trị toàn bộ thành ngực: nếu đã phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn vú và không có hạch bạch huyết di căn thì thể tích xạ bao gồm toàn bộ thành ngực, có thể bao gồm cả sẹo

mổ và chân dẫn lưu Thời gian điều trị thường 5 ngày 1 tuần và kéo dài 5 - 6 tuần

• Xạ trị bổ trợ hạch vùng: Trong cả hai trường hợp phẫu thuật toàn bộ vú hay phẫu thuật bảo tồn tuyến vú, nếu có di căn hạch nách thì cần chiếu xạ vú/thành ngực và thượng đòn và/hoặc hạch vú trong cùng bên Thời gian điều trị cũng thường 5 ngày một tuần trong 5 - 6 tuần

4.4 Chỉ định xạ trị ung thư thư vú

Xạ trị là một trong những phương pháp chính điều trị ung thư vú sau khi đã điều trị phẫu thuật, hóa chất Xạ trị được chỉ định trong một số các trường hợp:

• Sau phẫu thuật bảo tồn tuyến vú, giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và hạch vùng

• Sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến vú, đặc biệt khi kích thước u > 5cm, nếu các hạch nách dương tính hoặc một số trường hợp u đã xâm lấn da hoặc/ và cơ ngực

• Ung thư đã có di căn xa đến các vị trí khác như xương hoặc não

4.5 Tác dụng phụ

• Xạ trị vào vú có thể gây ra:

- Kích ứng da, khô và thay đổi màu sắc

- Đau nhức vú

- Sưng vú do tích tụ chất lỏng (phù bạch huyết)

• Để tránh kích ứng vùng da quanh vú, phụ nữ nên cố gắng không mặc áo ngực bất cứ khi nào có thể Nếu điều này không thể, hãy mặc một chiếc áo lót bằng vải bông mềm không gọng